Upload
petricia-tjia
View
49
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DIAGNOSA DAN TATALAKSANA OBSTRUCTIVE SLEEP APNOE SYNDROME
PADA ANAK-ANAK
ABSTRAK
OBJEKTIF
Pedoman praktek ini direvisi klinis, dimaksudkan untuk digunakan oleh dokterpada perawatan
primer, dengan memberikan rekomendasi untuk diagnosis dan pengelolaan obstructive Sleep
Apnoe Syndrome (OSAS) pada anak-anak dan remaja. Pedoman praktek ini berfokus OSAS
padamasa anak-anak, yaitu, OSAS yang terkait dengan adenotonsillar hipertrofi dan atau
obesitas pada anak sehat yang sedang dirawat.
METODE
Dari 3166 artikel 1999-2010, 350 data relevan yang disediakan.Kebanyakan artikel yang tingkat
II-IV.Laporan bukti yang dihasilkan digunakan untuk merumuskan rekomendasi.
HASIL DAN KESSIMPULAN
Rekomendasi berikut dibuat. (1) Semua anak atau remaja yang mendengkur harus dilakukan
skrining. (2) Polisomnografi harus dilakukan pada anak-anak atau remaja dengan mendengkur
dan menunjukkan gejala atau tanda-tanda OSAS, jika polisomnografi adalah tidak tersedia, tes
diagnostik maka alternatif atau rujukan kespesialis untuk evaluasi yang lebih luas perlu
dipertimbangkan. (3) Adenotonsillektomi direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama
pasien dengan hipertrofi adenotonsillar. (4) Pasien berisiko tinggi harusdipantau sebagai pasien
rawat inap pasca operasi. (5) Pasien harus dievaluasi pasca operasi untuk menentukan apakah
perawatan lebih lanjut diperlukan. Pengujian obyektif harus dilakukan pada pasien yang berisiko
tinggi atau memiliki gejala persisten atau tanda-tanda OSAS setelah Terapi. (6) Positive airway
pressure berkelanjutan dianjurkan sebagai pengobatan jika adenotonsilektomi tidak dilakukan
atau jika OSAS berlanjut pasca operasi. (7) Penurunan berat badan dianjurkan selain terapi lain
pada pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas. (8) Kortikosteroid intranasal adalah
pilihan bagi anak-anak denganOSAS ringan yang adenotonsilektomi merupakan kontraindikasi
atauOSAS ringan pasca operasi.
1
PENDAHULUAN
Sindrom apnea tidur obstruktif (OSAS) adalah kondisi umum di masa kanak-kanak dan dapat
mengakibatkan komplikasi parah jika tidak ditangani.Pada tahun2002, American Academy of
Pediatrics (AAP) menerbitkan dan menetapkan pedoman untuk diagnosis dan pengelolaan OSAS
pada masa anak-anak.Sejak saat itu, telah terjadi peningkatan dalam publikasi dan penelitian
pada topik; dengan demikian, pedoman telah direvisi.
Tujuan revisi klinis pedoman praktek adalah (1) Meningkatkan kecepatan diagnosis OSAS oleh
dokter perawatan primer untuk meminimalkan keterlambatan diagnosis dan menghindari gejala
sisa yang serius dari OSAS; (2) Mengevaluasi teknik diagnostik; (3) Menjelaskan pilihan
pengobatan; (4) Memberikan pedoman untuk tindak lanjut; dan (5) Mendiskusikan daerah yang
membutuhkan lanjut penelitian. Rekomendasi dalam pernyataan ini tidak mengindikasikan
pengobatan tertentu.Pedoman praktek ini berfokus pada OSAS-yang masa kanak-kanak tidak
rumit adalah dengan OSAS terkait dengan adenotonsillar hipertrofi dan atau obesitas pada anak
yang sehat yang dirawat.Pedoman ini secara khusus mengecualikan bayi berusia kurang dari 1
tahun, pasien dengan apnea atau hipoventilasi sindrom, dan pasien dengan OSAS yang
berhubungan dengan gangguan medis lainnya, termasuk namun tidak terbatas untuk sindrom
down, anomali kraniofasial, penyakit neuromuskular (termasuk cerebral palsy), penyakit paru-
paru kronis, penyakit sel sabit, penyakit metabolik, atau laringomalasia. Pasien ini terlalu rumit
untuk didiskusikan dalam lingkup artikel ini dan memerlukan konsultasi dengan dokter anak
yang subspesialis.Informasi tambahan memberikan kebenaran untuk laporan tindakan.
METODE PEDOMAN PENGEMBANGAN
Rincian metode pedoman pembangunan termasuk di dalamnya menyertainya report, teknis AAP
memilih subkomite yang terdiri dari dokter anak dan ahli lainnya dalam bidang kedokteran tidur,
pulmonologi, dan THT, serta ahlidari epidemiologi dan praktek pediatrik untuk mengembangkan
basis bukti literatur tentang topik ini. Panitia anggota penghubung termasuk dari AAP Bagian
bedah di Otolaringologi-Kepala dan Leher, American Thoracic Society, American Academy of
SleepMedicine, American College of Chest Physicians, and the National SleepFoundation.
Anggota Komite ditandatanganiBentuk mengungkapkan konflik kepentingan.Pencarian otomatis
literature OSAS pada masa 1999-2008 dilakukan dengan menggunakan 5 ilmiah. Istilah medis
2
ini merupakan judul subjek yang digunakan dalam semua bidang yang mendengkur, apnea,
pernapasan tidur yang tidak teratur, gangguan pernapasan terkait, atas saluran udara resistensi,
polisomnografi, penelitian tidur, adenoidektomi, amandel, continuous positive airway tekanan,
obesitas, kegemukan, hypopnea, hipoventilasi, kognisi, perilaku, dan neuropsikologi. Ulasan,
kasuslaporan, surat pembaca, dan abstrak tidak dimasukkan. Artikel dari luar, penelitian pada
hewan, dan Studi yang berkaitan dengan bayi yang lebih muda dari 1 tahun dan untuk populasi
khusus (misalnya, anak-anak dengan kelainan kraniofasial atau penyakit sel sabit) dikeluarkan.Di
beberapa langkah, total 3166dikurangi menjadi 350 artikel, yang menjalani review.Komite rinci
anggota selektif diperbarui literatur ini mencari artikel yang dipublikasikan 2008-2011 khusus
untuk ditetapkan dalam pedoman kategori.Rincian literature sistem penilaian yang tersedia di
laporan teknis yang menyertainya.Sejak publikasi pedoman sebelumnya, telah terjadi
peningkatan kualitas penelitian OSAS dalam literatur; Namun, masih ada beberapa acak, buta,
studi terkontrol.Kebanyakan penelitian yang berbasis kuisioner dan berbasis polisomnografi.
Banyak sekali penelitian yang digunakan untuk definisi standar scoring polisomnografi anak,
tapi interpretasi polisomnografi (misalnya, indeks apnea hypopnea (AHI) kriteria yang
digunakan untuk diagnosis atau untuk menentukan pengobatan) bervariasi. Itu pedoman
mencatat kualitas bukti untuk setiap pernyataan tindakan penting.Tambahan Rincian tersedia
dalam teknis laporan. Pendekatan berdasarkan bukti untuk ditetapkan dalam pedoman
pembangunan mensyaratkan bahwa bukti dalam mendukung setiap tindakan kunci Pernyataan
diidentifikasi, dinilai, dan diringkas dan link eksplisit antara bukti dan rekomendasi
didefinisikan. Rekomendasi berdasarkan bukti mencerminkan kualitas bukti dan keseimbangan
manfaat dan merugikan yang diantisipasi ketika rekomendasidiikuti.Kebijakan AAP pernyataan,
"Klasifikasi Rekomendasi untuk Pedoman Clinical Practice" diikuti dalam menetapkan tingkat
Rekomendasi (lihat Gambar 1 dan Tabel 1).
DEFINISI
Pedoman ini mendefinisikan OSAS pada anak-anak sebagai "gangguan pernapasan selamatidur
yang ditandai dengan berkepanjangan parsial obstruksi jalan napas atas dan atau obstruksi
lengkap intermiten (obstruktifapnea) yang mengganggu yang normalventilasi selama tidur dan
normal pola tidur, "4 disertai gejala atau tanda-tanda, seperti yang tercantum dalam Tabel
2.Angka prevalensi berdasarkan tingkat I dan II studi berkisar dari 1,2% menjadi 5,7% 0,5-7
3
Gejala termasuk kebiasaan mendengkur (sering dengan jeda sebentar-sebentar, mendengus,atau
terengah-engah), gangguan tidur, dan siang hari masalah neurobehavioral. Rasa mengantuk di
siang hari dapat terjadi, tetapi jarang pada anak-anak. OSAS adalah terkait dengan gangguan
neurokognitif, masalah perilaku, kegagalan untuk berkembang, hipertensi, disfungsi jantung, dan
inflamasi sistemik.Faktor risiko termasuk hipertrofi adenotonsillar, obesitas, anomali
kraniofasial, dan gangguan neuromuskular.Hanya pertama 2 faktor risiko yangdibahas dalam
pedoman ini. Didalam pedoman, obesitas didefinisikan sebagai BMI > Persentil ke-95 untuk usia
dan jenis kelamin.
Berdasarkan buktiLebih banyak manfaat atau
bahaya
Keseimbangan manfaat dan
bahaya
a. RCT yang dirancang
dengan baik atau
studi diagnostic yang
dilakukan pada
populasi yang relevan
Strong Recommendation
Recommendation
Option
b. RCT atau studi
diagnostic dengan
keterbatasan kecil,
bukti yang kuat dari
studi observasional
c. Studi observasional
(case control atau
cohort)
d. Opini ahli, case
report, pemikiran
dari para ahli
Option No Recommendation
4
x. Situasi tidak terkendali,
dimana studi validasi tidak
dapat digunakan atau ada
kejerlasan tentang kelebihan
dan keseimbangan manfaat
dan bahaya.
Strong recommendatiom
Recommendation
Gambar 1
Kualitas bukti.Mengintegrasikan bukti kualitas penilaian dengan penilaian diantisipasi
keseimbangan antara manfaat dan kerugian jika kebijakan dilakukan mengarah ke penetapan
kebijakan sebagai rekomendasi kuat, rekomendasi, pilihan, atau tidak ada rekomendasi.RCT,
percobaan terkontrol acak; Rec, rekomendasi.
LAPORAN
Pernyataan 1: Penyaringan untuk OSAS Sebagai bagian dari perawatan kesehatan rutin
kunjungan, dokter harus menanyakan apakah anak atau remaja mendengkur. Jika jawabannya
adalah ya atau jika anak atau remaja dengan tanda-tanda atau gejala OSAS (Tabel 2), dokter
harus melakukan evaluasi yang lebih fokus. (Barang Bukti Kualitas: Grade B, Rekomendasi
Kekuatan: Rekomendasi).
Tabel 1
Tabel 1 Definisi dan Rekomendasi arti
Pernyataan Definisi Arti
Rekomendasi kuat Sebuah rekomendasi kuat
mendukung tindakan tertentu yang
dibuat ketika manfaat yang
diharapkan dari yang dianjurkan jelas
melebihi bahaya yang ditimbulkan
(sebagai rekomendasi kuat terhadap
suatu tindakan dibuat ketika jelas
Dokter harus mengikuti
rekomendasi kuat kecuali dengan
alasan yang jelas dan meyakinkan
untuk memakai alternatif lain.
5
Rekomendasi
Opsi lain
Bukan rekomendasi
melebihi manfaat) dan kualitasdari
bukti-bukti pendukung yang sangat
baik. Dalam beberapa keadaan jelas
diidentifikasi, rekomendasi yang kuat
mungkin dilakukan ketika bukti
berkualitas tinggi dan manfaat yang
diharapkan sangat besar daripada
merugikan.
Rekomendasi mendukung tindakan
tertentu dilakukan saat manfaat
melebihi bahaya tapi kualitas bukti
tidak kuat. Sekali lagi, dalam
beberapa keadaan jelas diidentifikasi,
rekomendasi dapat dibuat ketika
bukti berkualitas tinggi
tidakdidapatkan tapi manfaat yang
diharapkan lebih besar daripada
bahaya.
Pilihan laindapat diambil ketika salah
satu kualitas bukti sedikit untuk
berhubungan dengan yang lain.
Tidak ada rekomendasi menunjukkan
bahwa ada kekurangan terkait bukti
dan bahwa keseimbanganmanfaat dan
kerugian saat ini belum jelas.
Maka akan lebih bijaksana bagi
dokter untuk mengikuti
rekomendasi, tetapi mereka harus
tetap waspada terhadap informasi
baru dan peka terhadap preferensi
pasien.
Dokter harus mempertimbangkan
pilihan mereka dalam
sendiripengambilan keputusan,
dan keinginan dari pasien
mungkin memiliki peran penting.
Dokter harus waspada terhadap
informasi baru yang menjelaskan
keseimbangan antaramanfaat
dibandingkan kerugian.
Bukti Profil Pernyataan 1
Agregat kualitas bukti: B
6
Manfaat: Identifikasi awal dari OSASdiinginkan, karena sebuah prevalensi tinggi dan
identifikasidan pengobatan dapat mengakibatkan berkahirnya gejala saat ini,
perbaikankualitas hidup, pencegahan kekambuhan, pendidikan orang tua, dan penurunan
perawatan di layanan kesehatan.
Bahaya : waktu dari klinisi, orang tua dan pasien
Keseimbangan manfaat dan bahaya : Mnfaat lebih dominan dibanding bahaya.
Pertimbangan nilai: Panelis percayabahwa identifikasi medis yang seriusmelebihi
pengeluaran waktudiperlukan untuk skrining.
Peran preferensi pasien : Tidak ada.
Pengecualian: Tidak ada.
Ketidakjelasan yang disengaja : Tidak ada.
Kekuatan: Rekomendasi.
Hampir semua anak-anak dengan OSAS mendengkur meskipun pengasuh sering tidak
memberikan informasi ini.Dengan demikian, bertanya tentang mendengkur di setiap kunjungan
pemeliharaan kesehatan (juga seperti pada waktu yang tepat lainnya, seperti ketika mengevaluasi
untuk tonsilitis) adalah sensitif, meskipun tidak spesifik, ukuran skrining yang cepat dan mudah
untuk melakukan.Mendengkur biasa terjadi pada anak-anak dan remaja.Namun, OSAS kurang
umum.Oleh karena itu, jawaban afirmatif harus diikuti dengan riwayat penyakit yang rinci dan
pemeriksaan fisik untuk menentukan apakahevaluasi lebih lanjut untuk OSAS diperlukan(Tabel
2); evaluasi klinis ini sajatidak dapatmenegakkan diagnosis (lihat laporan teknis). Mendengkur
sesekali, misalnya pada pasien dengan Infeksi Saluran Pernafasan Atas mendengkur yang terjadi
setidaknya 3 kali seminggu dan berhubungan dengan salah satu gejala atau tanda-tanda yang
tercantum dalam Tabel 2.
Tabel 2
Tabel 2 Gejala dan gejala dari OSAS
Riwayat Penyakit
Sering mendengkur (>3 malam/ minggu)
Sulit bernafas saat tidur
Nafas terengah (episode apnoe)
7
Tidur mengompol (khusus untuk mengompol kedua)
Tidur dalam posisi duduk, dengan leher hiperekstensi
Sianosis
Sakit kepala saat bangun tidur
ADHD
Masalah saat belajar
Pemeriksaan fisik
BB kurang atau BB lebih
Hipertofi tonsil
Wajah adenoid
Mikronagtia / retronagtia
Palatum yang tinggi melengkung
Hipertensi
Pernyataan 2A:Polisomnografi
Jika seorang anak atau remaja mendengkur secara teratur dan memiliki salah satu keluhan atau
temuan ditunjukkan pada Tabel 2, dokter harus (1) Memperoleh sebuah polisomnogram (Bukti
Kualitas A, Kunci kekuatan Aksi: Rekomendasi) ATAU (2) Merujuk pasien ke spesialis tidur
atau otolaringologi untuk evaluasi lebh lanjut (Bukti lebih luas kualitas D, kekuatan Aksi Key:
Option). (Bukti Kualitas: Grade Auntuk polisomnografi; Kelas D untuk rujukan spesialis,
RekomendasiKekuatan: Rekomendasi).
Bukti Profil Pernyataan 2A:Polisomnografi
Agregat kualitas bukti: A
Manfaat: Membangun diagnosis danmenentukan tingkat keparahan OSAS.
Bahaya : Beban, waktu, kecemasan atau rasa tidak nyaman.
Keseimbangan manfaat dan bahaya :Lebih dominan manfaat dari bahaya.
Pertimbangan nilai: Panelis ditimbang penilaiannya untuk mendirikan diagnosis lebih
penting daripada bahaya yang terdaftar.
8
Peran preferensi pasien : Kecil. Karena dari dominan buktipolisomnografi yang
palingakurat untuk membuat diagnosis.
Pengecualian: Lihat Pernyataan 2B tentang kurangnya ketersediaan.
KetidakjelasanDisengaja : Tidak ada.
Kekuatan: Rekomendasi.
Bukti Profil pernyataan 2A: Rujukan
Agregat kualitas bukti: D
Manfaat : Subspecialis mungkin lebih baikmampu membangun diagnosis danmenentukan
keparahan OSAS.
Bahaya : Beban, waktu, kecemasan atau rasa tidak nyaman.
Keseimbangan manfaat bahaya : Lebih dominan manfaat disbanding bahaya
Pertimbangan nilai: Panelis ditimbang untuknilai mendirikan diagnosislebih penting
daripada bahaya yang terdaftar.
Peran preferensi pasien: Besar.
Pengecualian: Tidak ada.
Ketidakjelasan Disengaja : Tidak ada.
Kekuatan: Opsi lain
Meskipun riwayat penyakit dan pemeriksaan fisikberguna untuk menyaring pasien dan
menentukan apakah diperlukanpenyelidikan lebih lanjut untuk OSAS, yangsensitivitas dan
spesifisitas riwayat penyakit dan pemeriksaan sedikit (lihat menyertai laporan
teknis).Pemeriksaan fisik ketika anak terjaga mungkin normal, dan ukuran amandel tidak dapat
digunakan untuk memprediksi adanya OSAS pada anak.Dengan demikian, pengujian obyektif
diperlukan.Tes standar adalah polisomnografi (penelitian tidur).iniadalahtes non-invasif yang
melibatkan pengukuran sejumlah fungsi fisiologis saat tertidur, termasuk EEG, oksimetri, aliran
udara oronasal, perut dan gerakan dinding dada, tekanan parsial karbon dioksida (PCO2); dan
rekaman video. Penilaian terhadap anak tertentu harus dilakukan, akan menunjukkan keberadaan
atau tidak adanya OSAS. Polisomnografi juga menunjukkan tingkat keparahan OSAS, yang
membantu dalam perencanaan pengobatan dan pasca operasi.
Pernyataan 2B: Pengujian alternatif
9
Jika polisomnografi tidak tersedia, maka dokter dapat memilih alternative tes diagnostik, seperti
merekam video nokturnal, nocturnal oksimetri, polisomnografi saat tidur siang, atau
polisomnografi rawat jalan. (Bukti Kualitas: Grade C, Rekomendasi Kekuatan: Option).
Bukti Profil Pernyataan 2B
Agregat kualitas bukti: C
Manfaat : Berbagai nilai prediktif yang positif dan negatif untuk membangundiagnosis.
Bahaya : negatif palsu dan positif palsu, Hasil mungkin dapat berupa keparahan, biaya,
waktu, kecemasan atau rasa tidak nyaman.
Keseimbangan manfaat bahaya penilaian: Equilibrium dari manfaat dan bahaya.
Pertimbangan nilai: Pendapatpanel yang beberapa pengujian obyektif lebih baik daripada
keputusan pragmatisberdasarkan kekurangan saat tidak asilitas polisomnografi anak(ini
dapat berubah dari waktu ke waktu).
Peran preferensi pasien : Kecil, jika pilihan dibatasi oleh ketersediaan, keluarga dapat
memilih untuk melakukan perjalanan di mana fasilitas yang lebih lengkap
Pengecualian: Tidak ada.
Ketidakjelasan disengaja : Tidak ada.
Kekuatan: Option.
Meskipun polisomnografi adalah tes standart emasuntuk diagnosis OSAS, adakekurangan yaitu
perlunya laboratorium tidurdan faktor keahlian pediatrik.Oleh karena itu,
polisomnografimungkin tidak tersedianegara lain, hanya negara tertentu.Tes diagnostik alternatif
telahterbukti memiliki lebih positif dansedikit nilai prediktif negatif daripada
polisomnografi,namun demikian, tujuanpengujian adalah lebih baik untuk klinisevaluasi saja.
Jika tes alternativegagal untuk menunjukkan OSAS pada pasiendengan probabilitas pretest
tinggi, polisomnografi harus dicari.
Pernyataan 3 : Adenotonsilektomi
Jika seorang anak ditentukan untuk memiliki OSAS, memiliki pemeriksaan klinis konsisten
dengan hipertrofi adenotonsillar, dan tidak memiliki kontraindikasi operasi (lihat Tabel 3),
dokter harus merekomendasikan adenotonsilektomi sebagai baris pertama pengobatan.Jika anak
memiliki OSAS tetapi tidak memiliki adenotonsillar hipertrofi, perawatan lainnya harus
10
dipertimbangkan (lihat Key Aksi Pernyataan 6). Penilaian klinis diperlukan untuk menentukan
manfaat adenotonsilektomi dibandingkan dengan perawatan lain pada anak-anak obesitas dengan
berbagai tingkat hipertrofi adenotonsillar. (Barang Bukti Kualitas: Grade B, Rekomendasi
Kekuatan: Rekomendasi).
Bukti Profil Pernyataan 3
Agregat kualitas bukti: B
Manfaat: Meningkatkan OSAS dan menyertaigejala dan gejala sisa.
Bahaya: Nyeri, kecemasan, dehidrasi, anestesikomplikasi, perdarahan,infeksi, kesulitan
pernafasan pasca operasi, velopharyngeal inkompetensi,stenosis nasofaring,kematian.
Keseimbangan manfaat bahaya :lebih dominanmanfaat dari bahaya.
Pertimbangan nilai: Panel melihatmanfaat mengobati OSAS sebagailebih
menguntungkan daripada risiko rendah dengan konsekuensi serius
Peran preferensi pasien: Rendah;Continuous positive airway pressure (CPAP) adalah
pilihan tetapi melibatkan berkepanjangan, pengobatan jangka panjang seperti
dibandingkan dengan tunggal, relative berisiko rendah prosedur bedah.
Pengecualian: Lihat Tabel 3.
Ketidakjelasan disengaja: Tidak ada.
Kekuatan: Rekomendasi.
Adenotonsillectomy sangat efektif dalam mengobati OSAS.Adenoidectomy atau operasi
amandel saja mungkin tidak cukup, karena sisa limfoid jaringan dapat berkontribusi untuk terus-
menerus obstruksi.Dalam sehat anak-anak dengan hipertrofi adenotonsillar, adenotonsillectomy
terkait dengan perbaikan gejala dan gejala sisa dari OSAS. Pascaoperasi polisomnografi biasanya
menunjukkan penurunan besar dalam jumlah peristiwa obstruktif, meskipun beberapa hambatan
mungkin masih yang hadir. Walaupun anak-anak obesitas mungkin memiliki hasil yang kurang
memuaskan, banyak akan cukup diobati dengan adenotonsilektomi, Namun, lanjut penelitian
diperlukan untuk menentukan anak-anak obesitas yang paling mungkin untuk mendapatkan
keuntungandari operasi. Dalam populasi ini, manfaat dari prosedur bedah 1 kali, dengan risiko
kecil tapi nyata komplikasi, perlu dipertimbangkan terhadappengobatan jangka panjang dengan
CPAP, yang terkait dengan ketidaknyamanan, gangguan gaya hidup keluarga, dan risiko miskin
kepatuhan. Potensi komplikasi adenotonsillectomy ditunjukkan pada Tabel 4.Meskipun
11
komplikasi serius (termasuk kematian) dapat terjadi, tingkat komplikasi ini rendah, dan risiko
komplikasi perlu ditimbang dengan konsekuensi OSAS tidak diobati.Secara umum, 1 kali hanya
prosedur dengan relatif rendah morbiditas adalah lebih baik untuk seumur hidup pengobatan
dengan CPAP; selanjutnya, khasiat CPAP dibatasi oleh umum kepatuhan suboptimal.perawatan
lainnya pilihan, seperti anti-inflamasi obat, penurunan berat badan, atau trakeostomi, kurang
efektif, sulit untuk mencapai, atau memiliki morbiditas yang lebih tinggi, masing-masing.
Tabel 3
Kontra indikasi adenotonsilektomi
Kontra indikasi absolute
Tidak ada jaringan adenoid dan tonsil (sudah dilakukan operasi pengangkatan)
Kontra indikasi relative
Ukuran tonsil dan adenoid yang sangat kecil
Kegemukan dan ukuran tonsil dan adenoid yang kecil
Kelainan pembekuan darah, yang sulit ditangani
Submukosa yang tidak sempurna
Kondisi penyakit lain yang membuat pasien tidak stabil untuk dilakukan operasi
Pernyataan 4: Resiko Tinggi Pasien Menjalani adenotonsilektomi
Dokter harus memantau pasien yang berisiko tinggi (Tabel 5) menjalani adenotonsilektomi
sebagai pasien rawat inap pasca operasi.
TABEL 4 Risiko adenotonsilektomi
Minor
Rasa Sakit
Dehidrasi disebabkan pasca operasi mual / muntah dan asupan mulut yang buruk
Jurusan Kuliah
komplikasi anestesi
Obstruksi saluran napas atas akut selama induksi atau munculnya dari anestesi
Kompromi pernapasan pasca operasi
12
Pendarahan
ketidakmampuan velopharyngeal
stenosis nasofaring
Kematian
TABEL 5 Faktor Risiko Komplikasi pernapasan pascaoperasi pada Anak Dengan
OSAS Menjalani adenotonsilektomi
Lebih muda dari 3 y usia
OSAS parah pada komplikasi jantung polysomnographya dari OSAS Gagal
tumbuh
Kegemukan
anomali kraniofasial
disorders neuromuskular
Infeksi saluran pernafasan saat
*Hal ini sulit untuk memberikan kriteria polysomnographic yang tepat untuk keparahan, karena
kriteria ini akan bervariasi tergantung pada usia anak; komorbiditas tambahan, seperti obesitas,
asma, atau komplikasi jantung dari OSAS; dan kriteria polysomnographic lainnya yang belum
dievaluasi dalam literatur, seperti tingkat hiperkapnia dan frekuensi desaturasi (dibandingkan
dengan saturasi oksigen terendah). Namun demikian, berdasarkan penelitian yang diterbitkan
(terutama Tingkat III, lihat Teknis Re- port), direkomendasikan bahwa semua pasien dengan
saturasi oksigen terendah <80% (baik pada pra operasi polysomnography atau selama
pengamatan di ruang pemulihan pasca operatif) atau AHI ≥24 / h diamati sebagai pasien rawat
inap pasca operasi karena mereka pada peningkatan risiko untuk postop- kompromi pernapasan
erative. Selain itu, atas dasar konsensus ahli, dianjurkan bahwa pasien dengan signifikan
hiperkapnia pada polisomnografi (puncak PCO2≥60 mm Hg) diakui pasca operasi. Panitia
mencatat bahwa studi yang paling dipublikasikan adalah retrospektif dan tidak komprehensif,
dan karena ini rekomendasi-rekomendasi dapat berubah jika studi-tingkat yang lebih tinggi
diterbitkan. Dokter dapat memutuskan untuk mengakui pasien dengan kelainan
polysomnographic kurang parah berdasarkan konstelasi faktor risiko (umur, komorbiditas, dan
tambahan faktor polisomnographic) untuk individu tertentu.
13
Bukti Profile KAS: 4
Agregat kualitas bukti: B
Benefit: Efektif mengelola gangguan pernapasan berat dan menghindari kematian.
Bahaya: Beban, waktu, kecemasan.
Benefit penilaian bahaya: ponderance Pra of memperoleh manfaat atas bahaya.
Pertimbangan nilai: Panel percaya bahwa pengakuan awal dari setiap kejadian buruk yang
serius adalah penting. Pasien dengan OSAS dapat mengembangkan komplikasi pernafasan
respi-, seperti memburuknya dari OSAS atau edema paru, pada periode pasca operasi segera.
Kematian disebabkan komplikasi pernapasan pada periode pasca operasi segera telah dilaporkan
pada pasien dengan OSAS berat. Faktor risiko diidentifikasi ditunjukkan pada Tabel 5. pasien
berisiko tinggi harus menjalani operasi di sebuah pusat mampu mengobati pasien anak yang
kompleks. Mereka harus dirawat di rumah sakit semalam untuk pemantauan ketat pasca operatif.
Anak-anak dengan infeksi saluran pernapasan akut pada hari operasi, seperti yang
didokumentasikan oleh demam, batuk, dan / atau mengi, berada pada peningkatan risiko
komplikasi pasca operasi dan, oleh karena itu, harus dijadwal ulang atau diawasi secara ketat
pasca operasi. Cians clini- harus memutuskan secara individu apakah pasien ini harus dijadwal
ulang, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan OSAS pada pasien tertentu dan ingat
bahwa banyak anak dengan adenotonsillar phy hypertro- memiliki rhinorrhea kronis dan hidung
tersumbat, bahkan dalam ketiadaan infeksi virus.
Pernyataan Aksi kunci 5: reevaluasi
Dokter harus menilai kembali secara klinis semua pasien dengan OSAS untuk bertahan tanda
dan gejala setelah terapi untuk menentukan apakah perlakuan lebih lanjut diperlukan. (Bukti
Kualitas: Grade B, Rekomendasi Kekuatan:. Rekomendasi)
Bukti Profile KAS 5A
Agregat kualitas bukti: B Benefit: Menentukan efek memperlakukan ditambang bahwa
manfaat dari tindak lanjut lebih besar daripada ketidaknyamanan kecil. Peran preferensi pasien:
Minimal; tindak lanjut adalah praktek klinis yang baik. Pengecualian: Tidak ada Disengaja
ketidakjelasan: Tidak ada. Kekuatan: Rekomendasi.
14
Dokter harus menilai kembali OSAS- gejala terkait dan tanda-tanda (Tabel 2) setelah 6 sampai 8
minggu terapi untuk menentukan apakah evaluasi dan perawatan lebih lanjut ditunjukkan. Data
tive objective mengenai waktu evaluasi pasca operasi tidak tersedia sangat. Kebanyakan dokter
merekomendasikan evaluasi ulang 6 sampai 8 minggu setelah pengobatan untuk memungkinkan
penyembuhan situs operasi dan untuk memberikan waktu bagi saluran napas bagian atas,
jantung, dan pemulihan sistem saraf pusat. Pasien yang tetap simptomatik harus menjalani tes
objektif (lihat Aksi Key Pernyataan 2) atau dirujuk ke spesialis tidur untuk evaluasi lebih lanjut.
Key Pernyataan Aksi 5B: reevaluasi Pasien Berisiko Tinggi
Dokter harus mengevaluasi kembali pasien risiko tinggi untuk OSAS persisten setelah
adenotonsilektomi, termasuk mereka yang memiliki fi cantly signifikan ab polysomnogram dasar
normal, memiliki gejala sisa dari OSAS, mengalami obesitas, atau tetap gejala setelah perlakuan,
dengan tes objektif (lihat Pernyataan Aksi Key 2) atau merujuk pasien tersebut ke spesialis tidur.
(Bukti-bukti Kualitas: Grade B, rekomendasi-rekomendasi dation Kekuatan: Rekomendasi.)
Bukti Profil KAS 5B
ini adalah masalah keamanan penting. Pengecualian: Tidak ada. Disengaja ketidakjelasan: Tidak
ada. Kekuatan: Rekomendasi. Bahaya: Beban, waktu. Benefit penilaian bahaya: memperoleh
manfaat atas bahaya. Pertimbangan nilai: Data menunjukkan bahwa fi kan proporsi signifikan
dari anak-anak terus memiliki kelainan pasca operatif. Agregat kualitas bukti: B Benefit:
Menentukan efek perlakuan. Bahaya : Beban, waktu, kecemasan kenyamanan. Benefit penilaian
bahaya: memperoleh manfaat atas bahaya.
Pertimbangan nilai: Mengingat kekhawatiran panel tentang konsekuensi dari OSAS dan
frekuensi pasca operasi ketekunan dalam kelompok berisiko tinggi, panel berkeyakinan bahwa
biaya tindak lanjut yang sebanding dengan manfaat dari pengakuan sisten per- OSAS. Sebagian
kecil man Panel- percaya bahwa semua anak dengan OSAS harus memiliki tindak lanjut
somnography poli- karena tingginya prevalensi kelainan pasca operasi terus-menerus pada
polisomnografi, tetapi sebagian besar panelis percaya bahwa gigih normalities ab
polysomnographic pada anak-anak tidak rumit dengan OSAS ringan biasanya ringan pada pasien
yang tomatic asymp- setelah operasi.
15
Evaluasi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan kebutuhan untuk perawatan lebih
lanjut.Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa sebagian besar anak-anak berisiko tinggi
terus memiliki beberapa derajat OSAS postoperatively10,13,14; dengan demikian, bukti
objective diperlukan untuk menetapkan apakah perawatan lebih lanjut diperlukan.
Key Pernyataan Aksi 6: Dokter CPAP harus merujuk pasien untuk
Manajemen CPAP jika gejala /tanda-tanda (Tabel 2) atau bukti obyektif OSAS berlanjut setelah
tonsilektomi adeno- atau jika adenotonsilektomi tidak dilakukan. (Bukti Kualitas: Grade B,
Rekomendasi Kekuatan:. Rekomendasi)
Bukti Profile KAS 6
Agregat kualitas bukti: B
Benefit: Meningkatkan OSAS dan menemani- panying gejala dan gejala sisa.
Bahaya: Beban, waktu, kecemasan; gangguan tidur; efek samping hidung dan kulit;
mungkin renovasi midface; komplikasi tekanan terkait sangat jarang yang serius, seperti
pneumotoraks; ketidakpatuhan.
Benefit penilaian bahaya: memperoleh manfaat atas bahaya.
Pertimbangan nilai: Panelis percaya bahwa CPAP adalah pengobatan yang paling efektif
OSAS yang berlangsung pasca operasi dan bahwa manfaat pengobatan lebih besar
daripada efek samping. Pengobatan lain (misalnya, ekspansi maksila cepat) mungkin
yang efektif pada pasien yang dipilih secara khusus.
Peran preferensi pasien: Pengobatan lain mungkin efektif dalam pasien yang dipilih.
Pengecualian: pasien Langka berisiko berkerut in komplikasi tekanan berat. Disengaja
ketidakjelasan: Tidak ada.
Tingkat kebijakan: Rekomendasi.
Terapi CPAP disampaikan dengan menggunakan perangkat elektronik yang memberikan udara
pada tekanan positif melalui masker hidung, yang menyebabkan pelebaran mekanik jalan napas
dan peningkatan kapasitas residual ulang fungsional di paru-paru. Tidak ada keuntungan yang
jelas menggunakan tekanan bilevel lebih CPAP.CPAP harus dikelola oleh dokter yang
berpengalaman dan terampil dengan keahlian dalam penggunaannya pada anak-anak. Tekanan
CPAP persyaratan bervariasi antara individu-individu dan perubahan dari waktu ke waktu;
16
dengan demikian, CPAP harus dititrasi di laboratorium tidur sebelum meresepkan perangkat dan
secara periodik menyesuaikan setelahnya. Terapi kation modifi perilaku mungkin diperlukan,
terutama untuk anak-anak atau orang-orang dengan keterlambatan perkembangan. Pemantauan
tujuan kepatuhan, dengan menggunakan perangkat lunak peralatan, adalah penting. Jika
kepatuhan adalah suboptimal, dokter harus melembagakan langkah-langkah untuk meningkatkan
kepatuhan (seperti perilaku memodifikasi, atau mengobati efek samping CPAP).
Pernyataan Aksi kunci 7: Mengalami Kerugian Berat
Dokter harus merekomendasikan penurunan berat badan selain terapi lain jika anak remaja
dengan OSAS adalah kelebihan berat badan atau obesitas. (Bukti Kualitas: Grade C,
Rekomendasi Kekuatan:. Rekomendasi)
Bukti Profile KAS 7
Agregat kualitas bukti: C
Benefit: Meningkatkan OSAS dan menemani- panying gejala dan gejala sisa; -non-OSAS
terkait manfaat dari penurunan berat badan.
Bahaya: Sulit untuk mencapai dan utama- berat badan tain.
Benefit penilaian bahaya: memperoleh manfaat atas bahaya.
Pertimbangan nilai: Panel setuju bahwa penurunan berat badan benefit resmi untuk kedua
OSAS dan masalah kesehatan lainnya, tetapi pengalaman klinis menunjukkan bahwa
penurunan berat badan sulit untuk mencapai dan mempertahankan, dan rejimen
penurunan berat badan bahkan membutuhkan waktu; Oleh karena itu, tambahan
perlakuan diperlukan untuk sementara.
Peran preferensi pasien: peran kuat bagi pasien dan keluarga preferensi mengenai nutrisi
dan exercise.
Pengecualian: Tidak ada.
Ketidakjelasan disengaja: Tidak ada.
Kekuatan: Rekomendasi.
Berat badan telah terbukti men- ingkatkan OSAS meskipun tingkat penurunan berat badan yang
diperlukan belum ditentukan. Karena penurunan berat badan adalah proses yang lambat dan
17
tidak dapat diandalkan, terapi lainnya (seperti tonsilektomi adeno- atau terapi CPAP) harus
dilembagakan sampai suf fi penurunan berat badan efisien telah dicapai dan dipertahankan.
Pernyataan Aksi kunci 8: Intranasal kortikosteroid
Dokter mungkin meresepkan kortikosteroid intranasal topikal untuk anak-anak dengan OSAS
ringan pada amandel yang adeno- merupakan kontraindikasi atau untuk anak-anak dengan ringan
pasca operasi OSAS. (Bukti Kualitas: Grade B, Rekomendasi Kekuatan:. Option)
Bukti Profil KAS 8
Agregat kualitas bukti: B
Benefit: Meningkatkan OSAS ringan dan ac- gejala companying dan gejala sisa.
Bahaya: Beberapa subjek mungkin tidak memiliki respon yang memadai. Hal ini tidak
diketahui apakah efek terapeutik tetap jangka panjang; Oleh karena itu, pengamatan
jangka panjang diperlukan. Risiko rendah efek samping steroid terkait.
Benefit penilaian bahaya: ponderance Pra of memperoleh manfaat atas bahaya.
Pertimbangan nilai: Panel setuju bahwa steroid intranasal memberikan perlakuan yang
kurang invasif daripada operasi atau CPAP dan, oleh karena itu, mungkin lebih disukai
dalam beberapa kasus meskipun lebih rendah efficacy dan kurangnya data jangka
panjang efficacy.
Peran preferensi pasien: Peran biasa-biasa bagi pasien dan preferensi keluarga jika OSAS
ringan.
Pengecualian: Tidak ada.
Disengaja ketidakjelasan: Tidak ada.
Kekuatan: Option.
OSAS ringan, untuk indikasi ini, sebagai AHI <5 per jam, berdasarkan studi tentang
kortikosteroid intranasal dijelaskan dalam report. 2 teknis yang menyertainya Beberapa
penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan steroid intranasal menurunkan derajat OSAS;
Namun, meskipun OSAS membaik, OSAS sisa mungkin ulang utama. Selain itu, ada variabilitas
individu dalam respon terhadap pengobatan, dan studi jangka panjang belum per- dibentuk untuk
menentukan durasi perbaikan. Oleh karena itu, steroid hidung tidak direkomendasikan sebagai
18
terapi lini pertama. Respon terhadap pengobatan harus diukur secara obyektif setelah pengobatan
sekitar
6 minggu. Karena efek jangka panjang dari pengobatan ini tidak diketahui,klinisi harus terus
mengamati pasien untuk gejala kekambuhan dan efek samping dari kortikosteroid.
WILAYAH UNTUK MASA DEPAN PENELITIAN
Daftar rinci dari rekomendasi-rekomendasi penelitian disediakan dalam report.2 teknis
yang menyertainya Ada kebutuhan besar untuk penelitian lebih lanjut prevalensi OSAS, gejala
sisa dari OSAS, terbaik mengobati metode pemerintah, dan peran obesitas. Secara khusus,
terkendali dengan baik, studi buta, termasuk percobaan terkontrol acak dari pengobatan,
diperlukan untuk tetapkan perawatan terbaik bagi anak-anak dan remaja dengan OSAS.
REFERENSI
1. SectiononPediatricPulmonology, Subcom- mitteeonObstructiveSleepApneaSyndrome. AmericanAcademyofPediatrics. Clinicalpracticeguideline: diagnosis andmanage- mentof childhoodobstructivesleepapnea syndrome.Pediatrics.2002;109(4):704–712
2. MarcusCL, BrooksLJ, Davidson C,etal; AmericanAcademy of Pediatrics, Sub- committeeon ObstructiveSleep ApneaSyndrome.Technicalreport:diagnosisand managementofchildhood obstructive sleepapnea syndrome.Pediatrics.2012;130(3):Inpress
3. American Academy ofPediatricsSteering Committeeon QualityImprovementand Management. Classifyingrecommendations forclinical practiceguidelines.Pediatrics.2004;114(3):874–877
4.American Thoracic Society.Standardsand indicationsfor cardiopulmonary sleep studiesinchildren. AmJRespirCritCare Med.1996;153(2):866–878
5. Bixler EO,VgontzasAN,Lin HM,etal.Sleep disordered breathingin childrenin agen- eral population sample:prevalenceand riskfactors.Sleep.2009;32(6):731–736
6. LiAM,SoHK,Au CT,etal.Epidemiologyof obstructive sleepapnoeasyndromein Chinese children:atwo-phasecommunity study.Thorax.2010;65(11):991–997
7. O’BrienLM,Holbrook CR,Mervis CB,etal. Sleepandneurobehavioralcharacteristics of5-to7-year-oldchildrenwithparentallyreported symptomsof attention-deficit/hyperactivitydisorder.Pediatrics.2003;111(3):554–563
8. Himes JH,Dietz WH;TheExpertCommittee onClinical Guidelines forOverweight in Adolescent PreventiveServices.Guidelines for overweightin adolescent preventive
19
services:recommendationsfromanexpert committee.AmJClinNutr.1994;59(2):307–3169. MitchellRB.Adenotonsillectomyforobstructive sleepapneainchildren:outcomeevaluated by pre-
andpostoperativepolysomnography. Laryngoscope.2007;117(10):1844–185410.SuenJS, ArnoldJE, BrooksLJ. Adeno- tonsillectomyfortreatmentof obstructive
sleepapneainchildren.ArchOtolaryngol HeadNeckSurg.1995;121(5):525–53011.Nieminen P, TolonenU,LöppönenH.Snoring andobstructivesleepapneainchildren: a 6-monthfollow-
upstudy.ArchOtolaryngol HeadNeckSurg.2000;126(4):481–48612.Blunden S,LushingtonK, LorenzenB,Wong J, BalendranR, KennedyD.Symptoms of sleepbreathingdisordersinchildren areunderreportedbyparentsatgeneralprac- ticevisits.SleepBreath.2003;7(4):167–176
13.Apostolidou MT,Alexopoulos EI, ChaidasK, etal.Obesity andpersistingsleepapnea afteradenotonsillectomyinGreekchildren. Chest.2008;134(6):1149–1155
14.Mitchell RB, Kelly J.Outcomeofadeno- tonsillectomyforsevereobstructivesleep apneainchildren. IntJ PediatrOto- rhinolaryngol.2004;68(11):1375–1379
15.MarcusCL, RosenG, WardSL, etal.Ad- herenceto andeffectivenessofpositive airwaypressure therapyinchildrenwith obstructivesleepapnea.Pediatrics.2006;117(3).Availableat:www.pediatrics.org/cgi/content/full/117/3/e442
16. Verhulst SL, Franckx H, Van GaalL, De BackerW, DesagerK.The effectof weight lossonsleep-disordered breathingin obeseteenagers.Obesity (SilverSpring).2009;17(6):1178–1183
17.KalraM,IngeT.Effectofbariatricsurgeryon obstructive sleep apnoeainadolescents. PaediatrRespir Rev.2006;7(4):260–267
20