Junio 2012Dr. Jorge D. Ibáñez

Información de distribución exclusiva para el entrenamiento de los APM Laboratorio ELEA

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Índice

1. Introducción

2. Hueso 2.1 Vértebra I 2.2 Calcio I 2.2 Células

3. Evolución Ósea 3.1 Formación I 3.2 Equilibrio I 3.3 Disminución I 3.4 Curva de evolución ósea 3.5 Etapas de la remodelación ósea I 3.6 Masa Ósea I 3.7 Factores influyentes

4. Evaluación 4.1 Radiología I 4.2 Densitometría 4.3 Laboratorio bioquímico específico

5. Osteoporosis 5.1 Definición I 5.2 Epidemiología I 5.3 Factores de riesgo I 5.4 Patogenia 5.5 Manifestaciones Clínicas I 5.6 Clasificación

6. Tratamiento 6.1 Calcio I 6.2 Vitamina D I 6.3 Estrógenos I 6.4 Tibolona I 6.5 Calcitonina 6.6 Flúor I 6.7 Bifosfonatos

7. Ibandronato 7.1 Descripción I 7.2 Experiencias en animales I 7.3 Experiencias en humanos 7.4 Ibandronato y modo de administración I 7.5 Experiencia clínica con Ibandronato en administración mensual

8. Femorel 8.1 ¿Qué es?

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1. IntroducciónEl uso de los bifosfonatos (alendronato, risedronato) se ha convertido en una rutina cuando se requiere prevención o tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica.

Los últimos años han mostrado una explosión en sus prescripciones debido al significativo efecto terapéu-tico y bajo índice de efectos adversos.

También, seguramente, la administración semanal jugó un rol importante. Al lograr espaciar la toma del medicamento se facilita y mejora la adherencia del paciente.

Hoy presentamos un significativo avance en la preven-ción y tratamiento de la osteoporosis postmenopáu-sica. Una nueva molécula, también del grupo de los bifosfonatos, ha sido desarrollada para administración mensual.

Si la administración cada siete días ya resultaba ser un adelanto, la única toma mensual es un significativo avance sobre ella.

Femorel es nuestro nuevo producto formulado con ibandronato 150 mg para una sola toma mensual que, no dudamos, cambiará la prescripción en osteoporosis.

Nuevamente presentamos, delante de nuestros com-petidores, una novedad terapéutica que será rápidamente incorporada al recetario de los médicos.

2. HuesoUn conjunto de alrededor de 200 huesos forman el esqueleto. Su función es la de sostén del cuerpo y protección de las vísceras. Existen huesos planos (cráneo, vértebras) y largos (brazos y piernas).

2.1 VÉRTEBRA

Los huesos están formados por dos tipos de tejidos (ver figura anterior):

• hueso cortical o compacto • hueso trabecular o esponjoso

El tejido óseo consta de una matriz orgánica proteica sobre la que se deposita calcio y fósforo, lo que forma la fase mineral.

2.2 Calcio

El calcio es uno de los minerales más abundantes en el organismo humano. Cumple diversas funciones tales como el mantenimiento de la actividad neuro-muscular, la permeabilidad de las membranas celula-res, el desencadenamiento de reacciones enzimáticas, y la secreción de hormonas.

Del total del calcio aproximadamente un 99% está en el esqueleto. Y en éste se encuentra unido al fosfato en forma de hidroxiapatita.En su metabolismo el calcio se absorbe en el intestino, circula por la sangre (calcemia) y se deposita en el hueso o se elimina por el riñón.

Cuando el organismo requiere calcio y no lo obtiene de la ingesta puede conseguirlo quitándolo del hueso.

2.3 Células

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En la estructura del hueso existen células específicas cuya actividad da lugar al metabolismo óseo:

• Osteoblastos: Formadoras de la matriz pro-teica ósea.• Osteoclastos: Destruyen la sustancia proteica y dan por resultado la pérdida de los minerales.

3. EVOLUCIÓNÓSEAEl hueso es un tejido vivo con una rica vascularización y células en permanente actividad.Durante la vida se pueden establecer tres etapas bien diferenciadas en la evolución ósea:

• Formación• Equilibrio• Disminución

3.1 Formación

Durante la primera etapa, que transcurre desde el nacimiento hasta aproximadamente los 25 años pre-domina la formación de nuevo hueso con lo cual en este período se verifica un crecimiento y aumento del tamaño óseo.

3.2 Equilibrio

En la segunda, que va desde los 25 hasta los 45 a 50 años, el esqueleto está en su máxima expresión y se verifica un período de equilibrio.

3.3 Disminución

La tercera etapa se caracteriza por una disminución en la cantidad de hueso. Esta fase comienza hacia los 50 años y se hace muy marcada especialmente en las mujeres luego de la menopausia.

3.4 Curva de evolución ósea

Remodelación óseaEste es un concepto que corre muy ligado al anterior. En general hay un recambio óseo contínuo que lo ca-pacita para reparar cualquier daño microscópico que ocurra.

Remodelación, es un concepto de modulación interna del control celular a efectos de mantener al hueso como una estructura viva.

La remodelación, fenómeno permanente, se desarrolla en focos múltiples y distintos que son activos durante tiempos variables.

3.5 Etapas de la remodelación ósea

Es posible determinar tres períodos o etapas:

• Reposo• Resorción• Formación

En un momento, estando el hueso en fase de reposo, se activan los osteoclastos quienes forman una cavi-dad en el hueso. Posteriormente aparecen los osteo-blastos dando lugar a nueva formación de matriz ósea y posterior mineralización mediante el depósito de cristales de calcio y fósforo (hidroxiapatita).Finalizado esto, vuelve la etapa de reposo para iniciar un nuevo ciclo.

3.6 Masa ósea

Se denomina así a la cantidad total de tejido óseo que

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forma los huesos.Debido a la curva de crecimiento y pérdida que se re-aliza a través de la vida es lógico suponer que cuanta mayor sea la masa ósea que se adquiera en los prim-eros años de la vida, menor será la probabilidad de llegar a límites peligrosos de disminución en la llamada “tercera fase”.

3.7 Factores influyentes

La mayor o menor cantidad de masa ósea está influen-ciada por varios factores que contribuyen a su mayor o menor volumen:

HerenciaExisten factores genéticos raciales bien marcados, como una mayor masa ósea en la raza negra que en la blanca, así como también diferencias individuales entre grupos o familiares. Es conocido el hecho de fa-milias en donde las mujeres que la componen padecen con mayor frecuencia fracturas osteoporóticas.

NutriciónEs indispensable que desde la más temprana niñez se reciba una alimentación completa en cantidad y cali-dad para asegurar una calcificación adecuada.Si esto no es así, o alguna enfermedad interviniente en etapas media de la vida impiden una alimentación normal, se podría llegar a perturbar la cantidad de calcio óseo.

HormonasVarias hormonas participan en la regulación del calcio. La hormona paratiroidea, la calcitonina, las hormonas sexuales y la vitamina D, considerada hoy como una hormona, actúan activamente en el metabolismo óseo.

Actividad físicaLa realización de ejercicios físicos controlados y es-pecialmente los de fuerza, contribuyen a aumentar la masa ósea general.

4. EVALUACIÓNPara evaluar el estado de la masa ósea se utilizan

diferentes métodos. Cada uno tiene sus ventajas y desventajas, así como tiempos o momentos para su utilización. Su uso estará determinado por el médico en función de sus necesidades para el control evolu-tivo del paciente.

4.1 RADIOLOGÍA

Es un método sencillo que sirve para evaluar la forma y densidades de los huesos.Si bien es una técnica sencilla tiene un alto índice de error. Suele ser útil para observar el estado de la columna vertebral.

4.2 DENSITOMETRÍA

Es un sistema que utiliza el principio de emisión de fotones realizado con equipos especiales con un co-eficiente de variación muy bajo, lo que le otorga gran confiabilidad.Luego de obtenida la densidad del área estudiada se compara el resultado con curvas existentes de valores normales obtenidos en sujetos libres de enfermedades óseas y de iguales edades, sexo, raza y lugar geográ-fico.Los resultados se expresan como densidad mineral ósea (DMO) en gramos por centímetro cuadrado.

4.3 LABORATORIO BIOQUÍMICO ESPECÍFICO

Algunos análisis de laboratorio pueden ser de gran utilidad para conocer el estado actual y la evolución al tratamiento de un paciente.Durante las fases de resorción y formación ósea se producen, y liberan a la sangre, sustancias que pueden medirse y servir, por lo tanto de orientadoras.Estos “marcadores” son numerosos y su utilización depende de la capacidad del centro de análisis bio-químico para detectarlos y de la elección del médico, por su preferencia, de alguno de ellos.Mencionaremos solamente a título informativo los más comunes:

De formaciónQuizás el más utilizado por su relativa sencillez y con-fiabilidad sea la detección de “fosfatasa alcalina ósea”

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(FAO o BAP). Esta enzima se produce durante la fase de formación de tejido óseo, pasa a la sangre, y su identificación señala la actividad de formación ósea. Es una determinación rápida, de relativo bajo costo y brinda buena información.

De resorciónDurante esta fase se eliminan desde el hueso numero-sas sustancias minerales y proteicas. Estas últimas formadas fundamentalmente por colágeno. Este no es completamente metabolizado quedando como residuos elementos de su constitución llamados pép-tidos. Estos pasan a la sangre y orina donde pueden ser medidos. La cantidad dosada da una medida de la magnitud de la resorción. Los más comunes y útiles son dos cuyas denominaciones son “deoxipiridinolina” y “telopéptido” (NTX).

5. OSTEOPO-ROSISLa disminución de la densidad mineral ósea es un pro-ceso progresivo, crónico, evolutivo, y que transcurre por lo tanto por distintas etapas.Debido a esto es que se han establecido parámetros para ubicar el estado óseo metabólico de un paciente.

Cuando existe una pérdida de masa ósea sin riesgo de fracturas se dice que el paciente tiene “osteopenia”. Cuando la pérdida llega a comprometer el hueso de tal manera que existen riesgos de fractura se habla de “osteoporosis”.Para determinar estas situaciones se utilizan los marcadores bioquímicos y la densitometría.

5.1 Definición

La Organización Mundial de la Salud ha definido a la osteoporosis siguiendo el consejo de la Comisión de Expertos de la siguiente manera:“Enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea baja con alteración de la microarquitectura de los huesos y aumento de la fragilidad con tendencia

a la aparición de fracturas”.

5.2 Epidemiología

Muchas fracturas ocurren en las mujeres con osteopo-rosis sin que exista un trauma severo.El número de mujeres en riesgo debido a osteoporosis por densitometría es mucho mayor que el número de mujeres con fracturas. Aproximadamente el 30% de las mujeres de más de 50 años tiene baja masa ósea. Y el número aumenta con la edad.La osteoporosis es una enfermedad potencialmente invalidante y muchas veces causa de muerte.Los costos de rehabilitación superan en mucho a los que puedan insumir un tratamiento adecuado.

5.2 Factores de riesgo

Los principales factores relacionados con el eventual desarrollo de un proceso osteoporótico son:

• Sexo femenino• Envejecimiento• Raza blanca• Menopausia precoz• Antecedentes familiares• Baja ingesta de calcio• Sedentarismo• Escasa exposición al sol• Alcoholismo• Tabaquismo• Drogas resortivas: corticoides, • hormonas tiroideas, etc.

5.4 Patogenia

La osteoporosis es el estado final de un proceso cróni-co de pérdida (osteopenia) ósea que se iniciara tiempo atrás. La alteración de la arquitectura esquelética es la responsable de una disminución tan importante de la Densidad mineral ósea como para permitir llegar al llamado “umbral de fractura”.Las mujeres son especialmente sensibles a este trastorno debido al déficit de estrógenos que sobre-viene después de la menopausia. En los hombres el proceso es más lento debido a una masa ósea supe-rior y a que los andrógenos declinan en etapas más tardías de la vida.

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5.5 Manifestaciones clínicas

El proceso osteoporótico es silencioso en sus primeras etapas. Durante gran parte del tiempo en el que se está produciendo la pérdida de masa ósea no existen manifestaciones clínicas.Con el tiempo y cuando se ha producido una manifies-ta destrucción de la microarquitectura ósea aparecen los síntomas. Estos en general son:

• Dolor• Deformidades óseas• Fracturas• Disminución de la talla

5.6 Clasificación

La osteoporosis se clasifica en primaria o secundaria según la ausencia o existencia de factores que afectan al esqueleto.

1) Osteoporosis primaria:• Post menopáusica o tipo I• Senil o tipo II• Idiopática juvenil o del adulto joven

2) Osteoporosis secundaria:• Alteraciones hormonales: hipertiroidismo, hipogonadismo, etc.• Alteraciones nutricionales: bajo consumo de calcio, síndrome de mala absorción.• Patologías crónicas: artritis reumatoidea, cir-rosis, etc.• Medicamentosa: corticoides en administración crónica, etc.

6. TRATAMIENTOLa prevención y el tratamiento de la osteoporosis es un problema complejo ya que abarca desde medidas higiénico dietéticas hasta el tratamiento con drogas.

6.1 Calcio

La ingesta adecuada o suplementación con un pre-parado que lo contenga es de utilidad (generalmente asociado a una droga antiresortiva) para lograr incre-mentar la masa ósea.

6.2 Vitamina d

Existen dos formas de la vitamina, el colecalciferol y el calcitriol.El principal efecto de la vitamina D es facilitar la ab-sorción digestiva del calcio. Es posible prescribir esta vitamina como acompañante de otras terapias.

6.3 Estrógenos

Si las condiciones de la paciente lo requieren es posi-ble administrar estrógenos. En este grupo se encuen-tran las mujeres que presentan intensos o molestos síntomas climatéricos.

6.4 Tibolona

Esta molécula reemplaza ventajosamente a los estró-genos debido a sus características particulares.

6.5 Calcitonina

Es una hormona con propiedades antiresortivas cuya mayor aplicación está dada en las pacientes que presentan marcado dolor. En general se la administra durante poco tiempo ya que con relativa rapidez se presenta resistencia a la droga, lo cual lleva a la pér-dida de su efecto.

6.6 Flúor

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Es un estimulante de la formación ósea. Es un buen producto cuando es administrado en las dosis adec-uadas y en la forma de sal correspondiente. Tiene el potencial inconveniente de que sus dosis terapéuticas están relativamente cercanas a la dosis tóxica, con el riesgo que esto implica. Hoy casi no se utiliza.

6.7 Bifosfonatos

Son compuestos cuya estructura es semejante al pi-rofosfato, con una modificación química que los hace resistentes a la degradación enzimática.Aunque se absorben poco son muy bien capturados por el hueso. Se ubican en los cristales de hidroxiapa-tita donde desarrollan su actividad antiresortiva.

El grupo de los bifosfonatos está integrado por:

• Risedronato• Alendronato• Ibandronato

Este último representa una nueva opción terapéutica.

7. IBANDRONATO7.1 Descripción

Ibandronato (ácido ibandrónico) es un bifosfonato de tercera generación que ha mostrado inhibir la resorción ósea en las experiencias en animales y humanos.

7.2 Experiencias en animales

En los modelos animales el uso de ibandronato mostró ser más potente que otros bifosfonatos como etidro-nato, clodronato, pamidronato y alendronato. Equiva-lente, o más potente, que risedronato.

7.3 Experiencias en humanos

Ibandronato fue estudiado en diferentes situaciones

clínicas que requieren modificación del metabolismo del calcio:

• Hipercalcemia en las enfermedades malignas• Enfermedad de Paget• Osteoporosis postmenopáusica

En todas ellas mostró un significativo efecto y escasos efectos adversos.

7.4 Ibandronato y modo de administración

En la evolución de dosis y tiempos de administración se estudiaron diferentes opciones. Se desarrollaron formas farmacéuticas para uso inyectable y para la vía oral.Esta última, a su vez, se inició como administración diaria, luego se desarrolló una forma para uso semanal y finalmente se desarrolló el comprimido de 150 mg

7.5 Para uso mensual

Es indudable que esta forma de administración oral supera todo lo existente hasta el momento y se debe convertir, por su comodidad de prescripción, en una de las preferencias de médicos y pacientes.

7.6 Experiencia clínica con Ibandronato en administración mensual

Objetivo:Investigar seguridad de una dosis mensual de ibandro-nato.

Diseño:Randomizado, doble ciego vs. placebo durante 3 meses.

Pacientes:144 mujeres postmenopáusicas (edad: 55 – 80 años).

Observaciones principales:Seguridad y modificación de marcadores óseos.

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Resultados:Ibandronato en administración mensual fue bien tolerado con una seguridad gastrointestinal similar al placebo. Resultó altamente efectivo en disminuir el recambio óseo.

Los autores de este estudio, pertenecen a la Unidad de Exploración del Metabolismo Óseo, de la Universi-dad de Lieja (Bélgica).

8. FEMOREL

8.1 ¿Qué es?

Es un bifosfonato destinado a la prevención y trata-miento de la osteoporosis postmenopáusica en única administración mensual.

Fórmula Cada comprimido contiene:

Ibandronato monosódico (equivalente a 150 mg de ácido ibandrónico) ……… 160,34 mg

Mecanismo de acción Se basa en la afinidad del Ibandronato por la hidroxiapatita. Inhibe la actividad osteoclásti-ca y reduce la resorción ósea.

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Ventajas • Bifosfonato de tercera generación• Gran potencia de acción• Significativo aumento de la DMO• Disminución del riesgo de fracturas• Suprime la resorción ósea.• Perfil de seguridad similar al placebo • Única toma mensual• Mejora la adherencia al tratamiento

Indicaciones Prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica.

Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la fór-mula. Hipocalcemia. Incapacidad para estar de pie o sentado al menos por 60 minutos.

Efectos que produceAumenta la masa ósea.

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Posología y administración 1 comprimido por mes, en la misma fecha cada mes.

• Tomar el comprimido a la mañana, en ayunas, antes de 60 minutos de la primera comida o bebida del día. Ingerir sola-mente con agua, no tomar Femorel con otras bebidas o comidas. No acostarse hasta pasada una hora de haber tomado el comprimido.

Presentación • Envase conteniendo 1 comprimido.• Envase conteniendo 3 comprimidos.

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