Embed Size (px)
Citation preview
Journée de formation
RIISIQ2007
Julien Côtéinfirmier clinicienStomothérapeute
CAWC, RNAO, OIIQ
Le soins des plaies
PlaiesPlaies de de pressionpressionMatelas & Surfaces Matelas & Surfaces
ththéérapeutiquesrapeutiquesUlcUlcèèresres veineuxveineuxUlcUlcèèresres artartéérielsriels
Les Les pansementspansements & Ag& Ag
But
La prLa préésente formation vise sente formation vise àà permettre aux infirmipermettre aux infirmièères res de mettre de mettre àà jour leurs connaissances en la matijour leurs connaissances en la matièère et re et
dd’’entreprendre des actions plus structurentreprendre des actions plus structuréées en regard de es en regard de cette problcette probléématique. La formation touche autant le matique. La formation touche autant le volet prvolet préévention que celui du traitement des plaies.vention que celui du traitement des plaies.
LL’’OBJECTIF GOBJECTIF GÉÉNNÉÉRAL DE LA RAL DE LA FORMATION :FORMATION :
Transmettre aux infirmières participantes des connaissances sur les notions théoriques et pratiques
en regard de la prévention et du traitement des plaies. Éclaircir la notion de la loi 90 en déterminant le plan
de traitement relié à ces altérations de la peau.
Objectifs visés
• Connaître le cadre de pratique reconnu à l’infirmière par la Loi 90.• Décrire les notions relatives à l’anatomie et la physiologie de la peau;• Décrire le développement d’une plaie;• Énumérer et expliquer les facteurs prédisposant d’une plaie;• Identifier les moyens de prévenir la formation des plaies;• Différencier les stades d’une plaie;• Faire l’évaluation d’une plaie;• Différencier le types de plaies;• Différencier les choix de traitement à partir de l’évaluation de la
plaie et être en mesure de sélectionner le pansement répondant le mieux aux objectifs de traitement;
Bien Bien sursur ! ! UneUne plaieplaie estest toujourstoujours uneune mauvaisemauvaise nouvelle nouvelle et un " et un " éélléémentment perturbateurperturbateur " " dansdans uneune priseprise en charge. en charge. CelaCela ditdit, , cece n'estn'est pas non plus pas non plus uneune fatalitfatalitéé. On . On peutpeut, on , on doitdoit agiragir, , quelquequelque soitsoit le le stadestade de la de la maladiemaladie. Et . Et sisi on on nene
peutpeut pas pas toujourstoujours faire faire cicatrisercicatriser, on , on peutpeut toujourstoujourstravaillertravailler àà apporterapporter plus de plus de confortconfort au patient.au patient.
Isabelle Fromantin, infirmière à l'Institut Curie
Le champ de pratique des infirmières(Loi sur les infirmières et les infirmiers, art. 36)
« L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’àfournir les soins palliatifs. » O.I.I.Q.
Les activités réservées auxinfirmières
7o Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent
10o Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes
Déterminer le plan de traitement
• Obtenir une ordonnance médicale individuelle ou se référer à une ordonnance collective lorsqu’on envisage l’utilisation d’un produit avec agent médicamenteux;
• Aviser le médecin traitant de l’évolution de la plaie et des modifications éventuelles apportées au plan de traitement infirmier;
• Consulter d’autres professionnels de la santé au besoin;• Respecter les règles de soins en vigueur dans l’établissement
pouvant préciser les recommandations cliniques liées au traitement des plaies, les éléments qui requièrent une ordonnance et le rôle des membres de l’équipe interdisciplinaire.
Avant Maintenant
• Ai-je le droit de poser un acte ?
• Ai-je la formation et les compétences àposer une activitéréservée prévue dans le champ d’exercice de ma profession ?
Anatomie et la physiologie de la peau
Anatomie et la physiologie de la peau
ÉÉpaisseur = 1,5 paisseur = 1,5 àà 4 mm et +4 mm et +
Dans un cm2 de peau:
• 15 glandes sébacées• 0,9 mètre de vaisseaux sanguins•100 glandes sudoripares• 3000 cellules sensitives• 3,7 mètres de nerfs* 25 systèmes de pression pour retenir les stimuli tactiles• 200 terminaisons nerveuses pour enregistrer la douleur• 2 systèmes sensoriels pour le froid• 12 systèmes sensoriels pour la chaleur• 300 000 cellules épithéliales• 10 poils
COUCHES MACROSCOPIQUESCOUCHES MACROSCOPIQUES
Couches primaires de la peau
•Épiderme
•Derme
•Tissu sous-cutané ouhypoderme
Principale structure protectrice du corps
Comprend cinq couches de cellules:couche basale couche épineuse couche granuleuse couche claire couche cornée
LL’é’épidermepiderme
Principale structure protectrice du corps
couche cornée Formé de cellules mortes
couche granuleuse claire
Prévient l’abs. des substances nocives vers l’intérieur et les fuites des liquides vers l’extérieur
couche épineuse Phase initiale du processus de kératinisationLa plus épaisse
couche basale Couche cellulaireProduit kératine et la mélanine
Le dermeIl est constitué de tissu conjonctif, à la fois résistant et flexible
• Il contient:Des capillairesDes nerfsDes glandes sudoripares et sébacéesDes follicules pileuxDes cellules associées à la guérison des plaies
(macrophages, fibroblastes et lymphocytes)
Le tissu sous-cutané
Il est formé de tissus adipeux, sous la peau, très vulnérable aux forces de cisaillement.
Peu vasculariséAncre la peau aux tissus profondsAbsorbe les chocs
Emmagasine l’énergie
Les fonctions de la peau
Protection contre les blessures et les infectionsProduction de vitamine DBarrière contre: friction, pression, chaleur, froid et produits
chimiquesMaintient de l’équilibre hydriqueTransmission des émotions
Les diffLes difféérents types de plaiesrents types de plaies
Plaies aiguës
•Lacérations
•Abrasions
•Perforations
•Brûlures thermiques
•Incisions chirurgicales
Plaies chroniques
•Ulcères de pression
•Ulcères neuropathiques du
diabétique
•Ulcères veineux
•Ulcères artériels
•Toute plaie qui ne guérit pas
dans un délai normal.
Classement par type
• Plaie de pression• Ulcère veineux• Ulcère artériel• Ulcère diabétique• Plaie chirurgicale
Plaie de pression StadesNPUP
I II III IV X
Classification des plaies de pressionClassification des plaies de pression
STADE 1STADE 1
ÉÉrythrythèème sur peau me sur peau intacteintacte qui ne disparaqui ne disparaîît pas t pas ààla pression et qui deviendra le sila pression et qui deviendra le sièège de la lge de la léésion sion cutancutanéée.( tempe.( tempéérature, fermetrature, fermetéé du tissus )du tissus )
Classification des plaies de pression
STADE 2
Destruction partielle de l’épiderme ou du derme. Cet ulcère estsuperficiel et il se présente sous forme d’une abrasion, d’unephlyctène ou d’un cratère superficiel.
STADE 3STADE 3
Destruction Destruction totaletotale de la de la peaupeau, , cece qui qui entraentraîînene uneune lléésionsion ouou uneunennéécrosecrose des des tissustissus soussous--cutancutanééss qui qui peutpeut se se prolongerprolonger en en profondeurprofondeursans sans toutefoistoutefois atteindreatteindre les les faisceauxfaisceaux soussous--jacentsjacents. Du point de . Du point de vuevue cliniqueclinique, , ll’’ulculcèèrere se se prpréésentesente soussous la la formeforme dd’’un un cratcratèèrere plus plus profondprofond avec avec ouou sans sans atteinteatteinte du du tissustissus adjacent.adjacent.
Classification des plaies de pressionClassification des plaies de pression
Classification des plaies de pression
STADE 4STADE 4
Destruction Destruction totaletotale de la de la peaupeau, avec , avec lléésionsion massive, massive, nnéécrosecrose tissulairetissulaire ouou lléésionsion des muscles, des des muscles, des osos ouou des des structures de structures de soutiensoutien, , àà savoir tendons, capsules savoir tendons, capsules articulairesarticulaires..
Classification des plaies de pression
STADE XSTADE X
Il Il estest caractcaractéérisriséé par par uneune plaque plaque noirenoire ouou verteverte. La base de la . La base de la plaieplaie nn’’estest pas visible. pas visible. CC’’estest le plus le plus souventsouvent un un stadestade III III ouou IV IV lorsquelorsque ddéébridbridéé. .
CeCe stadestade nn’’estest pas pas toujourstoujours ddéécritcrit dansdans la la littlittéératurerature
L’absence de plaie de pression constitue un Indicateur de qualité.
Lorsqu’une plaie se développe, cela démontre une faille au niveau des soins
Littérature
• La majorité des plaies de pression sont évitables.
• 80% des plaies se développent dans les deux premières semaines d’hospitalisation et 96% dans les trois 3 premières semaines*.
*Bergstrom et Braden, 1992
L’évaluation de la peau
Examen de la peau, de la tête au pieds, pourtous les patients au moment de l’admission,
lors du transfert des patients et à chaque foisque l’on note des changements dans l’état de
santé.
Porter une attention particulière auxprotubérances osseuses
Échelle de Braden
Facteurs de risque
• Perception sensorielle• Humidité• Activité• Mobilité• Nutrition• Friction et cisaillement
Échelle deBraden
Légende:
•15-16 = faible risque•13-14 = risque moyen•10-12 = risque élevé•< 9 = risque très élevé
Une fois que notre patient est évalué, on doit agir et poser des gestes
concrets qui vont améliorer Les déficits ciblés par notre
échelle de Braden.
Horaire de changement de position
Diminue les risques de développer une plaie de pressionOutil de communication entre les intervenants
Permet d’uniformiser la pratiqueOutil visuel
Facilite l’installation à l’heure des repas
Horaire dechangement de position
LES PLAIES DE PRESSION
Définition
Région localisée de nécrose tissulaire qui tend àse développer lorsque les tissus mous sont comprimés entre une proéminence osseuse et une surface extérieure pendant une période de temps prolongée.
Le développement d’une plaie de pression
Le tissu graisseux et les muscles sont plus susceptibles d’être abîmés par la pression que la peau puisqu’ils sont plus sensibles au manque d’oxygène.
Conséquemment, les plaies de pression se développent d’abord à l’interface des os et des tissus mous et s’étendent à la surface de la peau.
Le développement d’une plaie de pression
L’effet de pression ressemble à un cône ou à une pyramide.
La rougeur observée à la surface de la peau représente seulement la pointe du cône. Comme on l’entend souvent, la rougeur n’est que la pointe de l’iceberg.
Le développement d’une plaie de pression
• Pour vivre, chaque cellule de notre corps a besoin d’oxygène et d’éléments nutritifs
• Le sang, par la circulation sanguine, assume ce rôle et débarrasse aussi nos cellules des déchets accumulés
Le développement d’une plaie de pression
La mesure de la pression capillaire d’environ 32 mm Hg est donc considérée comme le point critique auquel le flot sanguin peut cesser.
Une diminution de la circulation sanguine occasionne un manque d’oxygène dans les cellules et par conséquent la mort des cellules.
Le développement d’une plaie de pression
L’ulcère de pression est le résultat d’un manque d’oxygène (anoxie cellulaire) qui survient suite à l’obstruction de la circulation dans les petits vaisseaux de la peau.
Provoqué par la Compression prolongée de la peau et du tissu sous-cutané entre une protubérance osseuse ET une surface
Une circulation efficace exige un volume de sang et une pression adéquate.
Chez un adulte en bonne santé, la pression despetits vaisseaux sanguins se situe à environ 32 mm Hg à l’extrémité des artères (artérioles) et à11 mm Hg à l’extrémité des veines (veinules).
Le développement d’une plaie de pression
95 % de touts les ulcères de pression observés se retrouvent aux points de pression suivants:
Les facteurs favorisant le développement
d’une plaie de pression
Deux types de facteurs prédisposent une personne au risque de développement d’une plaie de pression
Les facteurs intrinsèques
Concernent les aspects de l’état physique ou médical dupatient
Exemples: état nutritionnel, la mobilité, l’âge, l’œdème, l’hypoxie, l’incontinence urinaire et fécale, les maladies aiguës, les antécédentsde plaies de pression, la maladie vasculaire et les pathologieschroniques graves ou terminales (ex. diabète, cancer, insuffisancerénale, etc).
Deux types de facteurs prédisposent une personne au risque de développement d’une plaie de pression
Les facteurs extrinsèques
Découlent de l’environnementExemples: l’hygiène, la médication, la pression, le cisaillement, la friction, l’humidité et lessupports utilisés pour éliminer la pression.
Les facteurs mécaniques extrinsèques contribuant au développement des plaies de pression
1) La pression
2) La friction
3) Les forces de cisaillement
4) L’humidité
Les facteurs mécaniques extrinsèques contribuant au développement des plaies de pression
Ces quatre facteurs contribuent à la destructiondes tissus mous, affectant le flux sanguin , la
nécrose des tissus et le développement desplaies de pression, particulièrement chez les
patients à mobilité réduite.
La pressionLe facteur le plus important
Restreint l’apport d’oxygène dans les tissusSon effet résulte de l’interaction de 2 composantes:
INTENSITÉ et DURÉE
Il y a une relation directe entre ces deux composantes.
L’intensité
La pression capillaire d’environ 32mm Hg = point critique auquel le flot sanguin peut cesser et entraîne une insuffisancede circulation dans les tissus.
En décubitus dorsal: – pression siège = 40-70 mm Hg (Ischion:74, Coccyx:– pression aux talons = 30-50 mm Hg
En décubitus latéral: – pression sur trochanters= 70-95 mm Hg
La duréeDans la genèse de la nécrose cellulaire, la durée entretient une
relation inversement proportionnelle avec l’intensité de la pression.
Une basse pression peut être tolérée pour une plus longue période (durée) qu ’une pression élevée.
La friction
Irritation causée lorsque 2 surfaces glissent l’une contre l’autre.
Peut provoquer des abrasions de l’épiderme, des phlyctènes et des érosions superficielles ouvrant la porte à des lésions plus sérieuses.
Se produit lors du changement de position comme le glissement du patient dans le lit avec la tête du lit surélevée de plus de 30 degrés.
Le cisaillement
Phénomène de glissement des tissus cutanés par rapport aux tissus sous-cutanés et profonds.
Se produit surtout lorsque le patient est en position semi-assise et glisse vers le bas ou lorsqu’on le bouge dans son lit sans le soulever.
En superficie, les couches cutanées sont plus mobiles et adhèrent à la surface d ’appui, tandis que les tissus profonds restent immobiles et résistent aux déplacements latéraux.
Le cisaillement
Provoque l’étirement, l’ occlusion ou la rupture des vaisseaux sanguins particulièrement au niveau des tissus sous-cutanés.
La thrombose, l’ischémie et la nécrose en sont les conséquences.
En présence de cisaillement, la moitié de la pression seulement est nécessaire pour produire des dommages vasculaires.
L’humidité
Souvent reliée à la transpiration et l’ Incontinence urinaire ou fécale
Cause une macération de la peau qui la rend plus fragile et la prédispose à l’infection
En présence d’ humidité, le risque de développement d’une plaie de pression est multiplié par cinq
Augmente la friction entre la peau et la surface de soutien
À éviter
• Coquilles d’œuf• Sacs de soluté, peau de mouton, etc• Tendre les draps au pied du lit• Masser un ulcère de stade 1• Coussins en forme de beigne
Le Le vieillissementvieillissementet la et la fin de vie fin de vie (phase terminale)(phase terminale)
augmententaugmentent le risque le risque de dde dééveloppervelopper
des plaies des plaies
Les matelas
StandardPréventifCuratif
Surface thérapeutique
Comment choisir?
OUTILS DE MESURE
Paramètres d’évaluation:
• Perception sensorielle• Humidité• Activité• Mobilité• Alimentation• Friction et cisaillement
Arbre décisionnel
• Pointe des interventions préventives en fonction des facteurs de risque
• Rapide à consulter
MATELAS DE MOUSSE
• Matelas préventif• Fait de couches de mousse
à densité variable• Mobilisation facile• Aucun ajustement requis • Indication:
– Réduction de pression dans le but de prévention, patient à faible risque
SURFACES PRÉVENTIVES
Un système préventif efficace permet une DIMINUTION de la pression se rapprochant du seuil de l’ occlusion des capillaires.
• Diminution des causes primaires• Prévention chez une personne à faible risque• Horaire de positionnement important
SURFACES CURATIVES
Un système curatif efficace permet uneDIMINUTION CONSTANTE de la pression sous le seuil d’occlusion des capillaires.
• Élimination des causes sous jacentes• Patient peut garder la même position• Soulagement de la douleur
Les surfaces thérapeutiques
Les surfaces thLes surfaces théérapeutiquesrapeutiques
•• PrPrééventiveventive•• PrPrééventive / Curativeventive / Curative•• CurativeCurative•• MicrofluideMicrofluide•• Surfaces thSurfaces théérapeutiquesrapeutiques:
AlternanceFaible perte d’air Alternance & Faible perte d’air PulsatileAutres
CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LE CHOIX D’UNE SURFACE THÉRAPEUTIQUE
• Besoin préventif ou curatif
• Avec ou sans plaies• Diagnostic• Âge• Mobilité-activité• Nutrition• Continence
• État mental-conscience• État de la peau• Poids• Douleur• Environnement• Médication• État physique
TYPE DE SURFACE THÉRAPEUTIQUES
• Lit à air fluidisé• Lit / Matelas à faible perte d’air • Lit / Matelas à effet pulsatile• Matelas à alternance de pression• Matelas à Micro fluide
LIT ET MATELAS À FAIBLE PERTE D’AIR
• Flux d’air réglable maintient les pressions cutanées en dessous de la pression de l’occlusion des capillaires
• Procure un environnement aéré, sec et confortable
• Réglage très précis des pressions et de la température
• Gonflage complet et dégonfla-ge très rapide (5 à20 sec.)
• Réduit les risques de macération, de cisaillement & de friction
• Indications:Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur, problème d’incontinence et diaphorèse, brûlures GORE-TEX ®
MATELAS À ALTERNANCE
• Matelas à basse pression dynamique et automatique
• Fonctionne en dégonflant et regonflant les coussins transversaux en alternance
• Prévient la pression constante sur les tissus et augmente la circulation capillaire (changement de pression cyclique)
• Retrait des coussins d’air possible pour positions variées (ventrale, talon)
• Ajustement automatique et moteur silencieux• Indication:
– Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur
MATELAS À MICRO FLUIDE
• Matelas curatif basse pression sans moteur• Immersion des proéminences osseuses dans le micro fluide• Redistribue les pressions uniformément autour des tissus• Idéal pour réduire le cisaillement et la friction• Sans moteur, aucun risque de panne, aucun réglage à faire• Peut supporter un poids important• Indication:
– Plaies de stade I a IV, greffe & lambeau, alitement prolongé, contrôle de la douleur
MATELAS GEL
MATELAS RIK 2400 /4400
Cicatrisation
LÉSION=
Processus de cicatrisation
La guérison des plaies comporte 3 phases :
La phase inflammatoireLa phase de granulationLa phase de maturation
LE PROCESSUS NORMAL DE LA CICATRISATION
•Ces phases se chevauchent
•Chaque phase est caractérisée par une activité
cellulaire et une série de processus biochimiques
spécifiques
Lésion
Réparation
Inflammation
GranulationMaturation
Processus de cicatrisation
Phase inflammatoire :
Phase de destruction d’une durée de 1 à 6 jours qui permet d’enlever les tissus morts et les bactéries
Phase de granulation
• Formation des nouveaux vaisseaux sanguins qui vontapporter des éléments nutritifs et de l’oxygène aux
tissus et qui participent à la reconstruction du nouveau tissu: le tissu de granulation.
La phase de granulation est d’une duréede 3 à 24 jours
Maturation (ou épithélialisation) du tissuavec remodelage qui peut durer
de 1 mois à 1 an.
Phase de maturation
Pause
ÀÀ ll’’apparition de la plaie...apparition de la plaie...
Déterminezce que vous savez
Lesrenseignementsdont vous avez
besoin
Votre intention Les résultatsescomptés
Les plaies imposent des Les plaies imposent des difficultdifficultéés bien s bien
particuliparticulièères res àà tout le tout le personnel de lpersonnel de l’é’équipe quipe
soignantesoignante
Préparation du lit de la plaie
• Évaluer la plaie, s’attaquer aux causes sous-jacentes• Éliminer le tissus nécrotique, fibrineux par débridement • Favoriser la cicatrisation en milieu humide• Protéger contre les traumas et la contamination• Protéger le pourtour cutané de la plaie• Favoriser la granulation et la régénération de l’épithélium
Le soluté physiologique est le plus compatible avec la vitalitédes tissus
Préparation du lit de la plaie
• Évaluer la plaie, s’attaquer aux causes sous-jacentes• Éliminer le tissus nécrotique, fibrineux par débridement • Favoriser la cicatrisation en milieu humide• Protéger contre les traumas et la contamination• Protéger le pourtour cutané de la plaie• Favoriser la granulation et la régénération de l’épithélium
Le soluté physiologique est le plus compatible avec la vitalité des tissus
Évaluation
Lit plaieNécrose % Fibrine% Granulation %
Exsudat• Qualité …limpidité• Quantité …unité comparable• Odeur …distance 1 2 3
…détersion
CallositéMacérationHyperpigmentation
ÉÉvaluationvaluation
Mesure du volume de la plaie
– Lo x La x P = volume cm³ Lo
LaLa
Lo x La x P = volume cm³
Mesure du volume de la plaie
Déterminer la présence d’un sinus ou d’un sillonÉvaluer la profondeur d’un décollement
Préparation du lit de la plaie
Tissus en voie de cicatrisation :
•Tissu de granulation– rouge sang– humide– d’aspect bosselé
•Tissu épithélial– rose pâle ou blanchâtre– fragile
TISSUS EN VOIE DE CICATRISATION
Tissus morts :
•Escarre- croûte peut être dure ou molle- noire, brune ou grise
•Tissu nécrotique- peut adhérer au lit de la plaie ouêtre lâche
- ferme ou fibrineux- jaune ou beige
TISSUS NÉCROTIQUES
Débridement de la plaie
• Mécaniqueapplication de gazes humides qu’on laisse sécher
lavage pulsatile
• Autolytiquefilmshydrocolloïdeshydrogels
• Chimique/enzymatiquecollagénase
• Chirurgicalscalpelciseauxcurette
DOCUMENTATION
L’ évaluation doit se faire une fois semainesur la feuille de suivi
Favoriser un état nutritionnel optimal
Une alimentation variée et équilibrée contribue à prévenir les plaies de pression et à favoriser le
processus de guérison.
DINER
De retour à13 h
Veineux70 %
Artériels20 %
Autres10 %
Les ulcères de la jambe : épidémiologie
LES ULCÈRESARTÉRIELS
Ulcère petit profond àl’emporte pièce
Bord bien définieColoration, fraîcheur, absence de poilsDouleur, claudicationPRUDENCE…
Ulcère artériel
Artériopathie : signes et symptômes
Ulcère artériel
Occlusion ouconstriction d’une artère
• Douleur — s’aggrave pendant la marche (claudication intermittente) ou la surélévation (douleur au repos)
• Pâleur • Extrémités froides • Pouls absents• Perte de pilosité aux
extrémités distales• Épaississement
des ongles
Quels sont les signes cliniques d’un ulcère artériel de la jambe?
Artérielle
• Bords bien définis et réguliers
• Forme circulaire• Aspect perforé• Exsudat faible• Desquamation• Tissus nécrotique
possibles
DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION ARTERIEL – ASPECT
Veineuse
• Bords irréguliers• Peu profonde• Exsudat moyen à
abondant• Nécrose minime
Artérielle
• Douleur accentuée par l’élévation
• Douleur accentuée par la marche (claudication)
• Douleur au repos
DIAGNOSTIC DE L’ULCÉRATION ARTERIEL – DOULEUR
Veineuse
• Douleur atténuée par l’élévation des jambes
• Douleur atténuée par la marche ou l’exercice
LES ULCÈRESVEINEUX
Veines profondes• Fémorale• Poplitée• Tibiale
Veines superficielles• Grande saphène• Petite saphène
SYSTÈME VEINEUX
Mus
cle
du m
olle
t
Veines perforantes
Des valves en demi-lune empêchent le reflux du sang
SYSTÈME VEINEUX
La contraction du muscle du mollet comprime les veines profondes et propulse le sang vers le haut
SYSTÈME VEINEUX
INSUFFISANCE VEINEUSE
Valve défectueuse
Faiblesse musculaire
Œdème
Modifications des tissus
Ulcération
Hypertensionveineuse
• L’hypertension résulte du reflux ou de l’accumulation de sang dans les veines profondes
• L’élévation de pression est transmise aux veines superficielles
• Des varicosités apparaissent lorsque les veines superficielles se dilatent
HYPERTENSION VEIVEUSE
• Les capillaires ont des parois minces de l’épaisseur d’une cellule
• À cause de l’ hypertensionveineuse, les parois des capillaires se dilatent et des interstices se forment entre les cellules
HYPERTENSION CAPILLAIRE
• Eau (œdème)
• Protéines
• Globules rouges (taches d’hémosidérine)
HYPERTENSION CAPILLAIRE
Un ulcère sur le membre inférieur est-il forcément un ulcère veineux?
ULCÉRATION
• Œdème• Taches
d’hémosidérine• Lipodermatosclérose• Varicosités• Dermatite
SIGNES CLINIQUES DE LSIGNES CLINIQUES DE L’’INSUFFISANCE VEINEUSEINSUFFISANCE VEINEUSE
DIAGNOSTIC DE LDIAGNOSTIC DE L’’ULCULCÉÉRATION VEINEUSE RATION VEINEUSE –– EMPLACEMENTEMPLACEMENT
Veineuse
Malléole interne
Artérielle
Orteils
Dos du pied
Diabétique
Face plantaire
du pied
Artérielle• Bords bien définis et
réguliers• Forme circulaire• Aspect perforé• Exsudat faible• Desquamation• Tissus nécrotique
possibles
DIAGNOSTIC DE LDIAGNOSTIC DE L’’ULCULCÉÉRATION RATION VEINEUSEVEINEUSE –– ASPECTASPECT
Veineuse• Bords irréguliers• Peu profonde• Exsudat moyen à
abondant• Nécrose minime
Artérielle
• Douleur accentuée par l’élévation
• Douleur accentuée par la marche (claudication)
• Douleur au repos
DIAGNOSTIC DE LDIAGNOSTIC DE L’’ULCULCÉÉRATION VEINEUSE RATION VEINEUSE –– DOULEURDOULEUR
Veineuse
• Douleur atténuéepar l’élévation des jambes
• Douleur atténuéepar la marche oul’exercice
Prise de L’indice Tibio-Brachial
• T Cheville = 120• B Bras = 120 = 1 normal
Donc: aucune insuffisance artérielle
Prise de L’indice Tibio-BrachialIndice
0,8 0,8 àà1,01,0 Ulcère veineux purInsuffisance veineuse
Compression Compression nnéécessairecessaire
0,6 0,6 àà 0,80,8 Ulcère mixteInsuffisance veineuse et artériel
Compression Compression llééggèère permisere permise
<0,6<0,6 Ulcère artérielInsuffisance artériel symptomatique
Compression Compression externe selon externe selon jugement cliniquejugement clinique
<0,4<0,4 Ulcère artériel purInsuffisance artériel très symptomatique
Aucune Aucune compressioncompression
TRAITEMENT DE LA MALADIE SOUSTRAITEMENT DE LA MALADIE SOUS--JACENTEJACENTE
Traitement de référence de l’hypertension veineuse
•Bandages enveloppants•Bas•Orthèses•Pompes
MODES DE COMPRESSION
But de la compressionBut de la compression
• Diminuer l’hypertension veineuse• Rétablir la vélocité du flot sanguin• Diminuer l’oedème
Le traitement de base de l’insuffisance veineuse est un bandage de compression externesoutenue, graduelle, reproductible, appliquée de l’avant du pied jusque sous le genou
BANDAGE DE COMPRESSIONBANDAGE DE COMPRESSION
EXTENSIONEXTENSION
L’extension est optimale lorsque le motif rectangulaire devient un carré
RÉSUMÉ
• L’exactitude du diagnostic est un point essentiel
• Écarter l’éventualité d’un problème artériel
• Traiter la maladie sous-jacente
• Informer le patient pour prévenir la récurrence
L’ulcère veineux
• Guérison = 6 à 12 semaines
• Récidive = 12 semaines post-guérison
Ulcères de la jambe :conclusion
Traitementde la cause
Cicatrisation en milieu humide si l’apport sanguin est propice à laguérison
Interventions axées sur le patient• Douleur • Observance • Qualité de vie
Sibbald RG, et al. Ostomy Wound Manage. 2000;46:14-37.
Le pansement
Patient
Objectif
Confort Temps de Guérison
Globalité
• Déshydratation
• Nouvelle lésion
• Hypergranulation
• Macération
• Granulome
• Excoriation de la peau
• Dermatite de contact
TYPE DTYPE D ’’EFFETS SECONDAIRES INDEFFETS SECONDAIRES INDÉÉSIRABLESSIRABLES
Les pansements
Avantages• Favorisent la création d’un milieu de cicatrisation optimal• Accélèrent la vitesse de cicatrisation• Favorisent la granulation• Comblent l’espace mort• Protègent la peau environnante• Minimisent la croissance bactérienne• Améliorent l’apparence
Précautions• Le choix ou une utilisation inappropriés d’un pansement peuvent
nuire aux tissus de la plaie ou à la peau environnante et retarder ainsi la cicatrisation
• La composition du pansement peut être responsable des effets indésirables
MMÉÉCANISMES DE CICATRISATION EN MILIEU HUMIDECANISMES DE CICATRISATION EN MILIEU HUMIDE
La cicatrisation en milieu humide favorise :
• Viabilité et migration cellulaire• Libération de facteurs de croissance• Activité électrique• Isolation thermique
Plaie exposée à l ’airPlaie couverte d’un pansement semi-occlusif
Les Pansements
Volet traitement
Grand principes
• Maintenir le lit de la plaie humide• Protèger les nouveaux tissus en formation• Maintenir une température constante• Contrôler les odeurs• Soulager la douleur et favoriser le bien être• Être simple d’utilisation• Présenter un rapport qualité / prix
Le marché propose actuellement plus de 2500 produits poursoigner et panser les plaies
Décider quel produit utiliser, à quel
moment et de quelle façon, n’est pas une
sinécure !
Les pansements
• Hydratant• Rétention d’humidité• Absorbant• Autres
Les pansements• Pellicule transparente• Non adhérent• Gels aqueux• Hydrocolloïdes• Mousses• Hydrofibres• Alginates• Hypertoniques• Autres
Pellicule transparente
Op-SiteIV 3000ComfilmBioclusiveMefilmTegadermPolyskim
• Peu d’utilité sur une plaie• Peut éviter la friction (abrasion)• Fixation de pansement• Idéal sur le site de perfusion i/v
Pansements non adhérentsMatrice de cotton recouverte de gelée de pétrole, de parafine
Absorption minimalMaillage de silicone, tulle de pétrolatum
AntibiotiqueAméliore l’action des hydrogels
Protège les tissus fragiles
MeloliteMeloliteMepitelMepitelPrimaporePrimaporeReleaseReleaseTeagporeTeagporeTelfaTelfa
AdapticAdapticBactigrasBactigrasJelonetJelonetAquaphoAquaphoUnitulleUnitulleSofratulleSofratulle
HYDROGELS AMORPHEScomposé de 70 à 95 % d’eau, salin, pectine, glycérine
• Plaies sèches ou nécrotiques
• Hydrate • Débridement
autolytique• Peut être associé
Feuille / Gel
• Carboxy-méthyl-cellulose sodique
• Propylène glycol • Pectyne
CuragelCuragelDuoDermGelDuoDermGelHypergelHypergelIntrasiteIntrasite GelGelNormlgelNormlgelNuNu--GelGelPuriclensPuriclensRestore GelRestore GelTegagelTegagelWoundWound’’DressDress
• Hydratent les plaies sèches• Peuvent aider au débridement
autolytique• Peuvent maintenir le milieu
humide plus longtemps que le soluté physiologique
• Peuvent faire macérer les lèvres de la plaie
• Doivent se limiter à couvrir la plaie et non la remplir
HYDROGELS AMORPHES
Agent de débridementHypergel
• Gel Hyperthonique à20% (salin)
• Peut causer une sensation de brûlure
• Contre indiquéinsuffisance artériel
• Réhydrate et ramollie l’escarre
• Scarifier l’escarre• Utilisé dans les cas
de plaie infectée
FrFrééquencequence du du changementchangement de IDde ID
Pansement hydrocolloïdecontenant des colloïdes hydrofiles, karaya, pectine, gélatine
Les hydrocolloïdes sont des pansements composés principalement de carboxyméthylcellulose avec une couche externe constituée d’une pellicule ou d’une mousse de polyuréthane. Ces pansements sont utiles dans le traitement des plaies aiguës ou chroniques, ils permettent le débridement autolytique, contrôlent l’exsudat léger à modéré et favorisent la granulation.
Ils sont disponibles en pansements épais ou minces.Les pansements disponibles sur le marché ne sont pas semblables, mais leur efficacité est comparable; les 2 épaisseurs sont utiles, et ce, dans toutes les dimensions disponibles.
ComfeelComfeel ++CutinovaCutinovaHydroHydroDuo Duo DermDermSignalSignalNuNu--DermDermReplicareReplicareRestoreRestoreSignaDressSignaDressTegasorbTegasorbTriadTriad
Hydrocolloïdesadhésif contenant des colloïdes hydrophiles
• Hydratation de la plaie• Migration cellulaire• Débridement autolytique• Isolation thermique• Stérile• Malléable
• Imperméable à l’eauSemi Occlusif
• Favorise l’angiogénèse• Barrière contre les
bactéries
• Odeur• Absorption limitée
PANSEMENTSPANSEMENTS SEMISEMI--OCCLUSIFSOCCLUSIFS
Empêchent la pénétration des bactéries et des liquides
Laissent passer les gaz, comme l’oxygène ou le dioxyde de carbone Laissent passer
l’humidité
HYDROCOLLOHYDROCOLLOÏÏDESDES
• Pouvoir d’absorption modéré• Peuvent adhérer à une peau
moite• Demeurent bien en place
pendant un port prolongé• Peuvent favoriser le
débridement autolytique
Fréquence de changement de 3 à 7 jours
• Ont tendance à «se dissoudre»et n’éliminent pas l’exsudat de la surface de la plaie
• Produisent un gel visqueux nauséabond
• Peuvent faire macérer les lèvres de la plaie
• Peuvent favoriser l’hypergranulation• Peuvent arracher l ’épithélium• Ne comblent pas toujours les
plaies profondes• Bordures collantes pouvant adhérer
aux vêtements• Tendance à rouler
Pansement hydrofibre
AquacelLes pansements hydrofibres sont composés de fibres non tissées de carboxyméthylcellulose
Ils sont indiqués dans le traitement des plaies aiguës ou chroniques en présence d’un exsudat modéré àabondant absorbe 30 fois son poids
Pansement hydrofibre
• Forme un gel en absorbant l’exsudat• Pansement perméable• Prévient la macération• Garde le milieu humide• Favorise le débridement autolytique• Favorise la granulation• Diminue la douleur lors du retrait de pansement• Absorbe plusieurs fois son poids• Pas de propriété hémostatique
Pansement hydrofibre
• Plaie très exsudative• Cavité moyenne à profonde• Sinus• Plaie chirurgicale• Stérile• Utiliser avec Hydrocoloïde ou
Mousse hydrophile
• Plaie non exsudative• Nécrose• Peuvent se dessécher en
l’absence d’un pansement secondaire approprié
FrFrééquencequence de de changementchangement de 1 de 1 àà 7 7 joursjours
Pansement mousse hydrophile
Ces pansements sont composés d’une couche hydrophile spongieuse en polyuréthane combinée à un revêtement externe semi-perméable
Ils sont indiqués dans le soin des plaies aiguës ou chroniques accompagnées d’un exsudat modéré. Ils favorisent également la granulation
AllevynAllevynBiatinBiatinCutinovaCutinovaHydrasorbHydrasorbLyofoamLyofoamMepilexMepilexPolymenPolymenTielleTielle MaxMaxFoamFoam--CurafoamCurafoamTTéégafoamgafoam
Pansement mousse hydrophile
• Absorbe • Contrôle l’humidité
• Îlot central(Tielle,Mépilex B)
Valider vitesse d’absorption / capacité de rétention
• Surface de contactadhérent ou non centre mousse pellicule extérieur résistant à l’eau
• Pouvoir d’absorption élevé• Élimination de l’exsudat de
la surface de la plaie• Protection contre les chocs
• Ne comblent pas toujours très bien les plaies profondes
• Peuvent dessécher la plaie et adhérer à sa surface
• Contre- indication plaie sèche
Fréquence de changement de 1 à 7 jours
Pansement mousse hydrophilePansement mousse hydrophile
Pansement alginate
Ces pansements sont composés de polymères d’acides alginiques. Ils permettent le contrôle de l’exsudat modéré à abondant, favorisent la granulation et permettent l’hémostase. Indiqués dans le soin des plaies chroniques, ils sont particulièrement utiles dans le traitement des plaies sanguinolentes ou potentiellement hémorragiques
AlgisiteAlgisiteCalcicareCalcicareCurasorbCurasorbNuNu--DermDermFibracolFibracolKaltostatKaltostatMelgisorbMelgisorbSeasorbSeasorbTegagemTegagem
Pansement alginate Action
• Hémostase• • Mobilise les plaquettes (échange Na+ / Ca++)• • Pouvoir d'absorption• • Absorbe 10 à 15 fois son poids• • Accélère la vitesse de cicatrisation• • Augmentation des facteurs de croissance• • Stimulation cytokines• • Détersion de la plaie• • Les débris nécrotiques sont captés par le gel• • Contrôle de la contamination microbienne
• Pouvoir d’absorption élevé• Absorption rapide• Hémostatique
• Peuvent dessécher les plaies peu exsudatives
• Peuvent laisser des résidus de fibres dans le lit de la plaie
• Peuvent se dessécher en l’absence d’un pansement secondaire approprié
ALGINATEALGINATE
Pansement Hyperthonique
• Fait de rayonne de polyester imprégné de cristaux de chlorure de sodium ou de sel de mer
• Peut rapidement déshydrater une plaie
CurasaltMesalt
• Absorbe le drainage, il devient un pansement isotoniquede solution saline isitonique
• Utile dans les plaies inflammatoires etinfectées
Pansement Hyperthonique
• Plaie avec exsudat modéré àabondant
• Plaie fibrineuse• Plaie infectée• Appliquer sec dans la plaie• Peu coûteux
• Plaie peu exsudative• Pansement changer id et +• Pansement secondaire
nécessaire
• Peut causer une sensation du brûlure
Pansement au CharbonContrôle de l’odeur
Actisorb SilverCarboFLEX*Carbonet
Produits contenant du charbon, qui absorbe les odeurs, présent en couches à l’intérieur du produit
Certains pansements contiennentde l’Ag afin d’accroître la capacitéantibactérienne
*CarboFLEX: contient des fibres d’alginate et des hydrofibres
Pansement au Charbon
Polymère de cadexomère d’iodeAntimicrobien
• Dissout la fibrine• Nettoie et absorbe• Forme une protection
• Allergie à l’iode ?
• Réduite la numération bactérienne
• Traite les plaies infectées
• Avantage cas insuffisance artériel
Autres technologies
• Oasis• Acrylique• Promogran• Prisma• Regranex• Mousse & Ibu
AcryliqueAcrylique
SOURCE H D LÉVIS
Oxygènothérapie hyperbare
• Il existe de nombreux types de pansements pour le traitement
des plaies
• Il est possible de faire un choix adéquat de pansement
• Les pansements ont des fonctions spécifiques
• Ces fonctions répondent à des besoins spécifiques
• Pour faire le bon choix, il faut que la fonction corresponde
aux besoins de la plaie
• Les besoins de la plaie varient en fonction du temps
• Ces besoins varient également en fonction de l’étiologie de la
plaie
RRÉÉSUMSUMÉÉ
La libération de l’argent dans les pansements
La libLa libéération de lration de l’’argent argent dans les pansementsdans les pansements
Les pansements à l’argent
QuandQuand……CommentComment……
PourquoiPourquoi……
QuandQuand......TauxTaux de de BactBactéériesries dansdans la la plaieplaie
ColonisationColonisationPrésence de germes à la surface de la plaie, pas de signes cliniques d’infection, pas de signes biologiques d’infection
Colonisation critiqueColonisation critiquePrésences de germes en surface et en profondeur, q.q. signes cliniques d’infection locale, pas de signesbiologiques d’infection
InfectionInfectionPrPréésencessences àà la la biopsiebiopsie quantitativesquantitatives> 105 > 105 germesgermes /g de /g de tissustissus, , signessignes cliniquescliniques dd’’infectioninfection, , signessignes biologiquesbiologiquesdd’’infectioninfection du patientdu patient
L.Théot, S.Meaume
Culture
•Induration
•Fièvre
•Érythème
•Œdème
•Nouvelle douleur ou changement de douleur
•Plaie stagnante
•Tunnellisation étendue
•Glycémie instable ou élevée
SIGNES DSIGNES D’’INFECTIONINFECTION
Les produits contenant de l ’argent
• Solution de nitrate d’argent 0,5 % (solution)• Crème à la sulfadiazine argentique ( Flamazine 1%)• Nylon imprégné d’argent 99,9% (Silver Leaf - Silver Clear)• Acticoat ( pansement à base de nanocristallin)• Aquacel Ag ( hydrofibre et argent) 1.2 % d’argent ionique• Contreet ( pansement mousse et argent, ‘hydroactivé’)• Actisorb Silver 220 (charbon activé et argent métallique) • Alginate et argent• Hydrogel et argent• Poudre et argent
L’efficacité de ces pansements est liée à deux facteurs, leur concentration en argent et leur capacité à délivrer localement l’ion en quantité suffisante pour être efficace sur les germes.
L.Théot JPC
Comment…• Les ions d’argent interagissent avec
l’ADN pour inhiber la division cellulaire.
• Les ions d’argent contrecarrent le fonctionnement normal de la cellule bactérienne, faisant en sorte que la cellule est incapable de se diviser et meurt par la suite.
• Les ions d’argent se fixent à l’extérieur de la cellule et la détruisent
Coloplast
La préparation du lit de la plaie
Spectre d’activité antimicrobienne
• Staphylococcus aureus• Pseudomonas aeruginosa• Streptococcus pyogenes• Enteroccocus faecalis• Escherichia coli• Candida albicans• Entérobacter cloacae• Staphylococcus auerus
résistant à la méthicillineSARM
• Entérocoque résistant à la vancomycine ( ERV)
• Serratia marcescens• Bacteroides fragilis• Peptostreptococcus anaerobius• Clostridium spp• Prevotella corporosis
Les pansements
Crème Flamazine
Hydrofibre Ag
Acticoat
Information sur le produit• Couche centrale de rayonne-
polyester- Garantit une intégrité structurale- Absorbante- Peut être taillée
• Résille de polyéthylène haute densité enduite d’argent- Sert de barrière antimicrobienne- Efficace pendant une période maximale de 3 à 7 jours - Action rapide- Couche d’argent d’une épaisseur d’un micromètre- Couche d’argent continue
Analogie relative à la dissolution
Cathode d’argent (négative)
Cuvette (positive)
Substrat à enduire
Argon gazeux
Ions d’argon
(positifs)
Dépôt physique en phase vapeur
La disponibilité des ions d’argent se mesure en mg/L
ouen ppm (parties par million).
ACTICOAT libère 70 à 100 ppm d’argent actif.
Libération contrôlée de l’argent
Argent nanocristallin
• Argent ionique et radicaux d’argent libérés en concentrations élevées lorsque l’argent nanocristallin est exposé à l’eau (Ag+, Ag0 et Ag+++)
• Garde une couche d’humidité entre la plaie et la membrane enduite d’argent pour assurer une cicatrisation en milieu humide.
• Diminue la formation d’exsudat (anti-inflammatoire). • Hautement bactéricide (réduction > 3 log) contre plus de 150 agents pathogènes, y
compris des souches bactériennes résistantes et des champignons• Tue les bactéries in vitro en aussi peu que 30 minutes• Peut demeurer actif et en place pendant une période de 3 à 7 jours
Acticoat sur auto greffe
Conclusion
Tant que les attitudes face à l’infection locale resteront aussi peu soutenues par des études
bactériologiques fiables, il sera difficile de proposer une attitude consensuelle en matière d’utilisation
topique de pansements à base d’argent.L. Théot
MERCI
De votre attention
« Il est nécessaire de ne jamais oublier que l’on traite pas seulement une plaie, mais aussi, et surtout, un malade… »
Françoise Hamon-Mekky
Références
• A.BG., Lansdown A review of the use of silver in wound care : facts and fallaciesBritish Journal of Nursing Vol 13. No 2004
• A. Sotto. Bactériologie des plaies cutanées Journal des Plaies et Cicatrisations Tome IX No 49. 2005
• C. Grenier.,La Médecine et l’argent Petite histoire des thérapeutiques argentiques Journal des Plaies et Cicatrisations. Tme VIII No.39. 2003
• C.Graham The role of silver in wound healing British Journal of Nursing Vol 13. No 6. 2004
• L. Théo., Les topiques et pansements anti-infectieux à base d’argent Journal des Plaies et Cicatrisations. Tome VIII. 2000
• L.Théo., S.Meaume Les signes cliniques d’infections locale de la plaie Journal des Plaies et Cicatrisations. Tome IX .No 49.2005
• S. Dujardin-Detrez Actisorb Plus de 25 revues de son expérience clinique sur plus de 1200 plaies. Journal des Plaies et Cicatrisations tome VIII .No 39 .2004
• S. Thomas., P.MC Cubbin. Analyse in vitro des propriétés antimicrobiennes de 10 pansements contenant de l’argent Journal of Wound Care, Vol. 12 No 8. 2003
• N. Tomaselli. The role of topical silver preparations in wound healing J.WOCN 2006
Références:
• Levy E, Levy P. (2001) “Management of venous leg ulcer by French physicians, diversity and related costs: a prospective medicoeconomic observational study”. Journal Maladies Vasculaires; 26(1): 39-44
• Avec une prevalence moyenne de 0,15% (Briggs 2003), dans l’ensemble de la population, de patients souffrant d’ulcères de jambe ouverts nécessitant des soinspar des professionnels, dont 70% sont d’origines veineux source: Briggs, M., ClossS. J., (2003) “The Prevalence of Leg Ulceration: A review of the literature”. European Wound Management Association Journal, 3(2) pp.14-20
• Bennett, G., Dealey, C., Posnett, J., (2004) “The cost of pressure ulcers in the UK”Age and Ageing, Vol33, No 3 pp.230-235
• Haalboom J. (2000) "The Dutch experience of pressure ulcers—�a personal view”. Journal of Wound Care; 3,pp.121–122 cité dans Moore, Z., (2005) “Pressure Ulcer Grading” Nursing Standard, Vol19 no52, pp.56-64
• BJN British Journal of Nursing,2004,Vol14,No 2,pp109-114
Randomized, Controlled Study to Compare the Effectiveness of Two FoamDressings in the management of Lower Leg Ulcers(Ostomy/WoundManagement August 2002;48(8):34-41
The silver-releasing foam dressing, Contreet Foam, promotes faster healingof critically colonised venous leg ulcers: a randomised controlled trial (Internationnal Wound Journal 2005 Vol2No1)
Cost-effective faster wound healing with a sustained silver-relealing foamdressing in delayed healing leg ulcers – a health-economic analysis(Internationnal Wound Journal 2005 Vol2No2)
Marieb N.E.,Anatomie et physiologie humaines, 2005
L.Teot, S. Meaume, O. Dereure Plaies et cicatrisations au quotidien 2005
S.Meaume, L.Théot, O.Dereure Plaies et cicatrisations 2005
Références
• A.G.McLeod, PhD Principles of Alternating Pressure Surfaces Advances in Wound Care 1997 VOL,10 No 7 30-36
• Colin D, Lebastard N, Barrois B, Ribinik P. Les supports d’aide à la prévention de l’escarre. Techni-Média.dossier spécial : l’escarre, 1996; 8 ; 12-14
• Collin D, Lefort C Évaluation d’un surmatelas à air alterné au moyen de la TCPQ2 Technique Hospitalières : 1995, 596, 45-47
• Demange C, Di Sandro I, Decq T, Perrin D, Heynderinckx M. Mobilisation pour la prévention des escarres. Journal des plaies et cicatrisations. 1998 : 12; 21-22
• Flame E, Isayera E, Kipervas Y Skin temparature and mopisture management with a low air-loss surface. Ostomy Wound Management. 1995; 41: 9, 50-56
• J. M. Rocher , D. Colin, M. Messaoudene Comprendre et choisir les supports à air actif d’aide à la prévention et au traitement des escarres 1e partie Journal des plaies et cicatrisations décembre 2003 tome VIII no 40 7-15
• L.Teot, S. Meaume, O. Dereure Plaies et cicatrisations au quotidien 2001; 109-118•
S.Meaume, L.Théot, O.Dereure Plaies et cicatrisations 2005 ; 247-256
