JUKNIS BPRM

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATOJL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. ( 0443) 210880PETUJUK PELAKSANAAN KIUPPemgertian : Kiup adalah cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien.Tujuan : sebagai kunci utama bagi pasien yang lupa membawa kartu identitas berobat (KIB)Pelaksana : petugas TPPRJ dan TPPRI

Teknik pelaksana : 1. Mencatat nama lengkap pasien sesuai dengan KTP2. Mencatat No RM, alamat, tempat tamggal lahir, umur, jenis kelamin, sex, agama, pekerjaan pasien.3. Mencatat nama ayah & ibu pasien serta pekerjaannya4. Mencatat status perkawinan, serta keluarga pasien yang dapat dihubungi apabila terjadi sesuatu5. Mencatat tanggal kunjungan pertama pasien6. Mencatat tanggal berobat pasien

Penanggung jawab : Petugas Rekam Medis

Ditetapkan di : MarisaPada tanggal : DIREKTURRSUD Kab. Pohuwato

Dr. JUSUF AL. TEDJO,SpPD Nip: 0623 198910 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATO JL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. . ( 0443) 210880PETUNJUK PELAKSANAAN SISTEM PENAMAAN

Pengertian: sistem penamaam adalah sistem yang dilakukan untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya

Tujuan: untuk mempermudah kelanjaran pelayanan rekam medis berdasarkan standar yang telah ditetapkan

Pelaksanaan: petugas rekam medis ( D3 informasi kesehatan atau yang pernah mengikuti pelatihan rekam medis)

Waktu: waktu setiap hari

Tempat : Rekam Medis

Tehnik pelaksanaan :

1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri nama lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya.3. Pencantuman title selalu diletakan sesudah nama lengkap4. Perkataan tuan, saudara dan bapak tidak di cantumkan dalam penulisan nama pasien

Penanggung jawab: petugas Rekam medis

DIREKTUR RSUD Kab. Pohuwato


PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATO JL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. . ( 0443) 210880PETUJUK PELAKSANAAN PENOMORAN

Pengertian: pemberian nomor pada Rekam Medis pasien dengan ketentuan yang berlaku

Tujuan: untuk memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan kembali Berkas Rekam Medis

Pelaksanaan : petugas TPP2RI, petugas TPPRJ dan UGD

Tehnik pelaksanaan :

1. Setiap pasien baru di berikan 1 nomor Rekam Medis yang akan di pake seterusnya

2. Nomoe Rekam Medis terdiri dari enam digit dimulai dari 00-00-01 sampai dengan 99-99-99

3. Setiap bayi lahir yang tidak mempunyai kelainan No. Rekam Medisnya mengikuti pada ibunya sedangkan bayi baru lahir yang mempunyai kelainan dan perlu mendapat perawatan di berikan No Rekam Medis Baru



PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATOJL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. ( 0443) 210880PETUNJUK PELAKSANAAN INDEXING

Pengertian : indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudahDi buat kedalam indeks indeks( dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.

Tujuan : penataan kode ( sandi ) berdasarkan suatu yang akan mempermudahkan proses pembuatan laporan

Pelaksana : petugas rekam medis ( D3 informatika kesehatan atau yang perna mengikuti pelatihan Rekam medis)

Tehnik pelaksana :

1. Menuliskan kode penyakit menurut ICD X ke dalam kartu indeks penyakit 2. Mencatat setiap data pasien yang diagnosanya sama dengan yang tercantum dalam kartu indeks penyakit3. Bagi pasien yang mempunyai komplikasi penyakit dicatat juga pada pada kartu indeks yang diagnosanya sama tetapi dicatat lama rawatnya4. Bila pasien dilakukan suatu tindakan atau operasi, dicatat juga pada kolom jenis tindakan atau oprasi5. Setiap akhir bulan pencatatan di tutupPenanggung jawab : petugas rekam medis Ditetapkan di MarisaPada tanggal


Dr. JUSUF AL. TEDJO,SpPDNip: 0623 198910 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATOJL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. ( 0443) 210880PETUNJUK PELAKSANA SISTEM DOKUMENTASIPengertian : sistemdokumentasi adalah yang dilakukan untuk mendokumentasikan seluruh kegiatan di Rekam medis dengan tehnik pencatatanTujuan : untuk mempermudah kelancaran pelayanan rekam medis berdasarkan standar yang telah ditetapkanPelaksana : petugas Rekam medis ( D3 informatika kesehatan atau yang pernah mengikuti pelatihan rekam medis )Waktu: waktu setiap hariTempat : Rekam medisTekni pelaksana : 1. Pengisian buku register2. Pengisian lembaran-lembaran RM3. Pengisian kartu indeks utama pasien (KIUP)4. Pengisian indeks penyakit5. Pengolahan sensus harian pasien rawat inap

Penanggung jawab : petugas rekam medis

Ditetapkan di MarisaPada tanggal DIREKTUR RSUD Kab. Pohuwato


PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATOJL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. . ( 0443) 210880PETUNJUK PELAKSANAAN IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIRPengertian : identifikasi bayi baru lahir adalah membuat cap kaki bayi kanan dan kiri serta membuat cap ibu jari tangan ibunya dan pemberian gelang nama kepada bayiTujuan: sebagai acuan langkah langkah untuk identifikasi bayi baru lahir dengan membuat stempel kaki bayi dan ibinya pada formulir identifikasi bayi diruang rawat inap bayiPelaksana: Dokter / Bidan yang menangani bayi tersebutTeknik pelaksana : 1. Petugas persalinan memberihkan ( melap ) bayi setelah bayi lahir2. Memberikan cap/ stempel bayi kanan dan kiri serta cari tangan ibunya dan memberikan gelang nama bay.

Penanggung jawab: petugas ( Doker/Bidan )



PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATOJL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. . ( 0443) 210880PETUNJUK PELAKSANAAN SIMBOL DAN TANDA KHUSUSPengertian : penggunaan simbol dan tanda khusus diagnosa dan pada berkas rekam medis terhadap diagnosa dan tindakan yang telah diberikan oleh dokter dan paramedisTujuan : sebagai acuan untuk meningkatkan mutu berkas rekam medis dengan adanya persamaan presepsi pada pemberi pelayanan tentang symbol dan tanda khusus.Pelaksana: Dokter atau paramedisTeknis pelaksana : 1. Setiap dokter atau paramedis memberikan simbol dan tanda khusus pada berkas rekam medis sesuai dengan diaknosa penyakit tertentu

Penanggung jawan : Dokter atau paramedis

Ditetapkan di MarisaPada tanggal



PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATOJL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. . ( 0443) 210880PETUJUK PELAKSANAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )

Pengertian : penolakan tindakan medis adalah suatu tidakan atau pasien/ keluarganya menolak (tidak setuju) untuk dilakukan tindakan medis, setelah mendengar informasi dan penjelasan tentang tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Tujuan: sebagai acuan penerapan langkah-langkah membuat/ menandatangani pernyataan penolakan secara tertulis yang diberikan oleh pasien/keluarganya.

Pelaksana : Dokter dan 2 orang saksi ( perawat dan keluarga pasien )

Teknik pelaksana :

a. Petugas ( dokter ) member penjelasan secara lisan tentang tindakan medik yang akan dilakukan terhadap penderita serta resiko yang akan timbul sesudah tindakan.b. Petugas ( dokter ) mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk mengisi/ menandatangani formulir penolakan tindakan medis. c. Formulir penolakan tindakan medis harus diisi lengkap dan ditandatangani oleh pasien atau keluarganya , dokter yang melakukan tindakan, dan 2 orang saksi

Penanggung jawab : petugas (Dokter )

Ditetapkan di MarisaPada tanggal



EMPERINTAH KABUPATEN POHUWATO RSUD KABUPATEN POHUWATOJL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. . ( 0443) 210880PETUNJUK PELAKSANAAN INFOERMED CONSENT

Pengertian: persetujuan tindakan medik atau informed consent adalah pedaprsetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan di lakukan terhadap pasien tersebut

Tujuan : sebagai tanda bukti bagi pasien atau keluarganya atas tindakan medik yang telah diberikan.

Pelaksana : Dokter yang menangani pasien tersebut.

Tehnik pelaksana:

1. Cara penyampaina dan isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien. Waktu menyampaikan informasi harus disaksikan oleh 2 orang yaitu tenaga perawat dan keluarga pasien.2. Yang berhak menandatangani informed consent adalah: a. Pasien sendiri yaitu apabilah pasien telah berumur 21 tahun atau telah menikahb. Bagi pasien yang berumur 21 tahun persetujuan atau penlakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: Ayah / ibu kandung Saudara- saudara kandung Induk samangc. Bwah umur bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangn hadir, persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: Ayah/ ibu kandung Saudara- saudara kandung Induk samangd. Bagi pasien dewasa dengan ganggauan mental, persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menuru urutan hak sebagai berikut: Ayah / ibu kandung Wali yang sah Saudara- saudara kandunge. Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampunan ( curatelle ) persetujuan atau penolakan tindakan medis di berikan menurut urutan hak sebagai berikut: Wali Curatorf. Bagi pasien dewasa yang telah dewasa yang telah menikah / orang tua persetujuanatau penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka enurut urutan hak berikut: Suami/istri Ayah / ibu kandung Anak- anak kandung Saudara-saudara kandung3. Cra menyatakan persetujuan dapat secara tertulis ( ekspres ) maupun lisan. Persetujuan secara tertulis mutlak dilakukan pada tindakan medis yang mengandung secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang tidak mengandung resiko tinggi.4. Format isian informed consent atau penolakan tindakan medis digunakan seperti contoh formulir terlampir dengan ketentuan sebagai berikut:a. Diketahui dan di tandatangani oleh dua orang saksi, perawat bertindak sebagai salah satu saksib. Materai tidak di perlukanc. Formulir harus disimpan dalam berkas rekam medisd. Formulir harus diisi dan di tandatangani 24 jam sebelum tindakan medis dilakukan e. Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnyaf. Sebagai ganti tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus memberikan cap g. Jempol ibu jari tangan kananPenanggung jawab : petugas rekam medis



PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

RSUD KABUPATEN POHUWATO

JL. TERATAI DESA BOTUBILOTAHU KAC. MARISA Telp. . ( 0443) 210880SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KABUPATEN POHUWATONOMOR:T E N T A N GPEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDISRSUD KABUPATEN POHUWATODIREKTUR RSUD KABUPATEN POHUWATOMENIMBANG:a. Bahwa dalam upaya penyelenggaraan Rekam Medis RSUD Kab. Pohuwato diperlukan adanya Buku Pedoman Penyelengaraan Rekam Medis Rumah Sakit.b. Bahwa untuk maksud butir a) diatas dipandang perlu menetapkan pemberlakuan dengan keputusan RSUD Kab. PohuwatoMENGINGAT: 1. Undang- undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang kesehatan2. Permenkes RI No. 749 a/ MENKES/ PER IX/ 1989 Tentang Rekam medis/ Medical Record3. Juknis penyelenggaraan Rekam Medis Nomor 78 ( Yanmed ) RS UMDIK/ YMU/91 Tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, Petunjuk Teknis Permenkes 749a/1989.

M E M U T U S K A NMENETAPKAN: memberlakukan Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit. KEDUA : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan dilakukan peninjauan kembali apabila diperlukan.DITETAPKAN DI : MARISAPADA TANGGAL : JULI 2011 DIREKTURRSUD KAB. POHUWATO

Dr. JUSUF AL. TEDJO, SpPDNIP: : 0623 198910 1 001Tembusan yth,1. Ketua komite medis RSUD Kab. Pohuwato2. Ketus sub komite Rekam Medis RSUD Kab. Pohuwato

JUKLAT/ JUKNIS

FORMULIR- FORMULIRREKAM MEDIS/FORMULIR- FORMULIRLAPORAN

S 0 p

PEDOMANPENYELENGGARAANREKAM MEDISBUKU 1

RSUD POHUWATOMARISA KABUPATEN POHUWATOTAHUN 2011PEDOMANPENYELENGGARAANREKAM MEDISBUKU II

RSUD POHUWATOMARISA KABUPATEN POHUWATOTAHUN 2011

Documents

JUKNIS BPRM