Terminologi yang digunakan untuk blok orbital regionalkontroversial. Sebuah nama berdasarkan penempatan anatomi kemungkinan jarum diterima secara luas. Sebuah intraconal (retrobulbar) blok melibatkan suntikan bius lokalagent ke bagian rongga orbital (kerucut otot),belakang dunia yang dibentuk oleh 4 rec! otot danotot miring superior dan inferior. The extraconal klasik (peribulbar) blok diperkenalkan pada tahun 1986 sebagai amanalternti ve ke blok retrobulbar, di mana ujung jarumtetap berada di luar kerucut otot.Pemberian anestesi regional matauntuk mata operasi bervariasi di seluruh dunia. Ini dapat dipilih untukmenghilangkan gerakan mata atau tidak dan kedua non-rigiditas danMetode rigiditas banyak digunakan. Kenyamanan pasien, keselamatandan tingkat komplikasi rendah essen tersebut! als regionalanestesi.Persyaratan anestesi untuk operasi mata ditentukan oleh sifat dari operasi yang diusulkan,preferensi ahli bedah dan keinginan pasien. Pengeluaran isioperasi adalah prosedur bedah yang paling umum matadan teknik anestesi umum biasanya disukai. 4,7Anestesi rawat disesuaikan untuk memenuhikebutuhan bedah rawat jalan sehingga Anda dapat segera pulang setelah operasi Anda. Obat bius akting pendek dan teknik anestesi khusus serta perawatan khususberfokus pada kebutuhan pasien rawat jalan yang digunakan untukmembuat pengalaman Anda aman dan menyenangkan. Secara umum, jika Andaberada dalam kesehatan yang cukup baik, Anda adalah kandidat untuk anestesi rawat jalan dan operasi. Sebuah pertanyaan adalah "Bagaimana pasien dengan penyakit coexcisting" (contoh: Staphyloma kornea dengan menghancurkan paru-paru / asma bronchiale dll,menjalani operasi pengeluaran isi), biasanya, yang sedang menjalani eviscerasi pada bedah dengan teknik anestesi umum, tetapi beberapa khawatir tentang anestesi memperpanjangventilasi setelah operasi atau serangan asma, dan ambulatoryPerubahan pengaturan (lihat. Fig.1,2) Berdasarkan pada riwayat kesehatan Anda, jenis anestesi mungkin memiliki margin tambahankeselamatan. Sebagai pasien rawat jalan, beberapa teknik memungkinkan Andauntuk pulih lebih cepat dengan efek samping yang lebih sedikit, misalnya: Peribulbar anestesi tetes mata regional.

Ada banyak keuntungan dari anestesi regional.Pertama, pa! ent sadar selama operasi. Oleh karena itu, pasien dapat mempertahankan jalan nafas sendiri, mengandung sekresi lambung sendiri, dan memperingatkan ahli bedah akan datang komplikasi, misalnya vertigo dalam operasi stapes. Selanjutnya, tidak sepertianestesi umum, pasien terjaga dan biasanya memiliki program pasca operasi halus. Hal ini memungkinkan untuk perawatan kurang setelah prosedur, dan waktu pemulihan lebih pendek memfasilitasi operasi rawat jalan. Keuntungan lain adalah penghapusan menyakitkan aff rangsangan erent untuk situs operatif ditambah blokade erent eff saraf simpatik untuk endokrin kelenjar menghilangkan atau sangat mengurangi perubahan endokrin metabolik terlihat setelah operasi bedah. 1,2,3Setiap pasien adalah unik, anestesi dengan hati-hati akan mengevaluasi Anda dan status kesehatan Anda untuk menentukan apakah Anda harus menjalani rawat anesthesia.6Dengan pertumbuhan bedah rawat jalan dan anestesi di Amerika Serikat datang pertumbuhan paralel kewajiban untuk anestesi memberikan anestesi rawatjasa. Pemerintah AS memperkirakan bahwa sekitar separuh dari semua prosedur anestesi dilakukan secara rawat jalan. Kabar baik bagi ahli anestesi berlatih dalam pengaturan rawat jalan adalah bahwa kurang dari setengah dari semua ditutup anestesi klaim malpraktek timbul dari prosedur yang dilakukan pada basis.2 rawat

Penilaian dan PersiapanPersiapan pra operasi dan penilaian berbeda-bedadi seluruh dunia. Di Inggris, Laporan Partai Gabungan Colleges Kerja merekomendasikan bahwa pasien tidak berpuasa tetapi kebijakan puasa bervariasi. Tingkat komplikasi akibat kelaparan atau aspirasi dalam anaesthesi daerah mata tidak diketahui dan bahaya tetap jika pasien muntah sementara menjalani segala bentuk anestesi dan pembedahan. Menurut pedoman yang diterbitkan dan melaporkan bukti, investigasi rutin pasien yang menjalani operasi katarak tidak penting karena meningkatkan baik kesehatan maupun hasil operasi, tetapi tes dapat dilakukan untuk meningkatkan kesehatan umum pasien jika diperlukan. Penilaian pra operasi harus selalu menyertakan pertanyaan spesifik tentang gangguan perdarahan dan obat-obatan yang berhubungan. Ada peningkatan risiko perdarahan dan ini mensyaratkan bahwa profil pembekuan tersedia (dan dicatat) sebelum injeksi. Pasien yang menerima anti koagulan disarankan untuk melanjutkan pengobatan mereka. Hasil cloting harus berada dalam jangkauan terapi yang dianjurkan. Saat ini tidak ada rekomendasi untuk pasien yang menerima agen anti platelet. Prosedur di bawah topikal, subconjunctival, sub-Tenon atau blok peribulbar dangkal dianjurkan.Ada sejumlah faktor risiko yang mempengaruhi dunia untuk penetrasi jarum. Kehadiran mata yang panjang, staphyloma atau enophthalmos, teknik yang salah, kurangnya apresiasi faktor risiko, pasien tidak kooperatif dan penggunaan jarum tidak perlu panjang adalah beberapa penyebab yang berkontribusi. Pasien dengan miopia aksial memiliki risiko yang lebih besar dari dunia tusukan dibandingkan dengan pasien dengan panjang aksial normal dan membawa tingkat resiko perforasi satu untuk setiap 140 blok jarum dilakukan dalam mata dengan panjang aksial lebih besar dari 26 mm. Sebuah pengukuran panjang aksial yang tepat biasanya tersedia untuk perhitungan daya dioptri lensa intraokular sebelum operasi katarak. Jika blok tersebut dilakukan untuk operasi lain dan pengukuran panjang aksial tidak diketahui, perhatian dengan kekuatan dioptri daripasien kacamata atau lensa kontak dapat memberikan petunjuk berharga ke dimensi dunia. Di hadapan miopia tinggi, blok peribulbar klasik atau peribulbar medial tunggalinjeksi menganjurkan. Hati-hati yang sama akan berlaku di mana ada scleral buckle yang sudah ada dari prosedur operasi retina sebelumnya. Setelah keputusan dibuat untuk beroperasi, anestesi dan prosedur bedah menjelaskan kepada pasien untuk mengaktifkan informed consent. Semua monitoring dan peralatan anestesi di lingkungan operasi harus berfungsi penuh. Tekanan darah, saturasi oksigen dan EKG lead terhubung dan rekaman dasar diperoleh. Jalur intravena harus dimasukkan sebelum memulai blok jarum. Kehadiran garis intravena aman tetap praktek klinis yang baik.

Anatomi TerapanSeperti dengan semua anaesthe daerah! teknik c, pengetahuan tentang anatomi orbit dan isinya sangat penting untuk praktek aman anestesi regional matadan banyak buku yang sangat baik pada anatomi yang tersedia.Orbit adalah piramida empat sisi yang tidak teratur dengan puncaknya menunjuk posteromedially dan basis menghadap anterior. Anulus dari Zinn, cincin fibrosa yang timbul dari atasanfissure orbital, membentuk puncak. Basis dibentuk olehpermukaan kornea, konjungtiva dan kelopak. Bola Duniagerakan yang dikendalikan oleh otot-otot rektus (rendah,lateral, medial dan superior) dan otot-otot oblik (superior dan inferior).Otot-otot rektus timbul dari anulus Zinn dekat puncak orbit dan masukkan anterior ke khatulistiwa dunia, membentuk kerucut lengkap. Jarak dari tepi orbital sementara kalah dengan anulus ukuran 42-54 mm. Dalam anulus dan kerucut otot berbohong saraf optik (II), saraf oculomotor (III mengandungbaik unggul dan cabang rendah), saraf abducent(VI saraf), saraf nasociliary (cabang V saraf), yangciliary ganglion dan kapal. Cabang unggul oculomotor saraf memasok rektus superior dan levator palpebra otot. Cabang inferior oculomotorsaraf memasok rektus medial, rektus rendah, danotot miring rendah. The abducens saraf memasok rektus lateral. The trochlear saraf (IV saraf) berjalan di luar dan di atas anulus, dan memasok superiorotot miring (dipertahankan ac! vity otot ini sering diamati sebagai anaesthe! c agen o% en gagal untuk memblokir saraf ini). Konjungtiva kornea dan perilimbal dan kuadran superonasal dari konjungtiva sensasi perifer dimediasi melalui saraf nasociliary. Sisa dari sensasi konjungtiva perifer diberikan melalui lakrimal, frontal dan saraf infraorbital mengalir di luar kerucut otot; maka, nyeri intraoperatif mungkin dialami jika saraf ini tidak diblokir. The fasia selubung (kapsul Tenon) adalah selaput tipis yang menyelubungi dunia dan memisahkannya dari lemak orbital. Dengan demikian bentuk soket untuk dunia. Permukaan bagian dalam halus dan mengkilap dan dipisahkan dari permukaan luar sklera oleh ruang potensial yang disebut ruang episcleral. Crossing ruang dan melampirkan selubung fasia ke sclera yang banyak band halus jaringan ikat (Gambar. 1)

Anterior, selubung fasia ini melekat eratsclera, sekitar 3 sampai 5 mm posterior ke persimpangan corneoscleral. Namun, deskripsi kapsul Tenon yang tidak bervariasi dan satu buku besar anatomi menunjukkan bahwa ruang bawah kapsul Tenon sebenarnya ruang getah bening dan ini mengikuti saraf optik dan berlanjut dengan ruang subarachnoid.Posterior, sarung sekering dengan meninges sekitar saraf optik dan dengan sclera sekitar pintu keluarsaraf optik. Tendon semua 6 otot ekstrinsik mata menembus selubung karena mereka lolos ke sisipan mereka di dunia. Di lokasi perforasi sarungnya tercermin sepanjang tendon otot-otot ini untuk membentuk, pada masing-masing, lengan tubular. Lengan otot oblique superior meluas sejauh troklea dan lengan otot miring rendah meluas ke asal otot.Lengan tubular untuk 4 otot recti juga memilikiekspansi. Mereka untuk medial dan lateral recti kuatdan melekat pada lakrimal dan tulang zygomatic dan disebut ligamen medial dan lateral cek masing-masing. Tipis dan kurang jelas ekspansi memperpanjang dari rektus tendon tinggi dari pada superioris levator palpebra dan dari rektus inferior pelat tarsal inferior. Bagian inferior selubung fasia menebal dan kontinu medial dan lateral dengan ligamen medial dan lateral cek. Matriks jaringan ikat, yang mendukung dan memungkinkan fungsi dinamis isi orbital, juga mengendalikan penyebaran injectate. Globe dan conjung! val anestesi (konduksiblok devisions sensorik intraorbital dari tetes mata yangcabang saraf trigeminal) yang dicapai dengan lebih mudahdari dunia akinesia (blok konduksi porsi yang intraorbitaltions dari oculomotor saraf kranial III, IV dan VI). Ituoculomotor saraf memasuki perut otot empat otot rektus dari permukaan conal 1,0 - 1,5 dari puncak orbit. Anestesi lokal, dalam memblokir konsentrasi, harus mencapai mengekspos 5 - 10 mm segmen ini saraf motorik di ruang posterior intracone untuk blok konduksi saraf-saraf dan akinesia otot disediakan untuk terjadi. Kegiatan ditahan otot oblik superior sering terlihat setelah intraconal injeksi anestesi lokal, karena saraf motorik yang, trochlear, menjalankan kursus extraconal.Ada cukup ruang antara otot rektus lateral dan berdekatan dinding orbit lateral, dan antara otot rektus inferior dan lantai orbit yang berdekatan, untuk mempertimbangkan tempat injectate baik loca! tanpa risiko cedera pada otot masing-masing.Sensasi konjungtiva kornea dan perilimbal dimediasi melalui nasociliary saraf yang terletak di dalam kerucutotot; Oleh karena itu, blok intracone menghasilkan anestesi kornea dan konjungtiva segera sekitarnya.Namun sensasi konjungtiva perifer disuplai melalui lakrimal, frontal dan saraf infraorbitalmengalir di luar kerucut otot; Nyeri intraoperatif mungkin dialami di daerah ini% er blok hanya intracone.Gambar. 1. Anatomi orbit dan isi posisi GlobeAjaran tradisional memiliki pasienmelihat "dan dalam" selama retrobulbar penempatan jarum blok telah digantikan oleh instruksi untuk mengarahkan mata mereka dalam tatapan primer. Dengan dunia dalam pandangan utama saraf optik mengasumsikan lokasi yang jauh lebih aman, benar-benar di sisi medial pesawat sagital pertengahan. (Fi g.2,3)Gambar. 2. View dari depanGambar. 3. Lihat dari atasSitus dan injeksi mendalamDaerah yang relatif avaskular yang cocok untuk injeksi adalah setengah anterior orbit di kuadran inferotemporal, dan kompartemen dari sisi hidung medialrektus otot; jarum harus tidak pernah dimasukkan ke dalampuncak orbital. (Gambar 2,3).Campuran AnestesiSalah satu potensi penuh anestesi lokal dapat digunakan, pilihan akhirnya tergantung pada availlability, usia pasien dan durasi yang diinginkan efek. Konsentrasi sampai tetapi tidak lebih dari 2% lignokain (atau Bupivakain 5%) sesuai. Adrenalin adalah menggunakan umumnya untuk prolonga! pada durasi blok dan meningkatkan memperpanjang blok, tetapi mungkin kontraindikasi jika patologi vaskuler orbital hadir; konsentrasi 1: 200.000, mengingat volume injectate digunakan dalam anestesi regional mata, adalah tanpa efek sistemik.

Adjuvants3,4,5Vasokonstriktor: Vasokonstriktor (epinefrindan felypressin) biasanya dicampur dengan larutan anestesi lokal untuk meningkatkan intensitas dan durasi blok, dan meminimalkan pendarahan dari pembuluh kecil. Penyerapan anestesi lokal berkurang, sehingga menghindari konsentrasi tinggi anestesi lokal dalam plasma. Epinefrin umumnya dicampur dengan agen anestesi lokal untuk memperpanjang durasi dan intensitas blok. Sebuah konsentrasi 1: 200.000 tidak memiliki efek sistemik. Namun, epinefrin dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri ophthalmic, mengorbankan sirkulasi retina. Penggunaan epinefrin yang mengandung solusi juga harus dihindari pada pasien usia lanjut yang menderita penyakit serebrovaskular dan kardiovaskular. Ekstraksi katarak fakoemulsifikasi biasanya berlangsung singkat; maka durasi blok dicapai dengan lidocaine tanpa epinefrin biasanya sudah cukup.

Dexmetomidine: Dexmedetomidine, lebih selektif -2 agonis adrenoreseptor, juga dikenal untuk meningkatkanblokade saraf pusat. 8

Hyaluronidase: Hyaluronidase merupakan enzim yangreversibel liquefi es penghalang interstitial antara sel dengan depolymerisation asam hialuronat untuk tetrasaccharide sebuah, sehingga meningkatkan difusi molekul melalui pesawat jaringan. Ini tersedia sebagai bubuk mudah larut dalam larutan anestesi lokal. Hialuronidase telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas dan kualitas jarum jugasebagai blok sub-Tenon, tetapi penggunaannya masih kontroversial. Jumlah hialuronidase yang digunakan dalam penelitian yang diterbitkan bervariasi dari 5 to150 IU / mL. Inggris Lembar data membatasi konsentrasi hingga 15 IU / mL. Pembengkakan Orbital karena reaksi alergi langka atau dosis berlebihan hialuronidase dan orbital pseudo-tumor telah dilaporkan. Baik blok dapat dicapai tanpa hyaluronidase tetapi ada laporan dari disfungsi otot bila tidak digunakan selama blok jarum.

pH Perubahan: persiapan Komersial lidokainbupivacaine dan solusi asam di mana anestesi lokal dasar ada terutama dalam bentuk ionik dikenakan. Hanya bentuk nonionised dari agen yang melintasi membran lipid dari saraf untuk menghasilkan blok konduksi. Pada nilai pH yang lebih tinggi, proporsi yang lebih besar dari molekul obat bius lokal yang ada dalam bentuk nonionised, yang memungkinkan masuknya lebih cepat ke dalam sel-sel saraf. Alkalinisasi telah terbukti mengurangi waktu onset dan memperpanjang durasi eff ect setelah blok jarum tapi ada manfaat tersebut terlihat selama blok sub-Tenon itu.Lainnya: Penambahan relaksan otot, clonidinedan bahan kimia lain yang dikenal untuk meningkatkan onset dan potensi blok orbital tetapi penggunaannya yang tidak rutin atau direkomendasikan.

Sedasi dan Kedokteran Regional Blocks3,4,5Sedasi umumnya digunakan selama anestesi topikal. Pasien yang dipilih, di antaranya penjelasan dan jaminan telah terbukti tidak memadai, mungkin benefi t dari sedasi.Shortacting benzodiazepin, opioid dan dosis kecil anaesthe intravena! c Induc! pada agen disukai tetapi dosisnya harus minimal. The rou! Penggunaan ne sedasi tidak disarankan karena peningkatan insiden kejadian intraoperatif yang merugikan. Sangat penting bahwa ketika sedasi diberikan, sarana penyediaan supplementa! oksigen tersedia. Peralatan dan keterampilan untuk mengelola kehidupan setiap mengancam acara harus segera dapat diakses.

Tekanan intraokular (TIO) dan Kedokteran RegionalBlocks3,4,5Perubahan tekanan intraokular yang retrobulbar% er dan suntikan peribulbar yang kontroversial namun IOP umumnya dilaporkan meningkat segera setelah injeksi. Pengurangan sebelum TIO dikaitkan dengan komplikasi operasi lebih sedikit, terutama pendangkalan dari ruang anterior dan kehilangan vitreous selama sayatan besar ekstraksi katarak ekstrakapsular. Komplikasi ini cenderung terjadi selama prosedur fakoemulsifikasi sayatan kecil modern sebagai kecenderungan untuk ruang anterior runtuhnya berkurang. Setiap kenaikan TIO mungkin memiliki konsekuensi serius lainnya pada pasien dengan glaukoma dan pasien dengan maju hilangnya bidang visual.

Retained Visual Sensations During Ophthalmic RegionalBlocksMany patients experience intraoperative visual sensations that include light, colours, movements and instruments during surgery under all forms of local ophthalmic anaesthesia. Although the majority of patients feel comfortable with the visual sensations they experience, a small proportion find the experience unpleasant or frightening. Therefore, patients receiving orbital blocks shouldreceive preoperative advice as this may alleviate an unpleasant experience.1,3

Intraoperative Care and MonitoringThe patient should be comfortable and soft pads are placed under the pressure areas. All patients undergoing major eye surgery under local anaesthesia should be monitored with pulse oximetry, ECG, non-invasive blood pressure measurement and the maintenance of verbal contact. Patients should receive an oxygen-enriched breathingatmosphere to prevent hypoxia and at a flow rate enough to prevent rebreathing and the ensuing hypercarbia once draped. ECG and pulse oximetry should be continued. Once the patient is under the drapes, verbal and tactile contacts are maintained.1,3

Diffrences between younger and older Adult patientYounger adult patient present more of a challenge an achieving total akinesia than the elderly because of more dense connective tissues hindering access of anaestheticsto the oculomotor nerve.3

Needle Type and syringe sizeTraditional teaching favoured blunt tipped, intermediated gauge needles with the supposed advantages that blood vessels were pushed a side rather than traumatized and that tissue planes could be more accurately define. (Fig.4). Although a commonly held belief among ophthalmologists, it is not true is more difficult to penetrate the globe, the optic nerve sheath or blood vessels with a blunt needle. Larger blunt needles compared with fine dispossible ones cause more serious damage if the globe is penetrated. Because dispossible cuttng needles produce minimal tissuedistortion, little or no pain results. Tactile discrimination is progressively reduced with increasing needle size. Special attention should be paid to the lenght of needle enteringbeyond orbital rim; 31 mm as measured from the orbit rim should never be exceded in order to exclude optic nerve impalement. All needles used for intracone or pericone.

Fig. 4. Needle for main inferotemporal injec! on (27 gauge, 2 cm long).

Placement should be oriented tangentially to the globe with the bevel opening faced towards the globe. Because less force has to be excerted, a change in resistance to injectate fl ow is detected more easily by the injecting hand when using a needle mounted on a smaller syringe compared with a larger size. This ability to detect more easily changes in resistance to injec! on is more important in the avoidance of complications.

Preblock Inspection of The Globe and Eyelids (See Fig. 5.)Most, but not all, inferotemporal injections may be made with tranconjunc! val entry. If on digital retraction of the patients lower eyelid in a downward and outward direction the eyelid margin is found to be tightly held agains the globe, if the globe is deeply, recessed within the globe if there is the wide lateral canthal fold, or if the patient isblinking uncontrollably, a transcutaneous approach is oftenthe safest choice. In all cases the axial length measurement of the globe is carefully note; in the presence of high myopia, pericone as opposede to intracone, placement or even general anaesthesia may be more prudent.

Intracone (Retrobulbar) BlockAlthough there is communality between the fat compartement within and outside the geometric confines of the cone of the rectus muscles, injectate placed in mid orbit intraconnaly (see Fig.7) compared with periconnaly (see Fig.6) is more eff ective in producing globe akinesia.Precision placement is the key to avoidance of complication.Fig. 5. Preblock inspection of the globe and eyelid Tabel.1. Summary nerve supply to the orbit