Penatalaksanaan Batu Ureter ProksimalChien-Hsing Chang, Chung-Jing WangDivision of Urology, Department of Surgery, Saint Martin De Porres Hospital, Chiayi, Taiwan

Pedoman 2007 tentang Manajemen Batu Ureter yang disarankan oleh American Urological Association (AUA) / European Associaton Urology (EAU) telah diikuti oleh kalangan medis sebagai rekomendasi kebijakan praktik. Namun, beberapa kontroversi masih terus berkembang, dan dengan kemajuan teknologi, ureteroscopes kaliber kecil semi-kaku, ureteroscopes fleksibel, dan lithotriptors intracorporeal yang baru dikembangkan telah sangat baik meningkatkan keamanan ureteroscopy dan meningkatkan keberhasilan batu ureter proksimal. Karena anggaran asuransi kesehatan nasional Taiwan mengalami dilema, banyak pembatasan untuk pengobatan dalam bidang urologi yang sedang dipertimbangkan. Panel juga merekomendasikan bahwa extracorporeal shock wave lithotripsy dibatasi sampai 3 sesi untuk pengobatan batu yang sulit disembuhkan. Berdasarkan kajian literatur dan pendapat para ahli, mini-review ini terutama berfokus pada perubahan strategi pengelolaan batu ureter proksimal.(JTUA 19: 71-6,2008) Kata kunci: batu ureter, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), ureteroscopi.

PENDAHULUANBahkan di era kedokteran modern, batu saluran kemih terus menjadi salah satu dari penyakit utama yang dihadapi dalam praktek sehari-hari urolog '. Dua langkah penting dalam 2 dekade terakhir secara dramatis mengubah bagaimana pandangan urologi modern berkaitan dengan penyakit batu. Pertama, pada tahun 1980, dengan munculnya Dornier prototipe lithotripter (Human Model 1 atau HM1), Chaussy et al. pertama kali melaporkan penerapan klinis extracorporeal shock wave lithotripsy untuk batu ginjal1. Karena morbiditasnya yang rendah dan fragmentasi batu yang sangat baik, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) telah lama direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk kebanyakan pasien dengan penyakit batu. Kemajuan besar lain di teknologi urologi adalah pengembangan kaliber kecil ureteroscopes dan berbagai macam intracorporeal lithotriptors, yang membuat ureteroscopy kurang invasif dan mudah dilakukan dengan beberapa komplikasi. Dengan kemajuan signifikan ini dan hasil yang dibuktikan dalam praktek klinis, American Urological Association (AUA) / European Associaton Urology (EAU) menerbitkan Pedoman 2007 untuk Pengelolaan Batu Saluran kemih, dan menghasilkan rekomendasi praktik untuk pengelolaan batu ureter sesuai dengan ukuran batu dan lokasi yang berbeda-beda2 Namun, isu-isu tertentu tetap mdienj kontroversial, seperti pilihan terbaik pengobatan untuk batu ureter proksimal. Dalam rangka untuk lebih memperjelas perdebatan, review ini menelaah pedoman tersebut dan baru-baru ini menerbitkan literatur tentang pengelolaan batu ureter proksimal.

Terapi yang DiharapkanUntuk pasien yang baru didiagnosa dengan batu saluran kemih, sulit untuk memprediksi probabilitas dari keluranya batu secara spontan. Beberapa faktor harus dipertimbangkan, termasuk ukuran dan lokasi batu, gejala yang terkait dan tanda-tanda yang menandai serangan kolik akut atau onset kronik yang berbahaya, tingkat edema lokal atau peradangan karena impaksi batu, dan riwayat keluarnya batu. Dari semua faktor-faktor ini, ukuran batu dan lokasi yang sekarang dianggap paling penting. Namun demikian, ada variasi besar dalam laporan probabilitas. Berdasarkan Hubner dkk,. kemungkinan keluarnya batu secara spontan untuk ukuran batu 6 mm, probabilitas berkurang drastis menjadi hanya 1.2%; probabilitas sebelumnya secara berturut-turut adalah 45%, 22%, dan 12% untuk batu yang terletak di distal, tengah, dan ureter proksimal3. Berdasarkan Miller dkk,. untuk ukuran batu 5 mm.4 Bedasarkan Ueno dkk., persentase secara berturut-turut keluarnya batu secara spontan untuk ukuran batu 6 mm adalah 80%, 59%, dan 21% .5 Persentase rata- rata diperkirakan bahwa keluarnya batu secara spontan untuk batu dalam ureter proksimal adalah 22%. Namun, baru-baru ini studi prospektif menggunakan unenhanced helical computed tomography (CT), Coll et dkk. menunjukkan bahwa tingkat keluarnya batu secara spontan untuk ukuran batu 1 mm adalah 87%, untuk batu 2 ~ 4 mm adalah 76%, untuk batu 5 ~ 7 mm adalah 60%, untuk batu 7 ~ 9 mm adalah 48%, dan untuk batu> 9 mm adalah 25% .6 Berdasarkan pendapat yang sama, persentase keuarnya batu secara spontan sesuai dengan lokasi batu secara berturut-tururt adalah 48%, 60%, dan 75% untuk batu di proksimal, tengah, dan ureter distal. Untuk pasien dengan diameter batu 1 cm, Pedoman 2007 tentang Manajemen Batu Ureter AUA / EAU mengungkapkan bahwa ESWL, ureteroscopy, dan PCNL merupakan pilihan-pilihan yang dapat diterima. Maheshwari dkk. Membandingkan uretroskopi antegrade dan retrograde untuk batu ureter proksimal yang besar.40 Hasil penelitian menunjukkan PCNL antegrade mampu membersihkan batu secara total sementara pada saat bersamaan hanya mampu dicapai hasil 55% dari pengobatan dengan retrograde. Saat ini, PCNL biasanya diperuntukkan untuk batu ureter yang kompleks, batu yang gagal dengan modalitas pengobatan lain, batu yang sudah menyebabkan dilatasi renal, batu yang berukuran besar, dan batu yang terkait dengan distal striktur ureter serta berbagai bentuk variasi lain.41 Berbeda dengan mahalnya biaya dan tingkat kerapuhan dari ureteroscopes semi-kaku dan fleksibel, peralatan dari PCNL sudah tersedia di sebagian besar unit urologi, dan keterampilan yang dibutuhkan lebih bisa dilakukan mandiri dibandingkan laparoskopi. PCNL masih merupakan pilihan yang masuk akal, terutama untuk negara-negara berkembang.42,43

Ureterolithotomy Laparoskopi

Retroperitoneal ureterolithotomy laparoskopi pertama kali diperkenalkan oleh Wickham pada tahun 1.979,44 Pada tahun 1992, Raboy dkk. Melakukan ureterolithotomi laparoskopi transperitoneal pertama.45 Gaur dkk. memperkenalkan balon diseksi untuk memodifikasi teknik retroperitoneal laparoskopi ureterolithotomy.46 Pendekatan retroperitoneal dikaitkan dengan periode pemulihan yang lebih singkat. Komplikasi yang paling umum adalah striktur ureter sekunder untuk periureteritis, kebocoran saluran kemih, dan impaksi batu.47 Saat ini, ureterolithotomy laparoskopi dicadangkan untuk pasien refrakter terhadap ESWL dan ureteroscopy, pasien obesitas yang ESWL-nya terhalang, dan pasien yang menjalani laparoskopi atas indikasi, serta di mana ureteroskopi tidak tersedia.48 Open Ureterolithotomy

Indikasi untuk ureterolithotomy terbuka di pusat urologi yang lengkap jarang terjadi. Hal ini diindikasikan bila dengan kegagalan semua modalitas yang minimal invasif, adanya kelainan medis atau anatomi, bersamaan dengan prosedur terbuka, dan adanya batu besar dimana pasien lebih memilih untuk menghindari beberapa prosedur.49

KESIMPULANKetika memilih modalitas terapi yang optimal untuk batu ureter, banyak variabel yang harus diambil sebagai pertimbangan, termasuk ukuran batu, komposisi, lokasi, kelainan anatomi, keterampilan operator dan pengalaman, preferensi pasien, status keuangan pasien, berbagai macam extracorporeal lithotriptors, peralatan endourological yang tersedia, risiko anestesi, kebutuhan untuk rawat inap dan waktu pemulihan, dan penggantian perawatan dari sistem kesehatan. Dengan beratnya variabel-variabel ini, urolog harus menginformasikan kepada pasien keuntungan dan kerugian dari setiap modalitas pengobatan, dan memutuskan pengobatan apa yang terbaik untuk setiap pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 1980;13:1265-8.2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG,Alken P, Buck C, Gallucci M, et al. 2007 Guidelines for the management of ureteral calculi. J Urol 2007;178:2418-34.[please check that it is Guidelines]3. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Natural history and current concepts for the treatment of small ureteral calculi. Eur Urol 1993;24:172-6.4. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162:688-91.5. Ueno A, Kawamura T, Ogawa A. Relation of spontaneous passage of ureteral calculi to size. Urology 1977; 10:544-6.6. Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced helical CT. Am J Roentgenol 2002;178:101-3.7. Drach GW, Dretker S, Fair W, et al. Report of the United States Cooperative Study of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. J Urol 1986;135:1127-33.

8. Lingeman JE, Newman D, Mertz JHO, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy :the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol 1986;135:1134-7.9. Bierkens AF, Hendrikx AJM, de Kort VJW, et al. Efficacy of second generation lithotriptors: a multicenter comparative study of 2,206 extracorporeal shock wave lithotripsy treatments with the Siemens Lithostar, Dornier HM4, Wolf Piezolith 2300, Direx Tripter X-1 and Breakstone lithotriptors. J Urol 1992;148:1052-6.10. Hochey NM, Lingeman JE, Hutvhinso CL. Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol 1989;3:273-5.11. Galvin D, Pearle MS. The contemporary management of renal and ureteral calculi. Br J Urol Int 2006;98(6): 1283-8.12. Gupta NP, Ansari MS, Kesarvani P, Kapoor A,Mukhopadhyay S. Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcom of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi. Br J Urol Int 2005;95:1285-8. 13. Muller SC, Wibert D, Thueroff JW, Alken P. Extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral stones: clinical experience and experimental findings. J Urol 1986;135: 831.14. Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E, Eraky I, Kenawy M. Risk factors for the formation of a steinstrasse after extracorporeal shock wave lithotripsy: a statistical model. J Urol 2002;167(3):1239-42.15. Kim HL, Labay PC, Boyarsky S, Glenn JF. An experimental model of ureteral colic. J Urol 1970;104:390-4.16. Doublet JD, Tchala K, Tligui M, Ciofu C, Gattegno B, Thibault P. In situ extracorporeal shock wave lithotripsy for acute colic due to obstructing ureteral stones. Scand J Urol Nephrol 1997;31:137-9.17. Joshi HB, Obadeyi OO, Rao PN. A comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteric stones. Br J Urol 1999;84:264-9.18. Tligui M, El Khadime MR, Tchala K, et al. Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for obstructing ureteral stones. Eur Urol 2003;43:552-5.19. Tombal B, Mawlawi H, Feyaerts A, Wese FX, Opsomer R, Van Cangh PJ. Prospective randomized evaluation of emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL ) on the short-time outcome of symptomatic ureteral stones. Eur Urol 2005;4:855-920. Kravchic S, Bubkin I, Stepnov E, Peled R, Agulansy L, Cytron S. Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy for acute renal colic caused by upper urinary-tract stones. J Endourol 2005;19:1-4.21. Seitz C, Fajcovic H, Remzi M, Waldert M, Ozsoy M. Rapid extracorporeal shock wave lithotripsy treatment after a first colic episode correlates with accelerated ureteral stone clearance. Eur Urol 2006;49:1099-106.22. Seitz C, Tanovic E, Kikic Z, Memarsadeghi M, Fajcovic H. Rapid extracorporeal shock wave lithotripsy for proximal ureteral calculi in colic and non-colic patients. EurUrol [in press]. Doi:10.1016/j.eururo.2007.02.001.23. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opin Urol 2001;11:81-5.24. Kim HH, Lee JH, Park MS et al. In situ extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral calculi: investigation of factors influencing stone fragmentation and appropriate number of sessions for changing treatment modality. J Endourol 1996;10:501-5.25. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faeber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001;166:538-40.26. Johnson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy Urol Clin North Am 2004;31:157-71.27. Watson GM, Landers B, Nauth-Misir [first initial of name?], et al. Developments in the ureteroscopes, techniques and accessories associated with laser lithotripsy. World J Urol 1993;1:1.28. Chew BH, Knudsen BE, Denstedt JD. The use of stents in contemporary urology. Curr Opin Urol 2004;14:111- 5.29. Denstedt JD, Clayman RV. Electrohydraulic lithotripsyof renal and ureteral calculi. J Urol 1990;143:13-7.30. 30. Willscher MK, Conway JF, Babayan RK, Morriseau P, Sant GR, Bertagnoll A. Safety and efficacy of electrohydraulic lithotripsy by ureteroscopy. J Urol 1988;140: 957-8.31. 31. Robert M, Bennani A, Guiter J, Averous M, Grasset D. Treatment of 150 ureteral calculi with the Lithoclast. Eur Urol 1994;26:212-5.32. 32. Kupeli B, Biri H, Isen K, et al. Treatment of ureteral stones: comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives. Eur Urol 1998;34 (6):474-9. 33. 33. Kelly JD, Keane PF, Johnston SR, Kernohan RM. Laserlithotripsy for ureteric calculi: results in 250 patients. Ulster Med J 1995;64:126-30. 34. 34. Boline GR, Belis JA. Outpatient fragmentation of ureteral calculi with mini ureteroscopes and laser lithotripsy. J Endourol 1994;8:341-3.35. 35. Shroff S, Watson GM, Parikh A, Thomas R, Soonawalla PF, Pope A. The Holmium:Yag laser for ureteric stones. Br J Urol 1996;78:836-9.36. 36. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:Yag laser lithotripsy for upper urinary tract in 598 patients. J Urol 2002;167:3-4.37. 37. Wollin TA, Chun SS, Razvi HA, Sales JA, Nott L, Denstedt JD. Ureteroscopic fragmentation of upper urinary tract calculi suing the Holmium laser. J Endourol 1997;11(Suppl 1):S172.38. 38. Jeon SS, Hyun JH, LEE KS. A comparison of holmium: YAG laser with Lithoclast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation. Int J Urol 2005;12(6):544-7.39. 39. Mugiya S, Nagata M, Un-No T, Takayama T, Suzuki K, Fujita K. Endoscopic management of impacted ureteral stones using small caliber ureteroscope and a laser lithotripter. J Urol 200;164:329-31.40. Maheshwari PN, Oswal AT, Andankar M, Nanjappa KM, Bansal M. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi? J Endourol 1999;13:441-4.41. 41. Preminger GM. Management of ureteral calculi: the debate continues. J Urol 1992;148:1102-4.42. Karami H, Arbab AHMM, Hosseini SJ, Razzaghi MR, Simaei NR. Impacted upper-ureteral calculi >1 cm: blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach? J Endourol. 2006;20 (9):616-9.43. Goel R, Kesarwani PK, Gupta NP. Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi: still the treatment of choice in developing countries. J Endourol 2005;19:54-7.44. Wickaham JEA. The surgical treatment of renal lithiasis In: Urinary Calculus Disease. New York: Churchill Livingstone, 1979:145-98.45. Raboy A, Ferzli GS, Laffreda R et al. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992;39:223-546. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy. Use of a new device. J Urol 1992;148:1137-9. 47. Lee WC, Hsieh HH. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stones. Chang Gung Med J2000;23:28-32.48. Rofeim O, Yohannes P, Badlani GH. Does laparoscopic ureterolithotomy replace shock-wave lithotripsy or ureteroscopy for ureteral stones? Curr Opin Urol 2001; 11(3):287-91.49. Ather MH, Paryani J, Memon A, Sulaiman MN. A 10- year experience of managing ureteral calculi: changing trends towards endourological intervention Is there arole for open surgery? Br J Urol 2001;88:173-7.