BệNH VIệN CHợ RẫYKHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BS. CKI NGUYễN Hồ THị NGA

HÌNH ẢNH K VÒM TRÊN CT- MRI

NỘI DUNG

BỆNH HỌCKỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHXÁC ĐỊNH GIAI ĐoẠN CỦA K VÒMPHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊK VÒM SAU ĐiỀU TRỊCHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆTKẾT LuẬN

BỆNH HỌCUng thư biểu mô hầu-mũi (nasopharyngeal

carcinoma), NPC, tên thông thường  là K vòm82% K vòm xuất phát từ rãnh sau bên của thành

hầu (hố Rosenmüller), 12% phát sinh từ đường giữa.

Tỉ lệ nam/nữ là 3 : 1

BỆNH HỌCTuổi phổ biến 40 – 60 tuổi, và có hai đỉnh ở thập

niên thứ hai và thứ sáu của đời sốngTriệu chứng:

Chảy máu mũi, nghẹt mũiMất thính lực, đau taiĐau đầuTriệu chứng liên quan đến dây thần kinh sọ. Tuy nhiên biểu hiện đầu tiên có thể là bất thường hạch

cổ hoặc di căn xa

Theo phân loại của WHO, K vòm có 3 loại mô học:Ung thư biểu mô vảy sừng hoá (loại 1)Ung thư biểu mô vảy không sừng hoá (loại 2). Ung thư biểu mô không biệt hoá (loại 3)

Loại 2 và 3 nhạy với xạ trị và có tiên lượng tốt hơn loại 1.

BỆNH HỌC

KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

MRICTPET-CT

MRIMRI là một phương pháp chẩn đoán chính xác K VÒM. MRI phát hiện các trường hợp ung thư sớm bị bỏ qua khi

nội soi (6 -10% các bệnh nhân K VÒM, niêm mạc hầu – mũi xuất hiện bình thường khi nội soi ), xác định những bệnh nhân không có K VÒM.

K VÒM tín hiệu thấp trên T1W , trung gian, cao trên T2W, mức độ ngấm thuốc thấp hơn niêm mạc bình thường.

MRIProtocol:

T1W AXIAL, SAGITTAL: xâm lấn nền sọ và các lớp mỡ T2W AXIAL: sự lan tràn sớm của khối u, xâm lấn các xoang

cạnh mũi, tụ dịch tai giữa, hạch cổ. T1W Gd FS AXIAL, SAGITTAL, CORONAL: sự lan rộng

của u, lan quanh bao thần kinh sọ và lan rộng u vào trong sọ. Các chuỗi xung MRI khác giá trị lâm sàng còn hạn chế:

MRI toàn thân: các ổ di căn xa của K VÒM Khuếch tán: phân biệt K VÒM với lymphoma Cộng hưởng từ phổ: tỉ lệ choline/creatine của K VÒM và nốt

di căn là cao so với tỉ lệ các chất đó trong cơ cổ bình thường

CT

CT từ lâu đã được dùng để đánh giá giai đoạn K VÒM, nhưng hiện nay MRI đã thay thế CT để đánh giá giai đoạn và hạch.

Tuy vậy, CT vẫn được dùng để lập kế hoạch xạ trị

PET-CT

Sử dụng 18F-DG. PET/CT đã chứng minh giá trị của nó trong đánh

giá giai đoạn K VÒM, thuận lợi chính của nó là phát hiện di căn xa

PET/CT cũng được sử dụng để phát kiểm soát bệnh nhân sau điều trị và phát hiện tái phát K VÒM.

XÁC ĐỊNH GIAI ĐoẠN K VÒM

Xếp giai đoạn K VÒM theo hệ thống TNM ấn bản lần thứ bảy của American Joint Committee on Cancer dựa trên:Khối u nguyên phát (phân loại T)Các nhóm hạch dẫn lưu (phân loại N)Bằng chứng hoặc không có di căn (phân loại M).

BẢNG XẾP LoẠI TNM CỦA K VÒMT (U nguyên phát)

T1: U ở hầu – mũiT2: U lan vào khoang cận hầuT3: U xâm lấn các cấu trúc xương nền sọ hoặc xoang cạnh mũiT4: U lan vào trong sọ hoặc liên quan đến các dây thần kinh sọ, khoang

nhai, ổ  mắt, hạ hầuN (Hạch vùng cổ)

N1: Hạch bạch huyết sau hầu, một bên hoặc cả hai bênN2: Di căn hạch một bên, kích thước lớn nhất  6cm, ở trên hố thượng đònN3: Di căn hạch hai bên, kích thước lớn nhất  6cm, ở trên hố thượng đònN4: Hạch di căn kích thước > 6 cm hoặc ở hố thượng đòn

M (Di căn xa)M0: Không có di căn xaM1: Di căn xa

PHÂN LoẠI T

Liên quan giữa u nguyên phát và các cấu trúc lân cận

U có xu hướng lan lên trên tới nền sọ, hơn là lan xuống dưới tới hầu – miệng

U thường lan dưới niêm mạc, qua các chỗ yếu của mạc nền-hầu (pharyngobasilar fascia) và vào các khoang sâu của cổ.

T1

U khu trú ở hầu-miệng (1/5 các bệnh nhân)U thường xâm lấn tối thiểu tới bờ của lỗ mũi

sau, khi u lớn hơn lan vào phần chính của lỗ mũi thì ít gặp.

K VÒM có thể lan vào trung tâm dọc theo vách ngăn mũi.

Sự lan tràn ở bề mặt xuống dưới tới niêm mạc của hầu – miệng là không phổ biến.

• K VÒM nhỏ, trung tâm Rosenmuller (T)- T1

• Hạch khoang sau hầu (T)

T2Lan khoang cận hầu:

U xâm lấn cơ nâng màn khẩu cái, mạc nền-hầu lan đến cơ căng khẩu cái và mỡ khoang cận hầu

Có thể tiến tới khoang cảnh và bao quanh động mạch cảnh 

U có thể chèn ép vòi tai gây tụ dịch tế bào chũm và hòm nhĩ.

Lan ra sau hầu: u lan tới các cơ dài đầu và khoang trước sống.

T2 tăng nguy cơ di căn xa và tái phát u.

• Cơ nâng khẩu cái (MT đỏ), cơ căng khẩu cái (MT xanh), mạc nền-hầu (MT đen), và mỡ bình thường (MT vàng).

• K VÒM lan rộng vào khoang cận hầu trái - T2.

T3Lan đến xương nền sọ: Dốc nền (clivus) lỗ chẩm, các

xương chân bướm, thân xương bướm, và các đỉnh xương thái dương là những vị trí phổ biến bị xâm lấn

Lan đến xoang cạnh mũi: U bào mòn thành xương hàm dưới, thái dương lan đến

xoang hàm (6%). Sự lan đến xoang bướm là phổ biến bởi vì xoang này nằm

trên trần của hầu-mũi. Xoang sàng ít liên quan.

T3

Lan đến xoang khi thấy thành xoang mất liên tục.

Phân biệt u với dày niêm mạc phản ứng: dày niêm mạc do viêm có tín hiệu T2W đồng nhất hơn tín hiệu của u, và mức độ ngấm thuốc tương phản mạnh hơn u.

• K VÒM lấp kín hầu-mũi và ổ mũi, phá huỷ xương bướm – T3 (đáy của mảnh chân bướm phải bị xơ cứng, mũi tên).

• Tụ dịch tai giữa phải.

• K VÒM lan mạnh mẽ ra phía sau xâm lấn vào các cơ dài (đầu MT) và mặt dốc (MT cong) – T3

T4

Lan vào nội sọXâm lấn các dây thần kinh sọXâm lấn khoang cơ nhaiXâm lấn ổ mắtXâm lấn hạ hầu

T4 – Lan vào sọ

Màng não ngấm thuốc dạng nốt, dọc theo sàn hố sọ giữa hoặc ra phía sau tới mặt dốc (clivus).

U xâm lấn trực tiếp vào não thì hiếm.

T4 – Xâm lấn các dây thần kinh sọU lan lên trên qua nền sọ tới xoang hang và hố sọ giữa, và

xâm lấn các dây thần kinh sọ số II tới VI (liệt dây thần kinh sọ cao).

U lan đến khoang cảnh, chèn ép hoặc xâm lấn dây sọ XII khi chui qua ống hạ thiệt, dây thần kinh sọ IX đến XI khi chúng đi ra từ lỗ tĩnh mạch cảnh (liệt dây thần kinh sọ thấp), và các dây thần kinh giao cảm cổ.

Các dây thần kinh có khả năng kháng cự với u, và sự lan tràn u quanh bao thần kinh thường là một quá trình âm ỉ, không có triệu chứng

T4 – Xâm lấn các dây thần kinh sọ8%- 12% K VÒM xâm lấn xoang hang. Các triệu chứng

lâm sàng và MRI có thể không phù hợp nhau.Hình ảnh MRI:

Ngấm thuốc của u mô mềm dọc theo đường đi của dây thần kinh liên quan bị xâm lấn

Thay đổi các cấu trúc bình thường dây thần kinh sọ To lên và ngấm thuốc bất thường của dây thần kinh Xoá các lớp mỡ quanh rễ thần kinh sát lỗ thần kinh-mạch

máu, hoặc làm lỗ thần kinh rộng ra.

• K VÒM (MT thẳng) xâm lấn nền sọ qua lỗ bầu dục (đầu MT) vào xoang hang (MTcong)-T4

• K VÒM (MT thẳng) xâm lấn vào lỗ rách (đầu MT), bao bọc động mạch cảnh và kéo dài vào xoang hang (MT cong) – T4

T4 – Xâm lấn ổ mắt

Xâm lấn ổ mắt là một dấu hiệu của u lan rộng. Xâm lấn trực tiếp ổ mắt là hiếm, nhưng khi xảy ra

thì u có thể xâm lấn qua khe ổ mắt dưới (từ phần u ở hố chân bướm-khẩu cái), ống thị giác, và khe ổ mắt trên

T4 – Xâm lấn khoang nhai, hạ hầuXâm lấn khoang nhai: tiên lượng khoảng thời gian

sống sót thấp và tái phát caoTần suất liên quan của khoang nhai trong K VÒM

là 19.7%.MRI: thâm nhiễm các cơ chân bướm trong và

ngoài, mỡ dưới thái dương, cơ thái dương, mỏm chân bướm, hoặc khe chân bướm-hàm

Hạ hầu (hầu thanh quản) là vị trí xâm lấn thấp nhất K VÒM

• K VÒM xâm lấn hố chân bướm-khẩu cái (vòng tròn), khe chân bướm-hàm (MT), và ống chân bướm (đầu MT) – T4

K vòm lan xuống khoang hầu miệng (MT cong) và xâm lấn clivus (MT thẳng) – T4

PHÂN LoẠI NK VÒM có khuynh hướng di căn tới hạch Khoảng 75 – 90% các trường hợp hạch cổ di căn được phát

hiện ở cả hai bên.Di căn hạch được chẩn đoán khi:

Trục ngắn hạch vùng sau hầu >/= 5 mm Trục ngắn hạch vùng cảnh-cơ nhị thân >/= 11mm Trục ngắn hạch vùng khác >/=10mm Hạch biểu hiện hoại tử Hạch có biểu hiện lan tràn ra ngoài vỏ.

N1- HẠCH BẠCH HUYẾT KHOANG SAU HẦU

Các hạch sau hầu phía ngoài là những hạch ở vị trí phổ biến nhất K VÒM lan tràn tới

Di căn các hạch sau hầu phía ngoài có thể được phát hiện từ nền sọ đến mức C3.

PET/CT phát hiện tăng tập trung FDG trong các hạch bạch huyết cổ bị di căn, nhưng MRI có vẻ tốt hơn PET/CT trong đánh giá di căn hạch sau hầu bởi vì nó có khả năng phân biệt tốt hơn giữa hạch với u nguyên phát nằm kề cận.

hạch di căn (MT) ở vùng bên trái khoang sau hầu, đây là chặng đầu tiên của di căn hạch –N1

N2 – CÁC HẠCH CỔ KHÁC

Sau vị trí hạch sau hầu thì hạch khoang tĩnh mạch cảnh cao là vị trí thường gặp.

Các hạch thường lan tràn di căn theo thứ tự xuống vùng cổ thấp.

Các hạch ở vùng dưới hàm và quanh tuyến mang tai thì ít gặp.

Di căn hạch ở hố thượng đòn làm tăng tỉ lệ phát sinh các di căn xa

Hạch di căn (MT) ở phía sau đoạn trên của  tĩnh mạch cảnh trong, đây la vị trí phổ biến cho di căn hạch –N2

M

K VÒM di căn xa (5 – 41%). Vị trí phổ biến: xương (20%), phổi (13%) và gan

(9%). Di căn hạch thượng đòn hoặc u lan rộng vào

khoang cận hầu và sau hầu có nguy cơ bị di căn xa cao hơn.

PET/CT nhạy phát hiện di căn xương và mô mềmMRI toàn thân: tương đương PET/CT sử dụng

FDG

PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ K VÒMHoá trị khởi đầu bằng 5-fluorouracil cisplatin kết hợp với

xạ trị. Xạ trị: thường áp dụng

Xạ trị thông thường (2D): liều bức xạ cao (> 60Gy), hầu mũi và vùng lân cận được chiếu từ bên phải và bên trái, đôi khi từ đằng trước. Hạch bạch huyết cổ thường được chiếu xạ riêng từ phía trước.

Xạ trị điều biên liều: tăng liều tới khối u mà không tăng liều với các tạng khác. Phương pháp này đòi hỏi xác định chính xác tổng thể tích u.

K VÒM SAU ĐiỀU TRỊ

U TÁI PHÁTKHỐI U KHÔNG ÁC TÍNH CỦA HẦUCỨNG KHÍT HÀM DO BẤT THƯỜNG

KHOANG NHAITỔN THƯƠNG THÙY THÁI DƯƠNGHoẠI TỬ XƯƠNG DO XẠ TRỊCÁC KHỐI U DO BỨC XẠ KÍCH THÍCH

U tái phátChụp sau điều trị 3 – 6 tháng để đối chiếu với các lần chụp

sau. U tái phát khi:

Khối mô mềm sau điều trị to lênTổn thương mới ở sâu Ngấm thuốc nội sọ

Phân biệt xơ hoá với tái phát u bằng CT là khó.MRI có độ chính xác cao hơn trong phát hiện bệnh tái phát

ở vị trí gốc hơn PET/CT, còn PET/CT có độ chính xác cao hơn trong phát hiện hạch bệnh liên quan

U tái phát

MRI :Mô sẹo gây co kéo, tín hiệu T2W thấp, và không

ngấm thuốc tương phảnU có biểu hiện đẩy xung quanh, tín hiệu T2W

trung gian và ngấm thuốc tương phản .

PET/CT:U tái phát có tập trung chất đánh dấu radiocuclideXơ hoá thì không.

Trước điều trị : K VÒM niêm mạc hầu-mũi, trung tâm ở hố Rosenmüller phải (MT thẳng) với sự lan rộng sâu ra phía sau đến các cơ dài đầu (MT cong).

Sau điều trị 3 tháng: thành phần niêm mạc của khối u đã tiêu đi (MT thẳng). Thành phần sâu của K VÒM trở thành khối tồn dư nhỏ (MT cong), nó không đặc hiệu và có thể là mô sẹo giai đoạn sớm hoặc ung thư sót lại.

Khối u không ác tính của hầuCác khối không ác tính của hầu chiếm dưới 1% sau xạ trị 2

– 14 năm (trung bình 8 năm). Nó xuất hiện dưới 2 dạng:

Polyp hầu-mũi (1- 5 cm): tín hiệu T2W hỗn hợp và ngấm mạnh thuốc tương phản, các polyp lớn hơn có các vùng hình sao giảm ngấm thuốc tương phản

Khối xoang bướm: Khối không ngấm thuốc tương phản, lấp đầy nhưng

không làm phồng xoang . Khối ngấm thuốc không đồng nhất, làm phồng xoang Các sỏi trong xoang bướm

Polyp viêm (MT) mọc từ thành sau hầu-mũi, kích thước nhỏ, ngấm mạnh thuốc tương phản

Cứng khít hàm do bất thường khoang nhai

Nguyên nhân:Bất thường của các cơ nhai do xạ trị, hiếm do tôn

thương dây TK hàmHoại tử xương ngành lên xương hàm và khớp thái

dương-hàmBất thường mô quanh cơ nhai do xơ hoá sau xạ

trị, hoặc viêm cơ do viêm xoang lan tới. Một nửa các bệnh nhân cứng khít hàm không có

bất thường đánh kể nào trên MRI.

• Các cơ chân bướm trái tăng tín hiệu (MT), thay đổi sau xạ trị

Tổn thương thùy thái dương

Tổn thương thùy thái dương do xạ # 3%, giai đoạn tiềm ẩn từ 1.5 – 13 năm sau xạ trị.

Tùy thuộc vào trường xạ trị, có thể ở 1 hoặc 2 bên.Tổn thương thuỳ thái dương do xạ là một loại tổn

thương có thể thoái triển hoặc tiêu đi khi đánh giá bằng MRI.

Tổn thương thùy thái dươngTiến triển của tổn thương do xạ: tổn thương chất trắng

các tổn thương ngấm thuốc tương phản các tổn thương có xu hướng tăng lên rồi trở thành hoại tử.

Các nang là biểu hiệu ít thấy nhất và thấy ở giai đoạn muộnCHT phổ:

Trong giai sớm sau xạ trị (ít nhất 2-6 tháng): mức N-acetyl aspartate và creatine giảm và mức choline tăng do huỷ myelin.

Ở giai đoạn muộn :mức N-acetyl aspartate, choline, và  creatine giảm đi.

Tổn thương chất trắng thùy thái dương hai bên do xạ trị ở thuỳ thái dương

Hoại tử xương do xạCó thể xảy ra 1 năm sau xạ trị.Hoại tử xương do phá huỷ nguyên bào tạo xương xảy ra

sau tổn hại mạch máu. Nền sọ, cột sống cổ, và xương hàm dưới bị ảnh hưởng

nhiều nhất. Các dấu hiệu hình ảnh:

các vùng tiêu xương và xơ cứng hỗn hợp trong phạm vi của chiếu xạ.

Các xương vỡ và tróc do hoại tử, có khối mô mềm viêm bao quanh có thể giả tái phát u hoặc cốt tuỷ viêm.

Hoại tử xương do xạ trị ở nền sọ gồm xơ cứng và tiêu xương.

Hoại tử xương do xạ trị ở cung trước của C1 (MTdài) và đỉnh của mỏm nha (MT ngắn).

Các khối u do bức xạ kích thíchSau chiếu xạ K VÒM 5 – 10 năm, chiếm 0.4 – 0.7% Vùng chiếu liều cao: Ung thư biểu mô tế bào vảy hoặc sarcoma

vị trí quanh xương hàm trên (khẩu cái, xoang hàm, mỏm huyệt răng và ổ mũi)

Vùng chiếu liều thấp: ung thư biểu mô tế bào vảy xương thái dương.

Đặc điểm hình ảnh: Khối u không đồng nhất hoặc khối lớn phá huỷ mạnh có tín

hiệu khác K VÒM nên gợi ý đến khả năng của sarcoma do xạ trị.

Sự hiện diện của vôi hoá hoặc các điểm cốt hoá gợi ý nhiều đến chẩn đoán sarcoma do xạ trị.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT 1. U lympho bào (Lymphoma)Hầu mũi là vị trí phổ biến nhất của non-Hodgkin lymphoma

ngoài hạch ở vùng đầu và cổ. Thường xảy ra ở thập niên thứ sáu của cuộc sốngK VÒM nằm ở phía bên, lymphoma thường nằm ở đường

giữa.Xâm lấn xương ít xảy ra ngay cả khu u lớnLymphoma liên quan hạch dưới hàm và hạch mang tai (ít xảy

ra với K VÒM)Lymphoma có giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến thấp hơn giá

trị của K VÒM do mật độ tế bào của lymphoma cao hơn.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT

2. Ung thư biểu mô tuyến thể nang (adenoid cystic carcinoma )

Thường xảy ra ở tuổi trung niên U hiếm khi di căn hạch cổ như K VÒM. U có xu hướng lớn hơn K VÒM về sự lan tràn

quanh bao thần kinh. U có giá trị hệ số khuếch tán biểu kiến cao hơn K

VÒM

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT

3. U tương bào ngoài tuỷ (extramedullary plasmacytoma)Là một loại u mô mềm ác tính hiếm, nhưng 80% các khối u

xảy ra ở đầu và cổ, hầu-mũi là một vị trí phổ biến.U thường xảy ra ở thập niên thứ sáu và thứ bảy, và có tính

trội với 80% là nam giới. Khối u chuyển thành đa u tuỷ (multiple myeloma) trong 20 –

30% các trường hợp. U có dạng polyp ngấm thuốc mạnh và ở dưới niêm mạc,

đường kính một vài cm, có hoặc không phá huỷ xương.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT

4. U tuyến đa hình thái (Pleomorphic Adenoma)U xảy ra ở khoang niêm mạc hầu, phát triển từ mô tuyến

nước bọt nhỏ. U thường bào mòn xương

5. Giả u (pseudotumor)Giả u [do] viêm-xơ hoá là quá trình viêm không đặc hiệu

nguyên nhân không rõ, nó hiếm khi xảy ra ở hầu- mũi. MRI: giả u có bờ phình ra và kém rõ, thâm nhiễm tại chỗ,

giảm tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc tương đối yếu, hạch bệnh lý tại vùng không đánh kể, và đáp ứng tốt với steroid .

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT

6. LaoLao hầu – mũi là hiếm và được cho là nhiễm khuẩn

trực tiếp của đường hô hấp trên.Nó giả K VÒM, đặc biệt ở các bệnh nhân Châu Á. Nó có hai dạng:

Dạng thứ nhất là khối hình polyp ở các hạchDạng thứ hai dày mô mềm lan toả ở một hoặc hai thành

bên của hầu – mũi. Tổn thương thường không mở rộng ra bên ngoài phạm vi hầu-mũi .

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT

7. Thoái hóa dạng tinh bột (Amyloidosis)Trên CT: amyloidosis là một khối vôi hoá đồng nhất dưới

niêm mạc, ranh giới rõ, không có phá huỷ xương, có hoặc không có hạch bệnh lý.

Trên MRI: khối nằm dưới niêm mạc, giảm tín hiệu rõ rệt trên T2W, và ngấm thuốc sớm trên chụp MRI tiêm thuốc tương phản kiểu động học giúp phân biệt amyloidosis với K VÒM.

Kết luậnMRI là phương tiện chủ yếu để phát hiện K VÒM giai đoạn

sớm, xếp giai đoạn khối u nguyên phát, và đánh giá hạch bệnh lý sau hầu và vùng cổ.

MRI được dùng để kiểm soát bệnh nhân sau điều trị nhằm phát hiện tái phát u và các thay đổi liên quan đến xạ trị ở mô mềm và xương.

Chẩn đoán hình ảnh có giá trị để phân biệt K VÒM với các tổn thương khác.

TÀI LiỆU THAM KHẢO