Juknis PembentukanBPD

[JUKNIS PEMBENTUKAN BPD] 2012

KEGIATAN FASILITASI PEMBENTUKAN BPD 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Badan Permusyawaratan Desa (BPD) merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa dan memiliki kedudukan sejajar dengan pemerintah desa. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dapat dianggap sebagai “parlemennya” desa. Berdasarkan Pasal 209 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah, BPD berfungsi menetapkan Peraturan Desa bersama Kepala Desa, menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat dan disamping itu BPD mempunyai fungsi mengawasi pelaksanaan peraturan desa dalam rangka pemantapan pelaksanaan kinerja pemerintah desa.

Pengaturan pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi diatur dalam Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa dan Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi. Dalam kedua peraturan tersebut diatur antara lain masa jabatan BPD, tugas, fungsi dan wewenang dari Badan Permusyawaratan Desa (BPD) serta mekanisisme pembentukannya.

Namun demikian, terkait pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) masih banyak aparatur pemerintah desa dan stakeholder yang terlibat dalam proses pembentukan Badan pemusyawaratan Desa (BPD) kesulitan dalam memproses pembentukan tersebut di desa bersangkutan.

Berdasarkan hal tersebut diatas dan dalam rangka membantu kelancaran, ketertiban dan keberhasilan pelaksanaan pembentukan BPD di Kabupaten Bekasi seperti yang diamanatkan oleh peraturan perundangan-undangan, maka Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi membuat Petunjuk Teknis Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) yang merupakan panduan dan ditujukan bagi seluruh aparatur Pemerintah Desa stakeholder yang terlibat dalam proses pembentukan Badan pemusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi.



B. DASAR HUKUM

Peraturan Perundang-udangan yang dijadikan dasar dan acuan dalam penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi antara lain :

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950) ;

2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);

5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 26 Tahun 2001 tentang Penataan, Pembentukan dan Pemekaran Kecamatan di Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2001 Nomor 12 seri D);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2);

7. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 6);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 7 Tahun 2009 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2009 Nomor 7) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 4 Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 7 Tahun 2009 tentang Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi (Lembaran Daerah Tahun 2011 Nomor 4);



9. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi.

C. TUJUAN PETUNJUK TEKNIS

Tujuan penyusunan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di Kabupaten Bekasi adalah

a. menyediakan acuan yang dapat digunakan oleh Pemerintahan Desa dan berbagai pihak yang terlibat dalam proses pembentukan Badan pemusyawaratan Desa (BPD).

b. Untuk kelancaran, ketertiban dan keberhasilan pelaksanaan pembentukan BPD di Kabupaten Bekasi.



BAB II

MEKANISME PEMBENTUKAN BPD

A. PENGERTIAN

1. Bupati adalah Bupati Bekasi;

2. Camat adalah Perangkat Daerah Kabupaten Bekasi yang memimpin Kecamatan;

3. Kepala Desa adalah pimpinan penyelenggaraan kegiatan Pemerintahan Desa di Kabupaten Bekasi;

4. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

5. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan Badan Permusyawaratan Desa dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

6. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa;

7. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa;

8. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang dibuat oleh BPD bersama Kepala Desa;

9. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra pemerintah desa dalam memberdayakan masyarakat;

10. Golongan profesi adalah sekumpulan orang yang bekerja dalam bidang pekerjaan yang dilandasi pendidikan keahlian tertentu misalnya Guru, Dokter, Bidan, Notaris dan lain-lain;

11. Pemuka Agama adalah seseorang yang mempunyai kemampuan yang didasarkan atas pengetahuannya, pemikirannya dan aktivitasnya dibidang keagamaan serta dianggap mampu memberikan kontribusi untuk pembangunan mental spiritual masyarakat misalnya Kyai, Ulama, Pastor, Pendeta, Biksu dan lain-lain;



12. Tokoh atau pemuka masyarakat adalah seseorang yang mempunyai kemampuan yang didasarkan atas pemikirannya, aktivitasnya dan dianggap mampu memberikan kontribusi untuk menyelesaikan permasalahan kemasyarakatan;

13. Panitia Pemilihan Pembentukan BPD yang selanjutnya disebut Panitia Musyawarah adalah Panitia yang bertugas untuk melaksanakan musyawarah pembentukan BPD di tingkat Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;

14. Anggota BPD adalah wakil dari penduduk desa yang bersangkutan berdasarkan keterwakilan wilayah Dusun yang ditetapkan dengan cara musyawarah dan mufakat.

15. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa selanjutnya disebut APBDesa adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah desa dan BPD, yang ditetapkan dengan peraturan desa;

16. Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan dalam rangka melaksanakan Peraturan Desa maupun Peraturan Kepala Desa

17. Sosialisasi adalah kegiatan untuk menginformasikan materi Peraturan Desa kepada masyarakat melalui Rapat-rapat, papan pengumuman, pamflet, leaflet, dan lain-lain

B. MEKANISME PEMBENTUKAN BPD

1. PERSIAPAN

a. Sosialisasi pembentukan BPD kepada masyarakat (Penetapan Jumlah Anggota BPD di suatu Desa ditetapkan dengan Peraturan Desa)

b. Apabila di desa bersangkutan belum mempunyai Peraturan Desa tentang Penetapan Jumlah Anggota BPD, maka Pemerintah Desa dan BPD wajib membuat Peraturan Desa dimaksud terlebih dahulu sebelum membentuk BPD baru di desa bersangkutan, dalam sekurang-kurangnya memuat :

1. Penetapan Jumlah BPD; dengan ketentuan Jumlah anggota BPD tiap desa ditetapkan dengan jumlah ganjil paling sedikit 5 (lima) orang dan paling banyak 11 (sebelas) orang, dengan memperhatikan luas wilayah, jumlah penduduk dan kemampuan keuangan desa.

2. Kedudukan, Fungsi, Wewenang, Hak Dan Kewajiban; 3. Mekanisme pembentukan BPD; 4. Pemberhentian 5. Penggantian Antar Waktu



c. Tata Cara Penyusunan Peraturan Desa mengacu pada Peraturan Bupati Bekasi Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa.

d. Kepala Desa mengadakan rapat guna membentuk Panitia Musyawarah Pembentukan BPD yang dihadiri oleh : 1) Perangkat Desa 2) Tokoh -tokoh Masyarakat dari masing RT/RW

e. Kepala Desa membentuk Panitia Musyawarah Pembentukan BPD dengan Keputusan Kepala Desa yang terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris, Bendahara dan Anggota.

f. Jumlah anggota Panitia Musyawarah disesuaikan dengan kebutuhan

g. Panitia Musyawarah mempunyai tugas :

1) membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat;

2) melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD;

3) menetapkan calon anggota BPD terpilih;dan

4) mengusulkan pelantikan anggota BPD kepada Bupati melalui Camat.

h. Quota anggota BPD tingkat Dusun ditetapkan oleh Panitia dengan rumus sebagai berikut :

Jumlah Penduduk Dusun

Jumlah Penduduk Desa

(Jumlah Penduduk Dusun dibagi jumlah penduduk Desa dikalikan jumlah quota anggota BPD Desa), dengan ketentuan apabila hasil perhitungan dalam bentuk pecahan/desimal, maka dilakukan pembulatan sebagai berikut :

1) pecahan/desimal sampai dengan 0,50 dibulatkan ke bawah; 2) pecahan/desimal 0,51 ke atas dibulatkan menjadi 1.

i. Panitia Musyawarah mengadakan rapat guna :

1) menyusun jadwal waktu pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun.

2) membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat, selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan Panitia Musyawarah.

X jml. quota anggota BPD Desa



2. PENJARINGAN

a. Panitia Musyawarah membuka pendaftaran Calon anggota BPD

b. Calon Anggota BPD dapat berasal dari Ketua Rukun Warga, golongan profesi, pemuka agama dan tokoh atau pemuka masyarakat lainnya, serta tokoh pemuda setempat dengan syarat-syarat :

1) bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2) setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara RepubliK

Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3) berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat.

4) berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan paling tinggi 56 tahun pada saat ditetapkan;

5) bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; 6) belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh

tahun atau dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun Badan Permusyawaratan Desa;

7) penduduk desa setempat yang dibuktikan dengan pemilikan Kartu Tanda Penduduk (KTP) desa bersangkutan atau memiliki tanda bukti yang sah sebagai penduduk desa bersangkutan;

8) dalam hal keterwakilan dusun, calon anggota BPD merupakan penduduk dusun yang bersangkutan;

9) tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun

c. Dalam tahap penjaringan, tidak dibatasi jumlah bakal calon anggota BPD

d. Dalam tahap penjaringan tersebut, Calon Anggota BPD menandatangani blangko surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota BPD yang disiapkan oleh Panitia Musyawarah.

e. melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD

f. Penetapan Calon anggota BPD.

g. Panitia Musyawarah melaksanakan musyawarah pembentukan BPD di masing-masing Dusun dengan menghadirkan :

1) Kepala Dusun 2) Ketua RW 3) 5 orang utusan dari masing-masing RT yang terdiri dari ketua RT,

organisasi profesi, tokoh masyarakat, tokoh agama dari masing-masing wilayah RT/RW di Dusun yang bersangkutan

4) Calon BPD dari dusun bersangkutan



h. Musyawarah tingkat Dusun dilaksanakan untuk memilih dan menetapkan calon anggota BPD terpilih yang akan mewakili wilayah Dusun sesuai dengan jumlah quota Dusun yang bersangkutan.

i. Pembentukan anggota BPD dilaksanakan dengan cara musyawarah dan mufakat.

j. Apabila tidak terjadi kemufakatan dalam musyawarah maka pembentukan anggota BPD dilaksanakan dengan cara pemungutan suara (voting) oleh peserta rapat musyawarah.

k. Pelaksanaan pemungutan suara (voting), diatur sebagai berikut :

1) Masing-masing peserta musyawarah yang hadir sesuai daftar undangan yang telah disusun sebagaimana dimaksud pada ayat (2), memiliki 1 (satu) hak suara.

2) Pemungutan suara dilakukan secara terbuka

l. Hasil musyawarah dusun disusun berdasarkan peringkat perolehan suara, calon anggota yang memperoleh peringkat suara terbanyak sesuai dengan quota diusulkan menjadi anggota BPD, sedangkan peringkat berikutnya menjadi daftar tunggu penggantian antar waktu. Yang selanjutnya dituangkan dalam Berita Acara Rapat Musyawarah Pencalonan Anggota BPD Tingkat Dusun yang ditandatangani oleh ketua panitia musyawarah atau anggota Panitia Musyawarah yang bertugas didusun bersangkutan, kepala Dusun, dan Calon anggota BPD.

m. Berita Acara Rapat Musyawarah tersebut, memuat antara lain :

1) Waktu dan tempat penyelenggaraan rapat musyawarah; 2) Jumlah peserta dan daftar yang hadir; 3) Jumlah dan identitas calon anggota BPD terpilih yang akan diusulkan

ke tingkat Desa; 4) Hasil peringkat perolehan suara calon anggota BPD

3. PENETAPAN, PENGESAHAN DAN PELANTIKAN

a. Paling lambat 2 (dua) hari kalender setelah seluruh Dusun melaksanakan musyawarah pembentukan BPD, Ketua Panitia Musyawarah melaporkan hasil musyawarah pembentukan BPD kepada Kepala Desa disertai dengan kelengkapan persyaratan administrasinya.

b. Kepala Desa mengusulkan pengesahan dan penetapan calon anggota BPD terpilih kepada Bupati melalui Camat.

c. Paling lambat 15 (limabelas) hari kalender sejak diterimanya usulan pengesahan dan penetapan calon anggota BPD terpilih, Bupati mengesahkan dan menetapkan calon anggota BPD terpilih yang dituangkan dalam Keputusan Bupati.



d. Pelantikan calon anggota BPD terpilih dilaksanakan oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk oleh Bupati.

4. PENGGANTIAN ANTAR WAKTU

a. Penggantian anggota antar waktu BPD dilaksanakan apabila ada anggota BPD yang berhenti atau diberhentikan dari keanggotaan BPD.

b. Calon pengganti anggota antar waktu BPD diusulkan dari wilayah Dusun yang diwakili.

c. Ketua atau Pimpinan BPD mengusulkan penggantian anggota antar waktu BPD kepada Bupati melalui Camat dengan melampirkan :

1) Surat Undangan Rapat 2) Daftar Hadir Rapat 3) Notulen Rapat 4) Berita Acara hasil Rapat 5) Keputusan BPD tentang penggantian anggota antar waktu BPD

d. Pengesahan penggantian anggota BPD antar waktu ditetapkan dengan Keputusan Bupati.

e. Masa jabatan anggota BPD pengganti antar waktu adalah sampai dengan berakhirnya masa jabatan BPD.

f. Pelantikan anggota BPD pengganti antar waktu oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk.

5. SUMBER PEMBIAYAAN PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Sumber pembiayaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa berasal dari :

a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa);

b. bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat.

6. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Camat memfasilitasi pembentukan BPD serta melaksanakan pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan tugas, fungsi, wewenang, hak dan kewajiban BPD.



BAB III

PENUTUP

Demikian Petunjuk Teknis Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD)

Tahun 2012 ini disusun, agar dipahami dan dipedomani. Lampiran dari Petunjuk

Teknis ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan sebagai pedoman

dalam pelaksanaan pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD).

Cikarang Pusat, 2012

KEPALA BADAN PEMEBERDAYAAN MASYARAKAT DAN PEMERINTAHAN DESA,

SLAMET SUPRIADI, SH, M.Si Pembina Tingkat I

NIP. 19610924 198903 1 0049



LAMPIRAN

PETUNJUK TEKNIS

PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA



...................., .................... 20...

Nomor

Lampiran

Sifat

Perihal

:

:

:

:

........................

-

Biasa

UNDANGAN

Yth.

Kepada

1. Perangkat Desa ................. 2. Para Ketua RW dan RT 3. Para Tokoh Masyarakat

di –

Tempat

Disampaikan dengan hormat, bekenaan akan berakhirnya masa jabatan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa..................... serta dalam rangka pelaksanaan ketentuan Pasal 8 Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD), maka untuk tertib administrasi dan pelaksanaan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dimaksud, perlu dilakukan pembentukan Panitia Musyawarah.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat Pembentukan Panitia Musyawarah

Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahap persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan.

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN ..................

DESA .................... Jalan .............. Nomor ........ Telepon ......... Kode Pos ..........

B E K A S I



Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas

perhatian dan kerjasamanya.

Kepala Desa .........................................,

tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi;

3. Camat ................................. 4. BPD Desa...........




KECAMATAN ..................


B E K A S I

DAFTAR HADIR

PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH

DI DESA...............KECAMATAN.........KABUPATEN BEKASI

Hari, tanggal : ..........., ........................ Waktu : Pukul ...................... WIB Tempat : ........................................

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1…………………

2 2…………………

3 3…………………

4 4…………………

5 5…………………

6 6…………………

7 7…………………

8 8…………………

9 9…………………

10 10……………….

11 11……………….

12 12……………….

13 13……………….

14 14……………….

15 DST 15……………….




KECAMATAN ..................


B E K A S I

NOTULEN

RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH

DI DESA .......................... KECAMATAN ..........................KABUPATEN BEKASI

Hari : Tanggal : Pukul : Tempat :

A. PESERTA RAPAT

Rapat dipimpin oleh Kepala Desa ................................... Kecamatan ........................................ dan dihadiri oleh Kepala Desa dan Perangkat Desa ..................................., para Ketua RW dan RT dan tokoh masyarakat.

B. SUSUNAN ACARA RAPAT

Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut:

3. Pembukaan oleh Kepala Desa ................................... Kecamatan ........................................;

4. Pembentukan Panitia Musyawarah dipimpin oleh Kepala Desa................. 5. Penutup oleh Kepala Desa................................... Kecamatan

........................................

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai Pembentukan Musyawarah,

2. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan Panitia Musyawarah adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota :



f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota :

3. Pada akhir rapat, Kepala Desa meminta kepada Panitia Musyawarah untuk segera menyusun jadwal waktu pelaksanaan pendaftaran dan musyawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun serta membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah.

D. PENUTUP

Demikian notulen ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, ………….. 20... Sekretaris Desa ………………………

Kecamatan …………………….. Sebagai

Notulis Rapat

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP




KECAMATAN ..................


B E K A S I

BERITA ACARA HASIL RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH

DI DESA...............KECAMATAN.........KABUPATEN BEKASI

Nomor: ............/...............-BA/Ds. ...../20...

Pada hari ini……………………. tanggal………………… bulan………………….. bertempat di .....…………………………Kecamatan……………………………. telah diadakan Rapat Pembentukan Panitia Musyawarah yang dihadiri oleh :

1. Kepala Desa ; 2. Perangkat Desa ; 3. Lembaga Kemasyarakatan Desa ; 4. Tokoh Masyarakat.

Dalam rapat tersebut telah diperoleh kata sepakat mengenai :

1. Pembentukan Panitia Musyawarah, dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari Perangkat Desa, unsur Ketua RW, Ketua RT dan tokoh masyarakat,

2. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan Panitia Musyawarah adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Wakil Ketua : c. Sekretaris : d. Bendahara : e. Anggota : f. Anggota : g. Anggota : h. Anggota : i. Anggota : j. Anggota :



Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.

Kepala Desa .........................................,


NAMA LENGKAP




KECAMATAN ..................


B E K A S I

KEPUTUSAN KEPALA DESA……………. KECAMATAN……………. KABUPATEN BEKASI

NOMOR : ........../KEP............../20.…

TENTANG :

PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH

DI DESA.................... KECAMATAN..................... KABUPATEN BEKASI TAHUN 20..........

KEPALA DESA …………………. ,

Membaca

Menimbang

:

:

Berita Acara hasil Rapat Pembentukan Panitia Musyawarah di Desa...............Kecamatan.................Kabupaten Bekasi Nomor...............................................................................

a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pembentukan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD), maka dipandang perlu dibentuk Panitia Musyawarah;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Musyawarah Di Desa...........Kecamatan........Kabupaten Bekasi Tahun 20........

Mengingat

:

1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat

(Berita Negara Tahun 1950);

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4389);



3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua

Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2005 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4844);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 29 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan

Desa;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang

Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun

2008 Nomor 2).

7. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 11 Tahun 2010 tentang Pedoman

Pembentukan dan Mekanisme Penyusunan Peraturan Desa (Berita

Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2010 Nomor 11);

8. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 15 Tahun 2010 tentang Pedoman

Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa di Kabupaten

Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2010 Nomor 15);

9. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.A tahun 2011 tentang Pedoman

Pelaksanaan Pembentukan Pembentukan Badan Permusyawaratan

Desa (BPD)

10. Peraturan Desa .......Nomor......Tahun.......tentang .............

11. Peraturan Desa .......Nomor......Tahun.......tentang ............

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

PERTAMA KEDUA

:

: :

Pembentukan Panitia Musyawarah Di Desa...........Kecamatan........Kabupaten Bekasi Tahun 20........ Susunan Keanggotan Panitia Musyawarah di Desa.......Kecamatan......Kabupaten Bekasi......Tahun ....., sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.



KETIGA KEEMPAT KELIMA

: : :

Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud Diktum Kedua, mempunyai tugas : 1. membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan

keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat; 2. melakukan penelitian administrasi calon anggota BPD; 3. menetapkan calon anggota BPD terpilih;dan 4. mengusulkan pelantikan anggota BPD kepada Bupati melalui

Camat. Segala biaya yang dikeluarkan pada saat persiapan, pelaksanaan dan pertanggungjawaban Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ................................ Tahun Anggaran 20..... dan bantuan pihak ketiga yang tidak mengikat. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di……………….

pada tanggal ………………..

KEPALA DESA …………..,


NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai laporan); 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi;

3. Camat ................................. 4. BPD.....................................



Lampiran Keputusan Kepala Desa Nomor : Tentang : Pembentukan Panitia

Musyawarah di Desa............... Kecamatan....... Kabupaten Bekasi Tahun 20.......

SUSUNAN PANITIA MUSYAWARAH

PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................. KECAMATAN ........................................... KABUPATEN BEKASI

NO NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM

KEPANITIAAN

1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Bendahara

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

11 Anggota

12 dst dst

Kepala Desa .........................................,


NAMA LENGKAP



FORMAT KOP DAN STEMPEL PANITIA MUSYAWARAH

A. KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA MUSYAWARAH

DESA ..........................KECAMATAN .........................

KABUPATEN BEKASI

Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

B E K A S I

Keterangan:

1. Ukuran Kotak Kop : 3,8 x 18,75 cm

2. Jenis Huruf (font) : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11

3. Ukuran Lambang : Tinggi 3,51 cm x Lebar 3,18 cm

4. Ukuran Kertas : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci)

5. Jarak Ke Tepi Kertas : + 1 cm dari tepi atas kertas

6. Jenis Kertas : HVS

7. Warna Kertas : Putih

8. Ketebalan Kertas : 70 gram/meter persegi

B. CONTOH STEMPEL PANITIA MUSYAWARAH

Contoh Stempel untuk Surat Menyurat

PANITIA MUSYAWARAH

DESA ................KECAMATAN ................

TAHUN 20...



Keterangan:

1. Ukuran Kotak Terluar : 1,4 cm x 6 cm

2. Ukuran Kotak Dalam : 1,1 cm x 5,7 cm

3. Jenis Huruf (font) : Agency FB ukuran 8 pt

4. Paragraf : 1 atau Single

5. Ukuran Lambang : Tinggi 0,76 cm x Lebar 0,74 cm

6. Warna Tinta Stempel : Hitam atau Biru Tua



...................., ................20.....

Nomor Lampiran Sifat Perihal

: : : :

005/......./Pan.Mus/Ds... /20... - Segera UNDANGAN

Kepada Yth. 1. Kepala Desa ...................... 2. Anggota Panitia Musyawarah di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan diktum Ketiga Keputusan Kepala Desa .................................... tanggal ..............................20..... tentang Pembentukan Panitia Musyawarah diantaranya adalah membuat penetapan Quota jumlah anggota BPD berdasarkan keterwakilan wilayah yang berdasarkan musyawarah mufakat.

Dalam rangka pelaksanaan tugas tersebut, dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada:

Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara : Rapat penetapan Quota jumlah anggota BPD dan jadwal

waktu pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun.

Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut.

PANITIA MUSYAWARAH DESA .....................KECAMATAN .........................

KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT ....... RW....

B E K A S I



Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya.

PANITIA MUSYAWARAH

KETUA,


NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada:

Yth. 1. Bupati Bekasi (sebagai bahan laporan);

2. Kepala BPMPD Kab. Bekasi;

3. Camat ..................................

4. Kepala Desa.................................



DAFTAR HADIR

Hari, tanggal : ..........., ........................ Waktu : Pukul ...................... WIB Tempat : ........................................

Acara : ........................................

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1…………………

2 2…………………

3 3…………………

4 4…………………

5 5…………………

6 6…………………

7 7…………………

8 8…………………

9 9…………………

10 10……………….

11 11……………….

12 12……………….

13 13……………….

14 14……………….

15 DST 15……………….



B E K A S I



B E K A S I



NOTULEN RAPAT

Hari : Tanggal : Pukul : Tempat :

A. PESERTA RAPAT

Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Musyawarah, turut dihadiri oleh Kepala Desa dan ....... (.............................) orang Anggota Panitia Musyawarah atau .............% (....................... persen) dari jumlah seluruh Anggota Panitia Musyawarah.

B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:

1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Musyawarah;

2. Sambutan Kepala Desa ................................;

3. Pembacaan draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;

4. Pembacaan darft penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun

5. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;

6. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;

7. Penetapan Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;

8. Penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;

9. Penutup oleh Ketua Panitia Musyawarah.

C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT

1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ..............................................................;

2. Sekretaris Panitia Musyawarah membacakan draft Jadwal pelaksanaan pendaftaran dan musyarawarah pembentukan dan penetapan Anggota BPD pada tiap dusun;

3. Sekretaris Panitia Musyawarah membacakan draft penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;



B E K A S I



4. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft Jadwal Kegiatan Pembentukan BPD dan penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun, adalah sebagai berikut: a. ............................................................................................................................

...........; b. ............................................................................................................................

...........; c. ............................................................................................................................

...........; d. ............................................................................................................................

...........; e. ............................................................................................................................

...........;

5. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft Jadwal dan penetapan Quota direvisi, kemudian Ketua Panitia Musyawarah menetapkan Jadwal Kegiatan Pembentukan BPD dan penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun;

6. Wakil Ketua Panitia Musyawarah membacakan Tahapan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD);

7. Ketua Panitia Panitia Musyawarah menyampaikan bahwa Tahapan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan penetapan Quota jumlah anggota BPD tiap dusun akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh masyarakat;

8. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Musyawarah mohon kepada Kepala Desa untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD).

D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ………………, …………….. 20... Panitia Musyawarah

Sekretaris, Sebagai

Notulis Rapat


NAMA LENGKAP



BERITA ACARA HASIL RAPAT PENYUSUNAN JADWAL KEGIATAN PEMBENTUKAN

BPD DAN PENETAPAN QUOTA ANGGOTA BPD TIAP DUSUN

Nomor: ............/...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ……………. bulan ………………… Tahun

…………………………………., pukul …………………. WIB, Kami yang bertanda tangan di

bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Musyawarah Desa ...........................................

Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal

Kegiatan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun Desa

........................................... Kecamatan ...................................., yang dihadiri pula oleh

Kepala Desa ................................ Kecamatan ..................................... sebagaimana

daftar hadir terlampir.

Hasil rapat antara lain sebagai berikut:

1. Draft Jadwal Kegiatan atau Tahapan Pembentukan BPD adalah sebagaimana terlampir;

2. Draft Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun adalah sebagaimana terlampir;

3. Kepala Desa menyampaikan saran dan pandangan atas draft Tahapan Pembentukan

BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun, yaitu

..........................................................................................................................;

4. Saran dan pandangan peserta rapat atas Draft draft Tahapan Pembentukan BPD dan

Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun, adalah sebagai berikut:

a. ...........................................................................................................................;

b. ...........................................................................................................................;

c. ...........................................................................................................................;



B E K A S I



d. ...........................................................................................................................;

e. ...........................................................................................................................;

5. Ketua Panitia Musyawarah, setelah mendengarkan saran dan pandangan tersebut,

menetapkan Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun

sebagaimana terlampir.

6. Ketua Panitia Musyawarah menyampaikan bahwa Tahapan Pembentukan BPD dan

Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun akan diumumkan melalui penempelan di

lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RT dan Ketua RT serta tokoh

masyarakat.

7. Ketua Panitia Panitia Musyawarah mohon kepada Kepala Desa untuk memfasilitasi dalam

mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pembentukan BPD.

8. Kepala Desa menyatakan kesediaannya untuk memberi fasilitasi sebagaimana yang

dimohon oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan

Rapat Penyusunan Tahapan Pembentukan BPD dan Penetapan Quota Anggota BPD tiap

dusun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak

terpisahkan dari Dokumen Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Tahun 20....

PANITIA MUSYAWARAH

DESA ..................................... KECAMATAN ........................................

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil

Ketua ......................................

3. ................................................................ Sekretaris ......................................

4. ................................................................ Bendahara ......................................

5. ................................................................ Anggota ......................................



6. ................................................................ Anggota ......................................

7. ................................................................ Anggota ......................................

8. ................................................................ Anggota ......................................

9. ................................................................ Anggota ......................................

10. ................................................................ Anggota ......................................

dst. ................................................................ Anggota ......................................

Mengetahui :

Kepala Desa ...................................,


NAMA LENGKAP



PENGUMUMAN TAHAPAN PEMBENTUKAN BPD

Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...

Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , setelah melaksanakan Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan Pembentukan BPD pada tanggal ............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................ Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Tahapan Pembentukan BPD, sebagai berikut :

No. Uraian Jangka Waktu

Pelaksanaan

Waktu Pelaksanaan

1. Sosialisasi Pembentukan BPD kepada

Masyarakat 7 hari kalender

..... s.d ................ 20...

2.

Penjaringan Calon anggota BPD dan Pelaksanaan

Musyawarah untuk memilih anggota BPD

a. Pengumuman Pendaftaran Calon anggota BPD

3 hari kalender

..... s.d ................ 20...

b. Penerimaan Pendaftaran Calon anggota BPD

3 hari kalender ..... s.d ................ 20...

c. Penyelesaian Administrasi dan Kelengkapan Calon anggota BPD

3 hari kalender ..... s.d ................ 20...

d. Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan calon anggota BPD

2 hari kalender ..... s.d ................ 20...

e. Penetapan Calon anggota BPD

1 hari kalender .................. 2012

f. Pelaksanaan musyawarah untuk memilih anggota BPD di masing-masing Dusun

1 hari kalender 24 Juni 2012

5. Penetapan, Pengesahan Dan Pelantikan

a. Penyampaian hasil Musyawarah pembentukan BPD kepada Kepala Desa

2 hari kerja ..... s.d ................ 20...



B E K A S I



b. Pengusulan pengesahan dan penetapan calon anggota BPD terpilih kepada Bupati melalui Camat

1 hari kerja .................. 2012

c. Penyampaian Hasil musyawarah Pembentukan BPD oleh Camat kepada Bupati

1 hari kerja .................. 2012

d. Penerbitan Keputusan Bupati tentang Peresmian anggota BPD

1 s.d 15 hari kerja ..... s.d ................ 20...

e. Pelantikan

Tanggal Akhir

Masa Jabatan

anggota BPD

Periode

Sebelumnya

18 juli 2012

Bekasi, .................................. 20....

PANITIA MUSYAWARAH

KETUA,


NAMA LENGKAP



PENGUMUMAN PENETAPAN QUOTA ANGGOTA BPD TIAP DUSUN

Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...

Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , setelah melaksanakan Rapat Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun pada tanggal ............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................ Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Penetapan Quota Anggota BPD tiap dusun, sebagai berikut :

No. DUSUN Wilayah Jumlah Anggota BPD

1. RT…….., RW……,

dst

.........orang

2. RT…….., RW……,

dst

.........orang

3. RT…….., RW……,

dst

.........orang

4. RT…….., RW……,

dst

.........orang

Jumlah BPD Desa..........................................................

.............., .................................. 20....

PANITIA MUSYAWARAH KETUA,


NAMA LENGKAP



B E K A S I



PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPD

Nomor: ............/........- Pan.Mus/Ds. ...../20...

Menindaklanjuti Pengumuman Tahapan Pembentukan BPD Nomor .........../............-Pan.Mus/Ds. ...../20... tanggal ............................ 20..., Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... , dengan ini mengumumkan Pendaftaran Calon Anggota BPD .................................... Kecamatan ....................... akan dilaksanakan pada:

Hari : Tanggal : .................................. s.d ............................. 20..... Tempat : Persyaratan yang harus dipenuhi oleh bakal calon Anggota BPD, adalah

sebagai berikut:

1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara RepubliK Indonesia

Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama

dan/atau sederajat. 4. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun dan paling tinggi 56 tahun

pada saat ditetapkan; 5. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD; 6. belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh tahun atau

dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun Badan Permusyawaratan Desa;



B E K A S I



7. penduduk desa setempat yang dibuktikan dengan pemilikan Kartu Tanda Penduduk (KTP) desa bersangkutan atau memiliki tanda bukti yang sah sebagai penduduk desa bersangkutan;

8. dalam hal keterwakilan dusun, calon anggota BPD merupakan penduduk dusun yang bersangkutan;

9. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun

Tata cara pendaftaran bakal calon BPD adalah sebagai berikut:

1. calon Anggota BPD mengajukan surat permohonan pendaftaran pencalonan anggota BPD kepada Panitia Musyawarah yang dibuat dengan tulisan tangan dan dibubuhi materai yang cukup (rangkap 4);

2. calon Anggota BPD wajib memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran calon Anggota

BPD dapat diminta kepada Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.... dan untuk keperluan dimaksud, para calon Anggota BPD dapat menghubungi: 1. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 2. Sdr. ……………………………… handphone .........................; 3. Sdr. ……………………………… handphone ..........................

Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa ......................................... Kecamatan ......................................... oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun 20.....

..........................., ....................................20....

Panitia Musyawarah Desa .........................Kecamatan ......................

Ketua,


N A M A L E N G K A P



BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPD

Nomor ........../...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun

............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Musyawarah telah

selesai menerima pendaftaran Calon Anggota BPD.

Proses pendaftaran dilakukan mulai tanggal …................................... s.d …..........................

20... di Desa............Kecamatan …………………………….......................… Kabupaten Bekasi.

Berdasarkan proses pendaftaran tersebut, Calon Anggota BPD yang mendaftar adalah

sebagai berikut:

1. Nama : ......................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................

Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

2. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

3. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................



B E K A S I



4. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

5. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

6. dst.

Dari …………………… (…………………..) orang Calon Anggota BPD yang mendaftar,

Calon Anggota BPD yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..)

orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.

Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Calon

Anggota BPD yang belum lengkap persyaratannya agar melengkapinya selama 3 (tiga) hari kalender

terhitung mulai hari ini sampai dengan tanggal …………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi

bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD.

PANITIA MUSYAWARAH

DESA .....................................KECAMATAN ........................................


1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil Ketua ......................................

3. ................................................................ Sekretaris ......................................

4. ................................................................ Bendahara ......................................



5. ................................................................ Anggota ......................................

6. ................................................................ Anggota ......................................

7. ................................................................ Anggota ......................................

8. ................................................................ Anggota ......................................

9. ................................................................ Anggota ......................................

10. ................................................................ Anggota ......................................

dst. ................................................................ Anggota ......................................



BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI DAN KELENGKAPAN CALON ANGGOTA BPD

Nomor ........../...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................

Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia

Musyawarah dengan ini menerangkan bahwa:

1. Proses pendaftaran Calon anggota BPD telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d

...................................;

2. Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Calon anggota BPD yang belum

memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d

.................................... (tiga hari kalender) Calon anggota BPD diberikan kesempatan

untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Calon anggota BPD.

Berdasarkan data administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saat

pendaftaran dan penyelesaiannya mulai tanggal ...................... s.d ....................................

(tiga hari kalender), maka Calon anggota BPD yang telah mendaftar dan memenuhi

kelengkapan administrasi adalah sebagai berikut:

1. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................



B E K A S I



2. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

3. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

4. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

5. Nama : ......................................................................


Pendidikan : ......................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Agama : ......................................................................

6. dst.

Dari …………………… (…………………..) orang Calon anggota BPD yang mendaftar,

Calon anggota BPD yang telah melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..)

orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak …… (………………………..) orang.



Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan

Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Calon anggota BPD selama 2 (dua) hari

kalender.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan

menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD.

PANITIA MUSYAWARAH

DESA .....................................KECAMATAN ........................................


1. ................................................................ Ketua ......................................

2. ................................................................ Wakil

Ketua ......................................

3. ................................................................ Sekretaris ......................................

4. ................................................................ Bendahara ......................................

5. ................................................................ Anggota ......................................

6. ................................................................ Anggota ......................................

7. ................................................................ Anggota ......................................

8. ................................................................ Anggota ......................................

9. ................................................................ Anggota ......................................

10. ................................................................ Anggota ......................................

dst. ................................................................ Anggota ......................................



BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS

PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD

Nomor ............./...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Musyawarah telah menyelesaikan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Calon Anggota BPD yang dilaksanakan mulai tanggal...................... s.d........................., dengan hasil sebagai berikut:

1. Calon Anggota BPD mendaftar sebanyak..........;(......................) orang;

2. Calon Anggota BPD yang memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;

3. Calon Anggota BPD yang tidak memenuhi Persyaratan sebanyak...........(....................) orang;

Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian data administrasi dan kelengkapan pendaftaran, Calon Anggota BPD yang telah memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut:

1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir : ...................................................................... Pendidikan : ...................................................................... Pekerjaan : ...................................................................... Agama : ......................................................................





B E K A S I





6. dst.

Panitia Musyawarah sesuai tahapan yang telah dijadwalkan, selanjutnya akan

menetapkan Calon anggota BPD yang berhak mengikuti pemilihan anggota BPD.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pembentukan BPD.

PANITIA MUSYAWARAH

DESA ...............................KECAMATAN ...................................


1. ............................................................ Ketua ...................................

2. ............................................................ Wakil

Ketua ...................................

3. ............................................................ Sekretaris ...................................

4. ............................................................ Bendahara ...................................

5. ................................................................ Anggota ......................................

6. ................................................................ Anggota ......................................

7. ................................................................ Anggota ......................................

8. ................................................................ Anggota ......................................



9. ................................................................ Anggota ......................................

10. ................................................................ Anggota ......................................

dst. ................................................................ Anggota ......................................



DAFTAR HADIR

RAPAT PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Pukul : ...........................................

Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan

Kepanitiaan Tanda Tangan

(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. 3. ……………

4. 4. ……………

5. 5. ……………

6. 6. ……………



B E K A S I



7. 7. ……………

8. 8. ……………

9. 9. ……………

10. 10. ……………

11. 11. ……………

12. 12. ……………

13. 13. ……………

14. 14. ……………

15. 15. ……………



...................., .................... 20.....

Nomor

Lampiran

Sifat

Perihal

:

:

:

:

005/......-Pan.Mus/Ds. ...../20..

-

Segera

UNDANGAN

Yth.

Kepada

1. Kepala Desa.......................

2. Pimpinan dan Anggota Panitia Musyawarah ..................................

3. Para Calon Anggota BPD;

4. Ketua RT/RW

5. Tokoh Masyarakat di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka menindaklanjuti hasil pelaksanaan pemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPD yang telah dilaksanakan selama 2 (dua) hari kalender dari tanggal.........s.d.........20....... ,dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada:

Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : ....................................... Acara : Rapat Penetapan Calon Anggota BPD yang berhak

mengikuti pemilihan anggota BPD di Desa ........Kecamatan ........Tahun 20.......

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

PANITIA MUSYAWARAH

Ketua,


NAMA LENGKAP



B E K A S I



DAFTAR HADIR

RAPAT PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD

DESA...........................KECAMATAN ...............TAHUN..........

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Pukul : ...........................................

Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan


(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. 3. ……………

4. 4. ……………

5. 5. ……………

6. 6. ……………



B E K A S I



7. 7. ……………

8. 8. ……………

9. 9. ……………

10. 10. ……………

11. 11. ……………

12. 12. ……………

13. 13. ……………

14. 14. ……………

15. 15. ……………



BERITA ACARA

PENETAPAN CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA...........................KECAMATAN......................TAHUN...........

Nomor ............./...............-BA/Pan.Mus/Ds. ...../20...

Pada hari ini, …………… tanggal ………………………. bulan ........................ Tahun ............................................. bertempat di ..............., telah dilaksanakan rapat untuk menindaklanjuti hasil pelaksanaan pemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPD yang dihadiri oleh :

1. Panitia Musyawarah………. 2. Kepala Desa 3. Kepala Dusun 4. Ketua RW/RT 5. Tokoh masyarakat 6. Calon Anggota BPD

Dalam musyawarah tersebut telah disepakati bahwa

1. Calon Anggota BPD yang telah memenuhi persyaratan berdasarkan hasil pelaksanaan pemeriksaan/penelitian administrasi calon anggota BPD ditetapkan menjadi Calon anggota BPD di Desa ...........Kecamatan.........Tahun 20......... sejumlah……………. orang, yaitu :

No Nama Tempat, tanggal lahir Pekerjaan Alamat Wilayah Pemilihan

1 Dusun........

2 Dusun........

3 Dusun........

4 Dusun........

5 Dusun........

dst Dusun........



B E K A S I



2. Penetapan Calon anggota BPD akan diumumkan oleh Panitia Musyawarah melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Kepala Dusun, Ketua RW dan Ketua RT serta tokoh masyarakat.

3. Calon Anggota BPD di atas, berhak mengikuti dan dipilih dalam rapat musyawarah dusun untuk menjadi anggota BPD sesuai wilayah pemilihan yang diwakilinya.

4. Panitia musyawarah agar melaksanakan Musyawarah Dusun secara serentak pada tanggal...................20......di masing-masing Dusun untuk memilih anggota BPD sesuai wilayah pemilihan yang diwakilinya.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PANITIA MUSYAWARAH

Ketua,


NAMA LENGKAP



PENGUMUMAN CALON ANGGOTA BPD YANG BERHAK DIPILIH

Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...

Panitia Musyawarah Desa .................................... Kecamatan .............................. Tahun

20.... , setelah melaksanakan Rapat Penetapan Calon Anggota BPD pada tanggal

............................... 20...., turut dihadiri oleh Kepala Desa............................................

Kecamatan ................................., dengan ini mengumumkan Calon Anggota BPD yang

berhak dipilih dalam Musyawarah Dusun sesuai wilayah pemilihan, adalah sebagai berikut :

No Nama Tempat, tanggal lahir

Pekerjaan Alamat Wilayah Pemilihan

1 Dusun........

2 Dusun........

3 Dusun........

4 Dusun........

5 Dusun........

dst Dusun........

.............., .................................. 20....

PANITIA MUSYAWARAH KETUA,


NAMA LENGKAP



B E K A S I



B E K A S I



...................., .................... 20.....


: : : :

005/......-Pan.Mus/Ds. ...../20.. - Segera UNDANGAN

Yth.

Kepada

1. Para Calon Anggota BPD wilayah pemilihan Dusun............;

2. Ketua RW di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, dalam rangka menindaklanjuti hasil pelaksanaan penetapan calon anggota BPD yang telah dilaksanakan pada tanggal......... ....20..... ,dengan ini kami sampaikan agar setiap dusun untuk melaksanakan melaksanakan musyawarah dusun untuk memilih anggota BPD di dusun masing-masing secara serentak pada:

Hari : ....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : ....................................... Tempat : Dusun................. bertempat di..........

Dusun................. bertempat di.......... Dusun................. bertempat di.......... Dusun................. bertempat di..........

Acara : Musyawarah dusun untuk memilih Anggota BPD Desa..........masa bakti tahun.......s.d............

Catatan : agar Ketua RW agar membawa 5 orang utusan dari masing-masing RT yang terdiri dari Ketua RT, organisasi profesi, tokoh masyarakat, tokoh agama dari masing-masing wilayah RT/RW di Dusun bersangkutan.

Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya.

PANITIA MUSYAWARAH

Ketua,


NAMA LENGKAP



B E K A S I



BERITA ACARA MUSYAWARAH DUSUN

PEMILIHAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

PERWAKILAN DUSUN.........................DESA…………………………. KECAMATAN............. KABUPATEN BEKASI

MASA BAKTI....................S.D.............................................

Nomor: .............../...............- Pan.Mus/Ds. ...../20...

Pada hari ini………………….. tanggal………………….. bulan………………. tahun…………….. bertempat di…………………………………. telah diadakan musyawarah dusun untuk memilih Anggota BPD wakil dari perwakilan dusun……………….. yang dihadiri oleh :

1. Panitia Musyawarah ; 2. Kepala Dusun.......................... ; 3. Ketua RW/RT ; 4. Tokoh Masyarakat. 5. Calon anggota BPD

Hasil Musyawarah :

1. telah dilaksanakan musyawarah dusun untuk memilih anggota Badan permusyawaratan Desa (BPD) perwakilan dusun.........................dengan hasil sebagai berikut :

No Nama Calon Anggota BPD Perolehan Suara Keterangan

1.

2.

3.

4.

5. dst



B E K A S I



2. berdasarkan hasil musyawarah sebagaimana point (1) tersebut diatas, maka ditetapkan Anggota tetap BPD dan anggota antar waktu BPD dari Perwakilan Dusun…………….. atas nama :

1. Anggota Tetap BPD :

Nama : ………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

2. Nama : ………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

3. Anggota Antar Waktu BPD :

Nama : ………………………………………………………………………

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………..

Pendidikan : ………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………

4. Dst



Selanjutnya Anggota BPD tersebut tersebut diatas, akan diajukan menjadi Anggota BPD Desa………………………….. Kecamatan…………………………… masa bakti tahun………….. sampai dengan……………

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan.

No. Nama CALON ANGGOTA BPD Tanda Tangan

(1) (2) (3)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. DST 3. ……………

KEPALA DUSUN.............

NAMA LENGKAP

PANITIA MUSYAWARAH

...............,


NAMA LENGKAP



DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DUSUN

PEMILIHAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) PERWAKILAN DUSUN.........................DESA………………………….

KECAMATAN............. KABUPATEN BEKASI

Hari : ...........................................

Tanggal : ...........................................

Pukul : ...........................................

Tempat : ...........................................

No. Nama Jabatan


(1) (2) (3) (4)

1. 1. ……………

2. 2. ……………

3. 3. ……………

4. 4. ……………

5. 5. ……………



B E K A S I



6. 6. ……………

7. 7. ……………

8. 8. ……………

9. 9. ……………

10. 10. ……………

11. 11. ……………

12. 12. ……………

13. 13. ……………

14. 14. ……………

15. 15. ……………



...................., .................... 20.....


: : : :

......../......-Ds. ...../20.. 1 (satu) bendel Segera Laporan Hasil Musyawarah Pembentukan BPD

Yth.

Kepada Kepala Desa................ di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan

pembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD) Desa .................................. Kecamatan

..................................., dengan ini kami sampaikan Laporan Akhir hasil musyawarah

pembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD) di Desa................., sebagaimana

terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA MUSYAWARAH Ketua,


NAMA LENGKAP



B E K A S I



B E K A S I



DAFTAR REKAPITULASI HASIL MUSYAWARAH DUSUN

PEMBENTUKAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA .................. KECAMATAN ...........................................

KABUPATEN BEKASI MASA BAKTI TAHUN.....................s.d..............

PERWAKILAN NAMA TEMPAT DAN

TANGGAL LAHIR PEKERJAAN PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN

DUSUN.....

ANGGOTA TETAP BPD

1…………………………

2…………………………

ANGGOTA ANTAR WAKTU BPD

1…………………………

2…………………………

3. DST

DUSUN.....

ANGGOTA TETAP BPD

1…………………………

2…………………………


1…………………………

2…………………………



B E K A S I



3. DST

DUSUN.....

ANGGOTA TETAP BPD

1…………………………

2…………………………


1…………………………

2…………………………

3. DST

PANITIA MUSYAWARAH Ketua,


NAMA LENGKAP




KECAMATAN ..................


B E K A S I

...................., .................... 20.....


: : : :

......../......-Ds. ...../20.. 1 (satu) bendel Segera Usulan pengesahan dan penetapan anggota BPD

Yth.

Kepada Bupati Bekasi C.q. Camat........................ di – Tempat

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Laporan Panitia Musyawarah

Tanggal.........................Nomor..................................Perihal Laporan Akhir hasil

musyawarah pembentukan Badan Permusyawarat Desa (BPD), dengan ini kami sampaikan

usulan anggota Badan Permusyawarat Desa (BPD)

Desa.....................Kecamatan..............Masa Bakti Tahun..........s.d................ (Daftar

Rekapitulasi Anggota BPD) sebagaimana terlampir.

Selanjutnya kami mohonkan kepada Bapak Bupati Bekasi untuk mengesahkan dan

melantik calon Anggota BPD tersebut.

Demikian surat ini disampaikan, mohon arahan lebih lanjut dan kami mengucapkan

terima kasih atas perhatian Bapak.

Kepala Desa .........................................,


NAMA LENGKAP




KECAMATAN ..................


B E K A S I

DAFTAR REKAPITULASI

USULAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

DESA .................. KECAMATAN ...........................................

KABUPATEN BEKASI MASA BAKTI TAHUN.....................s.d..............

PERWAKILAN NAMA TEMPAT DAN

TANGGAL LAHIR PEKERJAAN PENDIDIKAN AGAMA ALAMAT KETERANGAN

DUSUN.....

ANGGOTA TETAP BPD

1…………………………

2…………………………


1…………………………

2…………………………

4. DST

DUSUN.....

ANGGOTA TETAP BPD

1…………………………

2…………………………


1…………………………

2…………………………



4. DST

DUSUN.....

ANGGOTA TETAP BPD

1…………………………

2…………………………


1…………………………

2…………………………

4. DST

.................., .................................................. Kepala Desa .........................................,


NAMA LENGKAP



FORMAT KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD

Kepada

Yth. Panitia Musyawarah ...........................

Kecamatan ....................................................

di

Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN ANGGOTA BPD

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Nomor ............./.......-Pan.Mus/Des. ...../20.... tanggal ................................ 20..., dengan ini saya sampaikan bahwa saya:

Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat Rumah :

dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai calon Anggota BPD ..................................... Kecamatan ........................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan:

No. Nama Persyaratan Jumlah

1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Anggota BPD 4 rangkap

2. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap

3. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah

4 rangkap

4. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama Dua Kali Masa Jabatan

4 rangkap

5. Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota BPD 4 rangkap



6. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.

4 rangkap

7. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap

8. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap

9. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calon Anggota BPD ...................................

tanda tangan & materai




CHECK LIST

PERSYARATAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

a. Nama Calon Anggota BPD : .............................................................................................................

b. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................................

c. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................

.............................................................................................................

No. Nama Persyaratan Jumlah

Keterangan

Lengkap/Tidak

Lengkap

Sah/

Tidak Sah

1. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Anggota BPD 4 rangkap

2. Surat Pernyataan Bertakqa Kepada Tuhan Yang Maha Esa 4 rangkap

3. Surat Pernyataan Setia setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah

4 rangkap

4. Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Anggota BPD Selama Dua Kali Masa Jabatan

4 rangkap

5. Daftar Riwayat Hidup Calon Anggota BPD 4 rangkap

6. Surat Keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun.

4 rangkap

7. Photo copy ijazah dilegalisir; 4 rangkap

8. Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir 4 rangkap

9. Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm 4 rangkap

......................................., ............................. 20...

Panitia Musyawarah ...........................


NAMA LENGKAP



SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................

c. Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................

d. Pendidikan Terakhir : ....................................................................

e. Alamat Tempat Tinggal : ....................................................................

....................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan

Desa……………………… Kecamatan……………………….. dari Daerah Perwakilan

Dusun…………;

2. bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak persiapan

sampai dengan pelaksanaan musyawarah dalam rangka Pemilihan Anggota BPD ;

3. bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota BPD, saya bersedia melaksanakan tugas sesuai

peraturan Perundang-undangan yang berlaku ;

4. bahwa saya bersedia menerima semua keputusan hasil musyawarah Panitia Musyawarah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai

bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD dan tanpa paksaan dari pihak manapun

.........................................., ..............................20....

Yang membuat Pernyataan

Calon Anggota BPD ...........................................





SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA


a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................




....................................................................

....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama

yang saya anut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai

bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

.........................................., ..............................20....

Yang membuat Pernyataan






SURAT PERNYATAAN

SETIA SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH


a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................




....................................................................

....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD ..............................

Kecamatan ................................. setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta

Pemerintah.



.........................................., ..............................20....

Yang Membuat Pernyataan


Kecamatan .........................................





SURAT PERNYATAAN

BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI ANGGOTA BPD

SELAMA DUA KALI MASA JABATAN


a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................




....................................................................

....................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD ..............................

Kecamatan ................................. belum pernah menjabat sebagai anggota BPD selama sepuluh tahun

atau dua kali masa jabatan baik dalam sebutan Badan Perwakilan Desa maupun Badan

Permusyawaratan Desa



.........................................., ..............................20....

Yang Membuat Pernyataan


Kecamatan .........................................





DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA BPD ......................

KECAMATAN .......................

1. Nama : ...................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir : ...................................................................

3. Alamat Tempat Tinggal : ...................................................................

4. Jenis Kelamin : ...................................................................

5. Agama : ...................................................................

6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin

b. nama istri/suami*) : 1) ........................................*)

2) ........................................*)

3) ........................................*)

c. jumlah anak ............................ orang

7. Pekerjaan : ...................................................................

8. Riwayat Pendidikan : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

d. ..............................................................

e. ..............................................................

f. ..............................................................

9. Pengalaman Organisasi : a. ..............................................................

b. ..............................................................



c. ..............................................................

10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..............................................................

b. ..............................................................

c. ..............................................................

11. Lain-Lain : ...................................................................

...................................................................

...................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

....................... .........................................., ..............................20....


Kecamatan .........................................





SURAT KETERANGAN

TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN

DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN

Ketua Pengadilan Negeri ........................................................., menerangkan bahwa:

a. Nama : ....................................................................

b. Jenis Kelamin : ....................................................................


d. Pekerjaan : ....................................................................


berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama Calon

Anggota BPD .................................. Kecamatan .................................. Kabupaten Bekasi tersebut

tidak pernah diperiksa atau ditahan karena melakukan perzinahan, perjudian, minum-minuman keras

dan narkoba serta perbuatan tercela lainnya.

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan dipergunakan sebagai


Dibuat di ...................................

pada tanggal ..............................

Ketua Pengadilan Negeri

........................................


NAMA LENGKAP

Pangkat

NIP.

Documents

Juknis PembentukanBPD