32
DAFTAR ISTILAH SNI : Saline Nasal Irrigation AR : Allergic Rhinitis SAR : Seasonal AR MCT : Mucociliary Clearance Time

Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Embed Size (px)

DESCRIPTION

laas

Citation preview

Page 1: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

DAFTAR ISTILAH

SNI : Saline Nasal Irrigation

AR : Allergic Rhinitis

SAR : Seasonal AR

MCT : Mucociliary Clearance Time

Page 2: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Irigasi Hidung Sebagai Pengobatan Tambahan Pada

Rhinitis Alergi : Systematic Review dan Meta Analysis

Kristina E. Hermelingmeier, M.D.,2 Rainer K. Weber, Ph.D., 1 Martin Hellmich,

Ph.D., 2 Christine P. Heubach, M.D., 2 and Ralph Mosges, Ph.D. 2

ABSTRAK

Latar Belakang: Irigasi hidung menggunakan salin (SNI) sering dianjurkan

sebagai pengobatan tambahan nonfarmakologis, setelah terbukti kemanjurannya

dalam rinosinusitis akut dan kronis dan sebagai terapi setelah operasi sinonasal.

Untuk saat ini, bagaimanapun, tidak ada systematic review atau meta-analisis yang

menunjukkan adanya pengaruh SNI pada rhinitis alergi (AR). Penelitian ini

bertujuan untuk menetapkan dampak SNI pada gejala AR pada kelompok pasien

yang berbeda.

Metode: Kami melakukan pencarian sistematis Medline, Embase, Cochrane

Central Register of Controlled Trials, dan ISI Web database Sains untuk literatur

yang diterbitkan 1994 - 2010 SNI pada AR. Prospektif, metode acak, Controlled

Trials yang menilai efek dari SNI pada empat hasil yang berbeda dari parameter

yang disertakan. Evaluasi difokuskan pada primer (skor gejala) dan parameter

sekunder (konsumsi obat, pembersihan mukosiliar, dan kualitas hidup).

Hasil: Tiga pengulas independen memilih 10 dokumen asli yang memenuhi

kriteria inklusi (>400 peserta) dari 50 percobaan yang terkait. SNI dilakukan

teratur selama periode terbatas hingga 7 minggu pengamatan untuk memiliki efek

positif pada seluruh parameter yang diselidiki pada orang dewasa dan anak-anak

dengan AR. SNI menghasilkan peningkatan 27,66% pada gejala hidung,

pengurangan 62,1% dalam konsumsi obat, percepatan 31,19% dari waktu

pembersihan mukosiliar,dan peningkatan 27,88% dalam kualitas hidup.

Kesimpulan: SNI menggunakan larutan isotonik dapat direkomendasikan

sebagai terapi komplementer di AR. Hal ini ditoleransi dengan baik, murah,

mudah digunakan, dan tidak terdapat bukti yang menunjukkan penggunaan SNI

harian secara rutin berdampak buruk terhadap kesehatan pasien atau menyebabkan

efek samping yang tak terduga.

Page 3: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

(Am J Rhinol Allergy 26, e119 –e125, 2012; doi: 10.2500/ajra.2012.26.3787)

Rhinitis alergi (AR) merupakan masalah kesehatan global. Prevalensi AR

meningkat pada daerah dengan frekuensi rendah atau sedang, dan pada frekuensi

yang tinggi maka prevalensinya menetap atau bahkan menurun.1 Hal ini berkisar

hingga 40% untuk AR musiman (SAR) dan sampai 13% untuk AR sepanjang

tahun. 1-3 Pengeluaran medis untuk mengobati AR hampir dua kali dari 6,1 miliar

dollar Amerika pada tahun 2000 meningkat menjadi 11,2 milyar dollar Amerika

pada tahun 2005.4 Berarti biaya yang dikeluarkan setiap tahun terkait dengan AR

adalah 520 dollar Amerika /orang pada tahun 2005.4 AR memengaruhi kehidupan

sosial, tidur, sekolah, dan bekerja, sehingga membuat pengobatan AR penting.

Pengobatan AR meliputi edukasi pasien untuk menghindari faktor alergen serta

penggunaan farmakoterapi dan imunoterapi speseifik alergen. 1 Penggunaan

glukokortikosteroid intranasal adalah farmakologis yang paling efektif pada

pengobatan AR. 5 Namun, penggunaan kortison masih ditakuti oleh pasien dan

dokter yang meresepkan. 6 Sebagian besar pasien dengan AR belum diobati

secara adekuat dan terutama tidak sesuai dengan guidelines. 7

Dalam kasus ini, pendekatan terapi nonfarmakologis sangat penting. Salah

satu pendekatan tersebut adalah irigasi hidung dengan menggunakan larutan

saline, yang pada pedoman internasional dan ulasan dianjurkan sebagai

pengobatan komplementer AR yang mana belum pernah ada bukti kemanjurannya

yang meyakinkan. 1,2,5-7

Oleh karena itu, tujuan dari penelitian ini adalah untuk memverifikasi

efektivitas irigasi hidung di AR berdasarkan kriteria pengobtan berdasarkan bukt.

Untuk tujuan ini, maka dilakukan publikasi sebuah literatur analisis sistematis dan

meta analisis.

BAHAN DAN METODE

Page 4: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Sebuah pencarian literatur dimaksudkan untuk ulasan ini dilakukan

menggunakan database yang komprehensif MEDLINE (Medical Literature

Analysis and Retrieval System Online), CENTRAL (Cochrane Central Register of

Controlled Trials), EMBASE (Excerpta Medica Database), dan Web Of Science

(ISI Web of Knowledge).

Pencarian sistematis untuk artikel asli yang relevan didasarkan pada topik

"rhinitis alergi," "irigasi hidung," dan "pengobatan." Dengan kata kunci (rhinitis

alergi, irigasi salin, intranasal lavage, larutan salin, spray hidung, pembilasan

hidung, saline hidung, mencuci hidung dengan saline, perawatan, pengobatan

dengan salin, dan pengobatan alternatif) yang digunakan dalam pencarian di

kombinasi dengan menggunakan kata hubung “DAN” dan “ATAU”. Keterbatasan

hanya diperbolehkan secara acak, dan studi terkontrol. Tidak ada pembatasan

yang dibuat dalam hal periode publikasi dan durasi studi. Lebih jauh, hanya

penelitian yang diterbitkan dalam bahasa Inggris dan Jerman dan hanya mereka

yang memiliki penelitian subyek manusia yang tergabung dalam pencarian.

Literatur tambahan ditemukan saat meninjau referensi daftar artikel yang dipilih

dan, khususnya, ulasan. Setelah menghilangkan duplikat artikel, 50 studi klinis

tetap di mana judul mereka diselaraskan dengan topik yang ditentukan. 40 studi

yang lain dikeluarkan berdasarkan informasi tentang desain studi, subyek,

intervensi /aplikasi, kelompok kontrol, parameter hasil, dan diagnosis. Keputusan

tentang pengecualian dibuat oleh dua pengulas independen (KH, RM). Setiap

perbedaan dibahas oleh tiga penulis (KH, RW, RM). Hanya artikel yang

memenuhi kriteria berikut yang termasuk:

Desain Studi – studi prospektif memiliki tingkat bukti setidaknya level IIa

(German Cochrane Center-Cochrane Classification).8

Isi Studi - lokal, aplikasi hidung dengan larutan garam untuk mengobati AR

musiman atau sepanjang tahun.

Subyek - Dewasa, wanita hamil dan anak-anak sebagai pasien. Penegakan

diagnosis dengan melihat riwayat pasien atau pengujian alergi

menggunakan tes kulit (prick test) atau tes darah (misalnya, uji

radioallergosorbent).

Page 5: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Intervensi - Irigasi hidung dalam bentuk cair atau nebulasi.

Gambar 1. Diagram Seleksi Studi

Hasil Primer - Peningkatan gejala utama alergi -bersin, gatal, obstruksi, dan

sekresi.

Hasil Sekunder- pengguanan obat, waktu pembersihan mukosiliar (MCT), dan

kualitas hidup.

Pada akhirnya, Studi yang dikeluarkan adalah:

Lima belas studi di mana gangguan pernapasan yang lain juga diobati.

Delapan belas studi yang memiliki desain yang berbeda.

jumlah artikel yang cocok ditemukan di

database elektronik medis: 11.500

Artikel yang berpotensi relevan: 50

Studi yang memenuhi kriteria inklusi: 10

Studi tidak relevan, karena aplikasi tersebut tidak digunkan untuk

tujuan terapeutik: 4

Studi tidak relevan karena terapi menyimpang: 3

studi tidak relevan, karena terapi

diterapkan pada subyek yang sehat

(6) atau karena penyakit lain (9): 15

Studi tidak relevan karena desain yang berbeda: 18

Page 6: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Tiga studi karena metode pengobatan yang berbeda.

Empat studi di mana irigasi hidung menggunakan salin (SNI) tidak

diterapkan untuk tujuan terapeutik.

Sepuluh studi (Gambar. 1) memenuhi kriteria inklusi tersebut.9-18

Penilaian kualitas dilakukan oleh dua pengulas menurut Jadad.19 Skala Jadad saat

ini menjadi satu-satunya skala yang valid untuk menilai metodologi kualitas

penelitian.2Selama proses penilaian, parameter pengacakan, metode blinding,

putus, dan pertanyaan tambahan dievaluasi. Hanya penelitian oleh Barbieri et al.9

yang dinilai sebagai kualitatif rendah pada <3 poin. Semua penelitian lain yang

relevan dicapai minimal 3 sampai maksimal 5 poin. Tidak dilakukan pengacakan

pada 1 dari 10 studi. Semua studi memiliki kelompok kontrol yang mana SNI

tidak diterapkan atau sebaliknya, semprot hidung saline, tetes minyak, steroid,

atau cetirizine diberikan. Dalam satu studi, dua kelompok kontrol aktif dengan

membandingkan SNI isotonik dan hipertonik.18 Sebuah meta-analisis disiapkan

untuk dapat membandingkan peningkatan masing-masing dalam skor gejala dari

subyek setelah SNI dan perbaikan relatif untuk kelompok kontrol. Nilai gejala

dievaluasi pada 8 dari 10 studi. 9,10,12–17 Lebih lanjut meta-analisis didasarkan pada

parameter sekunder dan perbaikan mereka setelah menerapkan SNI. Konsumsi

obat diperiksa dalam tiga studi,12-14 MCT dalam empat,9,10,16,18 dan kualitas hidup

dalam dua percobaan.

Metode Statistik

Saat ini meta-analisis dilakukan dengan menggunakan Komprehensif Meta-

Analisis Versi 2.2.057 software (Biostat, Englewood, NJ). Pertama, perbaikan

relatif dari variabel individu didefinisikan, baik berkaitan dengan nilai skala

maksimal (skor gejala dan kualitas hidup) atau nilai dasar (konsumsi obat dan

MCT). Selain itu, standar deviasi perubahan sebelumnya sebagai penentang untuk

terapi berikut diperkirakan baik menggunakan standar deviasi dari nilai dasar

(informasi lebih lanjut yang sebenarnya pada variabilitas perubahan bisa tidak

dikumpulkan dari artikel individu) atau 25% dari rentang skala (dengan distribusi

Page 7: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

normal nilai-nilai kisaran mean + [contohnya, lebar empat standar deviasi]

meliputi ~95% dari nilai yang terukur). Perbaikan relatif kemudian tertimbang

menggunakan model efek random dan dikombinasikan.

HASIL

Analisis Literatur

Seluruhnya, 10 artikel asli yang diterbitkan 1994-2010 termasuk dalam analisis

lebih dekat. Literatur- literature tersebut bervariasi sehubungan dengan desain

penelitian, jumlah subyek, durasi studi, dan dalam hal penggunaan larutan garam,

mode aplikasi, dan parameter yang dinilai. Meskipun heterogenitas dari studi yang

terlibat, kongruen tren dalam hasil dapat dibentuk:

1. Dalam prospektif, random, dan studi kontrol oleh Barbieri et al.9 pada tahun

2002, iodine bromide hangat dari Salsomaggiore diaplikasikan dalam bentuk

semprot pada 40 pasien dengan AR tujuh kali sehari selama 30 hari. Kelompok

kontrol yang menggunakan tetes minyak selama periode waktu yang sama dan

pada frekuensi yang sama. Setelah pengobatan, skor gejala berubah dari 45% dan

peningkatan MCT sebesar 29% diamati setelah menilai obstruksi hidung pada

skala 0-10 pada kelompok aktif dibandingkan dengan nilai pre studi

2. Cingi et al.10 melakukan studi prospektif dengan 100 pasien AR pada tahun

2010. Sebelum dan sesudah aplikasi 10-hari dari gel semprot air laut (2 semprotan

/ lubang hidung pada interval 4 jam), empat gejala kardinal dievaluasi pada skala

0 sampai 3. peningkatan 31% dalam skor gejala dapat ditegakkan. MCT itu

dipercepat oleh 12% .10

3. Dalam prospektif, random, single-blinded, plasebo control studi, Cordray et

al.11 membandingkan efektivitas hipertonik semprot air laut yang digunakan oleh

15 peserta penelitian dengan SAR selama 1 minggu (2 semprotan / lubang hidung

tiga kali sehari). Evaluasi, berdasarkan pada " Skor Kualitas Hidup

Page 8: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Rhinoconjunctivitis, "menunjukkan perbaikan klinis dan signifikan secara statistik

(p< 0 Skor,0001) gejala. Jawaban diberikan kepada 28 pertanyaan pada kualitas

hidup dan dinilai pada skala 0 sampai 6, berdasarkan peningkatan kualitas hidup

23% yang dihitung

4. Pada tahun 2003, Garavello et al.12 menyelidiki efektivitas irigasi hidung

dengan larutan garam hipertonik (3,0%) untuk mengobati AR pada anak-anak

(usia 6-12 tahun). Dalam prospektif, nonblinded, studi randomized controlled, 10

anak menerima hipertonik SNI (2,5 ml / lubang hidung menggunakan jarum

suntik sekali pakai) tiga kali setiap hari selama 6 minggu selama seluruh musim

serbuk sari. 10 anak lainnya tidak menerima irigasi hidung dan merupakan

kelompok kontrol. Nilai rhinitis menunjukkan penurunan dari 3% allergi yang

diinduksi gejala dan penurunan mutlak dalam konsumsi obat 100% .12

5. Garavello et al.13 menggunakan SNI dengan larutan garam hipertonik dalam

acak, terkontrol, studi unblinded dari 20 anak-anak dengan AR pada tahun 2005.

Pembilasan hidung terdiri dari 3 semprotan / lubang hidung, masing-masing

mengandung 50 uL, tiga kali sehari. Analisis skor rhinoconjunctivitis, dijawab

harian, menghasilkan klinis dan pengurangan signifikan 13% gejala secara

statistik dalam kelompok perlakuan setelah minggu ke 7 dibandingkan dengan

awal dari penelitian. Selanjutnya, rata-rata kurang dari 5% antihistamin

dikonsumsi selama periode di mana irigasi hidung dilakukan secara regular.13

6. Pada tahun 2010, Garavello et al.14 mengevaluasi penerapan irigasi hidung pada

ibu hamil dengan SAR dalam prospektif, randomized studi. Dua puluh dua ibu

hamil dengan AR menjalani irigasi hidung dengan menggunakan larutan garam

hipertonik (10 mL / lubang hidung menggunakan jarum suntik sekali pakai) tiga

kali seminggu selama jangka waktu 6 minggu. Kelompok kontrol tidak menerima

terapi lokal. Rata-gejala gejala memburuk, pada kenyataannya, sebesar 6% dari

nilai preseasonal ke akhir penyelidikan dan konsumsi antihistamin meningkat

sebesar 67%. Namun, dibandingkan dengan wanita yang tidak menerapkan irigasi

hidung, gejala skor dan konsumsi antihistamin secara signifikan lebih rendah pada

subyek yang menggunakan irrigation hidung.14

Page 9: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

7. Klimek et al.15 meneliti efek dari pengobatan irigasi hidung dengan larutan

garam isoosmotic pada pasien dewasa dengan SAR dalam open-label,

ramdommized, studi kelompok-paralel pada tahun 2001. Dalam penelitian ini, 75

pasien dirawat selama 2-4 minggu dengan beragam obat yang diperlukan, dan

satu-setengah dari pasien ditambahkan SNI, menggunakan larutan garam Emser

dan RhinoCare douche hidung (250 mL) dua sampai tiga kali sehari. Dalam

kelompok irigasi hidung, ditemukan pengurangan yang signifikan dari 42% di

skor gejala. Secara keseluruhan, 15.0+ 9,7 tablet rata-rata dikonsumsi selama

periode pengamatan, yang dalam kaitannya untuk dosis harian yang

direkomendasikan selama total waktu periode sesuai dengan hasil bagi 0,51+ 0,4

8. Dalam perjalanan sebuah studi acak prospektif yang diterbitkan dalam 2009, Li

et al.16 mengobati 26 anak (usia 8-15 tahun) dengan AR di tiga kelompok selama

periode 12 minggu hanya dengan SNI dalam kelompok 1, atau kombinasi SNI dan

steroid dalam kelompok 2 atau hanya dengan steroid dalam kelompok 3. Larutan

500 mL normal saline (0.9% natrium klorida) digunakan dua kali sehari untuk

irigasi hidung. Nilai gejala turun 19% pada kelompok 1 dan 30% dalam kelompok

2. MCT dipercepat 37% pada kelompok 1 dan 53% di kelompok 2.16

9. Dalam prospektif, randomized, studi kontrol diterbitkan pada 2005, Rogkakou

et al.17 meneliti efek hipertonik semprot hidung saline, dikombinasikan dengan

antihistamin, gejala dan kualitas hidup di AR. Selama periode 4 minggu, 14

pasien menggunakan 10 mg cetirizine setiap harinya atau mereka dikombinasikan

cetirizine dengan empat kali dosis harian salin hipertonik semprot hidung.

Berdasarkan waktu harian dan waktu malam gejala tertentu, suatu Indeks Kualitas

Hidup, dan rinomanometri akustik, itu menunjukkan bahwa aplikasi saline lokal

menyebabkan intensitas perubahann parameters.17

10. Ural et al, 18, dengan prospektif, randomized controlled pada tahun 2009,

membuktikan bahwa SNI dengan cairan saline isotonik dan hipertonik dapat

mempersingkat MCT di AR. Selama studi 10-hari, 21 pasien dengan AR

diterapkan SNI dengan hipertonik (n= 11) atau isotonik (n= 10) larutan garam (4

mL / lubang hidung menggunakan disposable suntik dua kali sehari). MCT,

dipastikan dengan bantuan dari uji izin sakarin, diperparah dengan 1% setelah

Page 10: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

aplikasi SNI hipertonik; SNI isotonik, bagaimanapun, menyebabkan peningkatan

signifikan MCT sebesar 45%.18

Desain Studi

Dari 10 studi yang relevan yang diteliti, 7 dilakukan secara acak dan terkontrol. 9,11-15,17 .Prosedur spesifik pengacakan digambarkan secara rinci pada 4 studi ini

.12,14,15,17 minyak tetes, saline spray isotonik, 11 tidak ada aplikasi topikal, 12-15

steroid, 16 atau cetirizine17 sebagai kontrol. Tidak adanya kelompok kontrol hanya

dalam studi yang dilakukan oleh Cingi et al.10 dan Ural et al.18; sebaliknya, studi

Ural menggunakan desain kelompok paralel untuk membandingkan kemanjuran

larutan isotonik dan hipertonik.10,18.

Pemilihan Pasien

Dari semua 10 studi dengan 400 pasien yang terdapat pada tinjauan ini. Sebanyak

86 pasien anak-anak/ remaja berusia 5-15 tahun, dan hanya >50% pasien

perempuan. Diantara pasien wanita, 45 sedang hamil pada waktu penelitian

dilakukan.

PENGARUH INTERVENSI

Meta-analisis dilakukan berkaitan dengan parameter "skor gejala pada hidung,""

konsumsi obat-obatan”, " waktu pembersihan mukosiliar”, "dan" kualitas

hidup"dalam hal perbaikan mutlak masing-masing dibandingkan antara awal dan

akhir studi. Selain itu, perbaikan relatif dari parameter " skor gejala pada hidung "

dan "konsumsi obat" dianalisis membandingkan kelompok irigasi dan kelompok

nonirigasi baik di awal dan di akhir penelitian. Selanjutnya, mode aplikasi

(semprot/ irigasi) yang ditentukan dalam analisis dan dapat dievaluasi.

Skor Gejala pada Hidung

Page 11: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Parameter gejala utama pada hidung dianalisis pada 8 dari 10 studi yang relevan

(Gambar. 2) .9,10,12-17. Untuk sebagian besar, empat gejala kardinal yang terdiri dari

obstruksi, bersin, gatal, dan sekresi yang dinilai pada skala 0 sampai maksimal 5

poin (gejala berat) baik oleh pasien sendiri dalam buku harian atau oleh dokter

yang merawat. Penelitian Barbieri et al.9 hanya terkonsentrasi pada obstruksi

hidung dan menggunakan skala 0-10 poin. Rogkakou et al.17 mempertimbangkan

gejala pada siang dan malam hari dinilai pada skala 0-3. Nilai untuk skor gejala

yang ditunjukkan sebelum dan sesudah SNI diekstraksi dari teks-teks dan

diagram, dan perbaikan dihitung dalam persen. SNI tidak menunjukkan perbaikan

gejala hanya pada pasien yang hamil, melainkan menyebabkan sedikit perburukan

8,125% karena waktu alami dari terjadinya AR adalah pada awal musim serbuk

sari.14 Pada semua penelitian lain, perbaikan gejala mulai dari 3,150-70,492%

dihasilkan dari penggunaan rutin SNI.

Gambar 2. Perbaikan pada skor geja (penilaian heterogenitas, irigasi) q = 194.2, df(Q) =5, p < 0.001, I2 = 97.4, r2 > 522.3; spray, q =59.7, df(Q) = 2, p <0.001, I2 = 96.7, I2 = 372.1; overall, q = 385.5, df(Q) =8, p < 0.001, I2 = 97.9, I2 = 586.2).

Konsumsi obat-obatan

Konsumsi obat itu dipertimbangkan dalam empat dari studi yang relevan

(Gambar. 3).12-15 Studi yang dilakukan oleh Klimek et al.15 tidak bisa dimasukkan

Page 12: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

dalam meta-analisis karena tidak sesuai. Semua data yang digunakan dalam meta-

analisis berasal hanya dari satu penulis, yang mengurangi relevansi hasil.

Konsumsi tambahan obat-obatan bisa diturunkan

dengan bantuan SNI oleh 24,154-100%. Pada kelompok ibu hamil,

efek sebaliknya dapat diamati. Perbaikan absolut adalah sebesar 67,159%.

Gambar 3. Perubahan absolut pada konsumsi obat (penilaian heterogenias: irigasi) q = 25.3, df(Q)= 2, p < 0.000, I2 = 92.1, I2 =4214.9; overall, q= 25.3, df(Q)= 2, p < 0.000, I2= 92.1,rI2= 4214.9).

Jarak Waktu Pembersihan Mukosiliar

MCT, digunakan sebagai parameter apakah fungsi mukosa hidung tepat/ tidak

tepat, diperiksa pada empat penelitian sebelum dan sesudah

SNI (Gambar. 4) .9,10,16,18 Dalam prosesnya, hanya studi yang dilakukan oleh

Barbieri et al.9 dan Li et al.16 menghasilkan data yang memadai untuk meta-

analisis. Dipastikan perbaikan sebesar 2.667-31.60%.

Page 13: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Gambar 4. Perubahan aabsolut pada MCT (penilaian pada heterogenitas: semprot, q = 0.4, df(Q)= 1, p <0.542, I2 =0.000, r2 =0.000; overall, q= 0.4, df(Q)= 1, p< 0.542, I2= 0.000 r2= 0.000).

Kualitas hidup

Cordray et al.11 dan Rogkakou et al.17 mensurvei peserta studi

sebelum dan sesudah SNI mengenai kualitas hidup subjektif mereka (Gambar. 5).

Mereka melakukan survei menggunakan Kuesioner Kualitas Hidup Rhinitis (28

pertanyaan, tujuh bagian, skala 0-6) dan Kuesioner Rhinasthma (30 pertanyaan,

skala 0-5). Hasil perhitungan peningkatan kualitas hidup adalah 29,846-

37,476% .11,17

Gambar 5. Perubahan absolut kualitas hidup (penilaian heterogenitas: irigasi q= 0.0, df(Q) = 0, p< 1.000, I2 = 0.0, r2= 0.0; spray, q= 0.000, df(Q) =0, p< 1.000, I2= 0.0, r2 0.0; overall, q = 1.1, df(Q)= 1, p < 0.297, I2 =7.7, r2 =1.5).

Page 14: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Pengguna SNI dibandingkan Bukan Pengguna SNI

Peningkatan relatif dalam skor gejala, masing-masing membandingkan kelompok

pengguna SNI dan kelompok non pengguna, bervariasi dari 4,833 hingga70%.

(Gambar 6 dan 7). Rata-rata peningkatan relatif adalah sebesar 32,268%.

Umumnya, perbaikan diukur dalam skor gejala yang selalu lebih besar di

kelompok pengguna SNI daripada di kelompok bukan pengguna SNI. Pada pasien

yang hamil, kelompok pengguna SNI mencapai nilai positif lebih dari group

bukan pengguna.12-15

Penurunan relatif dalam konsumsi obat, masing-masing membandingkan

kelompok pengguna SNI dan kelompok bukan pengguna, berkisar dari 21,041

hingga 157,526%. Rata-rata penurunan relatif adalah 66,566%. Dalam semua

kelompok pengguna SNI konsumsi obat-obatan lebih menurun dibandingkan

kelompok bukan pengguna. Juga, pasien hamil dapat membatasi konsumsi obat

mereka ketika menggunakan irigasi dibandingkan dengan tidak menggunakan

irigasi.12-14

Gambar 6. Perubahan relative pada perbaiakn skor gejala saat dibandingkan pengguna SNI dan tidak(penilaian heterogenitas: q= 51.8, df(Q) =3, p <0.000, I2= 94.2, r2 =631.8).

Perbandingan antara Isotonik dan Hipertonik

Dalam literatur yang relevan, larutan pembilasan isotonik umumnya lebih dipilih

dibandingkan larutan hipertonik. Alasan untuk rekomendasi ini adalah bahwa

Page 15: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

transportasi mukosiliar optimal hanya dapat diilakukan pada pH netral.21

Penelitian ini menganalisa hanya garam khusus (Salsomaggiore atau gel air laut)

dan larutan isotonik yang mampu menginduksi perbaikan di MCT. Penggunaan

larutan hipertonik mengakibatkan perburukan ringan MCT pada pasien dengan

AR, berbeda dengan penggunaan pada subyek yang sehat dengan rinosinusitis

kronis. Secara keseluruhan, perbaikan dalam parameter setelah penggunaan garam

khusus (Salsomaggiore, air laut gel,atau Garam Laut Mati) berkisar 30,6-45% dan

setelah penerapan larutan isotonik 19,2-70,5%. Penggunaan larutan hipertonik

menghasilkan hasil yang umumnya jauh lebih rendah dari -67,2-13,3%, dengan

pengecualian Garavello et al.12, yang melaporkan peningkatan 100% dalam 10

pasien.

Gambar 7. Perubahan relative pada penggunaan obat saat dibandingkan antara pengguna SNI dan bukan (penilaian heterogenitas: qe= 2.3, df(Q)= 2, p < 0.315, I2=13.4, r2 = 128.3).

Cara Penggunaan

SNI diterapkan dalam bentuk spray 9-11,17 di empat penelitian dan sebagai

irigasi di enam lainnya studies.12-16,18 Penggunaan semprotan menimbulkan

perbaikan pada parameter mulai 22,7-70,5%; perbaikan dicapai dengan irigasi

umumnya bervariasi dari -67,2-45,5%, sedangkan Garavello et al.12 melaporkan

peningkatan 100% dalam sepuluh pasien.

Keamanan

Subyek yang berpartisipasi dalam penelitian ini diminta untuk

mencatat apabila terdapat efek samping obat yang timbul.

Page 16: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Hasilnya, tidak ada satupun pasien yang melaporkan adanya

efek samping yang timbul setelah penggunaan SNI. Hasil

tersebut sesuai dengan data yang ada pada tinjauan pustaka

sebelumnya, bahwa belum pernah ada efek samping berat yang

dijelaskan.

DISKUSI

Penelitian meta-analisis menunjukkan adanya efektivitas yang

signifikan dari terapi pencucian hidung pada AR. Gejala pada

hidung berkurang rata-rata 27,66% dan konsumsi obat-obatan

berkurang rata-rata 2,99% pada semua pasien. Hasil tersebut

turun menjadi 62,1% apabila onset gejala pada wanita hamil

tidak diikutkan. MCT meningkat menjadi 31,19% pada

penggunaan larutan saline isotonik. Kualitas hidup meningkat

menjadi rata-rata 27,88%, bila dibandingkan dengan nilai yang

diperoleh pada penggunaan farmakoterapi.23 Berdasarkan

tinjauan berbasis bukti yang terkini, perubahan persentase

median dari total skor gejala pada hidung dari SAR adalah 22,2%

untuk antihistamin topikal, 23,5% untuk antihistamin oral, 40,7%

untuk steroid intranasal, dan 15% untuk plasebo.24

Oleh karena itu, pencucian hidung dapat direkomendasikan

untuk terapi AR. Sebuah terapi non-farmakologi yang sederhana

dan tidak mahal, pencucian hidung, dapat mengurangi konsumsi

obat-obatan dan dengan demikian juga dapat mengurangi beban

biaya pada pasien dengan penyakit ini, serta pada sistem

kesehatan.

Menurut literature yang ada, tidak ditemukan perbedaan yang

cukup berarti antara AR tingkat ringan, sedang, maupun berat.

Page 17: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

Penelitian selanjutnya harus menerangkan apakah terapi

simptomatik dengan pencucian hidung saja sudah cukup untuk

AR ringan atau belum, sebelum diberikan terapi farmakologi

dengan antihistamin dan steroid topikal. Untuk AR sedang dan

berat, pencucian hidung dapat digunakan sebagai terapi

tambahan disamping terapi farmakologi dan atau imunoterapi.

Ketika dilakukan pembandingan hasil antara pasien dewasa dan

anak-anak, tampak lebih jelas bahwa anak-anak di bawah 15

tahun mengalami perbaikan hingga maksimal 20% dan pada

dewasa dapat mencapai hingga 45,5%. Perbedaan ini dapat

disebabkan oleh mekanisme respon tubuh yang berbeda atau

kepatuhan yang kurang, seperti terapi pencucian pada anak-

anak yang kurang intensif.

Pencucian hidung memiliki arti yang luas, dari penggunaan

semprotan hidung hingga pencucian hidung dengan larutan

saline 250 ml. Hal ini jelas menyebabkan perbedaan pada efek

yang terjadi.

Penggunaan semprotan dengan volume yang lebih kecil

menunjukkan perbaikan yang lebih mencolok dengan parameter

antara 23 dan 45% daripada pencucian hidung dengan volume

yang lebih banyak (200-400 mL), yang memberikan hasil

perbaikan antara 3,2 dan 45,5%.

Saat ini, bagaimanapun, tidak ada penelitian dan tidak ada data

jelas yang membandingkan metode optimal dalam pencucian

hidung (semprotan atau douching hidung), pilihan jenis larutan

salin (sodium klorida, garam Emser atau garam air laut, buffer

atau non-buffer, isotonik atau hipertonik), dan frekuensi

penggunaan untuk masing-masing indikasi pada pasien (AR,

Page 18: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

rhinosinusitis akut, rhinosinusitis kronik, hidung kering, atau

setelah operasi sinus endonasal). Pertanyaan mengenai cara

penggunaan manakah yang paling menguntungkan masih belum

terjawab.

Sampai sekarang, mekanisme kerjanya masih belum diketahui.

Diperkirakan fungsi dari mukosa hidung membaik karena:

• Pembersihan fisik secara langsung dengan mengeluarkan

mukus kental, krusta, kotoran atau debris, alergen, polutan

udara, dan lain-lain.25

• Pemindahan dari mediator inflamasi.26

• Pembersihan mukosiliaris yang lebih baik dengan

meningkatnya frekuensi gerakan siliaris.27,28

Sudah dapat dibayangkan, adanya stimulus mekanik yang timbul

dengan penggunaan air garam berperan dalam perubahan

neuronal dalam proses imunologik. Hal ini dapat menjelaskan

adanya efek yang lebih besar pada penggunaan semprotan.

Hanya ada dua keterbatasan dalam penggunaan, yaitu trauma

pada bagian anterior hidung atau adanya perdarahan yang

berulang akibat pencucian hidung. Karena nasal douches

tersedia bagi anak (seperti Nasanita junior, Siemens & Co., Bad

Ems, Germany), tidak ada batasan umur untuk penggunaan.

Anak yang lebih kecil dapat melakukan nasal douching dengan

bantuan dari orang tua mereka. Sedangkan, anak yang lebih

besar dapat melakukannya sendiri.

Nsouli et al 29. memiliki hipotesis bahwa pencucian hidung rutin

setiap hari pada orang sehat dapat meningkatkan kejadian

Page 19: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

infeksi saluran pernapasan atas. Beberapa golongan tidak

mendukung hipotesis ini. Pertama, penelitian ini tidak

menampilkan jurnal tinjauan sepadan sehingga menjadikan

hipotesisnya menjadi pertanyaan yang serius. Kedua,

kesimpulannya tidak benar karena adanya beberapa logika yang

tidak sesuai pada abstraknya. Ketiga, tidak ada artikel dalam

literatur yang dipublikasikan yang mengindikasikan adanya risiko

pencucian hidung terhadap infeksi saluran pernapasan atas.

Berlawanan dengan hal tersebut, beberapa studi terkontrol,

secara nyata, tersedia, dan semuanya melaporkan adanya

penurunan kejadian infeksi saluran pernapasan atas setelah

pencucian hidung jangka panjang dengan larutan salin isotonik.30-

32

Pengamatan ini sejalan dengan penelitian randomized,

placebocontrolled, double-blind terkini yang menunjukkan

pencucian hidung dengan air panas memperbaiki tampakan

mikrobiologi dari pasien dengan rhinosinusitis kronis non-alergik

dan secara signifikan mengurangi sumbatan total pada hidung.33

Keterbatasan pada tinjauan sistematis dan meta-analisis ini

adalah heterogenitas dari penelitian terkait tipe, jumlah, dan

waktu dari pencucian hidung dan penggunaan dari berbagai

macam larutan salin. Walaupun demikian, efeknya konsisten

pada berbagai metode, sehingga melakukan penelitian meta-

analisis dapat dibenarkan.

KESIMPULAN

Pencucian hidung dengan larutan saline pada kasus AR

menunjukkan adanya perbaikan gejala, kualitas hidup, dan MCT.

Konsumsi obat anti-alergi juga dapat berkurang. Pencucian

Page 20: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

hidung merupakan terapi non-farmakologi yang aman dan tidak

mahal. Walaupun demikian, penelitian lebih lanjut masih

dibutuhkan untuk mengetahui konsentrasi garam optimal dan

cara penggunaan yang terbaik untuk mendapatkan hasil yang

maksimal.

UCAPAN TERIMA KASIH

Para penulis terima Gena Kittel untuk proofreading artikel.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. ARIA. Allergy 63(suppl 86):8–160,

2008.

2. Bauchau V, and Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic

rhinitis in Europe. Eur Respir J 5:758–764, 2004.

3. Bernstein JA. Allergic and mixed rhinitis: Epidemiology and natural history.

Allergy Asthma Proc 31:365–369, 2010.

4. Blaiss MS. Allergic rhinitis: Direct and indirect costs. Allergy Asthma Proc

31:375–380, 2010.

5. Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its

Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin

Immunol 3:466–476, 2010.

6. Fokkens WJ. Nasal corticosteroids, first choice in moderate to severe allergic

rhinitis. What prevents general practitioners from using them? Allergy 8:724–

726, 2003.

7. Koberlein J. What does guideline-conforming therapy achieve in the

treatment of allergic rhinoconjunctivitis?. Dtsch Med Wochenschr 133:S79–

S83, 2008.

8. Prospective studies having at least evidence level IIa. www.

cochrane.de/de/willkommen-auf-unseren-webseiten; last accessed July 15,

2011.

Page 21: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

9. Barbieri M, Salami A, Mora F, et al. Behavior of serum IgE and IgA in

patients with allergic rhinitis treated with iodine bromide thermal water. Acta

Otorhinolaryngol Ital 4:215–219, 2002.

10. Cingi C, Unlu HH, Songu M, et al. Seawater gel in allergic rhinitis:

Entrapment effect and mucociliary clearance compared with saline. Ther Adv

Respir Dis 1:13–18, 2010.

11. Cordray S, Harjo JB, and Miner L. Comparison of intranasal hyper-tonic dead

sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal

allergic rhinitis. Ear Nose Throat J 7:426–430, 2005.

12. Garavello W, Romagnoli M, Sordo L, et al. Hypersaline nasal irrigation in

children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: A randomized study.

Pediatr Allergy Immunol 2:140–143, 2003.

13. Garavello W, Di Berardino F, Romagnoli M, et al. Nasal rinsing with

hypertonic solution: An adjunctive treatment for pediatric seasonal

22. Hildenbrand T, Weber R, Heubach C, et al. Nasal douching in acute

rhinosinusitis. Laryngorhinootologie 6:346–351, 2011.

23. Wilson A, O’Byrne P, and Parameswaran K. Leukotriene receptor antagonists

for allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis. Am J Med 5:338-

344, 2004.

24. Benninger M, Farrar JR, Blaiss M, et al. Evaluating approved medications to

treat allergic rhinitis in the United States: An evidence based review of

efficacy for nasal symptoms by class. Ann Allergy Asthma Immunol 104:13–

29, 2010.

25. Michel O. Nasal irrigation in case of rhinosinusitis. Laryngorhinootologie

85:448–458, 2006.

26. Georgitis JW. Nasal hyperthermia and simple irrigation for perennial rhinitis.

Changes in inflammatory mediators. Chest 5:1487–1492,1994.

27. Boek WM, Keles N, Graamans K, et al. Physiologic and hypertonic saline

solutions impair ciliary activity in vitro. Laryngoscope 109: 396–399, 1999.

28. Talbot AR, Herr TM, and Parsons DS. Mucociliary clearance and buffered

hypertonic saline solution. Laryngoscope 4:500–503, 1997.

Page 22: Jurding Dr Sudarman Irigasi Sinonasal Pada Rhinitis Alergi

29. Nsouli TM, Schluckebier CD, McSorley-Gerard EJ, et al. Long-termuse of

nasal saline irrigation: harmful or helpful? Ann Allery Asthma Immunol

103(suppl 3):A3–A146, 2009. (Abstracts of the 2009 annual meeting of the

American College of Allergy, Asthma, and Immunology, Miami, FL,

November 5–10, 2009.)

30. Rabago D, Zgierska A, Mundt M, et al. Efficacy of daily hypertonic saline

nasal irrigation for chronic sinonasal symptoms. Otolaryngol Head Neck Surg

133:3–8, 2005.

31. Schmidt Th, Bitzer EM, Do Srning H, et al. Ta Sgliches Nasespu Slen reduziert

Atemwegsbeschwerden—Eine randomisierte crossover-studie. Gesund-

heitswesen 66, 2004. (DOI: 10.1055/s-2004-833862.)

32. Tano L, and Tano K. A daily nasal spray with saline prevents symptoms of

rhinitis. Acta Otolaryngol 124:1059–1062, 2004.

33. Ottaviano G, Marioni G, Staffieri C, et al. Effects of sulfurous, salty, bromic,

iodic thermal water nasal irrigations in nonallergic chronic rhinosinusitis: A

prospective, randomized, double-blind, clinical, and cytological study. Am J

Otolaryngol 32:235–239, 2011. e