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JUDO JU-JITSU LIVRET DU PRATIQUANT

JUDO JU-JITSU LIVRET DU PRATIQUANT - judofsgt.orgdu+judoka.pdf · 5 CERTIFICATS MÉDICAUX D’APTITUDE A LA COMPÉTITION Par sa signature, le médecin atteste n’avoir constaté

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JUDO

JU-JITSU

LIVRETDU PRATIQUANT

LIVRET DU PRATIQUANTDurée de validité 8 ans

Livret délivré le :

par :

FÉDÉRATION SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL

14 rue Scandicci93508 PANTIN CEDEX

Tél : 01.49.42.23.19courriel : [email protected] - Site internet : www.fsgt.org

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NOM :

NOM de jeune fi lle :

Prénoms :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité :

Adresse :

Adresse 2 :

PHOTOOBLIGATOIRE

etCACHET DE

L’ORGANISMEdélivrant le livret

Signature du titulaire :(et de son tuteur légal pour les mineurs)attestant l’exactitude des renseignements demandés.

IDENTITÉ

4

TIMBRES ANNUELS DIVERS

LIÉS A L’ACTIVITÉ JUDO JU-JITSU

1

2

3

4 8

7

6

5

5

CERTIFICATS MÉDICAUX D’APTITUDE A LA COMPÉTITIONPar sa signature, le médecin atteste n’avoir constaté

aucune contre-indication à la pratique du judo ju-jitsu en compétition

Date :

Signature et cachet :

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6

GRADES KYU

GRADES

C. Marron

C. Bleu

C. Verte

C. Orange-Verte

C. Orange

C. Jaune-Orange

C. Jaune

C. Blanche-Jaune

C. Blanche

DATEd’obtention

SIGNATURE (NOM LISIBLE) DE L’ENSEIGNANTqui délivre le grade (numéro de son Brevet)

7

GRADES CEINTURE NOIRE

GRADES

DAN

DAN

DAN

DAN

DAN

DAN

DAN

DAN

DATEd’obtention

NOM et SIGNATURE du Délégué de la Commission Fédérale

8e

7e

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4e

3e

2e

1er

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CLUBS - COMITÉS

CLUB :

COMITÉ :

ENTRÉE :

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CLUB :

COMITÉ :

ENTRÉE :

SORTIE :

CLUB :

COMITÉ :

ENTRÉE :

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CLUB :

COMITÉ :

ENTRÉE :

SORTIE :

Signature du Président du club

Signature du Président du club

Signature du Président du club

Signature du Président du club

FONCTIONS DE DIRIGEANT

POSTE PÉRIODE SIGNATURE DU PRÉSIDENTDE L’ÉCHELON SUPÉRIEUR

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STAGES SPORTIFS

DATE LIEU NIVEAU SIGNATURE DUDIRECTEUR DE STAGE

20

DATE LIEU NIVEAU SIGNATURE DUDIRECTEUR DE STAGE

STAGES SPORTIFS

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22

STAGES D’ARBITRAGE

DATE LIEU NIVEAUSIGNATURE DU

DIRECTEUR DE STAGE

TITRE D’ARBITRE

NIVEAU LIEUNOM ET SIGNATURE DE L’EXAMINATEUR

23

24

STAGES DE COMMISSAIRE SPORTIF

DATE LIEU NIVEAUSIGNATURE DU

DIRECTEUR DE STAGE

TITRE DE COMMISSAIRE SPORTIF

NIVEAU LIEUNOM ET SIGNATURE DE L’EXAMINATEUR

25

26

STAGES PÉDAGOGIQUES

NATUREDU STAGE

DATE LIEUSIGNATURE ET NOM LISIBLE

DU DIRECTEUR DE STAGE

STAGES PÉDAGOGIQUES

NATUREDU STAGE

DATE LIEUSIGNATURE ET NOM LISIBLE

DU DIRECTEUR DE STAGE

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TITRES D’ENSEIGNANT

TITREDU DIPLOME

NUMÉRO DATE ORGANISME DÉLIVREUR

DIVERS

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30

DIVERS

DIVERS

31

32

DIVERS

DIVERS

33

34

TABLE DES RUBRIQUES

Identité .................................................................................. 3

Timbres annuels divers liés .................................................. 4à l’activité judo ju-jitsu

Certifi cats médicaux d’aptitude à la compétition................. 5

Grades ...............................................................................6-7

Clubs - Comités ................................................................... 8

Fonctions de dirigeant .......................................................... 9

Championnats et compétitions offi cielles .....................10-15

Rencontres clubs et interclubs ......................................16-17

Compétitions internationales .........................................18-19

Stages sportifs ..............................................................20-21

Stages d’arbitrage et titres d’arbitre .............................22-23

Stages et titres de commissaire sportif .........................24-25

Stages pédagogiques ...................................................26-27

Titres d’enseignant ............................................................. 28

EN CAS DE PERTE

Toute personne trouvant ce livret est priée

de le retourner à son propriétaire.

Merci d’avance

FÉDÉRATION SPORTIVE ET GYMNIQUE DU TRAVAIL

14 rue Scandicci93508 PANTIN CEDEX

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