J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Insuficiencia Renal en Pacientes con Cardiopatías. Prevalencia, Valor para la Estratificación del Riesgo y Estrategia Terapéutica

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago

Insuficiencia Renal en Pacientes Insuficiencia Renal en Pacientes con Cardiopatías.con Cardiopatías.Prevalencia, Valor para la Estratificación del Prevalencia, Valor para la Estratificación del Riesgo y Estrategia TerapéuticaRiesgo y Estrategia Terapéutica

José R. González JuanateyJosé R. González JuanateyHospital Clínico Universitario de Santiago de CompostelaHospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

Hospital ClinicoUniversitario de Santiago

Servicio de Cardiologíay Unidad Coronaria


Desarrollo paralelo de la Desarrollo paralelo de la enfermedad renal y enfermedad renal y

cardiovascularcardiovascular

Insuficiencia renal Insuficiencia renal

Disminución FGDisminución FG

ProteinuriaProteinuriaalbuminuriaalbuminuria

Diabetes, HTADiabetes, HTAenvejecimientoenvejecimiento

Enf. RenalEnf. Renal Enf. CVEnf. CV

Enf. coronariaEnf. coronariaHVIHVI

Accidentes CVAccidentes CV

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiacaETET

ProgresiónProgresión

Daño orgánicoDaño orgánico

Alto riesgoAlto riesgo Diabetes, HTA,Diabetes, HTA,envejecimientoenvejecimiento


Marcadores de lesión renalMarcadores de lesión renal Proteinuria

Albumina/creatinina

>17mg/g en varones

>25mg/g en mujeres

Creatinina plasmática

Filtrado glomerular calculado Anormalidades del sedimento

Técnicas de imagen con alteraciones


Función Renal y Riesgo Función Renal y Riesgo Cardiovascular en el Estudio Cardiovascular en el Estudio

HOPEHOPE

Mann et al. Ann Intern Med 2001

0

10

20

30

40

50

60

ObjetivoPrimario

MortalidadCV

Creatinina <1,4 mg/dl Creatinina >1,4mg/dl

Infartomiocardio Total

mortalidad


0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Creatinina y supervivencia post-Creatinina y supervivencia post-IAM (130.099 ancianos)IAM (130.099 ancianos)

Shilpak, et al. Ann Intern Med 2002

Su

perv

iven

cia

, %

Seguimiento, meses

Creatinina <1,5 mg/dL (<132 mol/L)

Creatinina 1,5-2,4 mg/dL (132-212 mol/L)Creatinina 2,5-3,9 mg/dL (221-345 mol/L)


0,5 1 2 3

FGB actualizado (+3mmol/L)

Edad (+10años)

Duración diabetes (+1 año)

Sexo (hombre)

Fumador

Infarto previo

IC previa

S-Creatinina (+40 mmol/L)

IR P1,20

<0,001

2,14

<0,001

1,00

0,64

0,89

0,40

1,14

0,48

1,18

0,26

1,71

<0,001

1,13

<0,001

Predictores de Mortalidad Post-IM. Estudio DIGAMI II

Malmberg, k, et al Eur Heart J 2005;206:650-661

Escala Log

%


El Impacto Pronóstico de IR En El Impacto Pronóstico de IR En Pacientes con IC. ICC SantiagoPacientes con IC. ICC Santiago

Tiempo (años)

3,02,52,01,51,0,50,0

Su

perv

iven

cia

acu

mu

lad

a 1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Sin IRSin IR

Con IRCon IR

86.6%86.6%

69.2%69.2%

p<0.0001p<0.0001

p-valuep-value

Edad Edad 0.003 0.003

IECA IECA 0.0020.002

IR IR 0.003 0.003 Anemia Anemia 0.0010.001

RR 0 1 2RR 0 1 2

Análisis multivariadoAnálisis multivariado ajustado por la ajustado por la etiología, sexo, FE, HTA, datos de lab, etiología, sexo, FE, HTA, datos de lab, tratamientotratamiento

Varela, Grigorian, Glez-Juanatey. Rev Esp Cardiol 2004.


Clasificación y evaluación de Clasificación y evaluación de la enfermedad renal crónicala enfermedad renal crónica

Estadio Descripción FG ml/min/ 1.73 m2

Evaluación

- En riesgo - Test para LR

1 LR con FG normal o elevado

>90 Diagnóstico Comorbilidades

Riesgo CV

2 LR con FG ligeramente reducido

60-89 Tasa progresión

3 FG moderadamente reducido

30-59 Complicaciones

4 FG severamente reducido

15-29

5 Insuficiencia renal <15 o diálisis

National Kidney Foundation. Ann Intern Med 2003


Método Enfermedad renal crónica

Enfermedad renal crónica

FG >60 ml/min

Ausencia enfermedad renal crónica

Cockroft-Gault

-5.9 (1.7) % -9.6 (3.9) % -27 (1.0) %

MDRD -6.2 (1.6) % -8.5 (3.7) % -29 (1.0) %

Precisión de los Métodos Precisión de los Métodos para el Cálculo del Filtrado para el Cálculo del Filtrado

GlomerularGlomerular

Rule et al. Ann Intern Med 2004Referencia aclaramiento yodo-talamato


0

5

10

15

20

25

30

35

40

> =60 45-59 30-44 15-29 <150

10

20

3040

50

60

70

80

90

100

110120

130

140

150

> =60 45-59 30-44 15-29 <15

0

12

34

5

67

89

10

1112

1314

15

> =60 45-59 30-44 15-29 <15

Función Renal. Tasas ajustadas por edad Función Renal. Tasas ajustadas por edad de hospitalización, accidentes CVCs y de hospitalización, accidentes CVCs y

mortalidadmortalidadKaiser Permanent Renal RegistryKaiser Permanent Renal Registry

Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305

GFR estimado (ml/min/1,73 m2)



Índice estandarizado por edad

Hospitalización (por 100 pers año)

Índice estandarizado por edad Muerte cq causa (por 100 pers

año)

Índice estandarizado por edad Enf CVC (por

100 pers año)


Prevalencia de factores de riesgo Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, cancer y EPOC cardiovascular, cancer y EPOC

según FGcsegún FGcKaiser Permanent Renal RegistryKaiser Permanent Renal Registry

FG ml/min >60 45-49 30-44 15-29 <15

Diabetes 8.6 12.3 19.6 28.2 31.1

HTN 15.4 33.7 45.8 49.6 50.3

Dislipemia 26.8 33.4 30.9 29.3 28.0

Cáncer 2.5 4.6 5.5 5.7 5.8

EPOC 18.6 21.2 22.4 20.7 19.1

Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-1305


Filtrado glomerular calculado y Filtrado glomerular calculado y riesgo post infartoriesgo post infarto

Autores Población Umbrales de riesgo

Riesgo

Dries,2000

4228 SOLVD

<60 ml/min Mortalidad totalMuerte ICC

Beattie,2001

1724Post-IAM

>81 y <46

ml/min Mortalidad IH

Complicaciones

Wright,2002

3106 Post-IAM

>75 y <31

ml/min Mortalidad IH

Mortalidad

Hillege,2002

247 Posttrombolisis

>103 y <81 ml/min

ICC

Sorensen,2002

6252Post-IAM

>85 y <40

ml/min Mortalidad

Anavekav,2004

14527VALIANT

>81 y <30 ml/min

Mortalidad Complicaciones

Tokmakova,2004

2183 SAVE

>75 y <45 ml/min

Mortalidad


0

200

400

600

800

1000

1200

Distribución del FG Calculado Distribución del FG Calculado en Pacientes Post-IMA en Pacientes Post-IMA

(Estudio VALIANT)(Estudio VALIANT)

Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1285-1295

FGc y edad media

>75 ml/min 60 a60-75 ml/min 65 a45-59 ml/min 70 a<45 ml/min 73 a

Nº

pacie

nte

s

GRF estimada (ml/min/1,73m2)

<60 ml/min/1,73m2


0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Muerte causas CVReinfarto

ICIctus

ReanimaciónObjetivo compuesto

Mortalidad y Morbilidad Mortalidad y Morbilidad Cardiovascular según FGc en Cardiovascular según FGc en Pacientes post-IMA (Estudio Pacientes post-IMA (Estudio

VALIANT)VALIANT)

Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1285-1295

Índ

ice e

nfe

rmed

ad

esti

mad

o (

%)

GFR, <45,0 ml/min/1,73 rr

GFR, 45,0-59,9 ml/min/1,73 rr

GFR, 60,0-74,9 ml/min/1,73 rr

GFR, 75,0 ml/min/1,73 rr


0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

1 año 2 años 3años 4 años

Complicaciones CVCs según Complicaciones CVCs según FGc en pacientes post-IMA FGc en pacientes post-IMA

(Estudio SAVE)(Estudio SAVE)

Tofmakova et al. Circulation 2004

%

en

ferm

ed

ad

es

Años tras infarto

FGc < 60 placebo

FGc < 60 captopril

FGc > 60 captopril

FGc > 60 placebo


Síndrome Anemia Cardiorrenal

Van der Meer P. et al Eur Heart J. 2004;25:285-291

Anemia

Fallo Renal Fallo Cardíaco


Variable Odds ratio IR (IC 95%) P

Enalapril 1,204 (1085-1337) <0,001

Estudio (referencia=prevención)

Tratamiento 1,274 (1,124-1,446) <0,001

Edad 1,019 (1,013-1,025) <0,001

Género (referencia=mujer) Hombres 1,243 (1,057-1,462) 0,009Raza (referencia=Caucásica)

Negra 2,156 (1,824-2,548) <0,001

Hispánica 1,318 (0,951-1,828) 0,097 Otra (incluida nativa americana) 0,718 (0,455-1,132) 0,154

Creatinina (mg/dl) randomización 1,906 (1,569-2,314) <0,001

Diabetes 1,400 (1,223-1,604) <0,001

FE (%)randomización 1,011 (1,002-1,020) 0,015Clase funcional NYHA randomización (referencia=clase I o II) III o IV 1,301 (1,088-0,992) 0,004

Peso (lbs) randomización 0,990 (0,989-0,992) <0,001

Ishani A, et al J Am Coll Cardiol 2005;45:391-9

Determinantes de la Anemia en la ICC. Estudio SOLVD


Riesgo de muerte asociado a incremento de 10ml/min

Insuficiencia Renal como Predictor Independiente de Mortalidad en Mujeres con

Insuficiencia Cardíaca

Bibbins-Domingo K, et al J Am Coll Cardiol 2004;44:1593-600

0 5 10 15 20 25 30

FA

Clase NYHA III/ IV

+ de 1 IAM

Fumador

Sedentarismo

Edad>70 años

Diabetes

Acl Creat<60 ml/ min

Proporción de mortalidad con exposición a factores de riesgo

Facto

r d

e r

iesg

o

J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Seguimiento (años)

2,52,01,51,0,50,0

Pro

bab

ilid

ad

de s

up

erv

iven

cia

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

TFG > 60

30 < TFG < 60

TFG < 30

p (global) < 0.0001

RR 430% (p<0.001)

RR 63% (p=0.021)

Función Renal y Pronóstico. ICC Función Renal y Pronóstico. ICC SantiagoSantiago

Grigorian L, Varela A, González-Juanatey JR. REC 2005 (en pr.)


Predictores de Mortalidad en Pacientes con IC y Función

Sistólica Preservada

Jones et al, J.L. JACC 2004;44:1025-9.

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

Edad (años) IFG(ml/ min/ m2)

IMC (Kg/ m2) Clase NYHA

Mort

alid

ad

3 a

ños

<62

62-68 68-74

>74 <47

47-60

60-73

>73 <24

24-28

28-31

>31 I II III-IV


n(%)IR

ajustado (IC 95%)

P n(%) IR ajustado (IC 95%) P

Acl Creatinina<60 ml/min 183 1.0 --- 114 1.0 ---

40-60 ml/min 189 0.9(0.6-1.6)

0.8 94 2.1(1.3-

3.2) 0.001

<40 ml/min 88 1.7(0.9-3.0)

0.1 34 3.1(1.8-

5.0)<0.00

1

Estratificación según el uso de IECAs

Insuficiencia Renal como Predictor Independiente de Mortalidad en

Mujeres con Insuficiencia Cardíaca

Bibbins-Domingo K, et al J Am Coll Cardiol 2004;44:1593-600

Con IECAs Sin IECAs


0 3 6 9 12 15

Sepsis

AS/ MS<1,0CM2

Neumonía

EPOC severa/ Asma

FA/ Flutter/ TSV

Insuficiencia Renal

SCA

RM/ RA

Abandono terapéutico

PAS>200mmHg

Condiciones Médicas o CVCs Relacionadas con Hospitalización en la ICC con FEVI Preservada

Pacientes(%)Klappholz, M. JACC

2004;43:1432-8


Predictores de Hospitalización en la ICC. Estudio MAHLER

HR 95% IC P

NYHA IIINYHA IVHosp. ICC/12 m.Adher. GuíasEt. Isquém. (IM)FADiabetesInsuf. RenalHTA

1.942.481.970.581.491.291.391.200.70

1.43-2.641.06-5.821.47-2.650.36-0.931.11-2.000.96-1.731.02-1.890.80-1.80

0.52-0.922

0.050.04

<0.00010.020.010.080.030.380.01

Komajda M, .., González-Juanatey JR, et al. Eur Heart J 2005.


BNP y Diagnóstico de ICC.

Edad, a 59±14 54±13

61±14

<0.01

Sexo, % hombres 71 65 74 <0.01

Patogenia, % isquemia

51 19 65 <0.01

FEVI, % 25±10 28±10

24±10

<0.01

DTD VI, mm 60±11

59±9 61±11

0.04

FA 51 30 61 <0.01

Creatinina 1.5 mg/dL

22 6 28 <0.01

Cq causa (n=558)

Sintomática con

BNP<100 pg/mL

(n=106)

Sintomática con

BNP100 pg/mL

(n=343)

P

Tang et al, Circulation 2003;108:2964-2966


Marcadores de lesión renal y Marcadores de lesión renal y objetivos de la intervenciónobjetivos de la intervención

Marcador Objetivo

Creatinina Reducir la velocidad de progresión

Filtrado glomerular calculado

Reducir la velocidad de progresión


Definición de microalbuminuria para Definición de microalbuminuria para riesgo de enfermedad CV según riesgo de enfermedad CV según

diversos estudiosdiversos estudiosAutores Población Umbral de

riesgoRiesgo RR

Dammsgard, 1990

Ancianos >10.0 mg/g Mortalidad total

Borch-Johnsen 1999

Población general >6.5 mg/g Cardiopatía isquémica

2.3

Jager, 1999

Población general >20.0 mg/g MortalidadTotal

Cardiovascular2.02.4

Roest, 2001

Postmenopausicas

>24.1 mg/g Mortalidad cardiovascular 4.0

Gerstein, 2001

Alto riesgo CV >16.2 mg/g Objetivo primario

1.9

Klausen, 2004

Población general >6.8 mg/g Cardiopatía isquémica

Mortalidad total

2.01.9


Influencia de la Hipertension Influencia de la Hipertension y del Metab. de la Glucosa en y del Metab. de la Glucosa en

la Microalbuminuria la Microalbuminuria (AusDiab)(AusDiab)

25,418,3

10,3 8,313,8

3,7 4,8 2,505

1015202530

Porc

enta

je d

e

MALB

DM IGT IFG NG

HTN

No HTN

Estado Glucosa

Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003


0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

1 10 100 10000,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

1 10 100 1000

Microalbuminuria y Muerte CV y Microalbuminuria y Muerte CV y no CV en Población General no CV en Población General

(PREVEND)(PREVEND)

Hillege et al. Circulation 2002

Muerte cardiovascularMuerte cardiovascularMuerte no cardiovascularMuerte no cardiovascular

Concentración albúmina en orina (mg/L)Concentración albúmina en orina (mg/L)

IRIRIRIR


Microalbuminuria y Riesgo de Microalbuminuria y Riesgo de Mortalidad CV y Total en HTN con Mortalidad CV y Total en HTN con

HVI (n=7143)HVI (n=7143)

Wachtell et al. Ann Intern Med 2003

0

1

2

3

<0.25 0.25-0.41

0.41-0.59

0.59-0.82

0.82-1.16

1.16-1.67

1.67-2.53

2.53-4.32

4.32-9.43

>9.43

Índice Albúmina-creatinina

IR a

justa

do Mortalidad CV

Mortalidad cualquier causa

Riesgo relativo adjustado por masa-EKG, edad,Riesgo relativo adjustado por masa-EKG, edad,sexo, fumador, creatinina y allocation tratamientosexo, fumador, creatinina y allocation tratamiento


La Microalbuminuria Predice La Microalbuminuria Predice Enfermedades CVC en Sujetos Enfermedades CVC en Sujetos

Diabéticos y no DiabéticosDiabéticos y no Diabéticos

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

Adaptado de Gerstein et al. JAMA 2001

IAM, Ictus, Muerte CV Mortalidad total Hospitalización IC

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

Población General

0

1

2

3

4

RR

Q1 Q2 Q3 Q4

No diabéticos Diabéticos


Global Cardiopatía 47% MAU 12% Mc

ICC 65% MAU 17% Mc

Card. Isquémica 52% MAU 13% Mc

Fibril. Aurc. 41% MAU 9% Mc

Microalbuminuria en Microalbuminuria en CardiologíaCardiología

Estudio KORAL-CARDIOEstudio KORAL-CARDIO

SEC-HTA. Rev Esp Cardiol 2005.


Marcadores de lesión renal y Marcadores de lesión renal y objetivos de la intervenciónobjetivos de la intervención

Marcador Objetivo

Creatinina Reducir la velocidad de progresión

Filtrado glomerular calculado

Reducir la velocidad de progresión

Microalbuminuria Reducir la excreción urinaria de albúmina


ConclusionesConclusiones

Enfermedad renal y CV discurren en paralelo

Marcadores de enfermedad renal crónica indican un incremento del riesgo CV

Alteraciones renales pueden ser objetivos intermedios para la monitorización de los cambios en el riesgo CV

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J.R.G. JUANATEY C.H.U.Santiago Insuficiencia Renal en Pacientes con Cardiopatías. Prevalencia, Valor para la Estratificación del Riesgo y Estrategia Terapéutica