Permethrin dan Ivermectin Pada Terapi Scabies

A. Masalah KlinisScabies adalah infeksi ekstoparasit pada manusia yang disebabkan oleh kuman Sarcoptes

scabiei hominis. Infeksi terjadi akibat kontak langsung antara kulit dengan kulit; kuman tersebut dapat melekat pada baju, kasur, dan handuk.

Manifestasi klasik pada scabies umumnya adalah gatal terutama pada malam hari yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien. Scabies dapat menyebabkan komplikasi dan kematian, biasanya disebabkan oleh infeksi sekunder bakteri pyoderma, penyebab yang sering adalah Streptococcus pyogenes atau Staphylococcus aureus. Infeksi sekunder ini dapat menyebabkan komplikasi seperti post-streptococcal glomerulonephritis dan sepsis sistemik

B. Patofisiologi dan Efek Terapi 1. Siklus Hidup S.scabiei

Siklus hidup S.scabiei dimulai ketika S.scabiei dewasa masuk kedalam kulit, berpasangan, dan menghasilkan telur. Telur menjadi larva dan berkembang menjadi telur dewasa. Lesi kulit terjadi akibat S.scabiei menggali lubang dan menyebabkan respon inflamasi pada kulit, yang disebabkan reaksi hipersensitivitas kuman, saliva atau excreta yang dihasilkan.

Gambar 1. Siklus Hidup Sarcoptes scabiei

1

2. Manifestasi Klinis ScabiesClassic Scabies

Lesi sering terjadi pada sela jari tangan Pergelangan Tangan Siku Axilla Bokong Genitalia Areolamammae pada wanita

Nodular Scabies Disebabkan oleh reaksi hipersensitif yang dikarakteristikkan dengan kronik, pruritic nodul yang sering pada axilla, lipat paha, dan genital (scrotum).

Crusta scabiesDisebut norwegian scabies, terjadi ketika replikasi kuman tidak dapat dikontrol oleh sistem imun host dan perkembangan hiperinfeksi. Biasanya terjadi pada pasien immunocompromised seperti pasien dengan immunodefisiensi virus infection atau yang menerima terapi imunosuppresan. Pasien dengan crusta scabies mengalami infeksi yang berat, dapat menjadi “core transmitter”, kematian disebabkan oleh infeksi bakteri sekunder yang berkembang menjadi sepsis, pada kasus ini sulit disembuhkan.

Gambar 2. Manifestasi Klinis Scabies

2

Penggunaan Antiscabies dibeberapa Negara

5%-10% sulfur parafin (Afrika dan Amerika Selatan) 1% lindane (tidak lama digunakan di negara barat karena menyebabkan neurotoksik) 10%-25% benzyl benzoate (sering digunakan di Eropa dan Australia) Malathion 10% crotamiton 5% tea-tree oil yang dikombinasikan dengan benzyl benzoate

Permethrin

Merupakan agen sintetik pyrethroid yang digunakan topikal 5% crim untuk mengobati scabies. Mekanisme kerjanya dengan menggangu fungsi voltage-gated kanal natrium arthropoda, menyebabkan depolarisasi yang memanjang pada membran sel saraf dan gangguan neurotransmisi.

Ivermectin

Merupakan antibiotik semisintetik macrociclik lactone yang di gunakan per oral. Mekanisme kerjanya dengan mengganggu fungsi ligand-gated kanal ion klorida, menyebabkan pembukaan kanal yang persisten.

C. Clinical Evidence (Fakta Klinis)

Permethrin lebih efektif dibandingkan crotamiton dan lindane Oral ivermectin lebih efektif dibandingkan lindane dan benzyl benzoate topikal Pada studi sebelumnya didapatkan tingginya kegagalan terapi ivermectin single-dose

dibandingkan dengan benzyl benzoate topikal. Penemuan ini menjelaskan fakta bahwa ivermectin tidak dapat membunuh telur scabies.

Dosis kedua ivermectin biasanya diberikan paling tidak 1 minggu seteah pemberian dosis pertama.

Pada percobaan ini single dose ivermectin kurang efektif dari pada permethrin topikal Tidak ada studi perbandingan untuk mengetahui keamanan dan efikasi dari obat-obatan

yang digunakan untuk scabies pada bayi, anak dan untuk kasus crusta scabies Studi observasi memperlihatkan bahwa ivermectin efektif setelah kegagalan terapi

topikal pada pasien crusta scabies

D. Clinical Use

Untuk terapi scabies klasik, digunakan permethrin 5% crim. Crim harus digunakan pada seluruh permukaan kulit kecuali sekitar mata. Meskipun beberapa acuan menyebutkan bahwa pemberian terapi secara topical tidak perlu diberikan diatas leher, tapi sebaiknya tetap diberikan terutama pada anak-anak karena infeksinya sering melibatkan daerah kepala. Dan harus diberikan pada area-area yang paling sering terkena infeksi scabies, seperti area sela jari tangan

3

dan kaki, dibawah lengan, dan dibawah kuku, pergelangan tangan, genitalia eksterna, dan bokong. Untuk memaksimalkan kontak antara kuman dan obat, direkomendasikan untuk menggunakan crim pada malam hari dan dibiarkan sepanjang malam. Untuk membasmi kuman yang tidak terekspose saat terapi pertama atau awal, direkomendasikan untuk diberikan terapi kedua atau lanjutan yang diberikan selama 1 sampai 2 minggu setelah terapi pertama.

Tabel 1. Terapi pada Scabies

Ivermectin, diberikan per oral pada dosis 200 μg/KgBB. Ingesti makan meningkatkan bioavailabilitas ivermectin oleh 2 faktor, pemberian obat dengan makanan akan meningkatkan penetrasi obat pada epidermis. Ivermectin tidak ovicidal, sehingga direkomendasikan 2 dosis terpisah dalam 1 sampai 2 minggu, diberikan pada pengobatan scabies klasik. Waktu paruh ivermectin yaitu 18 jam, obat dieliminasi melalui metabolisme di hepar dan diekskresikan sebagai metabolit inaktif melalui ginjal.

Pada kasus crusta scabies, direkomendasikan pemberian ivermectin dengan frekuensi yang lebih sering, antara 3 sampai 7 dosis, tergantung pada beratnya infeksi. Pasien dengan crusta scabies harus segera diobati dengan scabisid topical (seperti, permethrin, benzyl benzoate, atau benzyl benzoate dengan tea-tree oil), seperti crim keratolitik untuk memfailitasi pecahnya krusta kulit dan meningkatkan pentrasi obat topical.

Pada beberapa hari pertama setelah diberikan terapi scabies, kadang-kadang terjadi eksaserbasi pruritus yang dihasilkan host pada antigen kuman, melalui reaksi immunologi. Topikal, intralesi, atau terapi kortikosteroid sistemik dapat dipertimbangkan pemberiannya pada pasien dengan nodular scabies yang memiliki gejala persisten, serta diberikan pemberian terapi scabicidal secara adequate.

4

Infeksi mungkin berpindah melalui kontak host yang asimptomatis kepada host lain (kontak tertutup). Sehingga terjadi penularan infeksi pada host lain. Seluruh keluarga dan orang yang kontak dengan pasien harus segera diobati. Kasur dan baju harus dicuci dengan air panas. Sepatu dan barang lain yang tidak dapat dicuci harus ditempatkan pada tas plastik paling tidak selama 3 hari. Pengobatan idealnya di follow-up paling tidak selama 1 bulan.

E. Adverse Effects (Efek yang Merugikan)

Permethrin kurang baik diabsorbsi melalui kulit, dan memiliki presentasi kecil untuk dapat diabsorbsi kemudian dengan cepat dimetabolisme dan dieliminasi komplit setelah 1 minggu melalui urin. Sehingga umumnya direkomendsikan pengobatan dengan crotamiton atau preparat sulfur sebagai pengganti permethrin untuk bayi. Akan tetapi, memberikan keberhasilan terapi dengan permethrin tinggi bila digunakan pada anak usia 2 bulan atau lebih.

Ketika ivermectin digunakan untuk mengobati parasit filarial, terjadi reaksi merugikan berupa demam, myalgia, malaise, dan hipertensi postural. Reaksi ini berhubungan dengan intensitas infeksi filarial dan lepasnya antigen parasit. Pada komplikasi yang lebih berat, seperti lethargi, ansietas, dan koma dimana terlihat ketika ivermectin diberikan pada pasien di Afrika Barat yang terinfeksi Loa loa. Namun tidak dapat diputuskan penggunaan ivermectin pada kasus scabies juga dapat menyebabkan efek merugikan yang serupa. Akan tetapi direkomendasikan bahwa ivermectin sebaiknya tidak diberikan pada anak yang berumur kurang dari 5 tahun atau yang berat badannya kurang dari 15 kg karena tidak adanya data tentang keamanan ivermectin. Juga direkomendasikan ivermectin sebainya tidak digunakan pada wanita hamil.

Mekanisme potensial terjadinya resistensi terhadap permethrin berkaitan dengan terjadinya mutasi kanal sodium yang menyebabkan hilangnya efek pengobatan. Mengganti obat dengan meningkatkan efflux pump seperti P-glycoprotein, dan degradasi enzimatik obat. Mekanisme potensial terjadinya resistensi terhadap ivermectin berkaitan dengan terjadinya mutasi kanal klorida dan meningkatnya ekspresi P-glycoprotein.

F. Rekomendasi

Permethrin 5% topical dapat diberikan pada wanita hamil dan pasien dengan berat badan kurang dari 15 kg, dan permethrin 5% topical atau oral ivermectin pada dosis 200 μg/KgBB diberikan bersama makanan, dapat diberikan semua kontak lain. Orang yang terbukti kontak dan dicurigai scabies harus mendapatkan terapi kedua selama 7 sampai 14 hari setelah terapi pertama diberikan.

5