TERAPI TROMBOLITIK INTRAVENA UNTUK STROKE ISKEMIK AKUT

Abstrak

Meskipun banyak terapi yang menjanjikan yang dapat digunakan untuk stroke iskemik akut, terapi recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) iv yang digunakan sebelum onset 3 jam pada stroke terbukti tetap yang terbaik untuk menghasilkan keluaran yang baik pada penyakit stroke. Penggunaan yang cepat terapi trombolitik dapat mengurangi kerusakan otak yang luas dan kemudian rehabilitasi medik dapat memperbaiki kerusakan otak yang terjadi.

PENDAHULUAN

Pada tahun 1996 terapi rt-PA (alteplase) telah disetujui oleh USFDA (United States Food and Drug Administration) untuk terapi stroke iskemik akut dengan onset 3 jam, berdasarkan 2 (dua) penelitian uji random fase 3 (tiga) yang telah dipublikasikan oleh The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study (Clas A Evidence) (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke Study Group, 1995).

Pada tahun 1999 penggunaan intraarterial rekombinan prourokinase pada oklusi arteri serebral media pada onset 6 jam telah menunjukkan hasil yang efektif salah satu uji fase 3 (Furlan dkk, 1999). USFDA memerlukan 2 (dua) uji klinis fase 3 (tiga) baru memutuskan untuk menyetujui sebagai obat. Uji klinis yang kedua tidak pernah selesai dilakukan dan obat ini telah lama tidak beredar di pasaran. Berdasarkan penelitian ini, terapi intraarterial rt-PA dapat menjadi pilihan terapi pada oklusi arteri serebri media tetapi tidak dapat dipertanggungjawabkan pada oklusi arteri serebri lainnya (Adams dkk, 2007). Pada tahun 2005, penelitian intraarterial untuk mendapatkan kembali bekuan darah secara mekanik dengan menggunakan alat The Merci RetrieverR telah mendapatkan persetujuan dari USFDA sebagai alat yang efektif untuk ekstraksi bekuan darah pada pembuluh darah di dalam otak berdasarkan uji klinis fase 2 (dua) (Smith dkk, 2005). Bukti tambahan sangat diperlukan untuk uji klinis fase 3.

Terapi trombolitik iv tetap menjadi dasar pada penelitian berdarkan bukti pada terapi stroke iskemik akut. Meskipun telah disetujui sejak tahun 1996, penggunaan rt-PA iv masih sangat terbatas di seluruh dunia. Berdasarkan populasi data yang ada pada tahun 2004 hanya sekitar 2 % - 8,5 % pasien stroke iskemik akut yang menggunakan terapi ini (Arora dkk, 2005; Bambauer dkk, 2006; Kleindorfer dkk, 2003). Alasan utama pada pasien yang tidak dapat terapi ini karena faktor keterlambatan menuju UGD (Kleindorfer dkk, 2004). Selain itu, peningkatan organisasi di dalam rumah sakit termasuk terdapatnya tim stroke terbukti meningkatkan penggunaan rt-PA dalam berbagai komunitas. Sistem penggantian klaim asuransi untuk penggunaan terapi ini juga semakin meningkat (Demaerschalk dan Durocher, 2007). Semua faktor ini akan dapat meningkatkan angka penggunaan terapi rt-PA iv pada stroke iskemik akut.

1

TERAPI REPERFUSI

Terapi rt-PA iv sangat berguna pada pasien stroke iskemik akut dengan onset 3 jam (Demaerschalk dan Yip, 2005; The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group, 1995). Pada bagian kedua uji klinis dari NINDS didapatkan 39 % kasus rt-PA dan 26 % dengan plasebo yang menghasilkan efek minimal atau tidak ada efek samping berdasarkan skor modifikasi dari Rankin dari 0 sampai 1. Hasil yang sama juga dapat dilihat dari analisa selama 3 bulan dari bagian pertama uji klinis. Jumlah ini juga termasuk 6,6 % yang menderita komplikasi berat dari symptomatic intracranial hemorrhage (sICH). Selanjutnya dapat diperkirakan bahwa angka-angka yang membutuhkan terapi yang berkontribusi untuk perbaikan hasil keluaran terapi ini adalah dibawah 3 (tiga) (Saver, 2004).

Hasil penemuan dari NINDS adalah kuat. Keuntungan terapi rt-PA dapat ditemukan dari setiap subgrup dan reanalisa multipel dengan menggunakan titik akhir alternatif (Ingall dkk, 2004; Johnston dkk, 2004; Kwiatkowski dkk, 2005; Marler dkk, 2000; Optimising Analysis of Stroke Trials (OAST) Collaboration dkk, 2007; Saver dan Yafeh, 2007). Hasil yang sama didapatkan pada penelitian komunitas kohort yang mengikuti protokol NINDS rt-PA protokol (Graham, 2003).

EVALUASI UNIT GAWAT DARURAT

Semakin cepat pemberian rt-PA iv akan semakin baik hasil yang didapat (Hacke dkk, 2004; Marler dkk, 2000), menegaskan untuk meminimalkan waktu antara pasien tiba di UGD dengan pemberian terapi rt-PA iv, seperti yang ditunjukkan pada Kasus 3-1. Arahan untuk waktu maksimum penatalaksanaan pasien yang tiba di UGD dengan stroke iskemik akut telah ditentukan pada tahun 1997 oleh NINDS pada Simposium Nasional Penatalaksanaan Stroke Iskemik Akut (Marler dkk, 1997) seperti yang ditunjukkan pada Tabel 3-1.

Tabel 3-1. NINDS - Rekomendasi Waktu Untuk Penatalaksanaan Stroke Iskemik Akut dengan rt-PA iv

Waktu Kedatangan di UGD Tindakan

10 menit Evaluasi pasien yang potensial terkena Stroke Iskemik Akut

(Oleh Dokter UGD)

15 menit Persiapkan Tim Stroke Yang terlatih dan berkompeten

25 menit Persiapkan pemeriksaan CT-Scan Kepala

45 menit Interpretasi hasil CT-Scan Kepala

60 menit Mulai pemberian terapi rt-PA iv

2

Setelah dilakukan stabilisasi fungsi hemodinamika baru dilakukan evaluasi keadaan stroke yang terjadi melalui langkah-langkah sebagai berikut :

Tetapkan onset waktu stroke berdasarkan waktu terakhir pasien terlihat normal, seperti yang digambarkan pada Kasus 3-2.

Dapatkan hasil Riwayat Penyakit Dahulu untuk menyingkirkan penyakit-penyakit lain yang bukan stroke dan menegakkan kontra indikasi terhadap pemberian rt-PA iv.

Hitung skor dari NIHSS. Lakukan pemeriksaan penunjang, seperti CT-Scan Kepala untuk menyingkirkan ICH

(Tabel 3-2).

Tabel 3-2. Pemeriksaan Penunjang Yang harus Dilakukan di UGD

► CT-Scan Kepala Tanpa Kontras (atau MRI bila tidak memperlambat terapi)► Gula Darah Sewaktu► Serum Elektrolit / Tes Fungsi Ginjal► EKG► Enzim Jantung► Darah lengkap termasuk jumlah trombosita

► International normalized ratio (INR)a

► Activated partial thromboplastin time (aPTT)a

► Saturasi Oksigen

aMeskipun ada kecurigaan nilainya tidak normal, penggunaan terapi tidak boleh terlambat selama menunggu hasilnya tiba.

KASUS 3-1.

Seorang wanita berusia 45 tahun ketika berada di supermarket bersama putrinya tiba-tiba jatuh terlentang di lantai dan tidak bisa bicara sama sekali. Kejadian ini terjadi pada pukul 16.05. Putrinya segera menelepon 911 (Ambulans Gawat Darurat). Pasien segera tiba di rumah sakit terdekat dengan pertolongan ambulans pada pukul 16.20 dan segera dinyatakan afasia global serta hemiparese kanan. Dokter UGD segera mempersiapkan Tim Stroke pada puul 16.30 sementara pasien sedang dilakukan pemeriksaan CT-Scan kepala.

Dokter saraf tiba pada pukul 16.50 dan hasil CT-Scan kepala sudah ada. Tidak ada gambaran ICH, yang ada gambaran hipodensitas. Ketika melakukan anamnesis ulang untuk menanyakan apakah ada tanda-tanda kontraindikasi untuk dilakukan terapi rt-PA iv, dokter ahli saraf juga menginstruksikan perawat Tim Stroke untuk menyediakan obat rt-PA iv (pengenceran 1:1) yang telah tersedia di tempat penyimpanan obat di UGD. Waktu terakhir pasien terlihat normal telah didapatkan. Tekanan darah = 160/85 mmHg. Tidak ada data riwayat pemeriksaan kesehatan yang dahulu. Skor NIHSS = 18. Gula darah sewaktu = 114 mg/dL. Hasil EKG normo sinus rhythm dan tidak ada ST elevasi. Hasil darah lengkap dan koagulasi darah belum jadi tetapi dari penjelasan putrinya bahwa pasien tidak ada riwayat penggunaan obat-obat jenis warfarin atau heparin. Segala keuntungan dan kerugian

3

penggunaan rt-PA iv telah dijelaskan dan putrinya menyetujui penggunaan rt-PA iv. Terapi rt-PA iv tepat dilakukan pukul 17.15. Langkah awal dilakukan bolus rt-PA iv (10 % dari 0,9 mg/kgBB dengan dosis maksimal 90 mg) yang diikuti infus (90 % dari 0,9 mg/kgBB selama 60 menit). Terapi ini dimulai setelah 70 menit dari waktu terakhir pasien terlihat normal. Selama infus berjalan terdapat perbaikan gejala klinis yang dramatis dari pasien. Dan setelah 24 jam pasien sudah dapat berbicara lancar dan anggota gerak sebelah kanan masih agak lemah (skor NIHSS = 3).

Komentar :

Pelayanan Ambulans Gawat Darurat (911) yang cepat, lalu lintas jalan yang teratur dan tidak macet, Tim Stroke yang cekatan menangani pasien, ketersediaan pemeriksaan CT-Scan yang cepat, evaluasi persyaratan pemberian terapi rt-PA iv ke pasien, obat rt-PA iv yang selalu tersedia di UGD, semua ini memungkinkan pasien dapat dilakukan tindakan trombolisis kurang dari 2 jam. Semua usaha harus dikerahkan untuk pasien-pasien yang akan dilakukan terapi rt-PA iv sehingga dapat menolong dan mendapatkan hasil perbaikan kondisi pasien dengan memuaskan.

KASUS 3-2

Seorang wanita berusia 98 tahun dengan riwayat penyakit darah tinggi dibawa ke rumah sakit terdekat oleh suaminya setelah ditemukan lumpuh anggota gerak sebelah kiri sewaktu menonton TV. Petugas UGD segera menyiapkan Tim Stroke pada pukul 23.50 dan melaporkan hasil CT-Scan kepala dengan tidak ada tanda-tanda ICH, tepat 2 jam sejak onset penyakitnya.

Dokter saraf tiba pada pukul 00.15. Pemeriksaan fisik yang didapatkan frekuensi nadi = 120 kali/menit dan iramanya tidak teratur. Skor NIHSS = 13. Hasil darah lengkap, kimia darah dan tes koagulasi belum jadi. Hasil EKG menunjukkan kesan atrial fibrilasi. Suami pasien mengatakan belakangan ini istrinya tidak ada riwayat operasi, perdarahan atau riwayat ICH. Dokter ahli saraf menginstruksikan untuk segera mempersiapkan obat rt-PA iv sementara menunggu hasil CT-Scan kepala jadi. Ternyata hasil CT-Scan kepala menunjukkan tidak ada ICH, tetapi hanya ada gambaran hipodensitas di daerah ganglia basalis kiri.

Dari hasil pemeriksaan ini, dokter saraf akhirnya membatalkan pemberian terapi rt-PA iv dan biaya obat rt-PA yang telah dibuka menjadi tanggung jawab rumah sakit, tidak dibebankan kepada pasien. Dari hasil anamnesis yang lebih teliti, suami pasien akhirnya mengakui menemukan istrinya dalam keadaan lumpuh anggota gerak sebelah kiri di kamar tidur sewaktu menonton TV pada pukul 21.50. Terakhir kali suaminya melihat istrinya terlihat normal pada pukul 19.00 sehabis mereka berdua makan malam.

4

PERSYARATAN UNTUK DILAKUKAN TERAPI rt-PA IV

Kriteria persyaratan yang harus dipenuhi berdasarkan uji klinis NINDS yang telah direvisi dan dijadikan panduan dari American Heart Association (AHA) dapat dilihat pada Tabel 3-3.

Tabel 3-3. Kriteria Yang Memenuhi Syarat Untuk Dilakukan Terapi rt-PA IV

► Diagnosa dari stroke iskemik yang mengakibatkan defisit neurologis yang dapat diukur.

► Tanda-tanda neurologis yang jelas.► Perlu berhati-hati terhadap pasien dengan defisit neurologis yang luas.► Gejala dari stroke yang terjadi tidak ke arah SAH.► Onset yang terjadi kurang dari 3 jam sebelum pemberian terapi.► Tidak ada cedera kepala atau riwayat stroke dalam 3 bulan terakhir.► Tidak ada miokard infark dalam 3 bulan terakhir.► Tidak ada perdarahan saluran cerna dan saluran kemih dalam 21 hari terakhir.► Tidak ada riwayat operasi besar dalam 14 hari sebelumnya.► Tidak ada bekas dilakukan pungsi arteri pada tempat yang akan dilakukan terapi rt-PA

dalam 7 hari terakhir.► Tidak ada riwayat ICH.► Tekanan darah tidak meningkat (sistolik ≥ 185 mmHg dan diastolik ≥110 mmHg).► Tidak sedang dalam perdarahan aktif atau trauma akut (fraktur) pada pemeriksaan

fisik.► Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan antikoagulan oral, atau bila sedang

mengkonsumsi nilai INR (International Normalized Ratio) ≤ 1,7.► Bila pasien telah menggunakan terapi heparin dalam 48 jam terakhir, nilai aPPT (a

Partial Prothrombin Time) dalam batas normal.► Jumlah trombosit tidak ≤ 100.000 mm3.► Kadar gula darah sewaktu tidak ≤ 50 mg/dL (2,5 mmol/L).► Tidak ada riwayat kejang akibat gejala sisa dari kelainan di otak sebelumnya.► Hasil CT-Scan kepala tidak menunjukkan infark multilobus pada jaringan otak

(hipodensitas lebih dari sepertiga hemisfer otak).► Pasien atau keluarga pasien mengerti akan keuntungan dan kerugian dari terapi ini.

Di bawah ini terdapat kriteria persyaratan yang lebih spesifik :

Stroke iskemik akut dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan CT-Scan kepala tanpa kontras diperlukan untuk menyingkirkan ICH. Ketika hasil pemeriksaan tetap tidak jelas, pemeriksaan dengan MRI kepala atau CT angiography mungkin sangat membantu (Adams dkk, 2007).

5

Gejala minor dari stroke iskemik akut tidak diterapi. Tetapi bila pemberian terapi digunakan untuk mengatasi afasia sepertinya beralasan.

Bila waktu terakhir pasien terlihat normal tidak diketahui maka dapat digantikan dengan waktu pertama kali pasien diketahui tidak normal.

Gula darah sewaktu harus dipantau tiap jam. Jangan menunggu hasil trombosit dan koagulasi darah sebab akan membuat lama

tindakan terapi (Gucchiara dkk, 2007; Gottesman dkk, 2006). Bila ada tanda-tanda akut miokard infark harus dikonsulkan ke ahli jantung. Bila ada

tanda dan gejala perikarditis, maka resiko terjadinya hemoperikardium besar sekali (Kasner dkk, 1998).

Pasien-pasien dengan riwayat dilakukan pembedahan sebaiknya dilakukan terapi rt-PA intra arterial berdasarkan uji retrospektif (Adams dkk, 2007; Chalela dkk, 2001; Katzan dkk, 1999).

Penurunan tekanan darah tidak boleh dilakukan terlalu cepat untuk mencapai target tekanan darah 185/110 mmHg. Bila dilakukan terlalu cepat akan menyebabkan ICH pada penggunaan terapi rt-PA. Tidak ada petunjuk yang ada berdasarkan bukti untuk penurunan tekanan darah non agresif. Yang sekarang digunakan adalah berdasarkan rekomendasi yang ikeluarkan AHA (American Heart Association) seperti yang dapat dilihat pada Tabel 3-4.

Tabel 3-4. Penatalaksanaan Hipertensi Pada Stroke Iskemik Akut

► Pasien-pasien Yang Memenuhi Syarat Untuk Dilakukan Terapi rt-PA iv.Tekanan Darah Sistolik lebih dari 185 mmHg atau Tekanan Darah Diastolik lebih dari 110 mmHg :

Labetolol 10 mg iv – 20 mg iv selama 1 – 2 menit, dapat diulang sekaliAtau Nitropaste 1 – 2 inchiAtau Infus Nicardipin dengan dosis 5 mg/jam, titrasi dengan interval 2,5 mg/jam selama 5 – 15 menit, dosis maksimum = 15 mg/jam. Bila target tekanan darah telah tercapai, dapat diturunkan sampai 3 mg/jam.

Bila target tekanan darah tidak tercapai, jangan dilakukan terapi rt-PA iv.► Penatalaksanaan Tekanan Darah Pada Pasien Yang Telah Dilakukan Terapi rt-

PA iv.Pengawasan tekanan darah tiap 15 menit selama 2 jam, kemudian pengawasan tiap 30 menit selama 6 jam dan pengawasan tiap 1 jam selama 16 jam selanjutnya.Level Tekanan Darah :

Tekanan Darah Sistolik 180 mmHg – 230 mmHg atau Tekanan Darah Diastolik 105 mmHg – 120 mmHg :

Labetolol 10 mg iv selama 1 – 2 menit, dapat diulangi tiap 10 – 20 menit, dengan dosis maksimum = 300 mg.Atau Labetolol 10 mg iv diikuti dengan infus 2 mg/menit – 8 mg/menit.

Tekanan Darah Sistolik lebih dari 230 mmHg atau Tekanan Darah Diastolik 121 mmHg – 140 mmHg :

6

Labetolol 10 mg iv selama 1 menit – 2 menit, dapat diulangi tiap 10 menit – 20 menit, dosis maksimum = 300 mg.Atau Labetolol 10 mg iv diikuti dengan infus 2 mg/menit – 8 mg/menit.Atau Infus Nicardipin 5 mg/jam, titrasi sampai mendapatkan efek yang diinginkan dengan menaikkan dosis tiap 2,5 mg/jam tiap 5 menit dengan dosis maksimum = 15 mg/jam.

Jika Tekanan Darah tidak terkontrol, pertimbangkan pemberian Natrium Nitroprusside.

Ada kalanya terjadi bangkitan kejang pada saat onset stroke. Pada kejadiaan seperti ini pemberian terapi rt-PA iv dapat dilakukan jika terdapat stroke iskemik akut (dengan pemeriksaan CT-Angiography atau MRI) dan defisit neurologis yang berkaitan dengan stroke, bukan Fenomena Todd (postiktal) (Adams dkk, 2007).

Diskusi dengan pasien atau keluarga pasien sangat diperlukan untuk menjelaskan keuntungan atau kerugian terapi ini.

CARA PENGGUNAAN

Satu-satunya terapi trombolitik untuk stroke iskemik akut yang disetujui USFDA adalah rt-PA (alteplase) dan tidak boleh disamakan dengan r-PA (reteplase) atau TNK (tenecplase) yang digunakan untuk reperfusi arteri coronaria dan masih dalam tahap uji klinis untuk terapi stroke iskemik akut.

Penggunaan dengan cepat terapi trombolitik sangat direkomendasikan. Obat rt-PA harus selalu tersedia di Unit Gawat Darurat (UGD) di sebuah rumah sakit. Penggunaan obat ini dengan dilarutkan atau diencerkan dengan larutan aquabidest atau Nacl 0,9 % dengan perbandingan 1 : 1; dengan diputar perlahan-lahan, bukan dikocok-kocok.

Dosis penggunaan rt-PA adalah 0,9 mg/kgBB (maksimal 90 mg). 10 %-nya digunakan secara bolus selama 1 menit – 2 menit dan sisanya diberikan selama 60 menit. Dosis ini lebih rendah dibandingkan dengan penggunaan untuk miokard infark (1,1 mg/kgBB) dikarenakan bila digunakan dengan dosis yang sama dengan miokard infark kejadian ICH sangat mungkin terjadi berdasarkan uji klinis (Khatriet dkk, 2007).

PENGAWASAN PASIEN SELAMA DAN SESUDAH TERAPI

7

Pengenalan dan pencegahan terhadap ICH merupakan fokus utama perhatian terhadap komplikasi terapi trombolitik, baik selama pemberian obat maupun 24 jam pertama sesudah terapi dilakukan.

Pengawasan dilakukan tiap 15 menit selama infus rt-PA sedang berjalan, tiap 30 menit selama 7 jam berikutnya dan tiap 1 jam untuk 16 jam berikutnya.

Tekanan darah yang lebih dari 180/105 mmHg harus segera diterapi (lihat Tabel 3-4). Kontras sekali dengan penatalaksanaan hipertensi sebelum terapi. Sesudah terapi hipertensi harus diterapi secara agresif.

Perubahan status klinis yang mungkin terjadi adalah : perburukan dari defisit neurologis, defisit neurologis yang baru, nyeri kepala yang baru atau semakin memberat, mual atau muntah. Bila ini terjadi, obat yang masih berjalan melalui infus harus segera dihentikan dan segera dilakukan CT-Scan kepala untuk menegakkan ada atau tidak adanya ICH. Bila ternyata tidak ada ICH maka infus yang awalnya dihentikan, bisa dimulai kembali.

PENATALAKSANAAN ICH AKIBAT PENGGUNAAN rt-PA IV

ICH adalah komplikasi yang paling menakutkan dari terapi rt-PA yang memiliki angka kematian yang cukup tinggi yaitu 45 % (NIDDS, 1995). Rekomendasi terbaru bila terjadi ICH yaitu pemberian tranfusi trombosit (6 unit – 8 unit) dan kriopresipitat (6 unit – 8 unit). Tidak ada data yang dapat diandalkan untuk berapa dosis yang tepat untuk transfusi pada kasus ICH seperti ini. Protokol dari percobaan NIDDS yang terbaru untuk kasus seperti ini dapat dilihat pada Gambar 3-2.

8

Gambar 3-2. Protokol Yang Dimodifikasi dari NINDS Untuk ICH

YA

TIDAK

YA

PENATALAKSANAAN ANGIOEDEMA AKIBAT TERAPI rt-PA IV

9

Curiga ICH (defisit neurologis, nyeri

kepala yang baru, hipertensi akut, mual &

Stop Infus rt-PA

Cek darah :

PT, PTT, Jumlah trombosit, Jumlah

Trombosit dan Sampel Darah

Cek :

CT-Scan Kepala Tanpa

Kontras

Persiapan Transfusi : Kriopresipitat 6-8 unit dan

Trombosit 6-8 unit

Hentikan Transfusi

Apakah Ada Tanda

Perdarahan?

Persiapan Transfusi : Kriopresipitat 6-8 unit

diikuti Trombosit 6-8 unit

Konsul Bedah Saraf dan hati-

hati ICH

Jika tersedia, konsul ahli darah dan hati-hati hasil

status koagulasi

Pertimbangkan Ulang CT-Scan Kepala (melihat apakah ICH bertambah luas) dan cek ulang darah (melihat ulang

status koagulasi)

Pertimbangkan Tindakan Operasi Atau

Pada pemberian rt-PA kasus angioedema dapat terjadi pada 1 % - 2 % dan bahkan bisa menjadi 5,1 % bila pemeriksaan lebih mendetail dilakukan. Biasanya dapat terjadi pada pasien yang mengkonsumsi obat-obat ACE-Inhibitor dan stroke infark di lobus frontal dan insula. Bila bengkak pada satu sisi lidah bagian dalam biasanya terjadi pada sisi kontralateralnya. Bila bengkak yang terjadi masih kecil, pengawasan yang ketat sangat diperlukan (Hill dkk, 2003; Pencioli dkk, 1997). Tidak ada protokol yang spesifik untuk penatalaksanaan kasus ini, biasanya yang dipakai adalah protokol yang dibuat oleh tim dari Universitas Cincinnatti, seperti terlihat dalam Gambar 3-3.

Gambar 3-3. Penatalaksanaan Angioedema Akibat terapi rt-PA IV.

PENATALAKSANAAN ANGIOEDEMA

Diagnosis Dini Adalah Kuncinya

Insidensi : Perkiraan 1% - 2% pada terapi rt-PA Sering terjadi pada pasien yang mengkonsumsi ACE-inhibitor Biasanya terjadi pada akhir dari pemberian infus rt-PA

1. Mulai periksa lidah pasien 20 menit sebelum infus rt-PA habis dan ulangi beberapa kali sampai 20 menit sebelum infus rt- PA habis. Perhatikan apakah ada tanda-tanda pembesaran lidah baik satu sisi atau kedua sisi.2. Bila terjadi angioedema, segera :

3. Bila tetap terjadi pembesaran lidah walaupun telah dilakukan langkah 2A – 2C :

4. Bila lidah makin bertambah besar :

TERAPI rt-PA SELAMA 3 JAM : HASIL PENELITIAN ECASS III

10

A. Hentikan Infus rt-PA.B. Diphenhidramin (Benadryl) 50 mg iv.C. Ranitidin 50 mg iv atau Famotidin 20 mg iv

A. Berikan Inj. Metilprednisolon (Solumedrol) 80 mg – 100 mg

A. Epinefrin 0,1 % 0,3 ml sc atau nebuliserB. Panggil Ahli THT / Anestesi untuk persiapan krikotomi/trakeostomi atau intubasi nasotrakeal bila intubasi orotrakeal tidak berhasil

Lidah membesar tetapi intubasi oral memungkinkan

Lidah terlalu besar untuk dilakukan intubasi orotrakeal

Terjadi Stridor, tanda-tanda obstr,uksi jalan nafas

Segera lakukan Intubasi Orotrakeal

Segera lakukan Intubasi nasotrakeal

Segera lakukan Trakeostomi

Hasil dari penelitian ketiga European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS III) yang dipublikasikan pada September 2008 (Hacke dkk, 2008). Penelitian ini memberikan hasil yang meyakinkan dengan analisa pool bahwa terapi rt-PA iv memberikan hasil yang menguntungkan ketika diberikan dalam onset lebih dari 3 jam, seperti yang tertera pada Gambar 3-1.

Penelitian ECASS III ditujukan untuk menguji hipotesis bahwa pemberian rt-PA iv adalah efektif untuk pemberian setelah 3 jam - 4,5 jam setelah onset pada pasien dengan stroke iskemik akut. Jumlah pasien dirandom dengan menggunakan uji double blind dan diberikan dosis rt-PA 0,9 mg/kgBB (n = 418) atau dengan menggunakan plasebo (n = 403). Disabilitas dalam 90 hari dinilai dengan menggunakan skala dari Rankin yang dimodifikasi diharapkan (skor 2 – 6). ICH yang terjadi yang berhubungan dengan penurunan kesadaran (peningkatan lebih dari 4 poin skor NIHSS) atau kematian juga diperhitungkan dalam uji klinis ECASS III.

Bila dibandingkan dengan uji NINDS (NINDS rt-PA Stroke Study, 1995), design dari ECASS III memiliki perbedaan pokok dalam kriteria eksklusi :(1). Kriteria eksklusi termasuk usia lebih dari 80 tahun.(2). Stroke yang berat (NIHSS skor lebih dari 25).(3). Riwayat diabetes dengan stroke sebelumnya.

11

Terapi dengan rt-PA didapatkan hasil keluaran yang memuaskan dalam 3 bulan (odds ratio1,34 dan 95 % confidence interval 1,02 – 1,76). Bila dibandingkan dengan plasebo, peningkatan absolut dalam keluaran yang memuaskan pada grup terapi adalah 7,2 % (52,4 % versus 45,2 %, P = 0,008). Angka kematian pada kedua grup adalah sama dengan kecenderungan non signifikan pada grup rt-PA (7,7 % versus 8,4 %, P = 0,68). Penguji menyimpulkan bahwa pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi dengan rt-PA iv 3 jam – 4,5 jam setelah onset stroke memiliki hasil keluaran terapi yang memuaskan

Hasil penelitian dari ECASS III mengkonfirmasi keamanan dan kegunaan dari terapi rt-PA iv pada pasien stroke iskemik akut serta pemberiannya harus secepat mungkin setelah onset dari stroke yang terjadi.

INTERVENSI LAIN UNTUK PASIEN YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT DILAKUKAN TERAPI rt-PA IV

ANTITROMBOSIS

Beberapa penelitian memperkirakan bahwa pemberian obat antikoagulasi dapat mencegah kekambuhan stroke dan memperbaiki rekanalisasi. Beberapa penelitian lebih lanjut memperkirakan bahwa penggunaan obat-obat antikoagulasi pada ICH tidak menghasilkan kegunaan sama sekali (Bath dkk, 2001; Berge dkk, 2000; International Stroke Trial Collaborative Group, 1997; Publications Committee for The Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigations, 1998). Ada beberapa data yang kurang lengkap untuk dapat merekomendasikan penggunaannya ke dalam sub kelompok, seperti terdapatnya stenosis arteri yang besar atau trombus jantung (Adams dkk, 2007). Akan tetapi penggunaan obat anti koagulasi pada fase hiperakut (kurang dari 3 jam) memerlukan penelitian lebih lanjut (Camerlingo dkk, 2005).

Pemberian terapi antiplatelet pada onset 48 jam stroke iskemik telah memberikan hasil yang efektif untuk mencegah kekambuhan stroke dengan keuntungan absolut kira-kira 1 % selama 2 minggu pasca stroke (CAST [Chinese Acute Stroke Trial] Collaborative Group 1997). Tetapi terapi antiplatelet tidak dapat memperbaiki hasil keluaran kejadian stroke iskemik.

INTERVENSI REHABILITASI PADA FASE AKUT

Stroke akut adalah penyebab terbanyak disabilitas di negara Amerika Serikat (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2005). Perbaikan fungsi yang maksimal setelah terjadi stroke akut adalah tujuan terpenting.

Berdasarkan data dari AHA (American Heart Association) atau Departemen Pertahanan AS, intervensi rehabilitasi pada fase akut diperlukan untuk : Pengorganisasian dan pengkoordinasian pasien-pasien pasca fase stroke akut yang dirawat inap. Terapi dini rehabilitasi. Evaluasi dan terapi jangka panjang oleh fisioterapi. Pelatihan pemusatan perhatian pada pasien-pasien pasca stroke.

12

Farmakoterapi untuk pasien-pasien yang terjadi depresi dan emosi yang labil.Tambahan intervensi yang spesifik yang mungkin menguntungkan termasuk terapi

wicara pada fase akut, treadmill, functional electrical stimulation, terapi farmakologis untuk spastisitas, pelatihan pemusatan perhatian, penggunaan terapi obat-obatan (seperti dekstroamphetamin dan fluoxetine) yang dipercaya dapat meningkatkan pemulihan stroke.

Intervensi yang memerlukan penelitian lebih lanju yang memerlukan penelitian lebih lanjut termasuk terapi spesifik untuk disfagia, pelatihan neurodevelopmental dan biofeedback.

13