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Diapositiva 1 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
DE HIPERANDROGENISMO
DRA. LILIANA ANDREA SANTANGELO
Médica Asociada Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear
Hospital Italiano de Buenos Aires
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Diapositiva 2 Juana 19 años
• “Desde que me desarrollé que tengo pelos”Aumento del vello más notorio a nivel delmentón desde hace 3 años … “y esto me angustia mucho”…
Antecentes Personales
• Menarca 12a
• Oligomenorrea desde la menarca (ciclos cada 2-3 meses).
• Acné leve perimestrual.
• Comenzó la facultad, más sedentaria, 8 kg en un año.
• Cx tumor benigno de ovario hace 2 años.
• G0P0. Peso al nacer 4000g.
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Diapositiva 3 Objetivos
Determinar el grado de distress emocional.
Objetivo/s de la paciente Estético
Recuperar ciclos
Fertilidad
Identificar las causas más graves de hirsutismo
(tumores e hipertecosis ovárica).
Identificar los SOP que representan el 75 – 80% de las mujeres hirsutas y las HSC no clásicas.
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Diapositiva 4 Protocolo diagnósticoAntecedentes personales
Historia menstrual
Edad de la menarca, pubarca, telarca
Regularidad de ciclos - Amenorrea
Uso previo de ACO
Peso al nacer
Anamnesis
Tiempo de progresión de los síntomas
PROGRESIÓN RÁPIDA <1 año
+
Comienzo en la 3ª década de la vida ó después
+
Signos de virilización receso frontal, acné, clítoromegalia, ↑ masa muscular,
abaritonamiento de la voz,
pérdida del contorno corporal femenino,
atrofia mamaria
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Diapositiva 5 Etnicidad
Historia familiar: menarca, trast del ciclo menstruales, hirsutismo, virilización, fertilidad
Peso
Drogas
Otras endocrinopatías asociadas a hirsutismo: hiperprolactinemia y el sme de Cushing.
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Diapositiva 6 Score de Ferriman Gallwey ModificadoPuntuación
< 8 Normal8 -16 Hirsutismo leve16 -25 Hirsutismo moderado>25 Hirsutismo severo
Limitaciones
El uso de medidas cosméticas de depilado
Variabilidad en la expresión del vello entre las diferentes etnias
Pobre correlación entre la cantidad de vello y el nivel de andrógenos
Correlación intraobservador es razonable pero mala entre distintos observadores
El grado de distress en la mujer es independiente del score. JCEM 93 (4), 2008
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Diapositiva 7 Score de Ferriman-Gallwey Simplificado
Cook H, Brennan K y Azziz RFertil and Steril 96 (5) 1266-71. 2011
Independientemente del F-G considerar el vello no deseado
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Diapositiva 8 Otros hallazgos: Acné
Seborrea
Alopecía difusa
Receso frontal
Acantosis nigricans
Estrías
Indice de masa corporal = peso
altura 2
Patrón de distribución de la grasa corporal (obesidad central, giba dorsal, huecos supraclaviculares ocupados)
Signos de virilización: voz más grave, ↑masa muscular y
clítoromegalia
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Diapositiva 9 Antecedentes Familiares
Madre hipotiroidea
Madre y Padre obesos
Madre oligoamenorrea en sus primeros años postmenarca, ca de mama. No dificultad en lograr embarazos.
Abuela DBT, desconoce otros datos
1 Hermano mayor sano
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Diapositiva
10
Examen Físico
Peso 68 Kg Talla 1.56 Mts IMC 28,7
TA 140/95
Palpación tiroidea sin particularidades
Acné leve
Hirsutismo en rostro (labio sup y barbilla), abdómen (línea media supra e infraumbilical), espalda, periareolar.
Score Ferriman Gallwey: 10No alopecía.
Distribución ginoide de la grasa corporal. No acantosis nigricans.
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Diapositiva
11 Laboratorio
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Diapositiva
12
- Se secretan 5 tipos de andrógenos a través de un camino común.
- T° y su metabolito activo, DHT, son los únicos andrógenos con actividad androgénica directa.
- DHEA, DHEA-S y Androstenediona son precursores de la T°.
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Diapositiva
13
20% DHEA
• Andrógenos• Hiperinsulinemia• Hipercortisolismo• GH• Obesidad
• Estrógenos• Hormonas tiroideas
SHBG
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Diapositiva
14 La secreción de andrógenos es parte de la fisiología reproductiva de la mujer.
Pero situaciones en que sus niveles están elevados son responsables de manifestaciones clínicas que hacen indispensable su diagnóstico.
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Diapositiva
15 ¿Qué laboratorios solicitamos?
LH/FSH/Estradiol
Delta 4 Androstenediona
DHEAS
SHBG ó GLAE
17 OH- progesterona
Testosterona total
T° biodisponible y/o T° libre
Rutina completa (glucemia, insulinemia, perfil lipídico).
TSH, PRL, CLU 24 hs, cortisol salival, GH, IGF1.
Laboratorio
En FFT ó luego de 2 meses de amenorrea
Sin ACO
Biológicamente activa• Gold estándar: Equilibrio de diálisis técnica compleja
y costosa
• Método de cálculo: T° total /(SHBG+23)
Prueba de Progesterona: 200 ug durante 5 días ó 100 ug durante 10 días v.o.
JCEM 84: 3666-72; 1999
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Diapositiva
16
Valor Valor referencia
TSH 1.9 0,47 – 4,6 uU/ml
PRL 25 5 – 25 ng/ml
Testosterona 1.3 0,1 – 1,1 ng/ml
Androstenediona 3.4 0,1 – 3 ng/ml
DHEAS 678
17OHP 2,1 h/ 2 ng/ml
LH 6.2 mUI/ml
FSH 3.5 mUI/ml
Cortisol salival 23 hs
3.1 <5 ug/dl
CLU 24 hs 68 h/100 ug/24 hs
Glucemia 102 mg/dl
HDL/LDL/Tg 32/155/203
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Diapositiva
17
Laboratorio - Pruebas diagnósticas
Test de Tolerancia a la glucosa:
Mujeres de riesgo: obesas, bajo peso al nacer con exagerada
recuperación ó peso al nacer > 4 kg, familiares DBT.
HAIR-AN: Hyper Androgenic Insulin Resistant Acanthosis NigricansSyndrome
Severa insulinorresistencia por defecto Rc o post Rc
Subtipo de PCO
1-3% causas de HAG
Parámetros Valoración
TTOG Basal y 120 min
Glucemia, insulinemia
• DBT > 200 mg/dl. • Hiperinsulinismo : pico >150 UI/ml.• HAIR-AN >80 UI/ml basaló >300 UI/ml en PTOG
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Diapositiva
18
TTOG Basal 120 minutos
glucemia 95 104
¿Tiene la paciente alteración del metabolismo hidrocarbonado?
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Diapositiva
19
Laboratorio - Pruebas diagnósticas
Test de ACTH:
Indicado cuando las cifras basales de 17OHP en FFT entre las 7-8 hs son > 2 ng/ml.
Basalmente el hallazgo de 17 OHP
2ng/ml 2-5 ng/ml 5 ng/ml
descarta HSC Prueba ACTH confirma HSC
Determi-naciones
Parámetros Valoración
ACTH
250 ug evBasal y 60
min17-OHP y cortisol 17-OHP >10 ng/ ml => HSC.
Cortisol.
Estudio Genético
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Diapositiva
20
Test ACTH Basal 60 minutos
17 OH-Progesterona
1,6 4
Cortisol 12 23
¿Tiene la paciente HSC?
17OH-P: 2,1
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Diapositiva
21
• Prueba de Progesterona positiva
• Eco TV:
Útero en AVF, de forma, tamaño y ecoestructura conservada, mide 75 x 30 x 51 mm. Endometrio de 4,6 mm. de espesor.
Ambos ovarios son de forma conservada y presentan múltiples folículos de distribución preferentemente periféricos.
Ovario derecho mide 44 x 28 x 19mm. y arrojan un volumen de 13,3 cc.
Ovario izquierdo mide 42 x 24 x 31 mm. y arrojan un volumen de 16,5 cc.
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Diapositiva
22
¿Tiene la paciente?
Biológicamente activaGold estándar: Equilibrio de diálisis técnica compleja y costosa.
Hirsutismo idiopático
Vello hormonal progresivo postpuberalAndrógenos normales
Ciclos menstruales regulares y ovulatoriosEcografía normal
Es diagnóstico de exclusiónCausa: 5α Reductasa ó sensibilidad Rc
androgénico
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Diapositiva
23
Evaluación radiológica
Ecografía ginecológica T.VPuede identificar folículos y quistes de 2 – 5 mm
Sin embargo la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de tumores no está determinada.
Eco SOP (FFT)
12 ó más folículos de 2 a 9 mm ó vol 10 ml, al menos en un ovario.
Ante el hallazgo de un folículo dominante (>10 mm) o cuerpo lúteo, reevaluar en el siguiente ciclo.
Eco Hipertecosis
estroma ovárico bilateral de apariencia más sólida que en SOP.
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Diapositiva
24
Tiene la paciente…?
En FFT ó luego de 2 meses enorre
Biológicamente activaGold estándar: Equilibrio de diálisis técnica compleja y costosa.
SOP
Criterios diagnósticos del sindrome de ovario poliquístico
Criterios NIH 1990
Criterios de Rotterdam 2003
Criterios AE- PCOS2006
1. Oligoanovulación 1. Oligo y/o anovulación 1- Hiperandrogenismo
clínico y/o bioquímico
2. Hiperandrogenismo
clínico y/o bioquímico2. Hiperandrogenismo
clínico y/o bioquímico2. Disfunción ovárica
(oligo – anovulación y/u ovarios poliquísticos)
3. Ovarios poliquísticos
1 y 2 necesarios para el diagnóstico
Presencia de 2 de los 3criterios para el
diagnóstico
Es siempre necesaria la presencia de
hiperandrogenismoademás de la disfunción ovárica
Siempre excluir otras etiologías(HSC, tumores secretores de andrógenos, sme de
Cushing e hiperprolactinemia)
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Diapositiva
25
NIH Panel de Expertos Diciembre 2012Recomendaciones
La denominación de PCOS es una distracción, impideprogresar y es una barrera comunicacional para lospacientes.
Se focaliza en un criterio de morfología ovárica el cualno es necesario ni suficiente para el diagnóstico.
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Diapositiva
26
Tiene la paciente…?
En FFT ó luego de 2 meses enorre
Biológicamente activaGold estándar: Equilibrio de diálisis técnica compleja y costosa.
Tumor productor de andrógenos
•T° total >2ng/ml
•DHEA-S >7000 ng/ml
•Rápida progresión del hirsutismo
Gynecol Endocrinol 13 (6): 394 – 400; 1999
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Diapositiva
27
70% de los casos la súbita aparición de los síntomas fue sugestiva de patología tumoral
JCEM 88(6):2634-2643; 2003
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Diapositiva
28
Laboratorio - Pruebas diagnósticas
Tumores productores de andrógenos:
Determi-naciones
Paráme-tros
Valoración
Supresión con Dexa0,5mg/d x 5 d ó2mg/d x 2 días.
Basal y al finalizar
CortisolT°D4DHEA-S
• Cortisol suprime <1ug/dl• DHEA-S <60%• T°< 40%Etiología Adrenal
• Cortisol <1 ug/dl• T° menor al 40%
Contribución ovárica y adrenal.
•Falla la supresión cortisol y andrógenos.
Probable sde de Cushing ó no tomó DXM.
T° total >2ng/mlDHEA-S >7000 ng/mlDelta 4 >7ng/ml
Prueba Supresión con Dexametasona
Protoc diag ter ped (1): 76-86; 2011Ginecol Obstet Mex 74: 327-33 2006
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Diapositiva
29
Laboratorio - Pruebas diagnósticas
Test de estímulo con agonistas GnRh:
Uso clínico limitado
De interés para constatar la existencia de SOP (causa ovárica).
Valores superiores al promedio + 2DS de lo normal sugiere Hiperandrogenismo ovárico funcional.
Pone en evidencia la disfunción de la hiperactividad de 17 OH e hipoactividad 17-liasa del ovario independientemente de los valores de LH hallados.
Determi-naciones
Parámetros Valoración
Acetato de leuprolide500 ug sc
Basal, 3 hs y
24 hsLH, FSH, E2,
17OHP, T°, D4, DHEA-S
Hiperrespuesta androgénica
SOP: LH y FSH a 3 hs.
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Diapositiva
30 TC suprarrenales
Indicada en mujeres con DHEA-s >7000 ng/ml.
RMN de pelvis
Útiles en identificar tumores adrenales y ováricos.
PET 18-FDG
Útil en detectar tumores pequeños ováricos. Pocos datos.
Cateterismo de venas ováricas y adrenales
Técnica muy dificultosa
Sugerido sólo en mujeres jóvenes interesadas en preservar su futura fertilidad.
Otras imágenes
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Diapositiva
31
Otras Causas de Hiperandrogenismo
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Diapositiva
32
Tumores productores de andrógenos adrenales
Generalmente asociados a Sde de Cushing.
1. Diagnóstico de hipercortisolismo:
CLU 24 hs
Cortisol salival 23 hs
Test de Nuggent: cortisol sérico 8 hs post DXM 1 mg 23 hs del día anterior.
2. ACTH
Dependiente
Independiente
3. Imágenes
TC SR
RMN hipófisis
Secreción ectópica
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Diapositiva
33
Valor
TSH 1.9
PRL 25
Testosterona 1.3
Androstenediona 3.4
DHEA-S 678
17OHP 2,1
LH 6.2
FSH 3.5
Cortisol salival 23 hs
3.1
CLU 24 hs 68
Glucemia 102
HDL/LDL/Tg 32/155/203
• Peso 68 Kg
• Talla 1.56 mts
• IMC 28
• TA: 140/95
Tiene la paciente sme . de Cushing…?
ó
Resistencia a los glucocorticoides…?
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Diapositiva
34
Resistencia a Glucocorticoides
Raro
Mutaciones con pérdida de la función en el Rc GC
ACTH cortisol andrógenos adrenales
Clínica: variable desde asintomáticos hasta síntomas relacionados con el exceso de MC o hiperandrogenismo.
Diagnóstico:
cortisol sin clínica de sde. Cushing.
Resistencia a la supresión con con DXM
Ritmo circadiano cortisol conservado
Familiares de 1° grado afectados.
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Diapositiva
35
Tumores secretores de andrógenos ováricos
Poco frecuentes en la mujer en edad fértil.
Progresión rápida de los síntomas
T° total y Delta 4 androstenediona.
Acromegalia
1. Hirsutismo en la etapa inicial de la enfermedad por
T° libre por SHBG producido por la GH.
Luego progresión a la atrofia del folículo piloso.
2. Diagnóstico
GH IGF1
PTOG falta de supresión <1ng/ml GH ó la elevación paradójica.
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Diapositiva
36
Valor
TSH 1.9
PRL 25
Testosterona 1.3
Androstenediona 3.4
DHEAS 678
17OHP 1,6
LH 6.2
FSH 3.5
Cortisol salival 23 hs
3.1
CLU 24 hs 68
Glucemia 102
HDL/LDL/Tg 32/155/203
Ecografía:Ambos ovarios son de forma conservada y presentan múltiples folículos de distribución preferentemente periféricos.
Ovario derecho mide 44 x 28 x 19mm. y arrojan un volumen de 13,3 cc.
Ovario izquierdo mide 42 x 24 x 31 mm. y arrojan un volumen de 16,5 cc.
¿Tiene un tumor
productor de andrógenos?
¿ Y acromegalia…?
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Diapositiva
37
Algoritmo diagnóstico
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Diapositiva
38
Hirsutismo
ProgresiónRápida
Sospecha
Tumor
AdrenalTumor
ovárico
Imágenes
Lenta
Pruebas funcionales
Elevados Normales
Hirsutismo idiopático
17OH-P >2 ng/ml
Test ACTH>10 ng/ml
HSCEstudio genético
SOP
CLU24 hsNo supresión DXM
Resistencia GC
Sde. Cushing
Clínica
hipercortisolismo
(+) (-)
DHEA-S >7000T°>2 ng/ml
Andrógenos
Eco Normal
CM ovulatorios
Eco SOP
y/o oligoanov.Eco Normal
CM ovulatorios
HAidiopático
HAIR-AN
Insulina >80 UI
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Diapositiva
39
Valor
TSH 1.9
PRL 25
Testosterona 1.3
Androstenediona 3.4
DHEAS 678
17OHP 2,1
Prueba ACTH 1,6 4
LH 6.2
FSH 3.5
Cortisol salival 23 hs
3.1
CLU 24 hs 68
Glucemia 102
HDL/LDL/Tg 32/155/203
•Paciente sexo femenino 19 años.
• Peso : 68 kg Talla: 1,56 m IMC 28
• HTA TA: 140/95
• Oligoamenorrea
• Hiperandrogenismo(acné – hirsutismo)Score F-G= 10
• Ecografía: vol ovárico >10 ml y múltiples folículos periféricos
Diagnóstico: SOP
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