LUKA BAKAR OLEH ZAT KIMIA PADA MATA(TINJAUAN KASUS)1. ABSTRAK Trauma kimia pada mata merupakan sebagian besar kasus dari trauma okular. Manajemen yang tepat dalam keadaan akut serta tindak lanjut oleh dokter mata sangat penting dalam membatasi efek merugikan dari kerusakan sekunder jaringan mata oleh zat kimia. Studi kasus ini menunjukkan gambaran dan perawatan seorang pria yang dikirim ke bagian gawat darurat di Creighton University Medical Center (CUMC) setelah kejadian trauma zat kimia wajah dan mata. Dijelaskan manajemen langsung cedera mata sekunder pada paparan zat kimia dan perawatan tindak lanjut yang disediakan oleh dokter mata. Selain itu, rincian dalam manajemen pengobatan dan pembedahan dari luka bakar okular oleh bahan kimia serta termasuk pemanfaatan strategi pencegahan. Manajemen kasus yang dijelaskan dapat berfungsi sebagai suatu pendekatan terhadap perawatan pasien sebelum dirujuk dengan luka bakar wajah dan mata di Unit Gawat Darurat (UGD). .2. PENDAHULUAN Trauma kimia pada mata merupakan kejadian yang biasa terjadi dan salah satu yang menggambarkan keadaan kedaruratan bagian mata yang sesungguhnya. Sebenarnya bahan kimia apapun dapat menyebabkan iritasi pada mata. Sebagian besar cedera ini tidak menentu dan tidak menyebabkan lesi yang menetap (misalnya, shampoo, semprotan pertahanan, larutan pembersih rumah tangga, dll) sementara sebagian lainnya dapat mengakibatkan kerusakan yang permanen .1 kerusakan mata yang berat paling sering dihubungkan dengan alkali kuat atau campuran senyawa asam. Luka bakar kimia dapat diinduksi dengan cara uap, padat, atau cair. Meskipun demikian, mayoritas terjadi di lingkungan industri, di laboratorium, di kawasan pertempuran , atau terjadi karena kecelakaan.2,3 . Tingkat keparahan trauma kimia berhubungan dengan jenis bahan kimia, volume paparan langsung, pH larutan, dan lamanya paparan.3,4 luka bakar Alkali adalah penyebab paling umum dari luka bakar mata dan juga cenderung menyebabkan paling kerusakan mata.3 paparan bilateral bahan tajam yang dapat membakar telah terbukti sangat merugikan. Terlepas dari jenis kimia, modalitas pengobatan serta tindakan segera pembilasan mata yang lama untuk hasil terbaik bagi pasien.5Dalam tulisan ini, kami menunjukkan kasus seorang pasien yang disampaikan oleh bagian gawat darurat Creighton University Medical Center (CUMC) setelah kejadian paparan bahan kimia, yang menyebabkan luka pada wajah dan mata. 3. LAPORAN KASUS B.P. adalah pasien laki-laki 29 tahun yang ditujukan kepada Klinik Mata Creighton University Medical Center (CUMC) beberapa jam setelah ia diobservasi, dievaluasi, dan dirujuk oleh dokter bagian gawat darurat di rumah sakit yang sama. Pasien didatangkan ke bagian gawat darurat dengan ambulans sekitar dua jam setelah kejadian ledakan kimia saat menjalankan tugas utama di laboratorium tempat kerjanya. Menurut pasien, larutan pembersih yang meledak adalah campuran asam sulfat, asam kromat, dan natrium hidroksida. Dia melaporkan hanya memakai kacamatanya pada saat kecelakaan. Karena ketidaknyamanan pada mata, sensasi benda asing, sensasi terbakar, penglihatan kabur, robekan yang berat di mata kanan, dan laserasi parsial di atas alis kanan, BP dipindahkan ke bagian gawat darurat Creighton University Medical Center (CUMC).

Gambar 1: hari Pertama kimia bakar luka kimia pada mata kananCatatan Unit Gawat Darurat (UGD) menunjukkan bahwa mata BP yang dialiri dengan satu liter air sampai pH mata adalah 7. Para dokter di Unit Gawat Darurat (UGD) menggunakan hidroklorida proparacaine (Alcaine 0,5%, Alcon Laboratorium, Inc) untuk mata bersama dengan natrium fluorescein (Fluor -1-strip, fluorescein sodium 1 mg, Bausch & Lomb). Uji mata dengan cahaya biru kobalt menunjukkan beberapa abrasi kornea superfisial. Tidak ada bukti terjadi laserasi kornea. B.P. dirujuk ke Klinik Mata CUMC setelah laserasi superfisial alis nya dijahit dengan 5-0 jahitan prolene, dan ia diberikan tetanus toxoid intramuskular (AdacelTM, Sanofi Pasteur) karena status imunisasi yang sekarang tidak diketahui. BP masuk ke Klinik Mata CUMC dengan riwayat seperti yang dinyatakan di atas. Riwayat medis masa lalunya biasa-biasa saja. Dia membantah alergi terhadap makanan atau obat-obatan. Dia tidak dalam pengobatan atau menggunakan pengobatan herbal. Riwayat mata masa lalunya signifikan untuk miopia, dikoreksi dengan kacamata yang terakhir diperbaharui dua tahun yang lalu. Faktanya, ia menggunakan kacamata selama waktu ledakan kimia di laboratorium. B.P. membantah riwayat trauma okular, operasi mata, atau memakai lensa kontak. Riwayat keluarga tidak ada. Dia tinggal di rumah dengan pacarnya dan seorang karyawan dari sebuah perusahaan rekayasa khusus lokal, tempat di mana ledakan kimia telah terjadi. Dia mengaku mengkonsumsi alkohol sesekali tapi membantah riwayat merokok atau penggunaan narkoba. Pada pemeriksaan, B.P. adalah laki-laki yang berusia 29 tahun dengan kerusakan okular akut. Pemeriksaan wajah pasien (lihat Gambar 1) mengungkapkan kemosis sempurna pada palpebra superior mata kanan yang lebih parah. Dia telah mendapatkan 5 jahitan prolene pada alis kanan atas yang di Instalansi Gawat Darurat (IGD). Ketajaman visualnya adalah 20/80 di mata kanan, menggunakan pinhole menjadi 20/30 dan 20/100 pada mata kiri, menggunakan pinhole menjadi 20/30 digunakan Snellens chart untuk menilai ketajaman visualnya. Tes pupil menunjukkan koreksi kedua pupilnya yang sama, bulat, dan berespon terhadap cahaya dan berakomodasi. tidak ada kecacatan pupil aferen. Konfrontasi visual normal di mata kiri. Mata kanan memiliki beberapa keterbatasan karena kemosis kelopak mata nya berat. Pemeriksaan slitlamp signifikan untuk kongesti konjungtiva di mata kanan dengan bentuk V inverted abrasi kornea mata kanan. Pemeriksaan mata lengkap akan dilakukan sampai kunjungannya kembali pada hari berikutnya. Uji dari mata kiri normal tanpa tanda-tanda trauma atau kelainan.Diagnosis dengan luka bakar kimia pada wajah dengan laserasi superfisial alis kanan dan abrasi kornea mata kanan telah ditegakkan. Mata kanan pasien itu dialiri lagi dengan pencuci mata di Klinik Mata CUMC, dan lapisan konjungtiva dibersihkan dengan Q-tips untuk menghilangkan sisa bahan kimia atau puing-puing. Mata kanannya didilatasi dengan cyclopentolate (Cyclogyl 1%, Alcon Laboratories, Inc), dan eritromisin ointment 5 mg / g (Romycin 0,5%, OCuSOFT) juga digunakan. Setelah mata dilindungi dengan penutup mata, pasien itu kembali kerumah, dan diinstruksikan untuk membuka penutup mata pada hari berikutnya, dan dia telah di follow up di Klinik Mata CUMC dalam 24 jam. Keesokan harinya, pasien terlihat lagi di CUMC Klinik Mata. Ketajaman visualnya di mata kanan tanpa koreksi menjadi 20/50 dengan pinhole 20/30. Ada juga sedikit penurunan kemosis dari konjungtiva mata kanan, dan abrasi kornea hampir sembuh. Pemeriksaan lengkap dilakukan pada saat ini dimana telah normal. Uji mata kiri juga normal, yang termasuk tonometri aplanasi dan pemeriksaan funduskopi.

Gambar 2: mata kanan dengan kornea keruh pada posisi 07:00Pasien diinstruksikan untuk melanjutkan menggunakan salep eritromisin tiga kali sehari untuk mata kanan dan diberi Maxitrol (Alcon Laboratories Inc), neomycin-poli-myxin B sulfat-dexamethsone merupakan kombinasi ointment mata, yang digunakan pada laserasi kulit alis atas tiga kali sehari. Pasien diinstruksikan untuk memeriksa kembali dalam satu minggu atau lebih cepat jika ia mengalami peningkatan nyeri mata atau perubahan ketajaman penglihatan. Kunjungan berikutnya ke Klinik Mata CUMC lancar dengan penyembuhan laserasi kulit yang baik. Jahitan telah tiada setelah lima hari penempatan. Abrasi kornea juga telah sembuh; Namun, tercatat bahwa pasien telah mengalami kekeruhan stroma pada daerah sekitar abrasi awal. Dia kemudian mulai menggunakan 1% prednisolon asetat (Pred Forte 1% Ophth Susp, Allergan) pada mata kanan lebih dari satu bulan, sementara tekanan intraokularnya juga akan dipantau.4. DISKUSITrauma kimia mata merupakan kedaruratan yang benar-benar membutuhkan anamnesa yang baik, evaluasi klinis yang cepat, dan pengobatan. Tingkat keparahan cedera berhubungan langsung dengan durasi, jenis bahan kimia, dan pH.6 pada kasus ini telah digambarkan, pasien mengalami cedera kimia peledak yang disebabkan oleh larutan pembersih yang terdiri dari kedua jenis bahan kimia yaitu asam dan alkali, dengan komponen utama adalah asam pada dasarnya. Prinsip-prinsip penanganan baik asam atau alkali keduanya adalah sama, tetapi prognosis jangka panjang akan sangat berbeda.Irigasi yang cepat dan menghilangkan bahan kimia dengan larutan penetral sebaiknya menggunakan air, atau bahkan air keran, merupakan langkah pertama pengobatan untuk mengurangi kerusakan jaringan dan menjaga ketajaman penglihatan.7,24 Pasien BP, rupanya tidak mengairi matanya sebelum datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD). pH telah dipulihkan dengan dilakukannya pembilasan, riwayat (anamnesa) dan pemeriksaan medis. Ketajaman penglihatan dasar dan uji oftalmikus merupakan temuan penting dalam mendokumentasikan dan konseling pasien dan anggota keluarga mengenai prognosis dan hasil penglihatan akhir. Hasil Temuan tersebut mendukung untuk beberapa hal termasuk ketajaman visual yang tidak berubah atau minimal menyimpang dari penglihatan awal pasien dan limbal iskemia atau kekeruhan korneaa dalah temuan dalam kasus yang sedang dibahas. 3,7 Namun, temuan yang lebih mengecewakan bagi hasil visual akhir akan mencakup adanya nekrosis iskemik dari konjungtiva proksimal dan sclera, kekeruhan kornea yang signifikan, dan iskemia di daerah limbus. Pemberian antibiotik topikal umumnya diperlukan sampai permukaan okular memiliki re-epitelisasi.6 uji slitlamp dengan penggunaan pewarnaan fluoresein sangat penting untuk menentukan sejauh mana cedera, melewati endotelium kornea dan ke dalam struktur segmen anterior, seperti sebagai iris, lensa, dan badan siliar.3 Obat sikloplegik, seperti cyclopentolate 1% atau Atro-pinus 1% (Atropin-Care 1%, Akorn), diberikan dua kali sehari untuk mencegah spasme silia.17 Tingkat akhir dari kekeruhan stroma kornea ditatalaksana dengan steroid ringan. Penelitian telah menunjukkan bahwa steroid meningkatkan dalam penyembuhan stroma setelah abrasi epitel awal telah ditangani.3,17 Sejak luka bakar mata yang parah sulit untuk diobati dan proses penyembuhan sering membutuhkan waktu beberapa bulan, semua kasus cedera kimia okular harus diamati secara teliti , terutama dalam waktu 24 jam setelah cedera, untuk memantau kemajuan dan mengidentifikasi tanda-tanda komplikasi.6 5.EPIDEMIOLOGI TRAUMA KIMIA OKULAR Luka bakar pada mata meningkat sampai 18% dari trauma okular yang datang ke Instalansi Gawat Darurat (IGD). Dari luka bakar mata, mayoritas, 84%, sekunder untuk trauma kimia.8 Cedera kimia okuler paling sering terjadi dalam lingkungan kerja industri, meskipun ada sejumlah besar kasus yang terjadi di rumah.5 paparan bahan kimia di tempat kerja menyebabkan sekitar 7% dari cedera mata yang berhubungan dengan pekerjaan yang ada Instalansi Gawat Darurat di Amerika Serikat. Tempat Kerja bertanggung jawab atas 63% dari cedera kimia untuk mata sementara 33% dapat dikaitkan dengan kecelakaan dalam rumah. Sepuluh persen kasus adalah hasil dari serangan, yang merupakan penyebab signifikan dalam kawasan kelompok sosial ekonomi rendah.5,9 Pria memiliki kecenderungan tiga kali lipat lebih besar untuk luka bakar kimia mata dibandingkan dengan wanita. Meskipun, cedera kimia telah diidentifikasi di berbagai usia, korban cenderung lebih muda, 16-45 tahun. Tidak ada kelompok ras tertentu yang beresiko mengalami cedera kimia okular. Penyebab utama untuk luka bakar mata yang disebabkan bahan kimia, dengan luka bakar alkali yang dilaporkan lebih sering daripada asam.3,5 Beberapa bahan kimia umum tercantum pada figur 1.3,9 Meskipun kalsium hidroksida adalah penyebab paling umum dari luka bakar mata oleh alkali, amonia cenderung menyebabkan luka bakar yang paling serius.10 Asam fluorida menyebabkan cedera yang paling dahsyat, sedangkan asam sulfat adalah penyebab dari zat asam yang paling umum.10 Luka bakar mata jarang terjadi secara bilateral. Komplikasi Dilaporkan cedera kimia termasuk kehilangan penglihatan, glaukoma, katarak, ulserasi kornea / perforasi, jaringan parut kornea, ablatio retina, dan defek konjungtiva dan kelopak mata.1Figur 1 : Agen penyebab dan sumbernyaZatKelasPhSumber

Sodium hidroksidaAlkali14.0sabun alkali, airbag, relaxer rambut

Kalsium hidroksida 12,4Adukan semen plester, semen

Ammonium hidroksida 11,6pupuk, pendingin, sparkle

Sodium hipoklorit

11.0pemutih, pembersih saluran

Magnesium hidroksida 10,0oven & pembersih saluran

asam asetatAsam2,9Cuka konsentrasi tinggi

asam hidrofluorida 2,1Penghilang karat, kaca, mineral, bensin, industri silikon

Sulfur acid Asam 1,5pemutih, pendingin

Asam sulfat 1,2pembersih industri, asam baterai

Asam klorida

1,1pembersih rumah tangga dan kolam renang

6.PATOFISIOLOGI OCULAR KIMIA CEDERA Patofisiologi utama Pada luka bakar akibat trauma kimia pada mata menyebabkan kerusakan pada kelopak mata, kornea, konjungtiva, dan segmen anterior mata. Di lokasi tersebut, kerusakan berpotensi menyebabkan kerusakan visual permanen yang didasarkan pada volume, pH, lama pemaparan, dan tingkat penembusan oleh bahan kimia.3 Penting untuk dicatat jenis bahan kimia, karena mekanisme cedera bervariasi antara paparan asam dan basa. 6.1 Luka Bakar Akibat Zat AsamBahan kimia asam dikategorikan dengan memiliki pH rendah dan mudah terdisosiasi menjadi ion hidrogen dan anion dalam permukaan anterior. Mereka kurang umum daripada luka bakar alkali dan biasanya kurang merusak. Ion-ion hidrogen yang dihasilkan oleh bahan kimia disosiasi menyebabkan perubahan pH dalam bagian mata itu sendiri. Anion dihasilkan dari disosiasi menyebabkan denaturasi, pengendapan, dan koagulasi protein (koagulasi nekrosis), yang menutupi permukaan okular transparan. Hal ini dikatakan bahwa pembekuan protein membuat cedera asam kurang merusak daripada cedera alkali, membatasi terbakar ke anterior mata. Ada memang kerusakan akibat proseskoagulasi, tetapi proses tersebut melindung untu mencegah penetrasi mata lebih lanjut.9,11 Asam fluorida adalah pengecualian dari zat asam kimia tertentu dan merusak mata. Ion fluoride mampu menembus lebih dalam meskipun koagulasi protein terjadi. Oleh karena itu, menyebabkan kerusakan invasif lebih dari senyawa yang paling asam, sebanding dengan kerusakan yang disebabkan oleh zat alkali. Namun, konsentrasi yang lebih tinggi dari setiap asam atau kegagalan intervensi cepat dengan asam apapun diharapkan memiliki potensi untuk kerusakan lebih invasif daripada senyawa asam.3,12 6.2 Luka Bakar Akibat Zat AlkaliBahan kimia Alkali dikategorikan memiliki pH tinggi dan mudah terdisosiasi menjadi ion hidroksil dan kation dalam permukaan anterior. Itu merupakan bentuk yang lebih populer dari agen penyebab trauma okular dan cenderung lebih merusak. Ion hidroksil yang dihasilkan menyebabkan saponifikasi, yang mana penggabungkan asam lemak dengan protein, terutama menyebabkan nekrosis liquefaktif, yang berbeda dengan koagulasi nekrosis pada zat asam. Kation dipisahkan dari agen penyebab juga aktif dalam interaksi dengan kolagen dan glikosaminoglikan dari stroma, menyebabkan kekeruhan atau kekaburan dari stroma. Rincian luas jaringan dalam kornea secara signifikan rusak, karena ditembus bahan kimia dan infiltrasi segment anterior.9,11Penetrasi bahan kimia ke segmen anterior, bersama dengan hidrasi kolagen, perubahan urat saraf ganas, dan perubahan trabekular dapat menyebabkan (dalam hitungan waktu detik ke menit) yang cepat dan perubahan signifikan tekanan intraokular (TIO) menyebabkan peningkatan pesat aquos humor.3,12 ini dapat menyebabkan iritis, glaukoma, dan penurunan ketajaman visual, dengan peningkatan morbiditas. 7. MANAJEMEN LUKA BAKAR AKIBAT TRAUMA KIMIA7.1 ANAMNESA (RIWAYAT)Riwayat menyeluruh akan membantu dalam mengidentifikasi bahan kimia yang terlibat dan detail keadaan sekitar cedera. Dengan kata pasien sendiri, riwayat harus mencakup jenis dan bentuk kimia, jika diketahui oleh pasien, kuantitas, konsentrasi, lama pemaparan, mekanisme cedera, dan peristiwa yang terjadi dari saat cedera sampai saat hadir ke dokter.13 pertanyaan ini membantu dokter menilai tingkat dan keparahan dari cedera, yang sering berkorelasi dengan keluhan pasien. Contoh keluhan umum adalah onset akut nyeri atau sensasi terbakar, sensasi benda asing, lakrimasi berlebihan, penglihatan kabur, mata merah, kelopak mata bengkak, dan photophobia.7 Tanyakan pada pasien mengenai apakah mata yang terkena telah menerima irigasi berlebihan, karena riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik dapat ditunda sampai ini selesai. Hal ini penting untuk menentukan pH dari air mata pada keadaan konjungtiva yang sulit sekali, karena irigasi mungkin harus diulang sampai pH netral diperoleh. Dokter harus menyelidiki riwayat okular masa lalu pasien termasuk cedera mata oleh bahan kimia sebelumnya atau sebaliknya, operasi mata, penggunaan lensa kontak, atau riwayat ambliopia. Riwayat pengobatan saat ini, alergi, riwayat keluarga, sejarah sosial, dan tanggal vaksinasi tetanus terakhir akan melengkapi riwayat medis pasien.

7.2 Pemeriksaan ofthalmikusIntervensi awal yang paling penting bagi semua cedera mata kimia adalah irigasi berlebihan dan pemulihan pH fisiologis mata. Oleh karena itu, pemeriksaan mata yang komprehensif harus ditunda sampai mata yang terkena telah menerima irigasi berlebihan.7 Setelah irigasi, anestesi topikal tetes dapat digunakan untuk meningkatkan kenyamanan dan koperatif dari pasien.20 Dalam beberapa kasus, pasien mungkin memiliki blefarospasme berat membutuhkan penurunan anestesi topikal berangsur-angsur sebelum iritasi berlebihan. Pemeriksaan mata lengkap dapat dilakukan. Ini termasuk ketajaman visual, uji slitlamp dengan pewarnaan kornea dengan pewarna fluoresensi dan uji dengan Cobalt biru muda, tonometri, dan pemeriksaan funduskopi. Kedua mata harus diperiksa, bahkan jika jelas bahwa mata lainnya tidak terpengaruh. Rincian pemeriksaan mata lengkap dapat dinilai dengan menggunakan urutan berikut pengujian, 3,14,15 yang juga diringkas dalam figur 2 Pemeriksaan mata harus dimulai dengan penilaian ketajaman visual. Sebuah ketajaman visual Snellen chart atau grafik mata saku dapat dimanfaatkan; Namun, menghitung jari, gerakan tangan, atau persepsi cahaya harus didokumentasikan jika pasien tidak dapat membaca garis terbesar pada grafik ketajaman visual. Ketajaman visual harus diulang pada kunjungan berikutnya, karena pasien mungkin awalnya hadir dengan kabut kornea minimal dan visus yang baik, maka mungkin mengalami penurunan penglihatan karena peningkatan kekeruhan kornea yang berkembang dalam beberapa waktu. Evaluasi laserasi pada kelopak mata atau kelainan lain dan mencatat setiap keterlibatan sistem lakrimal. Palpasi rongga orbital untuk adanya patah tulang atau krepitasi, terutama jika pasien terlibat dalam ledakan trauma kimia. Catat tanda-tanda peradangan konjungtiva, seperti hiperemia konjungtiva dan kemosis.16 Periksa forniks konjungtiva untuk retensi partikel kimia, terutama yang berhubunan ledakan kimia, karena partikel dapat menyebabkan peradangan. Lakukan pemeriksaan pupil, mencatat bentuk, ukuran, simetri, dan refleks langsung terhadap cahaya dari kedua pupil dan cacat pupil aferen. Mengevaluasi fungsi otot ekstraokular ke semua arah pandangan. Pemeriksaan slitlamp dari orbit dengan menggunakan pewarnaan fluoresensi dan cahaya biru kobalt memungkinkan dokter untuk menentukan keberadaan dan apapun tingkat kerusakan epitel atau abrasi kornea.3 Kedalaman penembusan kornea dapat diperkirakan dengan mengevaluasi hilangnya kejelasan stroma, dan kedalaman penetrasi konjungtiva dapat dinilai dengan mengamati tanda-tanda iskemia pembuluh darah dan nekrosis limbal dan konjungtiva bulbar. Tingkat iskemia limbal,18 yang memiliki penampilan pucat, harus dicatat setiap jam, karena sel-sel induk dari limbus bergerak sentripetal untuk mengisi kembali epitel korneasetelah trauma; dengan demikian, itu adalah pemberitahuan penting penyembuhan kornea masa depan. Selain itu, fluorescein angiography segmen anterior dapat membantu dalam memperkirakan penetrasi konjungtiva dan intraokular dengan mencatat tingkat keparahan iskemia vaskular segmen anterior. Tekanan intraokular harus diukur, karena mungkin ada penebalan dan memperpendek fibril kolagen okular mendistorsi trabecular meshwork dan mengakibatkan pelepasan prostaglandin, yang pada gilirannya dapat meningkatkan TIO kedepannya.3,19 Uji fundoskopi dilakukan untuk mencatat status retina, makula, discus optikus, dan pembuluh darah mata. pH permukaan ocular harus diuji secara periodik dan irigasi harus dilanjutkan sampai pH mencapai netralitas fisiologis. 8.KLASIFIKASI PADA TINGKAT KEPARAHAN TRAUMA KIMIA MATA Ada berbagai klasifikasi untuk memutuskan grading cedera kimia okular, tetapi sistem klasifikasi Hughes, kemudian dimodifikasi oleh Ballen dan Roper-Hall, umumnya digunakan dalam tahap akut karena kesederhanaannya yang lebih besar. 3,13 sistem klasifikasi ini, seperti yang ditampilkan pada Gambar 3, mengakui hubungan antara hilangnya kejelasan kornea dan derajat iskemia limbal dengan prognosis utama. Ini merupakan keunggulan secara tidak langsung untuk menilai sejauh mana cedera sel induk limbal dan terapi berguna, karena dapat memjadi dasar pertimbangan yang tepat untuk penggantian sel induk limbal awal. Cedera Grade I tidak menunjukkan iskemia limbal atau kekeruhan kornea, dengan demikian, memiliki prognosis lebih baik. Pada cedera Grade II, terdapat kurang dari sepertiga iskemia limbal dan, meskipun terdapat kekaburan kornea, rincian iris masih terlihat, Prognosis baik. Cedera Grade III melibatkan kekeruhan kornea yang signifikan yang menyebabkan detail iris tidak jelas, dan iskemia pada sepertiga sampai setengah dari limbus; dengan demikian, prognosis bahaya. Dalam cedera Grade IV, kornea buram tanpa terlihat iris atau pupil, iskemia lebih dari satu sampai setengah dari limbus, ada nekrosis iskemik dari konjungtiva proksimal dan sclera, dan prognosis buruk.

Figur 2: Sinopsis Pengelolaan okuler Kimia Luka bakarCedera kimia okuler dicurigai atau per pelaporan pasienDapatkan riwayat kesehatan menyeluruh

Apakah irigasi berlebihan telah dilakukan?Pertimbangkan anestesi topikal tetes untuk meningkatkan kenyamanan pasien.

Menilai visual yang ketajaman pupil simetri, respon cahaya pupil, cacat pupil aferenyatidak

Mengairi mata segera dengan garam atau airPeriksa gerakan otot ekstraokular

Periksa kembali pH permukaan mata. Apakah pH fisiologis dipulihkan?

Periksa forniks dan konjungtiva palpebra untuk melihat partikel yang tersisa. Menghilangkan partikel dengan steril kapas-tipped swab.

Memeriksa dan meraba kelopak mata, rongga orbital, sistem lakrimal

yatidak

Lanjutkan dengan irigasi sampai pH fisiologis dikembalikanCatatan tanda-tanda peradangan konjungtiva (hiperemia, kemosis)

Uji slitlamp dengan fluoresensi untuk mendeteksi abrasi kornea, kejelasan stroma, limbal / bulbar pembuluh darah, dan kekeruhan

Target mengatasi tekanan intraokular yang tinggi dengan pemeriksaan secara periodik

Pertimbangkan fluorescein angiography segmen anterior

Merujuk ke bagian oftalmologi jika tekanan intraokular sangat tinggi atau pengobatan yang sulit diatasiMengukur tekanan intraokular

Ujian funduskopi melihat tanda-tanda cedera posteriorFigur 2 : diadaptasi dari referensi 3, 7, 14-16, dan 18-20Figur 3: Modifikasi Hughes Grading Cedera Kimia Mata Grade dari cederaTemuan KlinisPrognosis

Grade I

Tidak ada kekeruhan kornea Tidak ada iskemia limbalsangat baik

Grade II

Kornea kekaburan, tetapi iris terlihatIskemia dari limbus Nekrosis iskemik proksimal konjungtiva dan scleraBuruk

Gambar diadaptasi dari referensi 3 dan 139.MANAJEMEN PENGOBATAN DAN PEMBEDAHAN Terlepas dari jenis zat kimia yang terlibat, tujuan umum dari manajemen penatalaksaan cedera kimia okular harus mencakup pembilasan bahan kimia berbahaya; pengendalian rasa sakit, tekanan intraokular, dan peradangan; pencegahan infeksi; vaksinasi tetanus; dan membantu penyembuhan epitel okular.6,20 Untuk mencapai tujuan tersebut dan mengembalikan struktur visual yang rusak, diperlukan intervensi baik medis dan bedah (Gambar 4) dapat digunakan akut dan dalam jangka panjang, tergantung pada tingkat cedera mata. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, segera irigasi berlebihan selama minimal 15 menit, tapi secara optimal sampai permukaan mata dinetralkan, adalah pengobatan yang paling penting setelah terbakar bahan kimia.6,20,21 Dalam sebuah studi oleh Rihawi et al. yang terlihat pada luka bakar mata yang parah disebabkan zat alkali pada mata babi menunjukkan, keterlambatan dalam membilas hanya 20 detik menghasilkan peningkatan pH intraokular dari pH minimum 6.76 0.55 sampai pH maksimum 10.32 0.33.21 Sejumlah studi telah memperlihatkan agen terbaik untuk irigasi. Satu studi telah mengusulkan bahwa larutan yang mengandung agen penyangga yang ideal, 22 dan studi lain mengatakan solusi bahwa tidak harus berbasis fosfat, karena hal ini dapat menyebabkan kalsifikasi kornea akut.23 Agen iso-osmotik, seperti normal saline atau solusi laktat Ringer, juga efektif. Namun, segera irigasi dengan air keran lebih baik sambil menunggu cairan yang ideal ada.7,24 Dalam kebanyakan kasus, pengalaman pasien blepharospasme refleksif yang parah menyebabkan disorientasi dan menghalangi dia mencapai pancuran terdekat. 6 ketidakmampuan untuk mengatasi blepharospasm juga menyebabkan kekuranga irigasi dari semua bagian mata; Oleh karena itu, dokter mungkin perlu untuk menerapkan topikal anestesi tetes untuk memfasilitasi proses tersebut. Partikel kimia kadang-kadang tersisa atau sulit dikeluarkan di bawah kelopak mata atas; Oleh karena itu, ectropinization dan pembersihan daerah-daerah dengan kapas steril yang basah.20 Selain langkah-langkah konservatif, tindakan aktif pembedahan debridemen dari konjungtiva nekrotik dan jaringan kornea sangat penting, karena mungkin agen penyebab tersisa menjadi penyebab yang menyebabkan peradangan dan nekrosis berlanjut.6 Keparahan luka bakar kimia bisa sangat menyakitkan. Topikal anestesia, seperti proparacaine hidroklorida 0,5%, tetrakain hidroklorida 0,5% (Altacaine, Altaire), atau fluorescein Sodi-um-benoxinate hidroklorida tetes mata (Fluress, Akorn) mungkin merupaka solusi meringankan.7,17 Selain itu, dokter mungkin perlu memberikan pasien dengan analgesik sistemik, seperti parenteral nonsteroidal anti-inflamasi atau analgetik narkotik, untuk bantuan cepat dan untuk kemudahan selama irigasi.7 obat sikloplegik ditambahkan untuk meringankan rasa sakit dari spasme silia dan iritis dan untuk mencegah sinekia yang menyertai luka.7,25 homatropin hidrobromida 5% (Isopto homatropin 5%, Alcon Laboratories, Inc) digunakan karena memiliki waktu pemulihan yang lengkap dari sekitar 36-48 jam, waktu di mana pasien harus menjalani pemeriksaan lanjutan oleh ahli ophthalmologi; Namun, efek yang lama sikloplegik, seperti skopolamin hidrobromida 0,25% (Isopto Hiosin, Alcon Laboratories, Inc) atau atropin sulfat, dapat juga digunakan.17 Dalam luka bakar alkali, kenaikan langsung dalam tekanan intraokular adalah karena kontraksi kerusakan sklera dan trabecular meshwork.7,26 Kenaikan tekanan sekunder terjadi 2-4 jam kemudian karena pelepasan prostaglandin; dengan demikian, kontrol tekanan tinggi intraocular, seperti dengan anhydrase inhibitor karbonat atau blocker beta-adrenergik, yang dianjurkan sebagai terapi awal dan selama fase pemulihan nanti. Rujukan segera ke dokter mata atau spesialis glaukoma sangat penting dalam kasus di mana tekanan intraokular adalah sangat tinggi untuk manajemen medis karena trabeculectomy atau glaukoma Seton penempatan katup mungkin diperlukan. Sehubungan dengan kontrol peradangan, topikal corticosteroids, seperti prednisolon asetat 1% atau fluorometholone ac-etate 0,1% (0,1% Flarex, Alcon Laboratories, Inc), dapat digunakan untuk mengurangi infiltrasi sel inflamasi dan menstabilkan polimorfonuklear leukosit, sitoplasma, dan lisosom membran setelah epitel kornea sembuh. 3,17 Beberapa dokter mungkin enggan untuk menggunakan kortikosteroid karena gangguan mungkin dengan perbaikan luka stroma dengan merusak migrasi keratositke daerah cedera dan mencegah sintesis kolagen.3 Namun, puncak fase perbaikan ini biasanya 10-14 hari setelah terjadinya cedera. Dengan demikian, kunci keberhasilan penggunaan kortikosteroid adalah untuk memaksimalkan efek anti-inflamasi selama 7-10 hari pertama; kemudian dosis dikurangi secara perlahan-lahan dan akhirnya dihentikan penggunaannya untuk mencegah penipisan kornea. Steroid progestasional kurang berpotensi sebagai anti-inflamasi dibandingkan kortikosteroid tetapi hanya mempunyai efek minimal terhadap perbaikan stroma dan sintesis kolagen. Untuk alasan ini, topikal, subkonjungtival, atau sistemik medroxyprogesterone acetate (Provera, Pfizer) dapat digantikan kortikosteroid pada 10-14 hari ketika lebih dari penyembuhan peradangan diperlukan. NSAID Topikal, seperti natrium diklofenak (Voltaren Ophthalmic 0,1%, Novartis Pharmaceuticals) dan ketorolac trometamin (Acular 0,5%, Allergan), telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam uji coba eksperimental untuk mengurangi peradangan mata setelah cedera kimia. Akhirnya, untuk lebih membantu penyembuhan luka kornea dan merusak kemotaksis dan fungsi leukosit PMN, sebuah calcium-chelator, yang dikenal sebagai natrium sitrat, dapat digunakan secara oral sebagai terapi tambahan.Figur 4: Manajemen Pengobatan dan PembedahanSasaran manajemenManajemen pengobatan Manajemen pembedahan

Pembilasan dari bahan kimia

Irigasi (saline, Ringer laktat, air keran) membuka kelopak mata (speculum) kapas sterilBedah debridement

Mengontrol nyeri anestesi topikal tetes (proparacaine HCl 0,5%, tetrakain HCl 0,5%, benoxinate HCl) Analgesik sistemik (NSAID, narkotika) agen cycloplegic (homatropin HBr 5%, skopolamin HBr 0,25%, atropin sulfat)

Mengontrol tekanan intra okulat (TIO) anhydrase inhibitor karbonat Betaadrenergic blocker trabeculectomy Penempatan katup Glaukoma Seton

Mengontrol inflamasi kortikosteroid topikal (prednisolon asetat 1%, fluorometholone asetat 0,1%) steroid progestasional (topikal, subconjunctival, medroxyprogesterone sistemik) NSAID (natrium diklofenak, ketorolak trometamin) Sitrat

Pencegahan infeksi topikal tetes mata antibiotik tetes / salep (eritromisin, bacitracin, gentamisin, Neosporin)

imunisasi tetanus

epitel okular

penyembuhan suplemen air mata buatan Askorbat

perban lembut lensa kontak Sementara ketuban membran Patch kemajuan konjungtiva / Tenon ini transplantasi sel induk Limbal konjungtiva / transplantasi membran mukosa transplantasi membran amnion

In vitro sel induk kornea transplantasi Symblepharon lisis ( transplantasi limbal)

Keratoprosthesis Osteoodontokeratoprosthesis

Gambar diadaptasi dari referensi 3, 6, 7, 15, 17, 20-26, 28-32Dalam manajemen awal umum, pasien yang menderita luka bakar pada kelopak mata, kornea, konjungtiva, sklera, dan kulit perifer untuk mata yang terkena harus diberikan profilaksis, spektrum luas, tetes antibiotik topikal atau mata ointment.15, 20 Pasien dengan sisa partikel kimia yang lecet pada kelopak mata harus mereka dihilangkan.28 laserasi ketebalan parsial kelopak mata tidak melibatkan menutup kemungkinan diperbaiki dengan tindakan operasi dengan cara yang sama seperti luka kulit lainnya. Namun, ketebalan laserasi penuh yang berbatas harus diperbaiki dengan cermat untuk mencegah bentukan batasan tepi dan trichiasis. Kemudian luka tutup dapat diairi dengan garam dan ditutupi dengan salep antibiotik dan kasa steril. Salep lebih menenangkan dan bertahan pada kornea lebih lama dari tetes mata. Eritromisin dan bacitracin (Ak-tra- cin, Akorn) lebih sering digunakan daripada gentamisin (Gentak, Akorn), yang mungkin menjadi racun bagi epitel kornea dan Solusi Neosporin Oph-thalmic (neomycin-polimiksin B-gramicidin, Monarch Pharmaceuticals Inc), yang memiliki tingkat reaksi alergi yang relatif tinggi.17,28 Dalam hal imunisasi sebagai profilaksis, Mukherjee et al. Menampilkan literatur untuk menjawab apakah profilaksis tetanus diindikasikan setelah non-penetrasi abrasi kornea.29 Secara keseluruhan, artikel yang relevan ditemukan, tetapi hanya satu studi percobaan binatang oleh Benson et al.30 memberikan bukti yang terbaik untuk menjawab ini pertanyaan klinis. Benson et al. menyimpulkan bahwa tidak ada alasan klinis untuk memberikan profilaksis tetanus di Instalansi Gawat Darurat (IGD) pada kasus berikut seperti abras kornea superfisial tanpa adanya tanda perforasi, infeksi, atau kerusakan jaringan. Namun, Mukherjee et al. menganjurkan profilaksis tetanus pada setiap kesempatan. Setelah manajemen awal telah dilakukan, berbagai langkah dapat diambil untuk bantuan lebih lanjut dan membantu proses penyembuhan epitel. Pada individu sehat yang mengalami cedera kimia pada mata, kemampuan untuk menghasilkan lakrimasi adalah utuh; maka, substitusi air mata biasanya tidakdibutuhkan.3 Namun, suplemen air mata buatan dapat re-epitelisasi untuk memperbaiki risiko erosi kornea berulang dan mempercepat rehabilitasi visual. Askorbat, vitamin larut dalam air memainkan peranan penting dalam polimerisasi kolagen, telah terbukti mengurangi penipisan kornea dan ulserasi setelah cedera alkali. Penempatan perban lunak pada lensa kontak telah dianjurkan untuk membantu migrasi epitel, membran basement regenerasi , dan adhesi epitel stroma dengan membatasi permukaan mata kontak dengan kelopak mata. Sayangnya, lensa ini buruk ditoleransi oleh mata terluka akut. Penggunaan membran am niotik sebagai tambalan sementara atau balutan biologis untuk luka bakar kimia akut memberikan hasil lebih baik secara keseluruhan.31 Dalam Grade III dan IV luka bakar kimia pada mata, berbagai teknik transplantasi permukaan mata dapat diimplementasikan untuk lebih membantu kembali epitelisasi pada permukaan mata. 3 Contoh pada teknik pembedahan ini memasukan conjunctiva / memajukan Tenon (tenoplasty) prosedur untuk Grade IV cedera, transplantasi sel induk limbal untuk Grade III atau IV, in vitro memperkuat transplantasi sel induk epitel kornea, 23 dan transplantasi konjungtiva atau membran mukosa. Secara Klinis, transplantasi membran amnion sebagai graft bedah permanen telah ditunjukkan untuk membantu epithialisasi dan mengurangi peradangan, jaringan parut, dan neovaskularisasi.31 Pada tahap akhir dari luka bakar mata, jaringan parut yang parah dari kedua palpebra dan bulbar konjungtiva mungkin terjadi , sehingga adhesi antara kelopak mata dan bola mata. 32 Hal ini dikenal sebagai simblepharon, yang dapat dikelola dengan lisis berulang dari konjungtiva dengan glass rod. Dalam symblepharon luas yang benar-benar meliputi seluruh permukaan kornea dan menghancurkan semua sel induk limbal, pasien mungkin kemudian menjalani transplanation limbal. Glaukoma sekunder dan katarak dapat terjadi; dengan demikian, keratoplasty dan pembedahan katarak mungkin diperlukan untuk membersihkan aksis visual, 23 dan, seperti yang disebutkan sebelumnya, glaukoma bisa dikelola dengan cara baik medis maupan pembedahan seperti yang diindikasikan. Sayangnya, tidak semua luka mata yang parah menjadi pilihan untuk rekonstruksi permukaan mata; Oleh karena itu, Keratoprosthesis dan osteo-olontokeratoprosthesis tetap menjadi pilihan yang masuk akal untuk pasien ini. 10.PENCEGAHAN TRAUMA KIMIA OCULAR Meskipun perawatan profesional kesehatan perlu dipersiapkan untuk mengobati mata luka bakar kimia, memberikan informasi kepada masyarakat merupakan pencegahan awal. Karena cedera kimia okular paling sering terjadi pada pertanian dan tempat kerja industri, tindakan pencegahan, seperti memakai pelindung mata, dapat mencegah banyak cedera mata yang berhubungan dengan pekerjaan.28 Pengusaha harus menyediakan bagi karyawan mereka pelindung mata yang memadai ketika bekerja dengan bahan-bahan berbahaya atau dalam situasi yang membahayakan sebagaimana diamanatkan oleh Keselamatan dan Kesehatan Administrasi Kerja (OSHA). Kacamata pengaman harus memiliki ventilasi yang tepat dan perisai samping. OSHA Standard-29 CFR 1.910,151 (c) mensyaratkan bahwa fasilitas yang memungkinkan untuk membasahi dengan cepat atau bilasan mata dan tubuh disediakan dalam area kerja untuk segera digunakan jika mata atau badan karyawan terkena bahan korosif yang dapat melukai.33 Karyawan harus menerima pelatihan keselamatan mengenai tindakan yang harus merekaambil ketika cedera ini terjadi, menempatkan perhatian besar pada pentingnya irigasi mata yang berlebihan secara langsung selama durasi minimal 15 menit. 11.KESIMPULAN Meskipun kemajuan dalam fasilitas pengobatan medis dan bedah, konsekuensi dari luka bakar kimia okular parah dapat memiliki konsekuensi psikologis, ekonomi, dan sosial untuk pasien. Untuk alasan ini, pendekatan proaktif untuk pencegahan kedepan merupakan pendekatan yang paling efektif untuk mencegah terjadinya cedera kimia okular. Prinsip-prinsip pencegahan primer meliputi pengetahuan tentang risiko melalui pendidikan pasien dan menggunakan peralatan keselamatan yang tepat dan praktek, yang semuanya langkah-langkah terbaik untuk menghindari kesulitan terapi untuk pemulihan penglihatan. Untuk pasien dengan cedera mata kimia, baik yang muncul di tempat kerja atau di rumah, pengenalan awal dan pengobatan yang tepat oleh dokter yang merawat tetap merupakan standar untuk maksimal pemeliharaan jaringan mata dan memberikan harapan bagi pemeliharaan visus atau ketajaman penglihatan.

REFERENSI1. Kuckelkorn R, Kottek A, Schrage N & Reim M. Poor prognosis of severe chemical and thermal burns. The need for adequate emergency care and primary prevention. Int Arch Occup Environ Health 1995; 67:281284. 2. Edwards RS. Ophthalmic emergencies in a district general hospital causality department. Br J Ophthalmol 1987 Dec;71(12):938-42. 3. Wagoner MD. Chemical injuries of the eye: current concepts in pathophysiology and therapy. Surv Ophthalmol. 1997; 41(4):275313. 4. Hughes WF. Alkali burns of the cornea. I. Review of the literature and summary of present knowledge. Arch Ophthalmol. 1946;35:423-426. 5. Burns FR, Paterson CA. Prompt irrigation of chemical eye injuries may avert severe damage. Occup Health Safety. 1989; 58: 3336.6. Kuckelkorn R, Schrage N, Keller G, Redbrake C. Emergency treatment of chemical and thermal eye burns. Acta Ophthalmol Scand. 2002 Feb; 80(1): 4-10. 7. Spector J, Fernandez WG. Chemical, Thermal, and Biological Ocular Exposures. Emergency Medicine Clinics of North America. 2008 Feb;26(1):125-36. 8. Melsaether, CN, Rosenm, CL. Burns, Ocular. EMedicine: The Continually Updated Clinical Reference. 1 Nov. 2007. 07 May 2009 . 9. Socransky SJ. Ocular burn management and eye irrigation. In: Reichman, Eric, and Robert R. Simon. Emergency Medicine Procedures. New York: McGraw-Hill Professional, 2003. 10. Trudo, EW, Rimm, W. Chemical injuries of the eye. In: Ophthalmic care of the combat casualty. Falls Church, Va: Office of the Surgeon General, United States Army; Washington, D.C., Borden Institute, Walter Reed Army Medical Center, United States Army Medical Dept. Center and School, Uniformed Services University of the Health Sciences, 2003. 11. Kimi, T, Khosla-Gupta, BA. Chemical and thermal injuries to the ocular surface. In: Holland, EJ, Mannis. Ocular Surface Disease Medical and Surgical Management. New York: Springer, 2002. 12. Sharma, A, Smilkstein, MJ, Fraufelder, FW. Ophthalmic principles. In: Goldfranks toxicologic emergencies. New York: McGraw-Hill, 2006. 13. Macdonald EC, Cauchi P, Azuara Blanco A, Foot BG. Surveillance of severe chemical corneal injuries in the UK. Br J Ophthalmol. 2009 May 4. 14. Rowe JA, Kosoko-Lasaki O. Review of Ocular Trauma. Archives of Ibadan Medicine. 2006 Vol 7 (No. 1). 46-9. 15. Havens S, Kosoko-Lasaki O, Palmer M. Penetrating eye injury: a case study. American Journal of Clinical Medicine. 2009; 6(1): 42-49. 16. Schirner G, Schrage NF, Salla S, Reim M, Burchard WG. Conjunctival tissue examination in severe eye burns: a study with scanning electron microscopy and energy-dispersive X-ray analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1995; 233: 251-256. 17. Flach AJ, Fraunfelder FW. Chapter 3: Ophthalmic Therapeutics. Riordan-Eva P, Whitcher JP: Vaughan & Asburys General Ophthalmology, 17th Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008. 18. Sun TT, Lavker RM. Corneal epithelial stem cells: past, present, and future. J Investig Dermatol Symp Proc. 2004 Sep; 9(3): 202-7. 19. Paterson CA, Pfister RR. Intraocular pressure changes after alkali burns. Arch Ophthal. 1974 Mar: 91(3): 211-8. 20. Tsai LM, Kamenetzky SA. Chapter 39: The Eye and Ocular Adnexa. Doherty GM, Way LW: CURRENT Surgical Diagnosis and Treatment, 12th Edition, 2006. 21. Rihawi S, Frentz M, Becker J, Reim M, Schrage NF. The consequences of delayed intervention when treating chemical eye burns. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Oct; 245 (10): 1507-13. 22. Rihawi S, Frentz M, Schrage NF. Emergency treatment of eye burns: which rinsing solution should we choose? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2006 Jul; 244(7): 845-54. 23. Tuft SJ, Shortt AJ. Surgical rehabilitation following severe ocular burns. Cambridge Ophthalmological Symposium , Eye 2009: 1-6. 24. Ikeda N, Hayasaka S, Hayasaka Y, Watanabe K. Alkali burns of the eye: effect of immediate copious irrigation with tap water on their severity. Ophthamologica. 2006; 220 (4): 225-8. 25. Braverman RS. Chapter 15: Eye. Hay WW, Jr., Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. CURRENT Diagnosis and Treatment: Pediatrics, 19th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2009. 26. Augsburger J, Asbury T. Chapter 19: Ocular & Orbital Trauma. Riordan-Eva P, Whitcher JP: Vaughan & Asburys General Ophthalmology, 17th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008. 27. Peate WF. Work-related eye injuries and illnesses. Am Fam Physician. 2007 Apr 1; 75 (7): 1017-22. 28. Augsburger J, Taylor A. Chapter 19: Ocular and Orbital Trauma. Riordan-Eva P, Whitcher JP: Vaughan & Asburys General Ophthalmology, 17th Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc. 2008. 29. Mukherjee P, Sivakumar A. Tetanus prophylaxis in superficial corneal abrasions. Emerg Med J. 2003 Jan; 20(1): 62-64. 30. Benson WH, Snyder IS, Granus V, Odom JV, Macsai MS. Tetanus prophylaxis following ocular injuries. J Emerg Med.1993; 11: 677-83. 31. Kheirkhah A, Johnson DA, Paranjpe DR, Raju VK, Casas V, Tseng SCG. Temporary sutureless amniotic membrane patch for acute alkaline burns. Arch Ophthalmol. 2008; 126 (8): 1059-1066. 32. Shi W, Wang T, Gao H, Xie L. Management of severe ocular burns with symblepharon. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009 Jan; 247 (1): 101-6. 33. U.S. Department of Labor Occupational Safety and Health Administration. Title 29-Labor. Part 1910-Occupational safety and health standards. Sec 1910.151. Subpart K. Medical and First Aid. Revised 1998.30