Journée thématique

BPCO Réhabilitation nutritionnelle & physique

Dans le cadre des travaux de la Commission Médico-Technique et Sociale de

l’Antadir et à l’initiative du groupe de travail des paramédicaux, une réunion sur le

thème de la réhabilitation nutritionnelle et physique au cours de la prise en charge

des patients porteurs d’une BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive)

s’est tenue le 15 décembre dernier.

La BPCO, maladie systémique, nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, en

particulier sur le plan nutritionnel et physique.

La matinée a été consacrée aux interventions théoriques et scientifiques, l’après-midi

étant réservé à deux ateliers thématiques, animés par les membres du groupe de tra-

vail. Il nous est apparu intéressant de vous présenter les temps forts de cette mani-

festation, qui a réuni plus de cinquante personnes, à travers les résumés qui suivent.

Pr Boris MELLONI

Président de la CMTS - Fédération ANTADIR

Flash Info www.antadir.com

Dans ce numéro :

Flas

h Info

FÉDÉRATION ANTADIR-66 BD ST MICHEL-PARIS 6 - 01 56 81 40 60

Avril 2012

La Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

D’après la communication du Pr Alain DIDIER

Service de Pneumologie - Allergologie, Pôle des Voies Respiratoires, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse

2

Prise en Charge nutritionnelle de la BPCO

D’après la communication du Dr Ronan THIBAULT

Centre de Recherche en Nutrition Humaine Auvergne, UMR 1019 Nutrition Humaine, INRA-Clermont Université. Service de Nutrition Clinique, CHU de Clermont-Ferrand

9

Les répercussions musculaires de la BPCO et réentraînement à l’effort

Annabelle COUILLARD - ANTADIR, Paris 15

La coordination de l’éducation thérapeutique

Dr Valérie ARNOLD - ALAIR & AVD, Angoulême 21

Réentraînement à l’effort

Isabelle DUPIRE - ADAIR, Johan DUPUIS - ADIR Assistance,

Daniel REYSSAT - AIR Basse Normandie, Yan SAINT-MARTIN - SADIR Assistance 26

Stratégie diététique pour les patients atteints d’une BPCO

Séverine HERMIER - ADIR Assistance, Henriette LETELLIER - AIR Basse Normandie,

Françoise L’HOTE - SADIR Assistance, Michèle PAGET - ARAIRCHAR

25

ATELIERS

Année 2012 - Numéro 32

Page 2 FLASH INFO

Le Professeur Alain DIDIER a tout d’abord

rappelé les différentes recommandations nationales

et internationales sur la BPCO, notamment celles

de la Société de Pneumologie de Langue Française

(SPLF) de 2003, révisées en 2009 et accessibles sur

le site (www.splf.org), celles du GOLD (Global Initia-

tive on Obstructive Lung Disease) élaborées par

l’OMS et le National Heart, Lung and Blood Insti-

tute en 2001, régulièrement actualisées depuis

2003. Il a également cité celles spécifiques à la réha-

bilitation dans la BPCO (SPLF, 2005), celles sur le

sevrage tabagique (Haute Autorité de Santé, 2007)

et celles du NICE Clinical Guideline 101 (National

Institute for Health and Clinical Excellence) en

2010 qui sont une actualisation des recommanda-

tions de 2004.

II : C: COMMENTOMMENT DÉFINIRDÉFINIR LALA BPCOBPCO ? ?

La BPCO se caractérise par une obstruction

chronique des voies aériennes, non complètement

réversible, habituellement progressive, associée à

une réaction inflammatoire anormale et à des

conséquences systémiques en réponse à des toxi-

ques inhalés dont principalement le tabac. D’un

point de vue fonctionnel, l’obstruction bronchique

associe à des degrés variables, une diminution de

calibre des bronchioles et un emphysème

(élargissement anormal des espaces aériens au-delà

des bronchioles terminales associé à une destruc-

tion des parois alvéolaires). Dans sa définition cli-

nique, la bronchite chronique est caractérisée par

une toux chronique productive pendant plus de 3

mois par an et depuis plus de 2 ans. La bronchite

chronique et la BPCO ne sont pas synonymes. La

bronchite chronique est un facteur de risque de

BPCO mais l’absence de bronchite chronique n’ex-

clut pas la BPCO. De même, tous les patients at-

teints de bronchite chronique n’ont pas une BPCO.

En fonction de ces définitions, il convient de savoir

identifier d’autres pathologies respiratoires telles

que l’asthme, la dilatation des bronches ou la mu-

coviscidose, qui ne sont pas des BPCO.

IIII : E: EPIDÉMIOLOGIEPIDÉMIOLOGIE DEDE LALA BPCOBPCO ? ?

Selon une analyse épidémiologique publiée

en 2010 dans la revue des Maladies Respiratoires

(1), la prévalence de la BPCO en France se situerait

entre 5 et 10% parmi les adultes âgés de plus de 45

ans. Depuis 30 ans, la prévalence et les taux de

mortalité par BPCO sont stables chez les hommes

mais augmentent régulièrement chez les femmes.

La mortalité chez les hommes de plus de 45 ans est

de 41/100 000 et de 17/100 000 chez les femmes

d’âge identique. D’un point de vue économique,

les coûts directs de la BPCO sont estimés à 3.5 mil-

liards d’euros. On estime que 40 000 nouveaux pa-

tients par an seraient admis en affection de longue

durée et que 93 000 adultes seraient actuellement

traités par oxygénothérapie de longue durée

(OLD).

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

La Broncho - Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)

D’après la communication du Professeur Alain DIDIER,

Service de Pneumologie - Allergologie, Pôle des Voies Respiratoires, Hôpital Larrey, CHU de Toulouse.

FLASH INFO Page 3

Au niveau mondial, la BPCO est actuelle-

ment reconnue comme la 4ème cause de mortalité et

devrait se placer au 3ème rang d’ici 2020, derrière les

pathologies coronariennes ou les maladies neuro-

vasculaires (2). Une analyse de la cartographie

mondiale montre que la mortalité par BPCO pré-

sente une grande disparité régionale (Figure 1).

Aux Etats-Unis, la BPCO est la seule cause majeure

de mortalité qui a augmenté de manière significati-

ve ces dernières années, alors que la mortalité par

pathologie coronarienne, cardiovasculaire ou in-

farctus du myocarde a nettement diminué dans le

même temps.

IIIIII : Q: QUU’’APPELLEAPPELLE--TT--ONON EXACERBATIONEXACERBATION DEDE LALA

BPCOBPCO ??

L’exacerbation de la BPCO est caractérisée

par une majoration des symptômes respiratoires

habituels au-delà des variations quotidiennes (en

pratique plus de 48 heures) et notamment on ob-

serve une augmentation de la dyspnée, de la toux,

du volume d’expectoration et de sa purulence. Cet-

te majoration des symptômes justifie une modifica-

tion de la prise en charge thérapeutique et parfois

une hospitalisation.

Les exacerbations de BPCO qui nécessitent

une hospitalisation ont un impact important sur

l’histoire de la maladie et sont associées à une accé-

lération du déclin fonctionnel, une augmentation

du risque de mortalité à court et moyen terme, une

altération de la qualité de vie et à une majoration

du handicap (3).

En France, la BPCO représente 3,5% des dé-

penses totales de santé et les exacerbations repré-

sentent une part importante de ces dépenses, 25%

environ. Des initiatives internationales et nationa-

les ont été mises en place depuis plusieurs années

pour tenter d’améliorer la prise en charge de la

BPCO (recommandations, plan BPCO 2005 etc...).

Entre 1998 et 2007, le nombre annuel d’hos-

pitalisations pour exacerbation de BPCO a aug-

menté de 38% alors que dans le même temps, le

taux de mortalité à l’hôpital pour exacerbation de

BPCO est passé de 7,6 à 6% (3). Par ailleurs, il est

rapporté dans cette même étude que les taux d’ad-

missions (standardisés sur l’âge) ont augmenté de

4,4% par an chez la femme et de 1,6 % par an chez

l’homme.

La BPCO reste encore aujourd’hui une ma-

ladie sous- diagnostiquée et sous-traitée. L’étude

de Rennard et al. (4), portant sur une population

mondiale de plus de 3000 patients diagnostiqués

BPCO, montre que le diagnostic de BPCO n’a été

posé que chez 16% des patients présentant une

toux persistante et productive depuis au moins

deux ans et que moins de 50% des patients sympto-

matiques sont traités. De plus, les symptômes sont

sous-estimés par les patients eux-mêmes : 37% des

patients ayant une dyspnée très sévère (stade 5/5

sur l’échelle de dyspnée du MRC) et 53% des

Figure 1 (ERS/ELF. European Lung White Book 2003)Figure 1 (ERS/ELF. European Lung White Book 2003)

Page 4 FLASH INFO

patients ayant une dyspnée modérément sévère

(stade 4/5) estiment leur état léger ou modéré. En-

fin, la population change puisque 30% des patients

sont désormais des femmes et 34% des patients

ont moins de 55 ans.

IVIV : Physiopathologie de la BPCO: Physiopathologie de la BPCO ? ?

Les facteurs de risque de la BPCO sont tout d’a-

bord le tabagisme (80 à 90% des cas), mais aussi

l’exposition à des polluants domestiques, profes-

sionnels ou atmosphériques ; dans une proportion

plus faible (1 à 3% des cas), il s’agit de facteurs gé-

nétiques. Dans cette maladie, les struc-

tures anatomiques atteintes par les

agents toxiques sont les voies aérien-

nes centrales, les voies aériennes péri-

phériques, le parenchyme pulmonaire

et la vascularisation. La BPCO est le

résultat de deux processus : une réac-

tion inflammatoire broncho-

pulmonaire et un remodelage tissulai-

re qui mènent irrémédiablement à la

diminution des débits expiratoires.

Le tabac ou autres substances toxiques peuvent

créer des lésions au niveau de l’épithélium des tis-

sus broncho-pulmonaires, véritable barrière de

protection, et y détruire l’appareil muco-ciliaire

ainsi que des complexes jonctionnels intercellulai-

res. Ces agressions tissulaires augmentent la per-

méabilité aux particules exogènes et provoquent

un recrutement de cellules inflammatoires activées

dans les territoires pulmonaires. Ces cellules in-

flammatoires synthétisent et libèrent une variété

de médiateurs pro inflammatoires (interleukines,

cytokines..), des granzymes, des perforines, des

oxydants et d’autres peptides toxiques, tous capa-

bles de détruire les membranes cellulaires, le colla-

gène et les fibres élastiques. Il s’en suit un proces-

sus de remodelage tissulaire essentiellement carac-

térisé par une fibrose et une hypertrophie muscu-

laire lisse à l’origine d’une perte des zones d’atta-

chement bronchiolo-alveolaires, d’une diminution

de la compliance élastique des petites bronches et

d’un épaississement de la paroi. De plus, la prédo-

minance des neutrophiles augmente la production

de mucus qui, au niveau des petites bronches, ne

peut pas être évacué par la toux. Dès lors, l’ensem-

ble de ces modifications entraîne une réduction de

calibre de la lumière bronchiolaire et donc une di-

minution des flux expiratoires. (5, 6) (Figure 2).

Par ailleurs, l’inflammation des petites voies aé-

riennes peut s’étendre au parenchyme pulmonai-

re, y créer des lésions et provoquer alors l’une des

complications les plus fréquentes de la BPCO :

l’emphysème centrolobulaire (prédominant sur les

lobes supérieurs) encore appelé emphysè-

me secondaire » à la BPCO. Ce dernier est le résul-

tat d’une destruction des parois alvéolaires et

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

Non fumeur BPCO

Remodelage des petites voies aériennes (Figure 2)

Non fumeur BPCO

Remodelage des petites voies aériennes (Figure 2)

Page 5 FLASH INFO

du réseau vasculaire correspondant, ainsi que des

tissus de soutien des parois aériennes distales et

proximales. Il se traduit par un élargissement anor-

mal et permanent des espaces aériens au delà des

bronchioles terminales et surtout par une perte des

forces de rétraction élastique du poumon. Ces ano-

malies anatomopathologiques diminuent les flux

expiratoires et le débit vasculaire pulmonaire.

L’ensemble des travaux scientifiques de ces

dernières années montre que la BPCO ne peut plus

être considérée comme une simple maladie respira-

toire, mais plutôt comme une véritable maladie

générale. En effet, au delà de l’inflammation chro-

nique au niveau pulmonaire, il existe une inflam-

mation systémique caractérisée essentiellement par

une augmentation des concentrations sériques de

TNFa, du récepteur soluble TNF-R1 et TNF-R75,

d’IL6, d’IL8, des protéines réactives C (CRP) et des

Lipopolysaccharide Binding Proteins (LBP). Cette

inflammation systémique est présente chez les pa-

tients BPCO stables et apparaît d’autant plus im-

portante chez les patients exacerbés. Cette inflam-

mation systémique participerait à l’ensemble des

répercussions extra- pulmonaires mises en éviden-

ce chez les patients BPCO. Les manifestations extra

-respiratoires majeures observées chez les patients

BPCO sont la dénutrition, l’ostéoporose, le dys-

fonctionnement musculaire, des désordres hormo-

naux (diabète), l’anémie et l’augmentation des ris-

ques de pathologies cardiovasculaires, d’hyperten-

sion artérielle et/ou de coronaropathies. A ces ma-

nifestations s’ajoutent des troubles psychologi-

ques : de nombreux patients souffrent en effet de

dépression et/ou d’anxiété.

L’expression musculaire de la BPCO se carac-

térise entre autres par une perte de la masse et de

la force de contraction au niveau du quadriceps (7).

Cette dysfonction musculaire périphérique est

reconnue comme un facteur prédictif de mortalité

dans cette population (8). Au-delà de la sédentari-

té, un ensemble de mécanismes participe à ces at-

teintes musculaires périphériques, parmi lesquels

on peut distinguer : l’hypoxie tissulaire, le stress

oxydatif, le tabac (nicotine), l’inflammation systé-

mique (notamment le TNF-α), des facteurs hormo-

naux (testostérone, Growth Hormone) et éventuel-

lement une susceptibilité individuelle d’origine

génétique (9).

De quoi meurent les patients BPCO ? L’étude

TORCH (TOward a Revolution in COPD Health)

(10), étude internationale et multicentrique, a duré

3 ans et porte sur plus de 6000 patients BPCO

(6112). Les résultats de cette étude montrent que

les patients BPCO meurent dans 27% des cas de

pathologies cardio-vasculaires, dans 21% des cas

de cancers et dans 35% des cas de pathologies pul-

monaires. Le diagnostic précoce de la BPCO est un

enjeu majeur de santé publique. Il faut penser à la

BPCO chez les patients des 2 sexes au-delà de 35-40

ans, fumeurs ou ex fumeurs, présentant des symp-

tômes de dyspnée chronique d’effort ou de repos,

une toux chronique, une expectoration chronique

et des épisodes de surinfections bronchiques hiver-

nales fréquentes, et qui ne sont pas connus comme

asthmatiques.

Page 6 FLASH INFO

VV : C: COMMENTOMMENT CONFIRMERCONFIRMER LALA BPCOBPCO ??

La mesure du souffle est indispensable pour

le diagnostic de BPCO. Elle permet de

mettre en évidence un trouble ventila-

toire obstructif non réversible (rapport

du Volume Expiratoire Maximal à la

1ere Seconde/ Capacité Vitale Forcée

dit le rapport VEMS/CVF<0,7 après

prise d’un bronchodilatateur). La sévé-

rité de la BPCO repose sur le degré

d’altération du VEMS (Figure 3) ; la

prise en charge repose sur la sévérité

et donc en grande partie sur le VEMS.

La spirométrie suffit pour mesurer le VEMS

et la CV et donc calculer le rapport VEMS/CV. Elle

permet d’objectiver le trouble ventilatoire obstructif,

d’en déterminer la sévérité et de suivre l’évolution

du patient sur ce paramètre. Elle donne aussi accès

au volume courant et à la fréquence respiratoire ain-

si qu’aux volumes pulmonaires mobilisables. L'ana-

lyse de la courbe débit-volume mérite d'être d'abord

visuelle (forme de la courbe) puis chiffrée. Le test de

réversibilité du trouble ventilatoire obstructif (TVO)

se fait par une mesure du souffle après administra-

tion de b2-mimétiques. Il permet le diagnostic diffé-

rentiel avec l’asthme. La « non réversibilité » ou

« réversibilité partielle » du TVO, attestant de la pré-

sence d’une BPCO, est objectivée par une augmenta-

tion du VEMS < 200ml ou < 12% de la valeur théori-

que après administration d’un b2-mimétique.

Dans le cadre de la BPCO, les volumes pul-

monaires dynamiques et les débits expiratoires for-

cés sont altérés. A l’inspiration, le poumon étant dis-

tendu, le volume d’air que le sujet peut inspirer est

moindre. Lors de l’expiration, en raison de l’obs-

truction bronchique les poumons ne se vident pas

complètement et de l’air reste piégé (phénomène

de distension). La pléthysmographie est un examen

permettant d’enregistrer des variations de volumes

pulmonaires. Elle permet de mesurer la distension

thoracique (augmentation de la capacité résiduelle

fonctionnelle de plus de 20% de la valeur prédite et

augmentation du volume résiduel). L’étude de

l’hématose est fondamentale dans tout bilan de

dyspnée. Elle permet, lorsque l’hypoxémie est per-

manente à l’état stable, de diagnostiquer une insuf-

fisance respiratoire chronique.

Le Professeur Alain DIDIER a souligné que

lorsque les symptômes apparaissent, le VEMS est

déjà significativement abaissé (≤50%) (Figure 4)

(11). La sévérité de la BPCO s’évalue par le VEMS

mais aussi par d’autres signes fonctionnels. Il

convient d’évaluer systématiquement la dyspnée,

l’activité physique et l’état général des patients

BPCO. La dyspnée peut être évaluée par l’échelle

de Sadoul ou par une échelle visuelle analogique

(10 cm). Des études ont montré que l’activité physi

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

Figure 3

�VEMS / CV < 70%

� VEMS <

30%

� ou VEMS <

50% + IRC

� 30% <

VEMS < 50%

�avec ou

sans

symptôme

� 50% <

VEMS < 80%

� avec ou

sans

symptôme

� VEMS ≥80%

�avec ou

sans

symptômes

Définition

IV : très

sévère

III : sévèreII : modéréeI : légerStade de la

BPCO

Figure 3

�VEMS / CV < 70%

� VEMS <

30%

� ou VEMS <

50% + IRC

� 30% <

VEMS < 50%

�avec ou

sans

symptôme

� 50% <

VEMS < 80%

� avec ou

sans

symptôme

� VEMS ≥80%

�avec ou

sans

symptômes

Définition

IV : très

sévère

III : sévèreII : modéréeI : légerStade de la

BPCO

Page 7 FLASH INFO

que est diminuée alors que l’atteinte respiratoire

est encore minime (12).

L’inspection est un autre aspect essentiel de l’éva-

luation des patients BPCO. Elle permet de distin-

guer les emphysèmes centrolobulaires et panlobu-

laires, de voir une distension thoracique sur BPCO

et une mise en jeu des muscles accessoires. Il est

précisé que la BPCO isolée ne donne pas d’hippo-

cratisme ; dans ce cas, il faut envisager plutôt une

dilatation des bronches ou un cancer. Enfin, l’ins-

pection permet de voir un signe de Campbell ou

de Hoover.

L’auscultation permet d’entendre une diminution

du murmure vésiculaire, la présence de râles sibi-

lants ou de ronchi. L’imagerie thoracique permet

de mettre en évidence une augmentation de l’espa-

ce clair retrosternal, une augmentation de l’espace

clair retrocardiaque, un aplatissement des coupo-

les et une augmentation du diamètre antéro-

postérieur du thorax. L’imagerie thoracique a pour

objectif de faire un bilan des lésions existantes et

d’en suivre l’évolution. Elle est aussi utilisée pour

rechercher une cause (infection, pneumothorax) en

cas d’exacerbation. Enfin, elle permet d’éliminer

d’autres pathologies comme le cancer chez les pa-

tients tabagiques. L’index BODE est un index com-

posite simple et très performant qui intègre 4 com-

posantes de la maladie générale : l’indice de masse

corporelle, le niveau d’obstruction bronchique, la

dyspnée et la tolérance à l’effort (évaluée

par le test de marche de 6 minutes). Pour la

première fois, l’index BODE considère la

valeur pronostique des manifestations sys-

témiques de la maladie, qu’il s’agisse de la

dénutrition ou de l’atteinte musculaire qui,

avec les altérations de la mécanique venti-

latoire, participent à la dyspnée et à la ré-

duction de la tolérance à l’effort. Il consti-

tue un nouveau moyen de classer et suivre l’évolu-

tion des patients BPCO, plus pertinent que tout

index isolé pour déterminer la sévérité de la mala-

die. L’index BODE est beaucoup plus discriminant

que le seul niveau d’obstruction bronchique pour

prédire la mortalité des patients BPCO à 5 ans.

Dans leur conception de l’outil, les auteurs ont pu

établir que la survie à 4 ans dans le quartile 1

(score entre 0 et 2) était de 80%, tandis qu’elle était

de 70% dans le quartile 2 (score de 3 ou 4), de 60%

dans le quartile 3 (score de 5 ou 6) et de 20% dans

le quartile 4 [score de 7 à 10] (13).

Un ensemble d’autres examens vient compléter

l’évaluation de la BPCO notamment l’oxymétrie

nocturne (essentiellement pour une indication

d’oxygénothérapie), le test de marche de 6 minutes

et/ou une épreuve d’effort cardiorespiratoire

(indispensables pour évaluer la tolérance à l’effort

et la dyspnée d’effort), l’exploration du sommeil

(avec oxymétrie nocturne, capnographie et enre-

gistrement polygraphique ventilatoire ou poly-

somnographique) et enfin l’électrocardiogramme

et l’échocardiographie pour connaître le retentisse-

ment cardiaque de la maladie.

Asymptomatique

Fonctionventilatoire diminuée

Fonctionventilatoire

normale20

50

100

VE

MS

(%

théo

rique

)

Axe de progression de la maladie

Stade modéré

Stade sévère

Sym

ptôm

es

Figure 4

Asymptomatique

Fonctionventilatoire diminuée

Fonctionventilatoire

normale20

50

100

VE

MS

(%

théo

rique

)

Axe de progression de la maladie

Stade modéré

Stade sévère

Sym

ptôm

es

Figure 4

Page 8 FLASH INFO

CONCLUSIONCONCLUSION

La BPCO est une maladie systémique. Le caractère systémique de la BPCO doit être pris en

compte dans l’évaluation clinique et la prise en charge thérapeutique du patient. Une meilleure com-

préhension des mécanismes impliqués devrait ouvrir de nouvelles voies thérapeutiques.

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

RRÉFÉRENCESÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUESBIBLIOGRAPHIQUES

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Page 9 FLASH INFO

Les maladies chroniques d’organe représen-

tent actuellement un véritable défi de santé publi-

que. Il a été montré que les taux de mortalité rap-

portée par l’âge aux Etats-Unis de 1970 à 2002 ont

considérablement augmenté pour la BPCO alors

qu’ils ont diminué pour d’autres pathologies chro-

niques telles que le cancer, le diabète ou les patho-

logies cardiovasculaires (1). Ces pathologies chro-

niques ont en commun un ensemble de mécanis-

mes physiopathologiques (anorexie, inflammation

systémique, résistance à l’insuline, anémie, déficits

hormonaux) à l’origine d’une perte de poids et de

masse musculaire et d’une altération de la fonction

musculaire périphérique (2). Elles répondent de la

définition du handicap proposée par l’Organisa-

tion Mondiale de la Santé (OMS) en 2001. En effet,

elles se caractérisent par un déficit ou une atteinte

organique locale, entraînant un retentissement gé-

néral ou une incapacité (telle que l’intolérance à

l’effort ou la dyspnée), à l’origine d’un retentisse-

ment psychosocial ou d’un handicap (altération de

la qualité de vie, morbidité, mortalité).

II : C: COMMENTOMMENT ÉVALUERÉVALUER LL’’ÉTATÉTAT NUTRI-NUTRI-

TIONNELTIONNEL CHEZCHEZ LL’’INSUFFISANTINSUFFISANT RESPIRATOIRERESPIRATOIRE ??

L’évaluation clinique globale doit inclure la

recherche d’une perte de poids en interrogeant le

patient sur son poids de forme et en mesurant son

poids actuel, le calcul de l’indice de masse corpo-

relle (IMC) (poids (kg)/taille (m)2), et la présence

de symptômes digestifs éventuels (vomissements,

diarrhée, anorexie …).

L’IMC est intégré à l’index BODE, proposé

en 2004 pour évaluer la sévérité de la maladie gé-

nérale BPCO (3). Dans cet index, l’évaluation de

l’IMC s’ajoute aux évaluations du niveau d’obs-

truction bronchique, de la dyspnée et de la toléran-

ce à l’effort. Cet index considère la valeur pronosti-

que des manifestations systémiques de la maladie,

dont la dénutrition. Il constitue un nouveau moyen

de classer et suivre l’évolution des patients BPCO,

plus pertinent que tout index isolé pour déterminer

la sévérité de la maladie.

Ainsi, l’évaluation nutritionnelle est au-

jourd’hui incontournable car elle participe à la défi-

nition du pronostic fonctionnel et vital des pa-

tients. Toutefois, on sait que des sujets peuvent être

au-dessus ou en dessous des bornes relatives à

l’IMC et être en bonne santé, de même que des pa-

tients peuvent être à l’intérieur de ces limites et

présenter un déséquilibre nutritionnel. La mesure

de la taille et du poids ne suffit pas. Il est notam-

ment primordial de dépister les patients obèses

sarcopéniques, qui se caractérisent par un excès de

masse grasse associée à une perte de masse maigre.

L’évaluation de l’état nutritionnel des patients

BPCO doit se baser sur une analyse de la composi-

tion corporelle (mesures de la masse maigre et de

la masse grasse).

Prise en charge nutritionnelle de la BPCO

D’après la communication du Docteur Ronan THIBAULT,

Centre de Recherche en Nutrition Humaine Auvergne. UMR 1019 Nutrition Humaine. INRA - Clermont Université. Service de Nutrition Clinique, CHU de Clermont-Ferrand.

Page 10 FLASH INFO

Cette analyse de la composition corporelle

peut se faire soit par une méthode anthropométri-

que (mesure des plis cutanés), soit par DEXA, soit

par impédancemétrie bioélectrique.

La mesure des plis cutanés (tricipital, sous-

scapulaire, bicipital et supra-iliaque) reste, avec la

mesure du poids, le moyen le plus simple pour

évaluer l’état nutritionnel du patient BPCO. Cepen-

dant, il est aujourd’hui clairement reconnu que cet-

te méthode manque de précision et qu’elle doit être

utilisée avec d’importantes précautions (4). En ef-

fet, la mesure des plis cutanés souffre d’une relati-

vement mauvaise reproductibilité inter-

observateurs. De plus, cette méthode est fondée sur

le principe qu’une proportion constante de la mas-

se grasse est située au niveau du tissu adipeux sous

-cutané. Or chez le sujet âgé, la masse grasse est le

plus souvent sous-estimée en raison du moindre

développement de tissu adipeux sous-cutané au

profit du tissu adipeux viscéral. C’est pourquoi cet-

te mesure des plis cutanés conduit le plus souvent

à surestimer la masse maigre.

L’absorptiométrie biphotonique aux rayons X

(DEXA) est une méthode de mesure de la composi-

tion corporelle facile à réaliser, mais le problème

est celui de sa disponibilité. Elle permet de mesurer

dans le même temps les différents compartiments

corporels (masses maigre et grasse) ainsi que les

tissus mous et la densité minérale osseuse. Une

étude a montré que la DEXA était reproductible et

plus sensible que l’impédancemétrie corporelle

bioélectrique ou l’anthropométrie pour établir la

prévalence des déséquilibres de la composition

corporelle dans un groupe de 85 patients BPCO.

Cependant, cette différence de sensibilité disparais-

sait presque totalement lorsque la masse maigre

était rapportée à la taille des patients (indice de

masse maigre) (5).

L’impédancemétrie corporelle bioélectrique

mesure l’impédance (dérivée de la résistance) des

compartiments extra et intracellulaires à un cou-

rant électrique de basse fréquence. A partir de l’im-

pédance, les volumes d’eau corporelle totale

(impédancemétrie monofréquence) ou d’eau intra-

et extra-cellulaires (impédancemétrie multifré-

quence) sont déduits. A partir de ces données insé-

rées dans des équations tenant compte du sexe, de

l’âge et du poids, on peut obtenir une mesure de la

masse grasse, de la masse maigre et de l’indice de

masse maigre (FFMI, fat-free mass index).

Chez les patients BPCO, le diagnostic de dé-

nutrition peut être posé soit par un IMC < 21 kg/

m2 soit par un FFMI < 15 kg/m2 chez la femme et à

16 kg/m2 chez l’homme.

Toutefois, une étude française publiée en 2002

(6) a montré que la prévalence de la dénutrition

dans une population pouvait être largement in-

fluencée par la méthode de mesure de la composi-

tion corporelle. Dans cette étude portant sur 744

insuffisants respiratoires, la prévalence de la dénu-

trition était de 23% avec le calcul de l’IMC et de

54% par la mesure de la masse maigre. Il apparaît

que la mesure de la masse maigre par impédance-

métrie corporelle bioélectrique est le paramètre le

plus sensible pour diagnostiquer la perte de masse

maigre dans une très large cohorte de patients in-

suffisants respiratoires chroniques traités par oxy-

génothérapie et/ou ventilation assistée à domicile.

De plus, ces auteurs ont mis en évidence de très

bonnes relations entre les paramètres nutritionnels

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

Page 11 FLASH INFO

mesurés par le FFMI, les gaz du sang, les tests fonc-

tionnels respiratoires et les tests de tolérance à l’ef-

fort chez les patients BPCO.

Selon les recommandations 2010 de la Société de

Pneumologie de Langue Française, l’évaluation de

l’état nutritionnel des patients BPCO est « nécessaire

au cours de la réhabilitation respiratoire car l’état nutri-

tionnel participe à la définition du pronostic fonctionnel

et vital. Elle comporte une histoire du poids sur les 6

derniers mois et le calcul de l’IMC. Il est recommandé

de rechercher un IMC < 21, qui est un facteur de risque

de mortalité. Enfin, il est recommandé de réaliser une

impédancemétrie corporelle bioélectrique pour dépister

une baisse de la masse maigre chez les patients dont

l’IMC est compris entre 21 et 26 ».

IIII-- QQUELSUELS SONTSONT LESLES INDICATEURSINDICATEURS

DUDU PRONOSTICPRONOSTIC ??

Dans la BPCO, la diminution de l’indice de masse

corporelle est directement associée à la morbidité

(augmentation de la fréquence des exacerbations)

(7) et à la mortalité des patients, indépendamment

des paramètres respiratoires (8-10). L’influence

pronostique de la dénutrition est particulièrement

importante chez les patients porteurs d’un trouble

ventilatoire obstructif sévère, y compris chez ceux

ayant une hypoxémie chronique traités par oxygé-

nothérapie et/ou ventilation non invasive. L’étude

de Chailleux et al. (11), portant sur plus de 4000

patients, a montré que la diminution de l’IMC est

associée à l’augmentation de la durée de séjour et

du risque d’hospitalisation chez l’insuffisant respi-

ratoire chronique sous oxygénothérapie à domicile.

En 2005, A. Schols et al. (12) ont comparé la

composition corporelle (par impédancemétrie cor-

porelle bioélectrique) de 412 patients BPCO de ni-

veau d’obstruction bronchique différents et analysé

la relation entre la composition corporelle et la sur-

vie à 5 ans. Les résultats de cette étude montrent

que la perte de masse maigre est associée aux for-

mes les plus sévères de BPCO (exprimée par le ni-

veau de l’obstruction bronchique). La prévalence

de la cachexie (diminution de l’IMC <21 kg/m2 as-

sociée à une diminution de la masse maigre) est

plus importante chez les patients BPCO de stade

IV. Dans cette même étude, les auteurs ont montré

que l’index de masse maigre était un facteur pré-

dictif indépendant de survie dans cette population,

nettement supérieur à l’IMC (Figure 1). La perte

de masse maigre est reconnue comme un élément

clé dans l’évolution naturelle de la BPCO ;

elle s’accélère avec la fréquence des exacerbations

et engage le pronostic vital des patients.

c a c h e x iam u s c le

a t ro p h y

n o r m a l

s e m i-s ta rv a t io n

N o rm a l = F F M I n o r m a l + IM C n o rm a l

S e m i- s ta rv a t io n = = F F M I n o rm a l + IM C < 2 1

M u s c le a t r o p h y= F F M I a b a is s é + IM C > 2 1

C a c h e x ia = F F M I a b a is s é+ IM C < 2 1

F ig u re 1

c a c h e x iam u s c le

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N o rm a l = F F M I n o r m a l + IM C n o rm a l

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C a c h e x ia = F F M I a b a is s é+ IM C < 2 1

F ig u re 1

Page 12 FLASH INFO

IIIIII-- QQUELLEUELLE PRISEPRISE ENEN CHARGECHARGE

THÉRAPEUTIQUETHÉRAPEUTIQUE ??

Pourquoi les patients BPCO perdent-ils du poids

et/ou de la masse maigre ? La première raison est

la dénutrition, résultant d’un déséquilibre entre les

apports et la dépense énergétiques.

Il est en effet clairement démontré que les patients

BPCO présentent un hypermétabolisme de repos,

c’est-à-dire une augmentation de la dépense éner-

gétique de repos. Cet hypermétabolisme serait es-

sentiellement expliqué par l’augmentation du tra-

vail des muscles respiratoires, la prise de médica-

ments et l’existence d’une inflammation systémi-

que combinée ou non à une hypoxémie. Par ail-

leurs, les patients BPCO les plus sévères souffrent

généralement d’un état dépressif, d’une dyspnée

de repos importante et peuvent présenter des épi-

sodes de désaturation en oxygène lors de la prise

de repas, ce qui limite spontanément leur apport

calorique quotidien. Toutefois, il se peut que l’ap-

port calorique quotidien, bien que normal, reste

malgré tout insuffisant pour compenser l’hypermé-

tabolisme de repos et préserver un poids normal

chez les patients BPCO.

La première ligne de conduite de la prise en charge

réside donc dans une correction des apports. Pour

cela, il convient d’arrêter le tabac, de corriger l’hy-

poxémie, de traiter les surinfections, de rechercher

un état dépressif ou un problème socio-

économique et aider à le résoudre. L’évaluation de

la prise alimentaire peut se faire au moyen d’une

échelle visuelle analogique, l’échelle EPA

(Evaluation de la Prise Alimentaire) proposée en

2009 par le Dr Ronan THIBAULT (13). De même,

les portions consommées peuvent être évaluées par

l’échelle adaptée de l’enquête Nutrition Day, pro-

posée la même année par Hiesmavr et al. (14). Il a

été montré que l’évaluation de la prise alimentaire

par l’échelle EPA était significativement corrélée

aux apports énergétiques exprimés en kcal/kg/

jour (13).

La correction des apports passe également par des

conseils diététiques : favoriser les préférences ali-

mentaires, multiplier les prises alimentaires, utili-

ser des aliments denses en énergie et en protéines.

Des compléments nutritionnels oraux (CNO) peu-

vent aussi être conseillés : les hydrates de carbone

sont à privilégier plutôt que les lipides, de façon à

optimiser le rapport production d’énergie/

consommation d’oxygène et améliorer la tolérance

digestive.

Dans une méta-analyse publiée en 2005, Ferreira et

al. (15) ont montré que la complémentation nutri-

tionnelle orale pendant au moins deux semaines

n’avait pas d’effet significatif sur la fonction pul-

monaire, les mesures anthropométriques ou la tolé-

rance à l’effort chez les patients BPCO. Toutefois,

cette méta-analyse comporte certains biais d’inter-

prétation. En effet, les articles sélectionnés propo-

saient des apports caloriques inadéquats ou non-

évalués, la réadaptation était le plus souvent non

réalisée et certains critères majeurs d’efficacité tels

que le périmètre de marche, la qualité de vie, les

taux d’exacerbation ou la survie n’étaient pas rete-

nus dans les analyses.

En 2009, Weekes et al. (16) ont montré que les

conseils diététiques associés à un enrichissement

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

Page 13 FLASH INFO

de l’alimentation sur une durée de 12 mois pou-

vaient favoriser de façon significative la prise de

poids chez les patients BPCO.

Actuellement, l’enjeu est de développer une appro-

che intégrée visant à augmenter la masse maigre et

améliorer la fonction musculaire. Il s’agit de rédui-

re le catabolisme (perte musculaire) et augmenter

la synthèse (croissance musculaire). Cette approche

multimodale de la dénutrition repose sur l’associa-

tion d’une alimentation saine, d’un support nutri-

tionnel, de l’exercice physique et des agents andro-

gènes ou autres, tels que les acides gras polyinsatu-

rés de type oméga3.

En 2003, Creutzberg et al. (17) ont montré dans une

étude randomisée avec groupe contrôle qu’une

complémentation nutritionnelle orale associée à un

programme de réhabilitation (8 semaines) augmen-

tait de façon significative le poids et la masse mai-

gre des patients BPCO dénutris. Concernant les

agents androgènes, Casaburi et al. (18) ont montré

qu’un traitement de 10 semaines par testostérone

augmentait de façon significative la force musculai-

re du quadriceps des patients BPCO. Dans cette

étude en double aveugle, les bénéfices musculaires

fonctionnels étaient encore plus importants lorsque

le traitement androgène était combiné à un pro-

gramme de renforcement musculaire.

En 2005, Broekhuizen et al. (19) ont comparé l’effet

de 8 semaines de réhabilitation combinée à une

supplémentation quotidienne en acides gras poly-

insaturés (RespiforÒ) à la réhabilitation seule. Les

résultats montrent que la réhabilitation seule ou la

réhabilitation combinée à la complémentation nu-

tritionnelle orale conduisent dans les deux cas et

dans les mêmes proportions à une augmentation

du poids et de la masse maigre chez des patients

BPCO. Toutefois, l’amélioration de la tolérance à

l’effort était significativement plus importante dans

le groupe ayant bénéficié de la complémentation

nutritionnelle orale associée à la réhabilitation,

comparativement au groupe n’ayant eu que la ré-

habilitation.

Dans l’étude française multicentrique IRAD2, C.

Pison et al. (20) ont comparé l’effet de la combinai-

son « Education + Exercice + RespiforÒ + testosté-

rone » (groupe expérimental) versus seulement

« Education » (groupe contrôle) chez des patients

BPCO suivis pendant 3 mois à leur domicile. Les

résultats montrent que le poids et la masse maigre

sont augmentés de façon significative dans le grou-

pe expérimental alors qu’il n’y a aucune modifica-

tion dans le groupe contrôle. Des résultats sembla-

bles ont été rapportés pour la tolérance à l’effort et

la force maximale isométrique du quadriceps. En-

fin, la survie à 15 mois était significativement plus

élevée dans le groupe expérimental comparative-

ment au groupe contrôle.

PPOUROUR CONCLURECONCLURE, le Dr Ronan THIBAULT a

rappelé les recommandations de la SPLF de 2010

relatives à l’évaluation de l’état nutritionnel, qui

participe à la définition du pronostic fonctionnel

et vital, et au suivi nutritionnel : « Il ne faut pas cher-

cher à faire maigrir les BPCO. Le réentraînement par l’exerci-

ce implique de façon systématique l’augmentation des apports

nutritionnels en particulier en cas de dénutrition (c’est-à-dire

IMC < 21 ou perte de poids d’au moins 10% dans les 6 der-

niers mois ou indice de masse non grasse < 25e percentile).

Chez les BPCO dénutris, l’association d’une complémentation

nutritionnelle orale et du réentraînement à l’effort est recom-

mandée car elle est capable d’augmenter le poids et la masse

maigre ».

Page 14 FLASH INFO

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

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dal nutritional rehabilitation improves clinical outcomes of malnourished patients with chronic respiratory failure: a randomised controlled

trial. Thorax. 2011;66(11):953-60..

Page 15 FLASH INFO

II : L: LESES CARACTÉRISTIQUESCARACTÉRISTIQUES

DEDE LALA DYSFONCTIONDYSFONCTION MUSCULAIREMUSCULAIRE

PÉRIPHÉRIQUEPÉRIPHÉRIQUE DESDES BPCOBPCO

Les BPCO sévères ont une diminution moyen-

ne de 30 à 50% de l’endurance et de 20 à 30% de la

force du quadriceps ainsi qu’une fatigabilité préco-

ce des muscles périphériques. (1- 5). Cette atteinte

périphérique est observée essentiellement au ni-

veau des muscles des membres inférieurs des pa-

tients BPCO, alors que les muscles des membres

supérieurs seraient peu ou pas atteints.

Cette disparité peut être attribuée à une sollici-

tation plus importante des membres supérieurs

dans les activités de la vie quotidienne.

♦ Une relation amyotrophie – perte de force

Au niveau des membres inférieurs, des études

utilisant l’imagerie par résonance magnétique et la

tomodensitométrie ont permis de mettre en évi-

dence une diminution de la surface de section mus-

culaire de 13% au niveau du mollet (6) et de 25%

au niveau de la mi-cuisse (1) chez les patients

BCPO comparés aux sujets sains. Cette amyotro-

phie joue un rôle majeur dans la perte de force

musculaire observée chez les patients BPCO. En

effet, Bernard et al. (1) ont montré au niveau des

membres inférieurs que la surface de section mus-

culaire à la mi-cuisse était significativement corré-

lée à la force isotonique du quadriceps chez ces pa-

tients. Dans la même étude, les auteurs ont montré

que le ratio force/surface musculaire était similaire

entre les patients BPCO et les sujets sains.

Les répercussions musculaires de la BPCO

et réentraînement à l’effort Annabelle COUILLARD,

Antadir, Paris

D’après Couillard. A et Prefaut. C, Eur Respir J, 2005.

41%60 %

���� Fibres I

���� Fibres II Sujets sains sédentaires (≈ 60 ans)Sujets sains

actifs (≈ 60 ans)

BPCO(≈ 60 ans)

23 %

77%77%59 %40 %

D’après Couillard. A et Prefaut. C, Eur Respir J, 2005.

41%60 %

���� Fibres I

���� Fibres II Sujets sains sédentaires (≈ 60 ans)Sujets sains

actifs (≈ 60 ans)

BPCO(≈ 60 ans)

23 %

77%77%59 %40 %

Page 16 FLASH INFO

La fréquence des exacerbations, les médications

(notamment les corticostéroïdes) et l’évolution na-

turelle de la maladie aggravent progressivement

l’amyotrophie périphérique et la perte de force

dans cette population.

♦ Une relation profil glycolytique – perte d’endu-

rance

Différentes études ont mis en évidence une altéra-

tion de la typologie des fibres musculaires chez les

patients BPCO. Celle-ci se caractérise par une dimi-

nution significative de la proportion de fibres I, di-

tes «oxydatives et résistantes à la fatigue», chez les

patients BPCO comparativement à des sujets sains

(7). Une étude a montré par exemple une propor-

tion de fibres I de 23% chez les patients BPCO et 41

% chez les sujets sains sédentaires et de même âge

(3).

Les analyses histochimiques ont rapporté de façon

générale une augmentation significative de la pro-

portion de fibres de type II, dites glycolytiques et

non résistantes à la fatigue, chez les patients BPCO

comparés aux sujets sains (7). Cette augmentation

significative de la proportion de fibre de type II et

cette diminution de la proportion de fibres oxydati-

ves jouent un rôle important dans le recours préco-

ce à la glycolyse anaérobie chez les patients BPCO.

Ce métabolisme préférentiellement anaérobie ob-

servé chez les patients BPCO peut aussi s’expliquer

par une diminution de l’activité de certaines enzy-

mes oxydatives (citrate synthase, HADH) et une

augmentation de l’activité de certaines enzymes

glycolytiques (lactate dehydrogénase, phospho-

fructokinase) (8). Le rapport de l’activité des enzy-

mes glycolytiques sur les enzymes oxydatives est

significativement augmenté chez les patients BPCO

comparativement aux sujets sains, quelles que

soient les études, ce qui indique clairement un po-

tentiel métabolique oxydatif déficitaire chez ces

patients. A ceci s’ajoutent une altération de la res-

piration mitochondriale et une altération de la ca-

pillarisation musculaire (9).

Il a été montré que la propension à développer de

la fatigue contractile et la perte d’endurance mus-

culaire périphérique observées chez les patients

BPCO étaient étroitement liées à cette plus grande

dépendance face à un métabolisme glycolytique

(10).

IIII : L: LESES CAUSESCAUSES DEDE LALA DYSFONCTIONDYSFONCTION

MUSCULAIREMUSCULAIRE PÉRIPHÉRIQUEPÉRIPHÉRIQUE DESDES BPCO BPCO

De façon à éviter l’apparition d’une dyspnée, les

patients BPCO adoptent généralement un mode de

vie sédentaire, ce qui déconditionne le muscle. Ce

déconditionnement aggrave la dyspnée et l’intolé-

rance à l’effort des patients et les encourage d’au-

tant plus à limiter leurs activités physiques. Autre-

ment dit, les patients BPCO s’enferment dans ce

que l’on appelle couramment la spirale de la dysp-

née ou du déconditionnement (11).

Etant donné la similitude entre les modifications

musculaires histochimiques et enzymatiques asso-

ciées à l’inactivité chronique chez les sujets sains et

les modifications observées chez les patients at-

teints de BPCO, l’adoption d’un mode de vie plus

sédentaire par ces derniers doit être considéré com-

me une cause importante des modifications struc-

turales et du métabolisme musculaire dans la

BPCO.

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

Page 17 FLASH INFO

La sédentarité est-elle le seul facteur pouvant

expliquer la dysfonc-

tion musculaire péri-

phérique des pa-

tients BPCO ? Un

premier élément

suggère que la ré-

ponse à cette ques-

tion est sans doute

négative. Si l’on

compare des sujets

sains sédentaires à

des sujets sains actifs en terme de typologie mus-

culaire, on note une diminution d’environ 30% de

la proportion de fibres de type I, c’est le décondi-

tionnement classique. Toutefois, si l’on compare

des BPCO à ces mêmes sujets sains sédentaires, on

observe une diminution supplémentaire d’un tiers

de ces fibres de type I.

Autre élément : le réentraînement à l’effort est

particulièrement efficace sur la typologie chez le

sujet sain, quel que soit son âge. Le réentraînement

à l’effort corrige de manière importante les effets

néfastes de l’immobilisation ou de la sédentarisa-

tion sur la proportion de fibres oxydatives. Or, les

quelques travaux rapportés à ce sujet chez les pa-

tients BPCO sont parfaitement cohérents et ne

montrent aucune augmentation des fibres oxydati-

ves, ni de réduction des fibres glycolytiques suite à

un programme de réentraînement (12-14). Chez les

patients BPCO, le réentraînement induit une amé-

lioration métabolique (amélioration de la filière

enzymatique aérobie et de la capillarisation muscu-

laire) mais pas de modifications typologiques.

Compte tenu de ces éléments, la dysfonction

musculaire périphérique des patients BPCO serait

la conséquence à la fois d’un déconditionnement

musculaire induit par la sédentarité et de l’existen-

ce d’une myopathie (15). La nature et les mécanis-

mes physiopathologiques (inflammation, stress

oxydant, hypoxémie…) et/ou pharmacologiques

(corticostéroïdes…) explicatifs de cette myopathie

restent à élucider.

IIIIII : L: LESES CONSÉQUENCESCONSÉQUENCES DEDE LALA DYSFONCTIONDYSFONCTION

MUSCULAIREMUSCULAIRE PÉRIPHÉRIQUEPÉRIPHÉRIQUE DESDES BPCO BPCO

Le muscle périphérique du BPCO, et en parti-

culier le quadriceps, est aujourd’hui considéré

comme « le baromètre de la vie » et reconnu com-

me véritable facteur de pronostic vital dans l’évo-

lution de la maladie. En 2002, Marquis et al. (2) ont

utilisé la tomodensitométrie pour mesurer la surfa-

ce musculaire transversale à mi-cuisse chez 142 pa-

tients BPCO en état stable. Après un suivi moyen

M a la d ie g én é ra le à p o in t d e d ép a rt re s p ira to ireM a la d ie g é n é ra le à p o in t d e d é p a rt res p ira to ire

D ys p n é eD ys p n ée

D é c o u ra g e m e n tD éc o u ra g e m e n t

A g g ra va tio n D ys p n é eA g g ra va t io n D ys p n é e

S éd e n ta r is a tio nS é d en ta r is a tio n

D é c o n d it io n n e m e n tD é co n d it io n n em e n te t M y o p a th iee t M yo p a th ie

Is o le m e n t, Is o le m e n t, A n x ié té , A n x ié té , D é p re s s io n D ép re s s io n

In va lid itéIn va lid ité

M a la d ie g én é ra le à p o in t d e d ép a rt re s p ira to ireM a la d ie g é n é ra le à p o in t d e d é p a rt res p ira to ire

D ys p n é eD ys p n ée

D é c o u ra g e m e n tD éc o u ra g e m e n t

A g g ra va tio n D ys p n é eA g g ra va t io n D ys p n é e

S éd e n ta r is a tio nS é d en ta r is a tio n

D é c o n d it io n n e m e n tD é co n d it io n n em e n te t M y o p a th iee t M yo p a th ie

Is o le m e n t, Is o le m e n t, A n x ié té , A n x ié té , D é p re s s io n D ép re s s io n

In va lid itéIn va lid ité

Page 18 FLASH INFO

de plus de 3 ans, ces auteurs ont montré qu’à mê-

me sévérité d’obstruction bronchique, la probabili-

té de survie était divisée par deux chez les patients

ayant une surface musculaire inférieure à 70 cm2

(attestant d’une atrophie musculaire périphérique)

comparativement à ceux présentant un surface

musculaire à la mi-cuisse > 70 cm2. Ce premier ré-

sultat a mis en évidence l’impact de l’amyotrophie

périphérique sur l’espérance de vie des patients

BPCO, principalement chez ceux présentant une

obstruction bronchique sévère.

Plus récemment, Swallow et al. (16) ont évalué

la relation entre la force maximale isométrique au

niveau du quadriceps et la mortalité à 5 ans chez

162 patients BPCO en état stable.

Dans cette étude, les patients étaient assis avec

un angle au niveau du pli du genou de 90° et ils

étaient encouragés à produire un mouvement d’ex-

tension maximale de l’articulation du genou,

contre une charge immobile reliée à un capteur de

force. Cette mesure était réalisée sur 3 essais suc-

cessifs (1 minute de récupération entre chaque es-

sai) ; la force la plus élevée des 3 essais étant consi-

dérée comme la force maximale isométrique. Les

auteurs ont ainsi montré que le risque de mortalité

était significativement corrélé à la perte de force

maximale au niveau du quadriceps chez les pa-

tients BPCO. Ils ont aussi rapporté que cette perte

de force périphérique pouvait réduire de 30% la

probabilité de survie à 4 ans dans cette population.

Cette mesure de la force maximale isométri-

que du quadriceps est facilement réalisable dans

les centres d’explorations fonctionnelles.

La systématisation de cette évaluation permettrait

d’optimiser l’évaluation et de mieux identifier les

patients dont le pronostic vital à court et moyen

terme est sérieusement engagé.

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

Page 19 FLASH INFO

IVIV : : RÉENTRAÎNEMENTRÉENTRAÎNEMENT ETET DYSFONCTIONDYSFONCTION MUS-MUS-

CULAIRECULAIRE PÉRIPHÉRIQUEPÉRIPHÉRIQUE DESDES BPCOBPCO

On peut aujourd’hui distinguer 4 méthodes de ré-

entraînement à l’effort : l’endurance seule (en géné-

ral sur bicyclette ou tapis roulant), l’endurance as-

sociée à du renforcement musculaire, le réentraîne-

ment « multicomposantes » (bicyclette, marche,

tapis, activités physiques adaptées) et l’électrosti-

mulation.

♦ Bénéfices sur la force du quadriceps

Différentes études montrent que le réentraînement

en endurance n’améliore que très peu voire pas du

tout la force musculaire périphérique des patients

BPCO (17-18). Le réentraînement en endurance as-

socié à du renforcement musculaire améliore de 20

à 23% la force musculaire dans cette population (17

-18). De la même façon, le réentraînement

« multicomposantes » améliore la force du quadri-

ceps de 20 à 22% (19) et l’électrostimulation peut

l’améliorer de 10 à 42%, en fonction des program-

mes et intensités de stimulation choisis (20).

♦ Bénéfices sur l’endurance du quadriceps

Peu d’études ont spécifiquement étudié l’effet d’un

programme de réentraînement sur l’endurance du

quadriceps, la majorité ayant plutôt analysé l’effet

sur la fatigue musculaire périphérique. Seule l’étu-

de de Serres et al. (21) a montré qu’un programme

« multicomposantes » pouvait améliorer de 86%

l’endurance du quadriceps des patients BPCO. Les

autres études ont rapporté que, quelle que soit sa

modalité, le réentraînement à l’effort diminuait de

façon significative la fatigabilité musculaire péri-

phérique dans cette population (19-22-23).

Les recommandations de la Société Française de

Pneumologie indiquent clairement que le

« réentraînement des membres inférieurs est indis-

pensable pour les patients BPCO ». Il est recom-

mandé d’associer des exercices d’endurance et de

force des membres inférieurs. Même si la marche

est indissociable des activités de la vie quotidienne,

d’autres mouvements sollicitant les groupes mus-

culaires de façon différente font partie intégrante

du renforcement musculaire. L’utilisation de tous

les outils de musculation peut être envisagée.

CONCLUSIONCONCLUSION

Au niveau des muscles des membres inférieurs,

les patients BPCO présentent une diminution de

la force et de l’endurance, étroitement liée à une

altération de la structure musculaire (réduction

de la masse musculaire et altération du profil mé-

tabolique oxydatif). Cette dysfonction musculaire

périphérique s’explique à la fois par le décondi-

tionnement (consécutif à la sédentarité chroni-

que) et par l’existence d’une forme de myopathie.

Cette atteinte de la fonction musculaire périphé-

rique est aujourd’hui reconnue comme un facteur

prédictif du pronostic vital des patients BPCO. Le

travail en endurance est un élément fondamental

mais insuffisant des programmes de réentraîne-

ment. Les séances doivent intégrer un travail

musculaire en force, en complément du travail en

endurance.

Page 20 FLASH INFO

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

RRÉFÉRENCESÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUESBIBLIOGRAPHIQUES

1- Bernard S, Leblanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, Maltais F. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pul-

monary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:629-34.

2- Marquis K, Debigaré R, Lacasse Y, Leblanc P, Jobin J, Carrier G, Maltais F. Midthigh muscle cross-sectional area is a better predictor of mortality

than body mass index in patients with COPD. Am J Resp Crit Care Med 2002,166:809-813.

3- Couillard A, Maltais F, Saey D, Debigare R, Michaud A, Koechlin C, Leblanc P, Prefaut C, Exercise-induced quadriceps oxidative stress and

peripheral muscle dysfunction in patients with COPD, Am J Respir Crit Care Med, 2003;167(12):1664-1669.

4- Debigare R, Cote CH, Hould FS, Leblanc P, Maltais F. In vitro and in vivo contractile properties of the vastus lateralis muscle in males with

COPD. Eur Respir J 2003, 21:273-278.

5- Allaire J, Maltais F, Doyon JF, Noel M, Leblanc P, Carrier G, Simard C, Jobin J. Peripheral muscle endurance and the oxidative profile of the

quadriceps in patients with COPD, Thorax 2004;59:673-78.

6- Wuyam B, Payen JF, Levy P, Bensaidane H, Reutenauer H, Le Bas JF et al. Metabolism and aerobic capacity of skeletal muscle in chronic respira-

tory failure related to chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1992;5:157-162.

7- Gosker H, Zeegers M, Wouters E, Schols A. Muscle fiber type shifting in the vastus lateralis of patients with COPD is associated with disease

severity: a systematic review and meta-analysis, Thorax 2007;62:944-49.

8- Saey D, Lemire BB, Gagnon P, Bombardier E, Tupling AR, Debigaré R, Côté CH, Maltais F. Quadriceps metabolism during constant workrate

cycling exercise in chronic obstructive pulmonary disease, J Appl Physiol. 2011;110:116-24..

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drial regulation in quadriceps muscles of patients with COPD, Clin Physiol Funct Imaging. 2011;31:124-31.

10- Saey D, Michaud A, Couillard A, Coté C, Mador J, Leblanc P, Jobin J, Maltais F, Contractile fatigue, muscle morphometry and blood lactate in

patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:1109-1115

11- Young A. Rehabilitation of patients with pulmonary disease. Ann Acad Med Singapore 1983;12:410-416.

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uncoupling protein-3 content in limb muscles of patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Pysiol Endocrinol Metab

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15- Couillard A, Prefaut C. From muscle disuse to myopathy in patients with COPD: potential contribution of oxidative stress. Eur Respir J 2005;

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Jun;125(6):2036-45.

18- Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Bérubé C, Carrier G, Maltais F.

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19- Franssen FM, Broekhuizen R, Janssen PP, Wouters EF, Schols AM ; Limb muscle dysfunction in COPD: effects of muscle wasting and exercise

training? Med Sci Sports Exerc. 2005 Jan;37(1):2-9..

20- Couillard A, Prefaut. C. L’electrostimulation dans la réhabilitation des patients BPCO: pertinence ou facétie? Revue des Maladies Respiratoires,

2010;27:113-124.

21- Serres I, Varray A, Vallet G, Micallef JP, Préfaut C. Improved skeletal muscle performance after individualized exercise training in patients with

chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulmonary Rehab 1997;17:232-238.

22- Mador MJ, Kufel TJ, Pineda LA, Steinwald A, Aggarwal A, Upadhyay AM, Khan MA. Effect of pulmonary rehabilitation on quadriceps fati-

guability during exercise. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Mar;163(4):930-5.

23- Neder J, Sword D, Ward S, Mackay E, Cochrane L, Clark C. Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy

for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), Thorax 2002;57:333-37.

Page 21 FLASH INFO

II : : ASPECTSASPECTS RÈGLEMENTAIRESRÈGLEMENTAIRES

Le 04 Mars 2002, la loi de modernisation de

la santé accorde aux patients de pouvoir participer

aux décisions thérapeutiques qui les concernent. Le

plan gouvernemental d’amélioration de la qualité

de vie des personnes atteintes de maladie chroni-

que en 2007 puis l’article 84 de la loi HPST en 2009

positionnent l’Education Thérapeutique du Patient

comme une dimension incontournable dans la pri-

se en charge des maladies chroniques. Le décret

2010-904 relatif aux conditions d’autorisation des

programmes précise que « les programmes d’édu-

cation thérapeutiques du patient sont coordonnés

par un médecin, par un autre professionnel de san-

té ou par un représentant dument mandaté par une

association de médecins agrée au titre de l’article

L.114-1. Un programme doit être mis en œuvre par

au moins deux professionnels de santé de profes-

sions différentes. Lorsque le programme n’est pas

coordonné par un médecin, l’un de ces deux pro-

fessionnels de santé est un médecin. ».L’arrêté du

02/08/2010 relatif aux cahiers des charges des pro-

grammes stipule que « des procédures de coordi-

nation, y compris ce qui concerne l’échange d’in-

formations entre les intervenants au sein du pro-

gramme y sont décrites…tout échange d’informa-

tion ne peut se faire qu’avec l’accord du patient…

Le médecin traitant s’il n’est pas lui-même interve-

nant au sein du programme est informé de l’entrée

de son patient dans le programme et rendu desti-

nataire d’informations régulières sur son déroule-

ment et sur l’évaluation individuelle… ».

Selon la circulaire du 08 /10/2010 (visa

CNP 2010-243) « le programme n’est ni initié, ni

élaboré, ni mis en œuvre par des entreprises propo-

sant des prestations en lien avec la santé. Ces entre-

prises ne peuvent pas être porteuses d’un dossier

de demande d’autorisation. Cependant, elles peu-

vent le cofinancer… les prestataires de santé à do-

micile PSAD qui mettent en place des dispositifs

médicaux de suppléance à des fonctions vitales ou

nécessaires au traitement de pathologies graves et

assistent les malades tout au long de leur traite-

ment : oxygénothérapie, ventilation assistée, insuli-

nothérapie par pompe, peuvent également

concourir à la mise en place d’un programme ».

L’INPES travaille actuellement sur un réfé-

rentiel de compétences en ETP ; trois niveaux sont

identifiés et déclinés : le référentiel des praticiens

d’ETP, le référentiel pour la conception et la coordi-

nation d’une démarche d’ETP, et enfin le référen-

tiel pour la conception, le pilotage et la promotion

des politiques et programmes d’ETP. Il sera publié

prochainement.

La coordination de l’éducation thérapeutique

Docteur Valérie ARNOLD

ALAIR & AVD, Angoulême.

Page 22 FLASH INFO

IIII : : PROGRAMMESPROGRAMMES EDUCATIFSEDUCATIFS

Si l’ETP du patient diabétique ou asthmati-

que se fait depuis plusieurs années avec succès,

d’autres programmes en particulier pour la BPCO

méritent d’être développés, d’autant que l’efficaci-

té a été démontrée notamment sur la diminution

de la fréquence des hospitalisations.

L’association loi 1901 « Passerelles Educa-

tives » propose en 2007 un programme d’ETP

pouvant être mis en œuvre par les SARD (Service

d’Assistance au Retour à Domicile). Ce program-

me s’appuie sur une enquête de besoins réalisée

auprès de patients BPCO au stade d’insuffisance

respiratoire chronique (IRC) sous oxygène et/ou

ventilation, de membres de la famille ou accompa-

gnants et de professionnels de santé d’institutions

ou de PSAD. Les problématiques identifiées sont

la lourdeur du handicap, l’astreinte liée à l’appa-

reillage, le déconditionnement physique et social,

la charge émotionnelle liée aux limites de la vie. Le

programme a pour objectifs que les patients soient

capables de comprendre l’importance de l’effort

physique, de maintenir des efforts en fonction de

leurs activités quotidiennes, d’entretenir avec soin

et efficacité les dispositifs d’oxygénothérapie et de

ventilation, de participer au choix des supports en

fonction des évolutions technologiques, d’adapter

leurs comportements de santé. Des outils sont pro-

posés dans deux mallettes éducatives « Prendre

l’air » concernant la gestion de l’IRC et « Prenez

votre élan » concernant la réhabilitation à l’effort.

Les chevalets permettent d’expliquer simplement,

de visualiser des illustrations référencées sur les

besoins thérapeutiques (les niveaux d’activités, les

modes de réhabilitation, la spirale du décondition-

nement, les étapes du changement de comporte-

ment, le capital souffle, la respiration…). Des car-

tes photo-expression permettent de reconstruire

l’histoire de l’IRC, de faire émerger les représenta-

tions, son vécu, sa réalité, ses émotions, ses espoirs

et ses craintes. Un puzzle thérapeutique aide à

prendre conscience de tous les aspects de la prise

en charge. Des cartes situations de vie permettent

d’envisager certaines situations, de se questionner

et de trouver des réponses (repères pour mesurer

dans la vie quotidienne les gains du réentraine-

ment, contrôler la peur d’un incident à la maison,

première sortie avec l’oxygène de déambulation

face au regard des autres, doutes sur l’avenir et

dépression…). Des cartes cas clinique permettent

de discuter à partir de l’histoire des autres, de faire

des hypothèses et de proposer des pistes (Henri :

réveil de l’arthrose suite à la reprise de l’exercice,

Bernard : refuse le moindre écart, a mis en place

une discipline très stricte…). Cette liste est non

exhaustive.

D’autres programmes en cours d’évalua-

tion sont proposés dans la BPCO. La Caisse d’as-

surance Maladie offre aux médecins généralistes

un programme destiné à des patients BPCO ve-

nant d’être diagnostiqués, avant le stade d’IRC.

L’expérimentation est en cours à l’échelon régional

dans les Centres d’Examen de Santé, dans le ca-

dre d’une éducation de groupe.

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

Page 23 FLASH INFO

IIIIII : : METTREMETTRE ENEN ŒUVREŒUVRE LL’ETP ’ETP AUAU SEINSEIN

DD’’UNUN SARD SARD

Les SARD disposent d’équipes pluridisci-

plinaires (infirmiers, diététiciennes, techniciens,

pharmaciens, médecins, kinésithérapeutes, assis-

tantes sociales…) assurant le suivi de l’appareillage

de l’IRC ou du réentrainement à domicile par des

visites régulières. Les visites au domicile du patient

sont une occasion supplémentaire de mettre en

œuvre des séances éducatives individuelles, pou-

vant aussi impliquer les proches. Si la gestion tech-

nique de l’appareillage, les gestes de sécurité, le

conseil diététique et l’aide sociale sont des straté-

gies déjà en place au sein des SARD, les aspects liés

à la prise de conscience, à la motivation, méritent

d’être développés en particulier chez des patients

ayant des difficultés pour prendre leur appareilla-

ge sur la durée. Cela implique pour les interve-

nants de mieux comprendre la situation des pa-

tients telle qu’ils la vivent, sans jugement, d’explo-

rer leurs représentations de la maladie et du traite-

ment, leur perception des gains thérapeutiques, les

interactions avec l’entourage, le ressenti des pa-

tients face à la maladie. Si depuis plusieurs années,

l’ETP fait partie de l’enseignement de nombreux

IFSI, l’ETP est peu enseignée pour les autres pro-

fessionnels de santé. Cette nouvelle posture impli-

que donc de former les intervenants (formations

« 40 heures») pour acquérir des compétences rela-

tionnelles, pédagogiques et d’animation. Ainsi, par

des techniques d’écoute active, ils identifieront

mieux les problématiques récurrentes rencontrées

par les patients et pourront définir des stratégies

simples en créant leurs propres outils ou en utili-

sant des outils existants. Le rôle d’un coordinateur

de projet d’ETP (Diplôme Universitaire en ETP) est

important, pour coordonner les actions en interne

et en externe, rédiger le cahier des charges du pro-

gramme selon les exigences règlementaires et for-

mer les équipes. Certains SARD comme l’ARAIR-

LOR proposent des séances de groupe, possibles si

des patients concernés par la même problématique

peuvent se déplacer. Dans tous les cas, les pro-

grammes ETP nécessitent une autorisation de

l’ARS ; ils peuvent être proposés en complément

de programmes hospitaliers déjà autorisés.

Enfin l’évaluation de l’impact de ces actions

auprès des patients est incontournable, ainsi qu’au-

près des équipes. ALAIR&AVD a, dans le cadre

d’un projet de recherche-action, élaboré un pro-

gramme de formation à l’ETP pour accompagner

des patients apnéiques qui n’utilisent pas leur PPC.

Ainsi, un simple entretien de compréhension mené

par le technicien, en utilisant des techniques d’é-

coute empathique suffit à faire changer 2 patients

sur 10. Cette démarche éclaire les patients sur leur

situation, les aide à prendre des décisions. L’adhé-

sion de l’équipe technique à ce type de programme

contribue véritablement à changer l identité profes-

sionnelle de ce corps de métier.

Page 24 FLASH INFO

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

RRÉFÉRENCESÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUESBIBLIOGRAPHIQUES

1- Lacroix A, Assal J-P. L’éducation thérapeutique des patients. Nouvelles approches de la maladie chronique. Ed Maloine 2e édition. 2003 ;1 :

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2- Grenier B, Bourdillon F, Gagnayre R. Le développement de l’éducation thérapeutique en France : politiques publiques et offres de soins

actuelles. Santé Publique2007 :283-292.

3- Bourbeau J, Julien M, Maltais F. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease : a disease-specific

self-management intervention. Arch. Intern Med, 2003 ; 163 :585-59.

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5- Roque d’Orbcastel O, Polu J-M. L’assistance respiratoire à domicile, encore une exception française ? Mal Respir Avril2004 ;vol1N°2 :345-

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6- Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing : preparing people for change. Guilford Press 2e éd New-York 2002.

7- Muchielli R. L’entretien de face à face dans la relation d’aide. La reformulation comme technique de base.ESF Editeur 19e édition 2007 : 61-

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8- Assal JP, Lacroix A, Courvoisier F. Pour apprendre au malade à suivre son traitement. Un programme de formation des médecins. Revue

Suisse de Médecine.1992 ; Praxis 81 N°6 : 3-7.

9- Article 2, arrêté du 02 août 2010 relatif aux compétences requises pour dispenser l’éducation thérapeutique du patient. Journal Officiel.

10- Arnold V. L’accompagnement d’une équipe de techniciens prestataires de santé à l’entretien de compréhension dans une démarche d’édu-

cation thérapeutique de patients atteints d’un Syndrome d’Apnée du Sommeil. Mémoire du DIFEP. 2011 ; Faculté de Médecine de Genève.

11- Legault A. Crise d’identité professionnelle et professionnalisme. Presses de l’Université du Québec 2003 :33-40.

Page 25 FLASH INFO

L’observatoire de l’ANTADIR évalue à 25% la prévalence de la dénutrition chez plus de 4000 su-jets sous oxygène à domicile (2003) ; un Indice de Masse Corporel (IMC) < 20Kg/m² est noté chez 23% des patients insuffisants respiratoires chroni-ques traités à domicile par oxygénothérapie ou ventilation artificielle.

La BPCO peut générer un déficit nutritionnel :

♦ du fait de la diminution des apports alimentaires liés aux difficultés des patients de s’alimenter en raison de leur dyspnée,

♦ et/ou de l’augmentation des besoins nutritionnels liée à l’hyper-métabolisme dû à l’état inflammatoire et notam-ment à l’augmentation de l’activité respiratoire.

La dénutrition du patient BPCO se manifeste par une perte de masse musculaire qui a des consé-quences directes sur la tolérance à l’exercice physi-que et la fonction musculaire respiratoire.

C’est pourquoi, l’évaluation de l’état nutritionnel du patient doit être intégrée à son évaluation clini-que globale.

Le diagnostic nutritionnel s’appuie sur plusieurs critères anthropométriques et biologiques com-plémentaires les uns des autres.

♦ Le poids doit être recueilli mensuellement en tenant compte des œdèmes éventuels. Alerte si le patient a perdu :

• 5% de son poids habituel en 1 mois,

• 10% de son poids habituel en 6 mois.

♦ L’indice de Masse Corporel (IMC), surveillan-ce accrue si IMC<20 kg/m²

♦ L’albuminémie marque une dénutrition an-cienne d’un mois au moins si < 35g/l (moins intéressant en cas d’œdème).

♦ L’index de Risque Nutritionnel : dénutrition si 83.5<IRN>97.5

♦ Le pli cutané tricipital est le reflet de la mas-se grasse, peu utilisable en cas d’œdème :

• H : 11.5 +1.5 mm

• F : 17.5 + 1.5 mm

♦ La circonférence brachiale (à mi-distance de l’acromion et de l’olécrane) : alerte si <21cm, peu utilisable en cas d’œdème.

♦ La circonférence musculaire brachiale est intéressante en cas de carence protéino énergé-tique avancée : CMB en cm = CB en cm –(̟ x PCT en mm) : alerte si norme (H<25+1 cm et F<21.5 + 1.5cm) < 50%.

♦ L’impédancemétrie est une méthode de choix pour mesurer la masse maigre et la masse grasse.

♦ L’évaluation des ingestas du patient recueillie sur 3 jours permettra d’identifier un change-ment de comportement alimentaire, d’évaluer les apports nutritionnels et hydriques des pa-tients et d’avoir une idée sur ses goûts alimen-taires

♦ En gériatrie, possibilité d’utiliser le MNA (Mini Nutritional Assessment) simplifié : sco-re de dépistage en 6 questions qui indique une possibilité de dénutrition si ≤ à 11.

En cas de dépistage d’une dénutrition, la ration quotidienne du patient devra être augmentée de 300 à 1000 kcal avec contribution protidique pro-che de 25% de l’apport énergétique total, soit 1.2 à 1.5 g par kg /jour.

Etant donné la chronicité voire l’incurabilité de la maladie, un suivi diététique est à prévoir au long court, basé sur une relation de confiance avec le patient et son entourage avec une réévaluation ré-gulière de la prise en charge diététique. Cette prise en charge pourrait être considérée comme une ré-habilitation nutritionnelle.

Stratégie diététique pour les patients atteints d’une BPCO

Séverine HERMIER, Henriette LETELLIER, Françoise L’HOTE, Michèle PAGET

ATELIERS

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Le réentraînement à l’effort (REE) s’inscrit dans la réhabilitation, qui est un « ensemble de soins personnalisés dispensés par une équipe multidisci-plinaire […]» (définition OMS).

Le stage initial doit être proposé sur prescrip-tion médicale. Différentes modalités de prise en charge sont possibles :

♦ Centre de réhabilitation ♦ Hospitalisation de jour (ambulatoire) ♦ Réseau de santé ambulatoire ou à domicile ♦ Association de patients ♦ Prestataire de services à domicile

La durée du stage est au minimum de 24 séances, sur 6 à 12 semaines.

Avant l’inscription d’un patient atteint de BPCO dans un programme de REE, il est nécessai-re de relever les indications et les contre-indications de la réhabilitation respiratoire.

Indications :Indications :

♦ Chez les patients stade 2 GOLD (VEMS/CVF < 70 % et VEMS entre 50 et 80 %), pré-sentant une dyspnée d’effort

♦ Chez les patients qui présentent malgré une prise en charge optimale de leur maladie :

• Une dyspnée ou une intolérance à l'exercice (niveau de preuve A). • Une réduction de leurs activités sociales en rapport avec l'altération de leur état de santé (niveau de preu-ve A).

ContreContre--indicationsindications ::

♦ Contre-indications cardio-vasculaires à la réalisation de l'épreuve d'effort

♦ Cancer évolutif

♦ Manque persistant de motivation et de com-pliance du patient

♦ Maladie neuromusculaire et/ou ostéoarticu-laire rendant impossible le REE

Des bilans doivent être faits avant et après le programme de réentraînement afin de proposer une prise en charge très individualisée (bilan ini-tial) et de relever les améliorations obtenues grâce à l’entraînement (bilan final). Ces bilans doivent obligatoirement comporter une exploration fonc-tionnelle, une épreuve d’effort cardio-respiratoire, un test de qualité de vie et un diagnostic éducatif. Complémentairement, un test de marche, une ga-zométrie, l’échelle de dépression HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale), la mesure de la pression inspiratoire maximale... peuvent être ajou-tés.

L’épreuve d’effort permet, d’une part de vérifier que le patient ne présente aucune contre-indication, d’autre part de relever les fréquences cardiaques d’entraînement (aux seuils ventilatoire et de dyspnée) et la fréquence cardiaque à ne pas dépasser lors des séances.

Il existe plusieurs types de REEIl existe plusieurs types de REE L’entraînement en enduranceL’entraînement en endurance ::

♦ Type de matériel : Ergocycle, matériel le plus pratique à utiliser : en intérieur, pauses possi-bles, contrôle de la FC (fréquence cardiaque), contrôle précis de la puissance, pratique as-sis... Bien sûr, d’autres activités d’endurance sont tout aussi recommandées comme la nata-tion, la marche nordique.

♦ Durée des séances : 30 à 45 min

♦ Fréquence : 3 à 5 fois par semaine

♦ Intensité : séances en continu au seuil ventila-toire ou au seuil de dyspnée, ou séances d’en-traînement fractionné (à une intensité pouvant être supérieure)

Journée thématique BPCO – 15 Décembre 2011

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Réentraînement à l’effort

Isabelle DUPIRE, Johan DUPUIS, Daniel REYSSAT, Yan SAINT-MARTIN

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L’entraînement en forceL’entraînement en force ::

♦ Choix du matériel : banc de musculation, hal-tères et bracelets lestés, fitband, résistance ma-nuelle et sans charge

♦ Séances types : • Objectif « force » : charge importante > 85% de la

répétition maximale (1RM), nombre de répétitions faible, récupération longue, 2 séances par semaine

• Objectif « hypertrophie » : charge modérée de 70 à 85% de la 1RM, nombre de répétitions important, récupération courte, 2 à 4 séances par semaine

L’entraînement des muscles inspiratoiresL’entraînement des muscles inspiratoires ::

• Matériel : valve avec résistance en fonction de la Pi max du patient

• Nombreux protocoles de réentraînement, exemple : 20 à 60% Pi max (pression inspiratoire maximale), 10 répétitions, 1 minute de repos, 30 minutes par jour

Electrostimulation Electrostimulation

L’électrostimulation permet des contractions mus-culaires sans effort, sans essoufflement. Elle est utile pour poursuivre le REE lors d’une hospitalisation et peut être utilisée en complément d’un réentraîne-ment classique.

Exemple de protocole :

♦ 2 minutes d’échauffement à 6 Hz, durée d’im-pulsion 380 µs

♦ 15 minutes en alternance : 35 Hz et 400 µs pen-dant 6 secondes ; 4 Hz et 400 µs pendant 7 se-condes

♦ 3 minutes de récupération active : 3 Hz et 380 µs

Réalisation d’une séance quotidienne de 20 à 35 mi-nutes, 5 fois par semaine.

Quel que soit le type de réentraînement, il convient d’adapter le programme au patient en ter-mes d’activité, d’intensité, de fréquence et de durée des séances, et de tenir compte de ses particulari-tés : motivation, cachexie, obésité, courbatures, crampes. Dans tout programme de REE, il est recommandé d'inclure l'apprentissage gestuel des Activités de la Vie Journalière (AVJ). Grâce à des séances éduca-tionnelles ou des conseils, le patient apprend à éco-nomiser dans les AVJ ses possibilités fonctionnelles pour les réorienter vers des activités physiques et de loisirs, l’objectif étant d’améliorer sa qualité de vie.

Les bénéfices attendus du programme de ré-entraînement à l’effort sont :

♦ Augmentation du périmètre d’activité ♦ Apparition plus tardive de la dyspnée

dans l’effort ♦ Augmentation de la puissance maximale ♦ Augmentation de la consommation maxi-

male d’oxygène ♦ Recul de l’apparition du seuil ventilatoire ♦ Amélioration de la qualité de vie

Il est recommandé d’entretenir les bénéfices acquis lors d’un stage de REE par la poursuite d’une activité physique régulière d’enduran-ce, comme le vélo, la marche, la natation. Les recommandations sont de pratiquer cette acti-vité au moins pendant 45 minutes, 3 fois par semaine.

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Y. Saint-Martin, Dr R. Thibault.

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