Penatalaksanaan Batu Ureter ProksimalChien-Hsing Chang, Chung-Jing WangDivision of Urology, Department of Surgery, Saint Martin De Porres Hospital, Chiayi, Taiwan

Pedoman 2007 tentang Manajemen Batu Ureter yang disarankan oleh American Urological Association (AUA) / European Associaton Urology (EAU) telah diikuti oleh kalangan medis sebagai rekomendasi kebijakan praktik. Namun, beberapa kontroversi masih terus berkembang, dan dengan kemajuan teknologi, ureteroscopes kaliber kecil semi-kaku, ureteroscopes fleksibel, dan lithotriptors intracorporeal yang baru dikembangkan telah sangat baik meningkatkan keamanan ureteroscopy dan meningkatkan keberhasilan batu ureter proksimal. Karena anggaran asuransi kesehatan nasional Taiwan mengalami dilema, banyak pembatasan untuk pengobatan dalam bidang urologi yang sedang dipertimbangkan. Panel juga merekomendasikan bahwa extracorporeal shock wave lithotripsy dibatasi sampai 3 sesi untuk pengobatan batu yang sulit disembuhkan. Berdasarkan kajian literatur dan pendapat para ahli, mini-review ini terutama berfokus pada perubahan strategi pengelolaan batu ureter proksimal.(JTUA 19: 71-6,2008)

Kata kunci: batu ureter, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL), ureteroscopi.

PENDAHULUAN

Bahkan di era kedokteran modern, batu saluran kemih terus menjadi salah satu dari penyakit utama yang dihadapi dalam praktek sehari-hari urolog '. Dua langkah penting dalam 2 dekade terakhir secara dramatis mengubah bagaimana pandangan urologi modern berkaitan dengan penyakit batu. Pertama, pada tahun 1980, dengan munculnya Dornier prototipe lithotripter (Human Model 1 atau HM1), Chaussy et al. pertama kali melaporkan penerapan klinis extracorporeal shock wave lithotripsy untuk batu ginjal1. Karena

morbiditasnya yang rendah dan fragmentasi batu yang sangat baik, extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) telah lama direkomendasikan sebagai pengobatan lini pertama untuk kebanyakan pasien dengan penyakit batu. Kemajuan besar lain di teknologi urologi

adalah pengembangan kaliber kecil ureteroscopes dan berbagai macam intracorporeal lithotriptors, yang membuat ureteroscopy kurang invasif dan mudah dilakukan dengan beberapa komplikasi. Dengan kemajuan signifikan ini dan hasil yang dibuktikan dalam praktek klinis, American Urological Association (AUA) / European Associaton Urology (EAU) menerbitkan Pedoman 2007 untuk Pengelolaan Batu Saluran kemih, dan menghasilkan rekomendasi praktik untuk pengelolaan batu ureter sesuai dengan ukuran batu dan lokasi yang berbeda-beda2 Namun, isu-isu tertentu tetap mdienj kontroversial, seperti pilihan terbaik pengobatan untuk batu ureter proksimal. Dalam rangka untuk lebih memperjelas perdebatan, review ini menelaah pedoman tersebut dan baru-baru ini menerbitkan literatur tentang pengelolaan batu ureter proksimal.

Terapi yang Diharapkan

Untuk pasien yang baru didiagnosa dengan batu saluran kemih, sulit untuk memprediksi probabilitas dari keluranya batu secara spontan. Beberapa faktor harus dipertimbangkan, termasuk ukuran dan lokasi batu, gejala yang terkait dan tanda-tanda yang menandai serangan kolik akut atau onset kronik yang berbahaya, tingkat edema lokal atau peradangan karena impaksi batu, dan riwayat keluarnya batu. Dari semua faktor-faktor ini, ukuran batu dan lokasi yang sekarang dianggap paling penting. Namun demikian, ada variasi besar dalam laporan probabilitas. Berdasarkan Hubner dkk,. kemungkinan keluarnya batu secara spontan untuk ukuran batu <4 mm adalah 38%, sedangkan untuk ukuran batu dari> 6 mm, probabilitas berkurang drastis menjadi hanya 1.2%; probabilitas sebelumnya secara berturut-turut adalah 45%, 22%, dan 12% untuk batu yang terletak di distal, tengah, dan ureter proksimal3. Berdasarkan Miller dkk,. untuk ukuran batu <4 mm, persentase keluarnya batu secara spontan naik sampai 95%, dan hampir 50% untuk batu dengan ukuran > 5 mm.4 Bedasarkan Ueno dkk., persentase secara berturut-turut keluarnya batu secara spontan untuk ukuran batu <4, 4 ~ 6, dan> 6 mm adalah 80%, 59%, dan 21% .5 Persentase rata- rata diperkirakan bahwa keluarnya batu secara spontan untuk batu dalam ureter proksimal adalah 22%. Namun, baru-baru ini studi prospektif menggunakan unenhanced helical computed tomography (CT), Coll et dkk. menunjukkan bahwa tingkat keluarnya batu secara spontan untuk ukuran batu 1 mm adalah 87%, untuk batu

2 ~ 4 mm adalah 76%, untuk batu 5 ~ 7 mm adalah 60%, untuk batu 7 ~ 9 mm adalah 48%, dan untuk batu> 9 mm adalah 25% .6 Berdasarkan pendapat yang sama, persentase keuarnya batu secara spontan sesuai dengan lokasi batu secara berturut-tururt adalah 48%, 60%, dan 75% untuk batu di proksimal, tengah, dan ureter distal. Untuk pasien dengan diameter batu <5 mm dan dengan probabilitas tinggi untuk keluarnya batu secara spontan, Pedoman 2007 AUA / EAU untuk Manajemen Batu Ureter menyarankan observasi dengan evaluasi periodik sebagai pengobatan awal, namun durasi periode yang diharapkan tergantung individual masing-masing pasien berdasarkan toleransi nyeri dan episode serangan kolik 2. Secara klinis, sebagian besar batu keluar spontan dalam 4 ~ 6 minggu. Hal ini ditunjukkan oleh Miller dan Kane, yang melaporkan bahwa 95% dari batu <2, 2 ~ 4, dan 4 ~ 6 mm keluar secara spontan berturut-turut dalam 31, 40, dan 39 hari. 4

Beberapa laporan telah menunjukkan efektivitas alpha-1 adrenergik blocker, kalsium, dan steroid, untuk provokasi pengeluaran batu baik digunakan secara tunggal atau kombinasi. Namun, semua batu pada uji klinis mereka terletak di ureter distal. Peranan pasti penggunaan agen ini untuk batu saluran kemih proksimal belum dapat dipastikan dengan jelas. Studi prospektif dan acak diperlukan untuk memverifikasi efek dari penggunaannya.

Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)

Laporan dari khasiat dan tingkat keberhasilan ESWL untuk batu ureter proksimal bervariasi dari 63.9% sampai

91,5%, dan muncul terutama tergantung pada perbedaan model dari lithotriptors yang digunakan dalam setiap praktik klinis dan karakteristik batu itu sendiri. Generasi pertama Dornier HM3 lithotriptor, dengan daerah fokal yang besar dan celah ellipsoid yang kecil , relatif lebih memberikan banyak energi untuk batu sehingga mengakibatkan tingkat fragmentasi batu yang baik .7,8 Namun, pentingnya anestesi regional atau umum untuk menghilangkan rasa sakit selama prosedur meningkatkan risiko komplikasi pada pasien. Untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan menghilangkan kebutuhan anastesi lokal atau umum , modifikasi tertentu dibuat dan

prinsip-prinsip generasi gelombang kejut (elektromagnetik dan piezoelektrik) yang berbeda diterapkan. Dengan modifikasi ini,

beberapa penelitian melaporkan bahwa ESWL dengan lowcost lithotriptors generasi kedua dan ketiga tampaknya kurang efektif, dan tingkat pengobatan ulangnya lebih tinggi 45% bila dibandingkan dengan lithotriptors generasi pertama.9 Namun demikian, karena tingkat minimalisasi invasif-nya dan hal tersebut menjadi prosedur rawat jalan, ESWL umumnya masih dianggap sebagai terapi lini pertama untuk pasien dengan batu ureter, meskipun hasilnya sangat tergantung pada ESWL, mesin yang digunakan, terlepas dari keahlian dari ahli urologi yang menyediakan pengobatan.

Komposisi batu mempengaruhi hasil fragmentasi ESWL dan eliminasi berikutnya. Bertentangan dengan kalsium batu oksalat dihidrat (whedellite), yang memiliki koefisien fragmentasi lebih baik dan juga merespon dengan baik untuk ESWL, sistin dan kalsium oksalat

monohidrat (whewellite) batu relatif tahan terhadap pengobatan ESWL.10,11

Penggunaan CT non kontras untuk mengukur kepadatan batu dalam satuan Houson (HU), Gupta dkk.,. mencatat bahwa batu dengan HU yang lebih tinggi (> 750 HU) diperlukan lebih banyak sesi pengobatan dibandingkan dengan HU yang lebih rendah.30 Namun, sulit untuk memprediksi respon dari batu pada ESWL dari studi gambaran sebelum pengobatan.

Ukuran batu memainkan peran penting dalam pilihan modalitas pengobatan dan hasil yang diberikan. Sebuah analisis baru menunjukkan bahwa secara keseluruhan untuk batu di ureter proksimal (n = 8670), tidak ada perbedaan dalam tingkat kesembuhan batu antara SWL dan URS. Namun, untuk batu ureter proksimal <10 mm (n = 1129), SWL memiliki tingkat kesembuhan dari batu lebih tinggi dibandingkan URS, dan batu dari> 10 mm (n = 523), URS memiliki tingkat keberhasila lebih tinggi dibandingkan SWL. Perbedaan tersebut muncul karena tingkat “bebas batu” untuk batu ureter proksimal yang diobati dengan URS tidak signifikan berbeda terhadap ukuran, sedangkan tingkat “bebas batu” SWL juga berkorelasi negatif terhadap ukuran.2

Operasi terbuka dicadangkan hanya sebagai tolak ukur dalam penyelamatan pasien ketika terapi lainnya telah gagal.2

Memang, analisis saat ini menunjukkan tingkat “bebas-batu” adalah 81% untuk pengobatan Ureteroscopic batu ureter proksimal, dengan sangat sedikit perbedaan dalam tingkat “bebas-batu” sesuai ukuran batu (93% untuk batu <10 mm dan 87% untuk batu> 10 mm) .2

Masih ada perdebatan apakah teknik push-back atau ureteral stenting sebelum ESWL meningkatkan fragmentasi batu dibandingkan dengan in situ ESWL. Teori ekspansi ruang yang diusulkan oleh Muller

dkk,. menunjukkan bahwa lebih banyak air di permukaan antara batu dan mukosa ureter menyebabkan fragmentasi lebih baik

daripada batu yang terjepit.12 Namun, laporan dari hasil yang diberikan tidak konsisten. Karena peningkatan komplikasi dari anastesi yang membutuhkan prosedur tambahan, Pedoman 2007 untuk Manajemen dari Batu Ureter AUA / EAU tidak merekomendasikan penggunaan rutin stent ureter ketika tujuannya adalah untuk meningkatkan hasil “batu-bebas” pada ESWL. Namun, stenting mungkin dibenarkan untuk tujuan lain seperti pengelolaan gejala terkait dengan keluarnya batu atau mencegah pembentukan steinstrasse setelah ESWL.13

Serangan kolik ginjal akut adalah salah satu dari keluhan yang paling sering pada pasien urologi yang mendatangi unit gawat darurat untuk menghilangkan rasa sakit. Hanya dalam beberapa tahun terakhir strategi ESWL darurat (eESWL) atau ESWL cepat pada pasien dengan kolik ginjal akut telah memberika banyak perhatian. Diasumsikan bahwa batu yang terjepit dapat menyebabkan perubahan edema mukosa ureter berkelanjutan,yang dapat menganggu fragmentasi batu pada ESWL dan pembersihan berikutnya.14

Perubahan hiperplastik dan peningkatan aktivitas mitosis di tempat yang terdapat batu memeiliki dapak secara studi histologi.15. Doublet dkk,. pada tahun 1997 melaporkan bahwa eESWL untuk akut obstruktif batu ureter adalah prosedur yang

efektif, dan ada hubungan yang signifikan antara lokasi batu dan tingkat “bebas-batu”.16 Joshi dkk,. pada tahun 1999 menemukan hasil yang sangat baik (persentase 72% “bebas-batu”) dengan urgent ESWL untuk batu ureter yang menyebabkan obstruksi akut pada ureter proksimal.17 Pada tahun 2003, Tligui dkk,. Melakukan penelitian non-acak, yang mengungkapkan tingkat “bebas-batu” yang tinggi pada 200 pasien kolik ginjal akut yang diobati dengan eESWL.18 Tombal dkk. pada tahun 2005 melakukan studi prospektif acak untuk mengevaluasi efektivitas eESWL,19

di mana secara acak 100 pasien akut kolik ginjal mendapatkan terapi medis tunggal atau dikombinasikan dengan eESWL dalam waktu 6 jam setelah serangan kolik. Setelah ukuran batu dan lokasi ditentukan, hasil penelitian menunjukkan bahwa batu 5 ~ 10-mm yang terletak di ureter proksimal, eESWL meningkatkan persentase ‘bebas-batu’ dalam 48 jam pertama sebanyak 13% dibandingkan dengan persentase 5% untuk batu yang berada di ureter distal. Studi acak dan prospektif lain yang dilakukan oleh Kravchick dkk,. menunjukkan bahwa untuk batu ureter proksimal <1 cm, tingkat ‘bebas-batu’ dengan eESWL (dilakukan dalam 1 ~ 3 hari) adalah 94% vs 75% untuk batu dengan ESWL yang dijadwalkan dalam waktu 12 ~ 30 hari.20

Penyebab perbedaan signifikan (p = 0,098) karena intervensi dini menyebabkan penurunan edema lokal dan reaksi inflamasi dari waktu ke waktu, sehingga memudahkan fragmentasi dan pembersihan batu. Mereka menyarankan bahwa pemfokusan eESWL pada batu saluran kemih atas dengan ukuran dari 5 mm sampai <1 cm dapat menurunkan biaya prosedur perawatan (drainase,

rawat inap, ESWL ulang, dan waktu yang terbuang) dan menawarkan keuntungan ekonomi. Dua penelitian tentang batu ureter proksimal diobati dengan rapid ESWL oleh Seitz dkk,. lebih lanjut menunjukkan bahwa waktu saat ESWL berkaitan erat dengan jumlah sesi perawatan, waktu penyembuhan batu secara total, dan efek yang paling menonjol dalam 24 jam pertama setelah episode kolik pertama.21,22 Mereka menyarankan bahwa rapid ESWL lebih baik dibandingkan dengan delayed ESWL, dan pengobatan untuk gejala batu ureter proksimal harus diatasi sesegera mungkin, terutama dalam 24 jam pertama setelah onset nyeri kolik. Dengan adanya data terhadap eESWL (Emergency ESWL) dan rapid ESWL, konsep eESWL seharusnya bisa diterapkan lebih luas dalam praktek klinis, tetapi definisi dari 'darurat' dan 'cepat' vs 'tertunda' tetap lebih lanjut harus diklarifikasi. Efektivitas biaya juga perlu dievaluasi, dan studi yang lebih prospektif dan acak mungkin diperlukan. Namun, pedoman baru sangat menyarankan bahwa pasien dengan bakteriuria harus diobati segera dengan antibiotik yang tepat. Bakteriuria yang tidak diobati dapat menyebabkan komplikasi infeksi dan kemungkinan urosepsis jika dikombinasikan dengan obstruksi saluran kemih, manipulasi endourologic, atau SWL. Kultur urin sebelum intervensi sangat dianjurkan; skrining dengan dipstik mungkin cukup untuk kasus yang tidak rumit .2 Dalam kasus yang dicurigai atau sudah terbukti ada infeksi, terapi antibiotik yang sesuai harus diberikan sebelum intervensi.23

Untuk batu ureter tunggal, tidak ada konsensus tentang berapa banyak sesi ESWL harus dilakukan sebelum modalitas

pengobatan yang lain diberikan. Berdasarkan Kim dkk., rata-rata kumulatif ‘bebas-batu’ setelah melakukan sesi ESWL 1 sampai 3 kali berturut-turut adalah 64%, 81%, dan 88%.24 Tren yang sama juga dicatat oleh Pace, yang menunjukkan persentase ‘bebas-batu’ setelah ESWL pertama adalah 68%, tetapi menurun menjadi 46% setelah pengobatan ulang kedua, dan menurun lebih lanjut untuk 31% setelah pengobatan ketiga. Secara kumulatif persentase ‘bebas-batu’ adalah 77% setelah 2 kali perawatan, dan tetap 77% setelah 3 kali perawatan. Mereka berpendapat bahwa kecenderungan ini mungkin terkait dengan komposisi batu, ukuran batu, dan adanya ureter stenting. Oleh karena itu, mereka merekomendasikan intervensi dini dengan ureteroscopy setelah kegagalan ESWL inisial, terutama ketika ukuran batu tersebut > 10 mm.

Ureteroskopi

Dalam dekade terakhir, kemajuan teknis di

pencitraan serat optik dan uretroskopi semi-kaku dan fleksibel secara dramatis telah meningkatkan tingkat keberhasilan dan keamanan dalam melakukan prosedur invasif di ureter. Bersamaan dengan itu, berbagai perangkat lithotriptor intracorporeal juga telah diciptakan untuk meningkatkan efektivitas fragmentasi batu. Meskipun dengan adanya beberapa peningkatan tersebut, pengobatan optimal untuk batu saluran kemih, terutama pada batu ureter proksimal besar, masih menjadi kontroversial. Memang, Pedoman 2007 tentang Manajemen Batu Ureter AUA / EAU merekomendasikan bahwa pasien

harus diberitahu bahwa prosedure tunggal URS merupakan peluang yang paling baik untuk keberhasilan kesembuhan batu ureter 2

Perhatian utama untuk ureteroskopi adalah komplikasi sekunder prosedur. Dengan penggunaan uretroskopi semi-kaku dan fleksibel, komplikasi serius seperti avulsi ureter , intususepsi, urosepsis, dan Steinstrasse biasanya jarang terjadi.25 Komplikasi minor seperti perforasi, ekstravasasi kemih, false passage, abrasi mukosa , dan perdarahan, tidak biasa terjadi.26,27 Komplikasi yang pasti pernah terjadi adalah pembentukan striktur ureter, yang diduga berhubungan dengan perforasi, namun tidak diketahui penyebabnya. Banyak penelitian secara acak telah menunjukkan bahwa penggunaan stenting yang rutin setelah ureteroskopi sederhana tidak direkomendasikan.28

Ureteroscopy dengan berbagai lithotriptors untuk batu saluran kemih proksimal telah menunjukkan hasil yang bervariasi. Persentase ‘bebas-batu’ dengan lithotripsy elektrohidrolik (EHL) sudah lebih dari 90%, 29,30 tetapi efek traumatis adalah masalah utama. Karena letak batu yang retrograde ke ginjal, persentase ‘bebas-batu’ dengan Swiss Lithoclast lithotripsy adalah sekitar 70% .31,32 Dengan pulse-dyed laser lithotripsy, persentase ‘bebas-batu’ bisa mencapai 95%, 33,34 tetapi merugikannya adalah mahalnya biaya dan rumitnya pemeliharaan alat. Sebagai holmium: YAG Laser lithotripsy, persentase ‘bebas-batu’ sekitar 87% ~ 97%,35-38 Dalam mengobati dampak batu ureter ureter proksimal yang > 1 cm, holmium: YAG Laser lithotripsy persentase ‘bebas-batu’ bahkan bisa

mencapai (84% ~ 96,2%) dalam 1 Prosedur endoskopi dan tentunya lebih menghemat biaya dibandingkan ESWL.39

Namun, tingginya biaya peralatan masih menjadi masalah yang paling di perdebatkan. Ureteroskop fleksibel sebagian besar bertanggung jawab untuk meningkatkan akses ke ureter proksimal; persentase ‘bebas-batu’ superior telah dicapai dengan menggunakan fleksibel URS (87%) dibandingkan dengan URS kaku atau semi-kaku (77%). Persentase ‘bebas-batu’ ini sebanding dengan yang dicapai jika menggunakan SWL.2

Antegrade Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL)

Untuk batu ureter proksimal> 1 cm, Pedoman 2007 tentang Manajemen Batu Ureter AUA / EAU mengungkapkan bahwa ESWL, ureteroscopy, dan PCNL merupakan pilihan-pilihan yang dapat diterima. Maheshwari dkk. Membandingkan uretroskopi antegrade dan retrograde untuk batu ureter proksimal yang besar.40 Hasil penelitian menunjukkan PCNL antegrade mampu membersihkan batu secara total sementara pada saat bersamaan hanya mampu dicapai hasil 55% dari pengobatan dengan retrograde. Saat ini, PCNL biasanya diperuntukkan untuk batu ureter yang kompleks, batu yang gagal dengan modalitas pengobatan lain, batu yang sudah menyebabkan dilatasi renal, batu yang berukuran besar, dan batu yang terkait dengan distal striktur ureter serta berbagai bentuk variasi lain.41 Berbeda dengan mahalnya biaya dan tingkat kerapuhan dari ureteroscopes semi-kaku dan fleksibel, peralatan dari PCNL sudah

tersedia di sebagian besar unit urologi, dan keterampilan yang dibutuhkan lebih bisa dilakukan mandiri dibandingkan laparoskopi. PCNL masih merupakan pilihan yang masuk akal, terutama untuk negara-negara berkembang.42,43

Ureterolithotomy Laparoskopi

Retroperitoneal ureterolithotomy laparoskopi pertama kali diperkenalkan oleh Wickham pada tahun 1.979,44 Pada tahun 1992, Raboy dkk. Melakukan ureterolithotomi laparoskopi transperitoneal pertama.45 Gaur dkk. memperkenalkan balon diseksi untuk memodifikasi teknik retroperitoneal laparoskopi ureterolithotomy.46 Pendekatan retroperitoneal dikaitkan dengan periode pemulihan yang lebih singkat. Komplikasi yang paling umum adalah striktur ureter sekunder untuk periureteritis, kebocoran saluran kemih, dan impaksi batu.47 Saat ini, ureterolithotomy laparoskopi dicadangkan untuk pasien refrakter terhadap ESWL dan ureteroscopy, pasien obesitas yang ESWL-nya terhalang, dan pasien yang menjalani laparoskopi atas indikasi, serta di mana ureteroskopi tidak tersedia.48

Open Ureterolithotomy

Indikasi untuk ureterolithotomy terbuka di pusat urologi yang lengkap jarang terjadi. Hal ini diindikasikan bila dengan kegagalan semua modalitas yang minimal invasif, adanya kelainan medis atau anatomi, bersamaan dengan prosedur terbuka, dan adanya batu besar dimana pasien lebih memilih untuk menghindari beberapa prosedur.49

KESIMPULAN

Ketika memilih modalitas terapi yang optimal untuk batu ureter, banyak variabel yang harus diambil sebagai pertimbangan, termasuk ukuran batu, komposisi, lokasi, kelainan anatomi, keterampilan operator dan pengalaman, preferensi pasien, status keuangan pasien, berbagai macam extracorporeal lithotriptors, peralatan endourological yang tersedia, risiko anestesi, kebutuhan untuk rawat inap dan waktu pemulihan, dan penggantian perawatan dari sistem kesehatan. Dengan beratnya variabel-variabel ini, urolog harus menginformasikan kepada pasien keuntungan dan kerugian dari setiap modalitas pengobatan, dan memutuskan pengobatan apa yang terbaik untuk setiap pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. Lancet 1980;13:1265-8.

2. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG,Alken P, Buck C, Gallucci M, et al. 2007 Guidelines for the management of ureteral calculi. J Urol 2007;178:2418-34.[please check that it is Guidelines]

3. Hubner WA, Irby P, Stoller ML. Natural history and current concepts for the treatment of small ureteral calculi. Eur Urol 1993;24:172-6.

4. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999;162:688-91.

5. Ueno A, Kawamura T, Ogawa A. Relation of spontaneous passage of ureteral calculi to size. Urology 1977; 10:544-6.

6. Coll DM, Varanelli MJ, Smith RC. Relationship of spontaneous passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by

unenhanced helical CT. Am J Roentgenol 2002;178:101-3.

7. Drach GW, Dretker S, Fair W, et al. Report of the United States Cooperative Study of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. J Urol 1986;135:1127-33.

8. Lingeman JE, Newman D, Mertz JHO, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy :the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol 1986;135:1134-7.

9. Bierkens AF, Hendrikx AJM, de Kort VJW, et al. Efficacy of second generation lithotriptors: a multicenter comparative study of 2,206 extracorporeal shock wave lithotripsy treatments with the Siemens Lithostar, Dornier HM4, Wolf Piezolith 2300, Direx Tripter X-1 and Breakstone lithotriptors. J Urol 1992;148:1052-6.

10. Hochey NM, Lingeman JE, Hutvhinso CL. Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol 1989;3:273-5.

11. Galvin D, Pearle MS. The contemporary management of renal and ureteral calculi. Br J Urol Int 2006;98(6): 1283-8.

12. Gupta NP, Ansari MS, Kesarvani P, Kapoor A,Mukhopadhyay S. Role of computed tomography with no contrast medium enhancement in predicting the outcom of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary calculi. Br J Urol Int 2005;95:1285-8.

13. Muller SC, Wibert D, Thueroff JW, Alken P. Extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral stones: clinical experience and experimental findings. J Urol 1986;135: 831.

14. Madbouly K, Sheir KZ, Elsobky E, Eraky I, Kenawy M. Risk factors for the formation of a steinstrasse after extracorporeal shock wave lithotripsy: a statistical model. J Urol 2002;167(3):1239-42.

15. Kim HL, Labay PC, Boyarsky S, Glenn JF. An experimental model of ureteral colic. J Urol 1970;104:390-4.

16. Doublet JD, Tchala K, Tligui M, Ciofu C, Gattegno B, Thibault P. In situ extracorporeal shock wave lithotripsy for acute colic due to obstructing ureteral stones. Scand J Urol Nephrol 1997;31:137-9.

17. Joshi HB, Obadeyi OO, Rao PN. A comparative analysis of nephrostomy, JJ stent and urgent in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteric stones. Br J Urol 1999;84:264-9.

18. Tligui M, El Khadime MR, Tchala K, et al. Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for obstructing ureteral stones. Eur Urol 2003;43:552-5.

19. Tombal B, Mawlawi H, Feyaerts A, Wese FX, Opsomer R, Van Cangh PJ. Prospective randomized evaluation of emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL ) on the short-time outcome of symptomatic ureteral stones. Eur Urol 2005;4:855-9

20. Kravchic S, Bubkin I, Stepnov E, Peled R, Agulansy L, Cytron S. Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy for acute renal colic caused by upper urinary-tract stones. J Endourol 2005;19:1-4.

21. Seitz C, Fajcovic H, Remzi M, Waldert M, Ozsoy M. Rapid extracorporeal shock wave lithotripsy treatment after a first colic episode correlates with accelerated ureteral stone clearance. Eur Urol 2006;49:1099-106.

22. Seitz C, Tanovic E, Kikic Z, Memarsadeghi M, Fajcovic H. Rapid extracorporeal shock wave lithotripsy for proximal ureteral calculi in colic and non-colic patients. EurUrol [in press]. Doi:10.1016/j.eururo.2007.02.001.

23. Grabe M. Perioperative antibiotic prophylaxis in urology. Curr Opin Urol 2001;11:81-5.

24. Kim HH, Lee JH, Park MS et al. In situ extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral calculi: investigation of factors influencing stone fragmentation and appropriate number of sessions for changing treatment modality. J Endourol 1996;10:501-5.

25. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faeber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001;166:538-40.

26. Johnson DB, Pearle MS. Complications of ureteroscopy Urol Clin North Am 2004;31:157-71.

27. Watson GM, Landers B, Nauth-Misir [first initial of name?], et al. Developments in the ureteroscopes, techniques and accessories associated with laser lithotripsy. World J Urol 1993;1:1.

28. Chew BH, Knudsen BE, Denstedt JD. The use of stents in contemporary urology. Curr Opin Urol 2004;14:111- 5.

29. Denstedt JD, Clayman RV. Electrohydraulic lithotripsyof renal and ureteral calculi. J Urol 1990;143:13-7.

30. 30. Willscher MK, Conway JF, Babayan RK, Morriseau P, Sant GR, Bertagnoll A. Safety and efficacy of electrohydraulic lithotripsy by ureteroscopy. J Urol 1988;140: 957-8.

31. 31. Robert M, Bennani A, Guiter J, Averous M, Grasset D. Treatment of 150 ureteral calculi with the Lithoclast. Eur Urol 1994;26:212-5.

32. 32. Kupeli B, Biri H, Isen K, et al. Treatment of ureteral stones: comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives. Eur Urol 1998;34 (6):474-9.

33. 33. Kelly JD, Keane PF, Johnston SR, Kernohan RM. Laserlithotripsy for ureteric

calculi: results in 250 patients. Ulster Med J 1995;64:126-30.

34. 34. Boline GR, Belis JA. Outpatient fragmentation of ureteral calculi with mini ureteroscopes and laser lithotripsy. J Endourol 1994;8:341-3.

35. 35. Shroff S, Watson GM, Parikh A, Thomas R, Soonawalla PF, Pope A. The Holmium:Yag laser for ureteric stones. Br J Urol 1996;78:836-9.

36. 36. Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD. Holmium:Yag laser lithotripsy for upper urinary tract in 598 patients. J Urol 2002;167:3-4.

37. 37. Wollin TA, Chun SS, Razvi HA, Sales JA, Nott L, Denstedt JD. Ureteroscopic fragmentation of upper urinary tract calculi suing the Holmium laser. J Endourol 1997;11(Suppl 1):S172.

38. 38. Jeon SS, Hyun JH, LEE KS. A comparison of holmium: YAG laser with Lithoclast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation. Int J Urol 2005;12(6):544-7.

39. 39. Mugiya S, Nagata M, Un-No T, Takayama T, Suzuki K, Fujita K. Endoscopic management of impacted ureteral stones using small caliber ureteroscope and a laser lithotripter. J Urol 200;164:329-31.

40. Maheshwari PN, Oswal AT, Andankar M, Nanjappa KM, Bansal M. Is antegrade ureteroscopy better than retrograde ureteroscopy for impacted large upper ureteral calculi? J Endourol 1999;13:441-4.

41. 41. Preminger GM. Management of ureteral calculi: the debate continues. J Urol 1992;148:1102-4.

42. Karami H, Arbab AHMM, Hosseini SJ, Razzaghi MR, Simaei NR. Impacted upper-ureteral calculi >1 cm: blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach? J Endourol. 2006;20 (9):616-9.

43. Goel R, Kesarwani PK, Gupta NP. Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi: still the treatment of choice in developing countries. J Endourol 2005;19:54-7.

44. Wickaham JEA. The surgical treatment of renal lithiasis In: Urinary Calculus Disease. New York: Churchill Livingstone, 1979:145-98.

45. Raboy A, Ferzli GS, Laffreda R et al. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992;39:223-5

46. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy. Use of a new device. J Urol 1992;148:1137-9.

47. Lee WC, Hsieh HH. Retroperitoneoscopic ureterolithotomy for impacted ureteral stones. Chang Gung Med J2000;23:28-32.

48. Rofeim O, Yohannes P, Badlani GH. Does laparoscopic ureterolithotomy replace shock-wave lithotripsy or ureteroscopy for ureteral stones? Curr Opin Urol 2001; 11(3):287-91.

49. Ather MH, Paryani J, Memon A, Sulaiman MN. A 10- year experience of managing ureteral calculi: changing trends towards endourological intervention°– Is there arole for open surgery? Br J Urol 2001;88:173-7.