健康保險申請表Individual and Family Plans

誰可以使用本申請表？

您可以使用本申請表向Kaiser Permanente for Individuals and Families (KPIF) 申請告個人或家庭的保險。

•如果您想為家人申請同樣的KPIF計劃，請為家人填寫申請表第一頁。如果某位家人想要不同的保健計劃，他或她必須填寫單獨的申請表。

•要有資格獲得KPIF保險，您必須住在我們的加州服務區。

•如果您有資格獲得聯邦財務協助而且想要以它來幫助支付共付額、共保額、自付額或保費，請不要填寫本申請表。您必須在coveredca.com (英文版) 透過 Covered California申請保險。

•如果您已經是會員，請勿使用本申請表。要變更計劃，請致電 1-866-410-7536。

謹記事項 •您在線上 buykp.org/apply (英文版) 可以更快申請。

•請回答所有問題，請打字或用原子筆正楷填寫。在每個字之間留一個空格，名字若有連字號則在格子上畫一條連字號。

•如果我們在某個月的15日之前收到您填妥的申請表和付款並且核准，則保險會從下一個月1日生效。如果我們在15日之後收到您填妥的申請表和付款並且核准，則保險會從下下一個月1日生效。

•如果您在特殊入保期申請，務必遵守我們的「在特殊入保期入保」(Enrolling During a Special Enrollment Period) 指南，並且包括任何必要的文件，以便完成您的申請。如果您沒有收到這份指南，可以在 buykp.org/apply 查閱，或是致電1-800-494-5314索取。如果您在特殊入保期申請，您的申請表截止日期和生效日可能與上述的日期不同。

•如果您透過Covered California或Kaiser Permanente入保另一項計劃，為了避免支付 2個計劃的費用，您應該在新計劃的開始日期之前終止另一項計劃。為了避免保險中斷，請確定該計劃在新計劃開始的前一天終止。

•如果您的申請表不完整、沒有簽名、沒有包括第一個月付款，或是沒有包括必要的特殊入保期文件，可能會被取消。

•請將您填妥及簽名的申請表和第一個月保費寄至：

Kaiser Permanente for Individuals and Families P.O. Box 23219 San Diego, CA 92193-9921

或是透過安全傳真傳至：1-866-816-5139

註：支票必須郵寄，不能傳真。

是否需要幫助？ •如需協助填寫申請表，請致電 1-800-494-5314。 聽障及語障電話專線請撥 711。

•我們會免費為您提供語言協助。

•如果您與保險經紀合作，請致電請他或她協助。

在加州，所有計劃均由 Kaiser Foundation Health Plan, Inc., One Kaiser Plaza, Oakland, CA 94612提供及核保。

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主要申請人

60430609 California 2017

Kaiser Permanente — Bronze 60 HDHP HMO 5500/40% Kaiser Permanente — Bronze 60 HMO Kaiser Permanente — Bronze 60 HDHP HMO

Kaiser Permanente — Silver 70 HMO Kaiser Permanente — Silver 70 HMO 1750/40 Kaiser Permanente — Silver 70 HDHP HMO 2700/15%

Kaiser Permanente — Gold 80 HMO Kaiser Permanente — Gold 80 HMO Coinsurance

Kaiser Permanente — Platinum 90 HMO

開放入保期

特殊入保期

失去健康保險*由於婚姻或同居登記獲得或成為受撫養人

由於出生、領養、寄養，或領養或寄養安置 (請選擇您的生效日期) 獲得或成為受撫養人。

出生、領養、寄養，或領養或寄養安置日期

獲得受撫養人的次月一日

因為離婚、解散同居關係或合法分居而喪失受撫養人

投保人或受撫養人死亡

子女撫養令或其他涵蓋受撫養人的法庭命令

永久搬遷

釋放出獄

透過Covered California獲得聯邦財務協助的資格變更†

雇主健康保險的資格變更

Covered California決定關於承保範圍的錯誤資訊

醫護人員網絡變更

是

604306092

第1步：告訴我們您何時申請

請選1項： 如果您選擇「特殊入保期」，請選擇特殊情況：

如果您在特殊入保期申請，請填寫特殊情況的日期。

日期 (月／日／年)

情況的詳細資訊，請參閱您的如需最低基本保險和合格特殊

「在特殊入保期入保」指南。如要索取一份，請致電­1-800-494-5314。

*如果您的特殊情況是失去Kaiser Permanente保險，我們可能審核您的先前會員紀錄以確立資格。 †如果您會獲得聯邦財務協助，請勿填寫本表格。我們可以協助您在coveredca.com申請。

第2步：選擇您的保健計劃選擇1項保健計劃。如果任何家人申請一項不同的計劃，請為每項計劃提交單獨的申請表。

Bronze Silver Gold Platinum

最低保險計劃要購買最低限度保險計劃，申請人必須在生效日期未滿 30歲，或是提供 Covered California的豁免證明，顯示經濟困難或缺少可負擔的保險。如果您年滿 30歲或以上，若無豁免證明，我們無法處理您的申請表。要查詢您是否符合資格，請前往 marketplace.cms.gov/applications-and-forms/hardship-exemption.pdf (英文版 )並遵守其中指示。

Kaiser Permanente — Minimum Coverage HMO

有關健康和牙科理賠及限制、成本分擔額和保費的資訊，請查閱您的入保資料詳情。如需索取某項計劃的《會員資格協議、披露表和承保範圍說明書》(Membership Agreement, Disclosure Form and Evidence of Coverage)，請瀏覽kp.org/plandocuments (英文版)、致電1-800-634-4579或聯絡您的保險經紀。

第3步：選擇您的自選牙科計劃您的保健計劃中包含兒童會員的牙科保險，直到他們年滿19歲當月為止。Kaiser Permanente為成人提供自選性的牙科保險，包括兒童牙科服務資格已終止的個人。這個自選性保險另外收費。我們的自選性成人牙科保險由Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP) 的子公司Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) 核保，並由全國規模最大、經驗最豐富的牙科理賠提供者之一­Delta Dental of California管理。請選擇以下1項。

，我同意入保KPIC牙科保險計劃。牙科保險計劃由Kaiser Foundation Health Plan, Inc.的子公司 Kaiser Permanente Insurance Company核保。入保後，您若要取消牙科保險也必須一併取消正規健康保險，除非您在開放入保期或特殊入保期做變更。

否，我無意購買自選性牙科保險。

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主要申請人

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第4步：輸入您的資訊

主要申請人如果是個人計劃，主要申請人是保健計劃將會承保的人。如果是家庭計劃，主要申請人是在保健計劃中獲准對帳戶做出變更的家庭成員。如果這份申請表只是用於18歲以下的兒童，則該兒童是主要申請人。

名 社會安全號碼 (如果有)

- -姓 電話

- -中間名首字母

先前醫療記錄號碼(若有)

居住州 (若有)

性別：

男性 女性

出生日期 (月／日／年)

住家地址 (不可填寫郵政信箱)

城市 州 郵遞區號 縣

郵寄地址 (如果與住家地址不同)

城市 州 郵遞區號

口語慣用語言 (如果不是英語) 閱讀慣用語言 (如果不是英語)

電子郵件地址 (選填) 我知道Kaiser Permanente可能透過電子郵件和我連絡。

要承保的配偶／同居人 同居人是經過登記且在加州受到法律認可為您的同居人者。

名 中間名首字母

姓 社會安全號碼 (如果有)

- -先前醫療記錄號碼 (若有) 居住州 (若有) 性別： 出生日期 (月／日／年)

男性 女性

父母或法定監護人 (如果主要申請人是18歲以下的兒童)

名 中間名首字母

姓 社會安全號碼 (如果有)

- -性別： 出生日期 (月／日／年)男性 女性

口語慣用語言 (如果不是英語) 閱讀慣用語言 (如果不是英語)

第3頁，共9頁(續)

主要申請人

60430609 California 2017

第4步：輸入您的資訊 (續)

要承保的受撫養人 如果您要承保的受撫養人超過4位，請附上另一份申請表，只要填寫那些申請人的資訊即可。

1 名 中間名首字母

姓 社會安全號碼 (如果有)

- -先前醫療記錄號碼 (若有) 居住州 (若有) 性別： 出生日期 (月／日／年)

男性 女性

與主要申請人的關係

2 名 中間名首字母

姓 社會安全號碼 (如果有)

- -先前醫療記錄號碼 (若有) 居住州 (若有) 性別： 出生日期 (月／日／年)

男性 女性

與主要申請人的關係­

3 名 中間名首字母

姓 社會安全號碼 (如果有)

- -先前醫療記錄號碼 (若有) 居住州 (若有) 性別： 出生日期 (月／日／年)

男性 女性

與主要申請人的關係­

4 名 中間名首字母

姓 社會安全號碼 (如果有)

- -先前醫療記錄號碼 (若有) 居住州 (若有) 性別： 出生日期 (月／日／年)

男性 女性

與主要申請人的關係

第4頁，共9頁

主要申請人

60430609 California 2017

X

X

第5步：選擇一位授權代表 (如果有)

您可以允許一位信得過的朋友或親人與我們討論這份申請表、查看您的資訊，或是代表您採取與本申請表事宜有關的行動。此人稱為授權代表。

名 中間名首字母

姓 電話

- -

透過簽名，您任命此人作為您的法定授權代表取得本申請表的正式資訊，並且代表您採取與本申請表事宜有關的行動。

日期 (月／日／年)

主要申請人 (18歲以下兒童的父母或法定監護人 )

第6步：在申請協議上簽名

重要須知：所有申請人和18歲以上的受撫養人都必須閱讀以下內容並在下方簽名及註明日期。如果主要申請人是18歲以下的兒童，則父母或法定監護人必須簽名。透過簽名，父母或法定監護人同意為本申請表列出的所有申請人負責支付所有保費、共付額、共保額和自付額。您的簽名協議副本與正本效力相同。如果缺少簽名，我們將會取消申請。

•我知道Kaiser Foundation Health Plan, Inc.會仰賴本申請表的資訊。如果發現任何資訊虛假或蓄意不實，Kaiser Foundation Health Plan, Inc.可能會將承保回溯終止到承保生效日期。

• 我知道我在本申請表的資訊只會用來決定健康保險的持續資格，並會根據法律要求保密。

日期 (月／日／年)

主要申請人 (18歲以下兒童的父母或法定監護人 )

X日期 (月／日／年)

配偶／同居人

X日期 (月／日／年)

受撫養人 (18歲和以上)

X日期 (月／日／年)

受撫養人 (18歲和以上)

X日期 (月／日／年)

受撫養人 (18歲和以上)

第5頁，共9頁

主要申請人

60430609 California 2017

X

第7步：簽署Kaiser Foundation Health Plan仲裁協議

我瞭解 (除小額索賠訴訟法庭案件、受制於聯邦醫療保險計劃 (Medicare) 上訴程序或ERISA理賠程序法規的理賠，以及與福利相關的特定爭議之外) 若本人、本人的繼承人、親屬或其他相關人士因下列情況與 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP)、任何特約保健業者、行政人員或其他相關人士發生任何爭議，必須依據加州法律透過具有約束力的仲裁解決，而不透過訴訟或訴諸法律程序，除非適用的法律提供

仲裁程序司法審查。此類爭議包括：被指稱違反因KFHP會員資格所產生的責任或相關責任，包括對任何醫療事故或醫院醫療事故提出索賠 (針對不必要、未經授權、不當、有疏失或不合適之醫療服務的索賠)；處所責任索賠、有關服務或物品的承保或交付的索賠，以及與法律理論無關的索賠。我同意放棄我們要求陪審團審判的權利，並接受使用具有約束力的仲裁。我瞭解《會員資格協議、披露表和承保

範圍說明書》中包含完整的仲裁規定。

日期 (月／日／年)

主要申請人 (18歲以下兒童的父母或法定監護人 )

X日期 (月／日／年)

配偶／同居人

X日期 (月／日／年)

受撫養人 (18歲和以上)

X日期 (月／日／年)

受撫養人 (18歲和以上)

X日期 (月／日／年)

受撫養人 (18歲和以上)

第6頁，共9頁

主要申請人

60430609 California 2017

X

第8步：輸入第一個月的付款詳情付款資訊

負責付款者的名字 中間名首字母

負責付款者的姓氏 您的第一個月保費金額

$ , . 地址

城市 州 郵遞區號

付款選項

信用卡 Visa MasterCard Discover American Express貸記卡

卡片上的持卡人名字 中間名首字母

卡片上的持卡人姓名

卡號 到期日 (月／年)

日期 (月／日／年)

持卡人簽名

電子付款 支票帳戶 儲蓄帳戶

在KFHP處理我的申請時，我授權 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 及指定金融機構接受我的支票或儲蓄帳戶轉帳。

銀行名稱

匯款號碼 帳號

帳戶持有人名字 中間名首字母

帳戶持有人姓氏

日期 (月／日／年)

帳戶持有人簽名

支票 匯票

在支票寫下主要申請人的姓名。連同申請表將付款郵寄到第1頁列出的地址。

第7頁，共9頁

X

主要申請人

60430609 California 2017

X

每月自動付款

本自選性服務可讓您以電子方式自動支付每月的保費。如果您想登記，請在下面填寫您的資訊。要取消或更新自動付款，請瀏覽 kp.org/payonline (英文版 ) 或致電會員服務聯絡中心，電話 1-800-464-4000。

收費資訊

這項資訊是否與您的第一個月付款詳情相同？

負責付款者的名字

是 否 如果否，請填寫本欄。

中間名首字母

負責付款者的姓氏

收費地址

城市 州 郵遞區號

付款選項 貸記卡不能用於每月自動付款。

信用卡 Visa MasterCard Discover American Express

卡片上的持卡人名字 中間名首字母

卡片上的持卡人姓名

卡號 到期日 (月／年)

日期 (月／日／年)

持卡人簽名

電子付款 支票帳戶 儲蓄帳戶

我授權 Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 及指定金融機構接受我的支票或儲蓄帳戶轉帳。

銀行名稱

匯款號碼 帳號

帳戶持有人名字 中間名首字母

帳戶持有人姓氏

日期 (月／日／年）

帳戶持有人簽名

第8頁，共9頁

X

第 9頁，共 9頁

主要申請人

60430609 California 2017

X

使用保險代理／保險經紀／KPIF代表的申請人如果您使用了保險代理／保險經紀／KPIF代表，請確定該人填寫本頁。Kaiser Permanente代表包括幫助您決定要入保哪一項計劃或是幫助您填寫申請表的任何保險代理／保險經紀／KPIF代表。保險代理／保險經紀／KPIF代表名字 中間名首字母

姓

備案保險經紀可能會因為購買本保險而收到KPIF的金錢及 (或) 非金錢付款。註：無論您是否使用保險代理／保險經紀／KPIF代表，保費金額均相同。 To be completed by your Kaiser Permanente–appointed agent/broker/KPIF representative after completion of this application: Notice to agent, broker, KPIF representative: If you have assisted the applicant in submitting the application, the law requires that you attest to this assistance. If, in making this attestation, you state as true any material fact you know to be false, you will be subject to a civil penalty of up to ten thousand dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety Code section 1389.8(c) or Insurance Code section 10119.3, in addition to any other applicable penalties or remedies available under current law. You must answer the following question by selecting Yes or No: I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application is complete and accurate. I explained to the applicant, in easy-to-understand language, the risk to the applicant of providing inaccurate information, and the applicant understood the explanation.

Yes No

Date (mm/dd/yyyy)

Agent/Broker/KPIF representative

Agent/Broker/KPIF representative (first, middle, last) (please print)

Address

City State ZIP code KPIF—appointed broker ID number

Phone Fax

- - --Email address

60486808 ACA 1557 CA portrait CH 2016 v1

Kaiser Permanente禁止以年齡、種族、族裔、膚色、原國籍、文化背景、血統、宗教、性別、

性別認同、性別表達方式、性取向、婚姻狀況、生理或心理殘障、支付來源、遺傳資訊、公民

身份、主要語言或移民身份為由而對任何人進行歧視。

計畫成員服務聯絡中心提供語言協助服務；每週七天24小時晝夜服務（法定節假日除外）。本

機構在全部辦公時間內免費為您提供口譯服務，其中包括手語。我們還可為您、您的親屬和朋

友提供任何必要的特別補助，以便您使用本機構的設施與服務 。此外，您還可請求以您的語言

提供健康保險計畫資料之譯本，並可請求採用大號字體或其他版本格式提供此類資料的譯本，

藉以滿足您的需求。若需詳細資訊，請致電1-800-757-7585（ TTY專線使用者請撥711）。

冤情申訴係指您或您的授權代表透過冤情申訴程序所表達的不滿陳訴。申訴冤情包括投訴或上

訴。例如，如果您認為自己受到本機構的歧視，則可提出冤情申訴。若需瞭解可供您選擇的適

用爭議解決方案，請參閱您的保險計畫承保項目說明書或保險證明書，或者與計畫成員服務代

表交談。對於Medicare、Medi-Cal、MRMIP、Medi-Cal Access、FEHBP或CalPERS計畫成員，

這尤其重要；原因在於，為這些成員提供的爭議解決方案選擇有所不同。

您可透過以下方式提出冤情申訴：

於設在本計畫服務設施的某個計畫成員服務處填妥一份「投訴或保險福利索償/請書」（請參

閱您的「通訊地址指南冊」，以便查找相關地址）

將您的冤情申訴書郵寄至設在本計畫服務設施的某個計畫成員服務處（請參閱您的「通訊地

址指南冊」，以便查找相關地址）

致電本機構的計畫成員服務聯絡中心，電話號碼是 1-800-757-7585（TTY 專線使用者請撥

711）

在本機構的網站上填妥一份冤情申訴書，網址是 kp.org

如果您在提交冤情申訴書的過程中需要協助，請致電本機構的計畫成員服務聯絡中心。

涉及種族、膚色、原國籍、性別、年齡或身體殘障歧視的一切冤情申訴都將通告給Kaiser Permanente的民權事務協調員。您也可與Kaiser Permanente的民權服務協調員直接聯絡；聯絡地

址是One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612。

您還可以採用電子方式透過民權辦公處的投訴入口網站向美國衛生與公共服務部民權辦公處提

出民權投訴，網址是https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf；或者按照如下聯絡資訊採用郵

寄或電話方式聯絡：U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697（ TDD專線)。可從網站上下載投訴書，網址是 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html。

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