IMPORTANCIA HCLa historia clnica constituye para m una prueba fundamental a merituar, considerando que en su expresin actual ella es un "documento" -en el sentido lato del trmino para las ciencias reconstructivas- que comprende el conjunto de elementos ordenadamente dispuestos sobre los cuales se puede formular un diagnstico y efectuar un seguimiento evolutivo del estado del paciente. Se integra con los registros clnicos y de enfermera, los estudios complementarios, los partes quirrgicos y de anestesia, y a los datos de identificacin e inters sociolgicos. Constituye adems el registro bsico para la investigacin mdica y para problemas de orden legal (Dellepiane, Antonio, "Les Sciences et la Mthode Reconstructives", 1915, M. Giard & E. Brire, Pars, ED 168-962/969, "La historia clnica [HC.]: su naturaleza y trascendencia en los juicios de mala praxis", por Enzo F. Costa).Y contina expresando el autor que la HC., huelga decirlo, constituye un elemento probatorio esencial en aquellos temas en que la comprobacin del dao fsico y la reconstruccin de la cadena causal configuran el planteo central de la demanda, tal como sucede paradigmticamente, en esta clase de procesos. Su conocimiento, por tanto, aparece como insoslayable para el jurista, toda vez que la prueba pericial tendr que pivotear sobre este documento "sui generis", que se ve conformado primordialmente por los usos y costumbres mdicos, y ms o menos regimentado por normas administrativas (Costa, Enzo F., "La historia clnica: su naturaleza jurdica y trascendencia en los juicios de mala praxis").Y es que, si bien la HC. constituye un instrumento unilateral, como quedara dicho, da cuenta de las consecuencias mdicas acaecidas y resulta decisiva para esclarecer hechos como el juzgado en el caso; por lo tanto, su no impugnacin y su concordancia con el resto de la prueba producida no enerva su contenido y obligan a tener por cierto lo expresado en ella (conf. esta Cmara, sala 2, 3/9/1991, ED 152-214).

CULPA DEL PACIENTEEn segundo lugar la trascendencia que supone durante la ejecucin teraputica la informacin concreta y probada (historia clnica) del profesional que obliga al paciente a seguirla mediante la carga del deber de colaboracin.En tercer trmino la automedicacin, como apartamiento del deber de colaboracin que interrumpe la relacin causal e introduce culpa en el paciente; ambas situaciones como eximentes de la responsabilidad mdica cuando han tenido trascendencia en el resultado final (dao).El art. 1111 Ver Texto CCiv. establece que "el hecho que no cause dao a la persona que lo sufre, sino por una falta imputable a ella, no impone responsabilidad alguna"; solucin elemental, pues si cuando alguien es culpable del dao ajeno debe reparar ese dao, lgicamente ha de estar exento de responsabilidad cuando no es culpable de un dao que se ha originado en la propia conducta del damnificado (Llambas, "Cdigo Civil...", t. II, vol. B, Bs. As., 1979, p. 441). Dice este autor que slo en sentido figurado o impropio se habla aqu de culpa de la vctima, ya que la culpa alude a una conducta reprochable frente a las dems personas y en esta situacin no hay una falta con respecto a otro, sino un desacierto que perjudica a quien lo comete (op. cit., p. 442). Coincidentemente, sostiene Orgaz que lo que aqu se llama culpa es la conducta por la cual el agente se perjudica a s mismo y que la ley desaprueba como si se tratara de la violacin de un deber, porque "desde el punto de vista del inters del agente se presenta como actitud inoportuna e irrazonable", precisando que se trata de una "culpa contra s mismo" ("La culpa", Bs. As., 1970, p. 226 y nota al pie). Cuando la vctima acta culposamente, es negligente, descuidada o imprudente respecto de su persona, se expone al peligro de sufrir un dao (Bustamante Alsina, "Teora general de la responsabilidad civil" Ver Texto , 5a. edicin, Bs. As., 1987, ps. 254/255). As, la propia conducta del damnificado se puede convertir en causa exclusiva o concausa del dao, no pareciendo razonable, en tal supuesto, trasladar total o parcialmente las consecuencias a un tercero, habida cuenta de la ausencia total o parcial de concatenacin causal entre su conducta y menoscabo: el damnificado es autor material del dao sufrido y lo debe soportar en esa medida; y esta eximente tiene plena aplicacin, tanto en las rbitas contractual cuanto extracontractual de responsabilidad civil (Pizarro, "Causalidad adecuada y factores extraos", en "Derecho de daos", Bs. As., 1991, ps. 259/260). Y si bien generalmente se habla de "culpa" de la vctima, tratndose de una cuestin de causalidad, el mero "hecho" de la vctima puede actuar como concausa y es relevante si la ley no prev la concurrencia de otra concausa puntual (Alterini, "Carga y contenido de la prueba del factor de atribucin en la responsabilidad contractual", en LL 1988-B-952, nota 27. Ver al respecto, Llambas, op. cit., p. 443; Pizarro, op. cit., ps. 261 y ss. y notas al pie).

La conducta del paciente es trascendente para el logro de la eficacia del tratamiento mdico; de all que ella adquiera tanta importancia como los deberes a los que debe atenerse el mdico.El abandono del tratamiento por parte del paciente y el acudir a la asistencia de otros profesionales implica la eximicin del primer mdico tratante ya que la conducta del paciente es la que ha impedido al mdico el cumplimiento de su obligacin (Tribunal: Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala J, Fecha: 15/12/1992, Partes: CHELINI, Reinaldo v. MUNICIPALIDAD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES s/ORDINARIO)

2- Si la persona deja de lado la atencin mdica precedente y consulta a otros profesionales -lo que no deja de ser su derecho- avanza firmemente hacia la creacin de una causa de exencin de responsabilidad.- 3- La medicacin sin indicacin clnica, configura un comportamiento indudablemente culposo.- (Tribunal: Cmara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala G, Fecha: 26/05/1997, Partes: CASTELLANO DE MORILLA, Adriana Silvia v. Municipalidad de Buenos Aires s/ RESPONSABILIDADES PROFESIONALES)

El apartamiento de las indicaciones mdicas por el paciente, se ha dicho tambin, slo es justificable frente a una causa-motivo eficiente -que de la continuidad del mismo derive un dao mayor para su integridad fsica o psquica, etc.-; de lo contrario su conducta (vgr., acudir a medicamentos no recetados, aumento de peso) quiebra el nexo causal, introduciendo culpa del paciente, liberndoselo al profesional Lovece, Graciela I., Lovece, Graciela I., "Ciruga esttica y responsabilidad mdica. Eximentes: la discrecionalidad cientfica y culpa del paciente. El consumo esttico", JA 2001-IV-605)La falta de adherencia (incumplimiento de las prescripciones) es la primera causa de fracaso teraputico. Se considera como falta de adherencia teraputica actitudes que van desde no cumplir con indicaciones como el reposo, la limitacin de actividades, la realizacin de exmenes, interconsultas, rgimen diettico, ejercicios recomendados , y finalmente no tomar los medicamentos en la forma establecida llegando al abandono total o parcial del tratamiento.Una de las causas principales de los pobres resultados obtenidos sera la falta de adherencia al tratamiento, entendindose por tal el no cumplimiento de las indicaciones sugeridas por el mdico tratante. La falta de adherencia al tratamiento, definida como el alcance con el cual el paciente sigue o cumple las indicaciones mdicas (Haynes RB: Introduction. En : Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL: Compliance in health care. Baltimore, Johns Hopkins University Press 1979; pp 1-7).---La adherencia engloba dos conceptos: cumplimiento de dosis y forma de administracin (compliance para los anglosajones) y persistencia en la duracin del tratamiento prescrito. Segn ambos conceptos, se pueden identificar diversos mtodos de medicin. Tericamente el mximo cumplimiento teraputico, tanto de dosis prescrita como de forma de administracin, estara reflejado en la relacin (comprimidos tomados/comprimidos prescritos) y sera del 100% si en la frmula numerador y denominador fueran iguales.---4.2.1. Sndrome extrapiramidal.

4.2.1.1. Reaccin distnica aguda.

Las reacciones distnicas se caracterizan por un comienzo agudo, intermitente y repetitivo, con una exploracin fisica normal excepto por los hallazgos musculares; existiendo el antecedente de ingesta de alguno de los frmacos que la pueden producir y responde rpidamente a la administracin de frmacos colinrgicos. La contraccin muscular a veces puede ser mantenida, pero lo habitual, es que dure solo segundos o minutos. El nivel de conciencia de los pacientes es normal.

Aunque la distona puede afectar a cualquier msculo estriado, lo tpico es que afecte una de las siguientes cinco areas: Reaccin distnica aguda que afecta a los musculos oculares (crisis oculgira), con desviacin de la mirada hacia arriba, rotacin de los ojos y espasmo de los parpados. Afectacin de los msculos de la lengua y de la mandbula con produccin de trismus, protrusin de la lengua, disfagia, disartria y muecas faciales. Contraccin de los msculos del cuello, con posiciones anormales de la cabeza. Afectacin de los msculos de la espalda, dando lugar a posiciones que recuerdan el opisttono. Cuando se afectan los msculos de la pared abdominal el paciente puede presentar un cuadro de dolor abdominal. Los grupos musculares que con mas frecuencia se afectan son los bucolinguales y los del cuello.---Los pacientes se quejan de intranquilidad, nerviosismo y tensin, no pudiendo estar sentados ni de pie. En la exploracin puede observarse movimientos no intencionados, sobre todo, de las piernas y de los pies, temblor y movimientos mioclnicos bruscos, sobre todo de las extremidades inferiores. Como en el caso anterior, el diagnstico se basa en la historia de la ingesta del frmaco y el examen fsico 80.---La mayora de los pacientes con intoxicacin aguda por neurolpticos suelen permanecer asintomticos y desarrollan slo una intoxicacin leve, por lo que no suelen requerir hospitalizacin. Los casos de intoxicacin moderada pueden ser observados en el servicio de urgencias hasta que esten despiertos. Las alteraciones del sistema extrapiramidal se tratarn con difenhidramina IV a dosis de 2 mg/Kg hasta un mximo de 50 mg. Este tratamiento deber mantenerse durante 24-72 horas para evitar las recaidas. Tambien se puede utilizar el mesilato de benzotropina a dosis de 10 mg IV.