1. Jelaskan faktor risiko yang ada pada pasien di skenario!Para
ahli membagi dua kelompok factor risiko pemicu timbulnya
hipertensi, yaitu factor yang tidak dapat dikontrol dan factor yang
dapat dikontrol.1. Faktor yang tidak dapat dikontrola.
KeturunanSekitar 70-80% penderita hipertensi esensial ditemukan
riwayat hipertensi di dalam keluarga. Apabila riwayat hipertensi
didapatkan pada kedua orang tua maka dugaan hipertensi esensial
lebih besar.Hipertensi juga banyak dijumpai pada penderita yang
kembar monozigot (satu telur) apabila salah satunya menderita
hipertensi. Dugaan ini menyokong bahwa factor genetic mempunyai
peran dalam terjadinya hipertensi.b. Jenis kelaminHipertensi lebih
mudah menyerang kaum laki-laki daripada perempuan. Hal itu
kemungkinan karena laki-laki banyak memiliki factor pendorong
terjadinya hipertensi, seperti stress, kelelahan, dan makan tidak
terkontrol. Adapun hipertensi pada perempuan peningkatan risiko
terjadi setelah masa menopause (sekitar 45 tahun)c. UmurPada
umumnya, hipertensi menyerang pria pada usia diatas 31 tahun,
sedangkan wanita terjadi setelah usia 45 tahun (menopause).
2. Faktor yang dapat dikontrola. KegemukanBerdasarkan
penyelidikan, kegemukan merupakan ciri khas dari populasi
hipertensi. Telah dibuktikan pula bahwa faktor ini mempunyai kaitan
erat dengan terjadinya hipertensi di kemudian hari. Walaupun belum
dapat dijelaskan hubungan antara obesitas dan hipertensi esensial,
tapi penyelidikan membuktikan bahwa daya pompa jantung dan
sirkulasi volume darah penderita obesitas dengan hipertensi lebih
tinggi dibandingkan dengan penderita hipertensi dengan berat badan
normal.b. Konsumsi garam berlebihGaram mempunyai sifat menahan air,
Konsumsi garam yang berlebihan dengan sendirinya akan menaikkan
tekanan darah. Sebaiknya hindari pemakaian garam yang berlebihan
atau makanan yang diasinkan. Hal itu tidak berarti menghentikan
pemakaian garam sama sekali dalam makanan. Namun, sebaiknya
penggunaan garam dibatasi seperlunya saja.c. Kurang
olahragaOlahraga isotonic, seperti bersepeda, jogging, dan aerobic
yang teratur dapat memperlancar peredaran darah sehingga dapat
menurunkan tekanan darah. Orang yang kurang aktif berolahraga pada
umumnya cenderung mengalami kegemukan.Olahraga dapat juga
mengurangi atau mencegah obesitas serta mengurangi asupan garam ke
dalam tubuh. Garam akan keluar dari dalam tubuh bersama keringat.d.
Merokok dan konsumsi alkoholHipertensi juga dirangsang oleh adanya
nikotin dalam batang rokok yang dihisap seseorang. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa nikotin dapat meningkatkan penggumpalan darah
dalam pembuluh darah. Selain itu, nikotin juga dapat menyebabkan
terjadinya pengapuran pada dinding pembuluh darah.Efek dari
konsumsi alcohol juga merangsang hipertensi karena adanya
peningkatan sintesis katekholamin yang dalam jumlah besar dapat
memicu kenaikan tekanan darah.Pada pasien di skenario, pasien
tersebut memiliki beberapa faktor risiko yang menyebabkan
terjadinya hipertensi, yaitu: Kedua orang tua yang mengidap
hipertensi, BMI: 25,2 (Obes 1), kemungkinan obes ini juga
disebabkan karena kurangnya olahraga Peminum alcohol
2. Jelaskan obat antihipertensi yang aman untuk
kehamilan!Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5- 15 % penyulit
kehamilan dan merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi
mortalitas dan morbiditas ibu bersalin. Di Indonesia mortalitas dan
morbiditas hipertensi dalam kehamuilan masih cukup tinggi. Hal ini
disebabkan selain oleh etiologi tidak jelas, kuga oleh perawatan
persalinan masih ditangani oleh petugas non medic dan sistem
rujukan yang belum sempurna. Hipertensi dalam kehamilan dapat
dialami oleh semua lapisan ibu hamil sehingga pengetahuan
hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua
tenaga kerja medic baik di pusat maupun di daerah.
KLASIFIKASIPembagian klasifikasiKlasifikasi yang dipakai di
Indonesia adalah berdasarkan Report of the Nasional High Blood
Pressure Edication Program Working Group on High Blood Pressure in
Pregnancy tahun 20011, ialah :1. Hipertensi Kronik2.
Preeklamsia-eklamsia3. Hipertensi Kronik dengan superimposed
preeklamsia4. Hipertensi Gestasional
PENJELASAN PEMBAGIAN HIPERTENSI1. Hipertensi Kronik adalah
hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau
hipertensi yang pertama kali di diagnosis setelah umur kehamilan 20
minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pascapersalinan. 2.
Preeklamsia adalah hipertensi yang timbul setelah 20 minggu
kehamilan disertai dengan proteinuria.3. Eklamsia adalah
preeklamsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/ atau koma4.
Hipertensi Kronik dengan superimposed preeklamsia adalah hipertensi
kronik disertai tanda-tanda preeklamsia atau hipertensi kronik
disertai proteinuria.5. Hipertensi Gestasional (disebut juga
transient hypertention) adalah hipertensi yang timbul pada
kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang
setelah 3 bulan pascapersalinan atau kehmailan dengan tanda-tanda
preeklamsia tetapi tanpa proteinuriaDIAGNOSIS DAN PENANGANAN PADA
PASIEN Hipertensi Kronik
DefinisiHipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang
didapatkan sebelum timbulnya kehamilan. Apabila tidak diketahui
adanya hipertensi sebelum kehamilan, maka hipertensi kronik
didefinisikan bila didapatkan tekanan darah sistolik 140mmHg atau
tekanan darah diastolic 90 mmHg sebelum umur kehamilan 20
minggu.
Etiologi Hipertensi KronikHipertensi kronik dapat disebabkan
primer : idiopatik : 90% dan sekunder: 10% berhubungan dengan
penyakit ginjal, vascular kolagen, endokrin, dan pembuluh
darah.
Diagnosis Hipertensi krinik pada KehamilanDiagnosis hipertensi
kronik ialah bila didapatkan hipertensi yang telah timbul sebelum
kehamilan, atau timbul hipertensi 20 minggu umur
kehamilan.Ciri-ciri hipertensi kronik: Umur ibu relative tua diatas
35 tahun Tekanan darah sangat tinggi Umumnya multipara Umumnya
ditemukan kelainan jantung, ginjal, diabetes mellitus Obesitas
Penggunaan obat-obat antihipertensi sebelum kehamilan Hipertensi
yang menetap pascapersalinanDampak Hipertensi Kronik pada kehamilan
Dampak pada ibuBila perempuan hamil mendapat monoterapi untuk
hipertensinya dan hipertensi dapat terkendali, maka hipipertensi
kronik tidak berpengaruh buruk pada kehamilan, meski tetap
mempunyai resiko terjadinya solution plasenta ataupun superimposed
preeklamsia.Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan akan
memberi tanda (a) kenaikan mendadak tekanan darah, yang akhirnya
disusul oleh proteinuria dan (b) tekanan darah sistolik 200 mmHg
diastolic 130mmHg, dengan akibat segera terjadi oliguria dan
gangguan ginjalPenyulit hipertensi kronik pada kehamilan ialah
(a)solution plasenta : resiko terjadinya solution plasenta 2-3 kali
pada hipertensi kronik dan (b) superimposed preeklamsia. Dampak
pada janinDampak hipertensi kronik pada janin ialah pertumbuhan
janin terhambat atau etal growth restriction, intra uterine growth
restriction (IUGR), dan peningkatan persalinan preterm.
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan khusus berupa ECG (eko
kardiografi), pemeriksaan mata, dan pemeriksaan USG ginjal, fungsi
ginjal, hepar, hb, hematocrit dan trombosit.
Pemeriksaan janin Perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi
janin. Bila dicurigai IUGR
Pengolahan pada kehamilanTujuan pengolahan hipertensi kronik
dalam kehamilan adalah meminimalkan atau mencegah dampak buruk pada
ibu ataupun janin akibat hipertensinya sendiri ataupun akibat
obat-obat anatihipertensi.Secara umum ini berarti mencegah
terjadinya hipertensi yang ringan menjadi lebih berat, yang dapat
dicapai dengan cara farmakologik atau perubahan pola hidup : diet,
merokok, alcohol dan substance abuseTerapi hipertensi kronik berat
hanya mempertimbangkan keselamatan ibu, tanpa memandang status
kehamilan. Hal ini untuk menghindari terjadinya CVA, infark miokard
serta disfungsi jantung dan ginjal.Antihipertensi diberikan :1.
sedini mungkin pada batas tekanan darah dianggap hipertensi, yaitu
pada stage I hypertensi tekanan darah sistolik 140mmHG, takanan
diastolic 90mmHg2. bila terjadi disfungsi end organ
Obat Antohipertensi :Jenis antihipertensi yang digunakan pada
hipertensi kronik ialah : - metildopa = suatu 2 reseptor
antagonisdosis awal 500 mg 3 x perhari, maksimal 3 gram per hari
Calcium Chanel- blockersNiedipin = dosis berfariasi antara 30 90 mg
perhari Diuretic ThiazideTidak boleh diberikan karna akan
mengganggu volume plasma sehingga mengganggu aliran darah
uretroplasenta Hydralazine Beta blockers
Efek pemberian antihipertensi terhadap pemberian ASI 1.
Pengetahuan mengenai farmakokinetik obat anti HT dalam ASI sangat
minimal.2. Pemberian Thiazide diuretic harus dihindarkan oleh
karena dapat menyebabkan penurunan produksi ASI.3. Methyldopa
diperkirakan aman bagi ibu menyusui.4. Kecuali propanolol, jenis
beta blocker lain terdapat dalam ASI dengan kadar tinggi.5. Kadar
Clonidine dan Captopril dalam ASI sangat minimal.
3. Langkah-langkah apasaja yang dilakukan untuk evaluasi
TD?Pengukuran sendiri TD memberi informasi yang berharga untuk
penilaian pada penderita hipertensi dan untuk mengawasi respons
pengobatan, disamping mencegah adanya white coat hypertension
(WCH). WCH adalah meningkatnya TD secara persisten pada pengukuran
di ruang pemeriksaan klinik dan TD normal di luar ruang pemeriksaan
klinik. Definisi ini arbitrary dan diagnosis WCH ditegakkan dengan
memonitor TD selama 24 jam. Prevalensi WCH besarnya berkisar antara
560% tergantung karakteristik dari populasi setempat. Pengukuran TD
di rumah dengan alat pengukur TD rumahan atau ambulatory blood
pressure monitoring (ABPM) 24 jam.Pemantauan ABPM adalah metode
semakin populer tekanan darah rekaman. Hal ini meningkatkan presisi
dan kemampuan untuk memproduksi pengukuran tekanan darah,
menghilangkan kesalahan dan bias pengamat,, dan memungkinkan
penilaian mengevaluasi pasien dengan atau tekanan darah variabel.
Tak satu pun dari percobaan utama pengobatan pada hipertensi telah
dilakukan dengan menggunakan rekaman darah ambula-inventaris
tekanan; karena ini nilai prognostik pemantauan tersebut masih
belum pasti. Metode analisis data yang optimal, pentingnya bacaan
malam hari dan waktu, efektivitas biaya. Meskipun masalah ini,
pemantauan ambulatori sudah membuat kontribusi penting untuk
penilaian dan pengelolaan pasien yang dipilih dengan tekanan darah
tinggi .Beberapa dokter menyarankan agar penggunaan ABPM 24 jam
diberikan pada mereka yang pertama kali didiagnosis hipertensi dan
untuk membuat keputusan pengobatan. ABPM dapat memperbaiki
pemantauan TD sehingga pengobatan dapat dioptimalkan lebih cepat
dan lebih banyak pasien yang dapat mencapai sasaran TD pengobatan
yang memadai. Dengan pengukuran TD yang lebih akurat dan
terpercaya,Pengukuran tekanan darah ambulatori (Ambulatory blood
pressure monitoring=AMBP) merupakan teknik pengukuran tekanan darah
(TD) berulang-ulang secara otomatis dengan interval tertentu
(biasanya 15-30 menit) selama periode 24-48 jam, hingga mendapatkan
hasil rekam TD selama aktivitas harian seseorang.
4. Jelaskan penatalaksanaan nonfarmakogis pada pasien
diskenario!Modifikasi Gaya Hidup Pelaksanaan gaya hidup yang
positif mempengaruhi tekanan darah memiliki implikasi baik untuk
pencegahan dan pengobatan hipertensi. Promosi kesehatan modifikasi
gaya hidup direkomendasikan untuk individu dengan pra-hipertensi
dan sebagai tambahan terhadap terapi obat pada individu hipertensi.
Intervensi ini untuk risiko penyakit jantung secara keseluruhan.
Meskipun dampak intervensi gaya hidup pada tekanan darah akan lebih
terlihat pada orang dengan hipertensi, dalam percobaan jangka
pendek, penurunan berat badan dan pengurangan NaCl diet juga telah
ditunjukkan untuk mencegah perkembangan hipertensi. Pada penderita
hipertensi, bahkan jika intervensi tersebut tidak menghasilkan
penurunan tekanan darah yang cukup untuk menghindari terapi obat,
jumlah obat atau dosis yang dibutuhkan untuk mengontrol tekanan
darah dapat dikurangi. Modifikasi diet yang efektif menurunkan
tekanan darah adalah mengurangi berat badan, mengurangi asupan
NaCl, meningkatkan asupan kalium, mengurangi konsumsi alkohol, dan
pola diet yang sehat secara keseluruhan (Kotchen, 2008). Mencegah
dan mengatasi obesitas sangat penting untuk menurunkan tekanan
darah dan risiko penyakit kardiovaskular. Rata-rata penurunan
tekanan darah 6,3/3,1 mmHg diobseravsi setelah penurunan berat
badan sebanyak 9,2 kg. Berolah raga teratur selama 30 menit seperti
berjalan, 6-7 perhari dalam seminggu, dapat menurunkan tekanan
darah. Ada variabilitas individu dalam hal sensitivitas tekanan
darah terhadap NaCl, dan variabilitas ini mungkin memiliki dasar
genetik. Berdasarkan hasil meta-analisis, menurunkan tekanan darah
dengan membatasi asupan setiap hari untuk 4,4-7,4 g NaCl (75-125
meq) menyebabkan penurunan tekanan darah 3.7-4.9/0.9-2.9 mmHg pada
hipertensi dan penurunan lebih rendah pada orang darah normal.
Konsumsi alkohol pada orang yang mengkonsumsi tiga atau lebih
minuman per hari (minuman standar berisi ~ 14 g etanol) berhubungan
dengan tekanan darah tinggi, dan penurunan konsumsi alkohol
dikaitkan dengan penurunan tekanan darah. Begitu pula dengan DASH
(Dietary Approaches to Stop Hypertension) meliputi diet kaya akan
buah-buahan, sayuran, dan makanan rendah lemak efektif dalam
menurunkan tekanan darah (Kotchen,
2008).ModifikasiRekomendasiPenurunan Potensial TD Sistolik
Diet Natrium Membatasi diet natrium tidak lebih dari 2400
mg/hari 2 8 mmHg
Penurunan Berat BadanMenjaga berat badan normal : BMI = 18,5
24,9 kg/m25 20 mmHg per 10 kg penurunan berat badan
Olahraga aerobic Olahraga aerobic secara teratur, bertujuan
untuk melakukan aerobic 30 menit.Latihan sehari-hari dalam
seminggu. Disarankan pasien berjalan-jalan 1 mil per hari diatas
aktivitas saat ini
4 9 mmHg
Diet DASH Diet yang kaya akan buah-buahan, sayuran, dan
mengurangi jumlah lemak jenuh dan total4 14 mmHg
Membatasi konsumsi alkoholPria 2 minum per hari, wanita 1 minum
per hari2 4 mmHg
Jadi, modifikasi gaya hidup merupakan upaya untuk mengurangi
tekanan darah, mencegah atau memperlambat insiden dari hipertensi,
meningkatkan efikasi obat antihipertensi, dan mengurangi risiko
penyakit kardiovaskular (National Institutes of Health, 2003).
5. Apa keuntungan dan kerugian kombinasi dibandingkan monoterapi
pada pengobatan pada pasien skenario? Dan bagaimana penulisan resep
pada skenario?Terapi kombinasi baku (FDC/Fixed Dose Combination)
memiliki beberapa keuntungan bila dibandingkan dengan monoterapi
atau kombinasi secara bebas. Penggunaan terapi kombinasi baku dapat
meningkatkan keyakinan pasien dan menyederhanakan regimen terapi.
Peningkatan kepercayaan dan pengurangan kerumitan dari regimen
terapi dapat meningkatkan optimalisasi dari pemberian pengobatan
dan ketaatan pasien, sehingga dapat mengurangi salah satu hambatan
utama didalam pengobatan terhadap pasien hipertensi. Sebagai
tambahan, biaya medis secara langsung dan tak langsung terhadap
penanganan tekanan darah tinggi dan hubungannya dengan kejadian
komplikasi kardiovaskuler menurun sebagai hasil dari penggunaan
regimen dan ketaatan dari penggunaan masing-masing obat
antihipertensi yang juga memiliki efek kardioprotektif.
Gambar 2. Guidelines dari UK National Institute untuk pengobatan
pada hipertensi yang baru didiagnosa (R.C.P. London, 2006).
Kombinasi Terapi yang TersediaBeberapa jenis kombinasi regimen
antihipertensi telah tersedia, termasuk ACE-i
(Angiotensin-Converting Enzym Inhibitor) dengan penghambat kanal
kalsium (CCBs), ACE-i dengan diuretik, ARBs (Angiotensi Reseptor
Blockers) dengan diuretik, dan B-blocker dengan diuretik. Dari
uraian diatas, maka yang belum tersebutkan adalah kombinasi antara
CCB/ ARB, yang mungkin dapat menjadi suatu strategi pengobatan
kombinasi pada pasien hipertensi yang tidak dapat mencapai target
tekanan darah yang dikehendaki. Hambatan secara simultan melalui
dua jalur yang berbeda pada pengaturan tekanan darah dari CCB/ARB
telah menunjukkan hasil yang signifikan terhadap penurunan dan
kontrol tekanan darah bila dibandingkan dengan penggunaan
monoterapi obat antihipertensif. Meskipun penggunaan obat terapi
B-blocker/diuretik lebih efektif dalam menurunkan tekanan darah
dibandingkan dengan penggunaan monoterapi, akan tetapi terdapat
laporan penggunaan kombinasi tersebut terhadap resiko terjadinya
diabetes melitus, dimana diabetes melitus sendiri merupakan salah
satu faktor resiko dari penyakit kardiovaskuler. Penggunaan dari
kombinasi B-blocker/diuretik telah menunjukkan hasil yang sedikit
berbeda dari hasil studi LIFE (Losartan Intervention For Endpoint)
dan pada studi ASCOT-BPLA (Anglo Scandinavian Cardiac Outcomes
Trial-Blood Pressure Lowering Arm), yang menunjukkkan bahwa
B-blocker memberikan efek perlindungan terhadap jantung yang lebih
rendah dibandingkan dengan jenis obat antihipertensi yang lain.
Studi ASCOT-BPLA menunjukkan bahwa regimen amlodipine dapat
memberikan efek kardio-protektif terhadap resiko komplikasi jantung
yang jauh lebih besar dibandingkan dengan penggunaan regimen
atenolol, meskipun tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada
pasien stadium akhir seperti miokard infark nonfatal dan penyakit
jantung koroner yang fatal, yang kemungkinan dikarenakan terminasi
awal pada pemilihan populasi sampel percobaan. Efek proteksi yang
ditawarkan oleh obat B-blocker dari percobaan ASCOT-BPLA memiliki
efek yang kecil, walaupun perbedaan kardio-protektif terlalu
berlebihan bila hanya dinilai dari tekanan darah saja. Penurunan
tekanan darah secara cepat didapatkan pada kelompok dengan
penggunaan amlodipine dibandingkan dengan kelompok atenolol
(perbedaan diantara masing-masing kelompok paling besar pada bulan
ke-3), yang sesuai dengan hipotesa bahwa penurunan tekanan darah
yang cepat berhubungan dengan penurunan faktor resiko kejadian
komplikasi kardiovaskuler dibandingkan dengan kelompok "delayed
responders". Studi ASCOTBPLA memberikan suatu tuntunan baru
penatalaksanaan hipertensi pada institut di Inggris (NICE/National
Institute Clinical Excellence), yang membuat pernyataan bahwa
B-blocker bukanlah merupakan pilihan utama pada terapi awal
hipertensi (Gambar 2). Analisa dari pengaruh terapi
B-blocker/diuretik pada studi VALUE memberikan data tambahan pada
keadaan metabolik yang merugikan dari kombinasi obat tersebut
sehubungan dengan peningkatan resiko terjadinya diabetes
melitus.Kombinasi Diuretik dengan ACE-i dan ARBsTerdapat alasan
yang kuat penggunaan terapi kombinasi dari ACE-i atau ARBs dengan
diuretik, berdasarkan dengan peningkatan presentase dari pasien
hipertensi yang berhasil mencapai target tekanan darah dibandingkan
dengan penggunaan monoterapi. Sebagai tambahan, penghambatan
terhadap sistem renin-angiotensin (RAS system) dengan ACE-i atau
ARB dapat mencegah atau membalikkan efek diuretik terhadap serum
glukosa, lipid, dan kalium. Berdasarkan data terbaru dari tuntunan
terapi UK NICE, penggunaan ACE-i atau ARBs merupakan pilihan utama
terapi hipertensi pada pasien dengan usia kurang dari 55 tahun dan
merupakan pilihan terapi lini kedua pada pasien umur 55 tahun atau
lebih.Kombinasi ACE-i dengan CCbsKombinasi dari ACE-i dan CCBs
telah menunjukkan efek penurunan tekanan darah yang lebih besar
bila dibandingkan dengan penggunaan monoterapi. Kombinasi
ACE-i/CCBs telah menunjukkan penurunan tekanan darah yang efektif
pada pasien hipertensi dan gagal ginjal, tanpa mempengaruhi fungsi
renal yang tersisa, serta pada pasien dengan diabetes melitus tipe
2. ASCOT -BPLA memberikan bukti-bukti mengenai keuntungan dari
kombinasi terapi CCB (Amlodipine) dan ACE-i (perindopril). ASCOT
sendiri merupakan suatu studi acak prospektif terkontrol di
berbagai pusat kesehatan dengan jumlah pasien hipertensi sebesar
19.257, berusia 40-79 tahun, dan dengan sekurangnya memiliki tiga
faktor resiko kelainan kardiovaskuler. Pada studi, pasien diberikan
regimen terapi amodipine dengan perindopril atau atenolol dengan
bendroflumethiazide. Terdapat perbedaan yang signifikan pada
penurunan tekanan darah pada kombinasi CCB/ACE-i, meskipun
perbedaan pada pengurangan resiko kelainan kardiovaskuler tidak
berbeda secara signifikan (pengurangan resiko 10%; p=0.l),
kombinasi CCB/ACE-i memberikan penurunan resiko stroke sebesar 23%,
kelainan dan prosedur kardiovaskuler total 16%, kematian
kardiovaskuler 24% dan onset diabetes 30% bila dibandingkan dengan
kombinasi B-blocker/diuretik. Secara kontras, hasil terbaru dari
percobaan DREAM (Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and
Rosiglitazone Medication) mengindikasikan bahwa penggunaan ACE-i
Ramipril tidak secara signifikan mengurangi angka kejadian diabetes
melitus, dibandingkan dengan plasebo pada 5.269 pasien yang
terdiagnosa mengalami gangguan glukosa puasa IFG (Impaired Fasting
Glucose) atau IGT (Impaired Glucose Tolerant) tanpa adanya kelainan
kardiovaskuler. Akan tetapi studi dari Kaplan-Meier pada kurva
lambat divergen menunjukkan bahwa mungkin terdapat keuntungan di
dalam pencegahan diabetes setelah 3.5 tahun, yang menunjukkan bahwa
studi tersebut kurang mendapat perhatian atau waktu studi yang
terlalu pendek. Hasil dari penelitian yang sedang berjalan dari
penelitian NAVIGATOR (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose
Tolerance Outcomes Research), akan memberikan data tambahan
terhadap efek dari ACE-i untuk mengurangi onset terjadinya diabetes
melitus.Penggunaan kombinasi ACE-i dan CCBs juga menunjukkan hasil
insiden edema yang lebih rendah dibandingkan penggunaan CCBs
sebagai monoterapi. ACE-i secara umum mudah diterima pasien,
meskipun terkadang terdapat efek samping batuk kering kronis yang
dapat menjadi permasalahan pada 20% dari pasien.Tabel 1. Keuntungan
dari mekanisme multipel terapi CCB/ARB, seperti
amlodipine/valsartan (Sverre E. Kjeldsen, Drug Evaluation Therapy,
2007).EfekDampak Klinis
Meningkatkan efek penurunan tekanan darahPotensiasi efek
antihipertensiEfek aditifMenyeimbangkan mekanisme regulasi
balik
Peningkatan toleransiPengurangan efek sampingTidak memerlukan
penambahan dosis, sehingga mengurangi efek samping Pengurangan efek
samping (ex : amlodipine-edema perifer)
Efek protektifKeuntungan karena penurunan tekanan darah:
mengurangi resiko diabetes melitus- efek anti angina
Peningkatan toleransiMenyederhanakan regimen terapi Menawarkan
kenyamanan pada pasienDosis satu kali/hariMengurangi kerumitan
regimen terapi
Efek terhadap ekonomiBiaya lebih murah dibandingkan penggunaan 2
monoterapi mengurangi pengeluaran melalui : penurunan tekanan darah
yang cepat dan menghindari efek samping kardiovaskuler mengurangi
biaya kesehatan secara langsung dan tidak langsung meningkatkan
toleransi terhadap penderita
ARB : Angiotensin II receptor blocker; CCB : calcium channel
blocker. Kombinasi ARBs dengan CCBsPenggunaan kombinasi ARB dan CCB
memiliki beberapa keuntungan(tabel 1), meskipun ada beberapa aspek
yang berpengaruh terhadap penggunaannya (seperti harga yang
berhubungan dengan onset terjadinya angina dan diabetes melitus)
yang perlu diperhitungkan. Terdapat beberapa mekanisme terapi yang
berhubungan dengan penurunan tekanan darah secara cepat dan efek
tambahan terhadap penurunan tekanan darah pada dua jalur mekanisme
terapi yang berbeda. ARBs bekerja pada target sistem renin
angiotensin dengan menghambat pada reseptor angiotensin II tipe
reseptor 1 ( AT1), sehingga menghasilkan vasodilatasi pembuluh
darah serta ekskresi garam dan air, dan mengurangi aktivasi dari
sistem saraf simpatis. CCBs menstimulasi vasodilatasi perifer
dengan menghambat kanal kalsium pada otot halus pembuluh darah.
Kedua target kerja obat ini memiliki mekanisme yang penting
terhadap mekanisme regulasi balik.
Terapi dengan ARB dan CCB memiliki efek yang potensial untuk
mengurangi tekanan darah yang diharapkan dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas karena komplikasi kardiovaskuler. Sebagai
tambahan, ARBs dan CCBs berhubungan dengan efek yang menguntungkan
terhadap efek kardioprotektif selama pengaturan tekanan darah.
Sebagai contoh, ARBs dan CCBs memiliki efek antisklerotik melalui
beberapa mekanisme. Studi terkini pada pasien hipertensi yang tidak
diterapi bahwa penggunaan amlodipine dapat mengurangi kekakuan pada
pembuluh darah arteri, dengan variabilitas pengurangan tekanan
darah selama 24 jam, dimana valsartan memiliki efek yang serupa
dalam mengurangi kekakuan arteri tanpa mempengaruhi variabilitas
tekanan darah, yang kemungkinan dikarenakan efek pleiotropik.
Terdapat pula bukti yang menunjukkan bahwa pengaruh CCBs
long-acting berpengaruh terhadap perbaikan hipertrofi ventrikel
sehubungan dengan pengaturan tekanan darah 24 jam, dimana ARBs juga
menunjukkan efek penurunan terhadap fibrosis dari kardiovaskuler
dan perbaikan renal. Sebagai tambahan, ARB valsartan telah
menunjukkan pengurangan terhadap resiko kejadian diabetes melitus,
dimana CCB amlodipine memiliki keuntungan sebagai anti-angina.
Sedangkan efek anti-angina tidak dimiliki oleh CCBs (efek yang
serupa didapat pada penggunaan B-blocker), perbedaan keuntungan
antara ARBs dan CCBs menyebabkan rasionalisasi yang kuat terhadap
penggunaan secara kombinasi 2 macam jenis antihipertensi
ini.Sehubungan dengan efektifitasnya yang menguntungkan, mekanisme
terapi yang terjadi diharapkan memiliki keuntungan terhadap
keamanan dan toleransi terhadap pasien. Cara kerja dari ARBs
memiliki potensi untuk mengatasi kemungkinan efek samping yang
berhubungan dengan penggunaan CCBs. Secara umum, kejadian edema
perifer yang terjadi berhubungan dengan penggunaan CCBs merupakan
hasil dari efek vasodilatasi yang bisa diatasi oleh ARBs, yang
menyebabkan dilatasi vena dan arterial secara bersamaan. Lebih
lanjut lagi, semenjak diketahui bahwa pengaturan tekanan darah
dapat dicapai tanpa memerlukan peningkatan dosis regimen, maka efek
samping yang dengan dosis tinggi CCBs dapat dihindari. Kombinasi
Amlodipine dan Valsartan1. ValsartanValsartan merupakan
antihipertensi golongan ARB yang poten dan memiliki selektifitas
yang tinggi. Cara kerjanya dengan menghambat ikatan dari
angiotensin II pada reseptornya, yaitu pada reseptor tipe 1 (AT1),
dengan adanya ikatan antara valsartan dengan reseptor tipe 1
tersebut maka akan terjadi beberapa efek berikut : dilatasi vena
dan arteri yang seimbang peningkatan sekresi garam dan air
pengurangan pelepasan aldosterone pengurangan sistem saraf
simpatis.
Semua efek tersebut memberikan kontribusi tcrhadap pengurangan
tekanan darah. Valsartan juga dapat meningkatkan ektivasi dari
reseptor tipe AT2. Meskipun fungsi dari reseptor tersebut belum
sepenuhnya diketahui, akan tetapi diperkirakan memiliki efek
hambatan terhadap reseptor AT1, termasuk vasodilatasi produksi
nitric oxide, efek antiproliferatif. Efek klinis dari reseptor AT2
belum sepenuhnya diketahui dan belum dieksplorasi pada studi
perbandingan antara penggunaan ACE-i dan ARBs. Tingkat keamanan dan
efek pengurangan tekanan darah dari valsartan telah ditunjukkan
dalam beberapa percobaan klinis pada pasien dalam jumlah besar.
Valsartan memberikan efek pengurangan tekanan darah hingga dua
angka selama 24 jam dan memberikan efek antihipertensi pada
populasi secara luas, termasuk pada kasus hipertensi ringan hingga
sedang, dan hipertensi sedang hingga berat, dan juga pada orang
tua.2. AmlodipineAmlodipine besylate merupakan CCB dihydropyridine
long-acting yang poten terhadap efek vasodilator koroner dan
perifer. Amlodipine menghambat masuknya ion kalsium pada otot polos
pembuluh darah dan otot jantung, hal tersebut mengurangi tahanan
vaskuler tanpa mempengaruhi konduksi jantung atau kontraksi
jantung. Sebagian besar percobaan klinis menunjukkan bahwa
amlodipine sangat efektif dalam mengurangi tekanan darah dan hal
tersebut juga memberikan keuntungan pada banyak populasi seperti
pada populasi orang tua dan kulit hitam. Selain hal tersebut,
amlodipine memiliki toleransi yang baik sehubungan dengan efek
sampingnya yang rendah. Efek samping yang tersering berhubungan
dengan edema perifer, yang mungkin disebabkan ketidakseimbangan
vasodilatasi dari arterial dan venula sehingga terjadi ekstravasasi
cairan. Akan tetapi kejadian tersebut hanya kurang dari 2 % yang
memerlukan penghentian terapi amlodipine.3. Amlodipine
ValsartanKelebihan terapi yang sudah dilaporkan pada percobaan
klinis dari VALUE untuk valsartan dan amlodipine memberikan alasan
yang kuat untuk mengkombinasi kedua jenis obat ini sangatlah
efektif dan merupakan kombinasi terapi yang ditoleransi mudah oleh
pasien terkait efek sampingnya.Terapi valsartan dan amlodipine
sangatlah efektif dalam mengurangi tekanan darah, walaupun efek
pengurangan tekanan darah pada amlodipine lebih besar dibandingkan
valsartan, dengan perbedaan pada kedua kelompok 1.5/1.3 mmHg dalam
1 tahun. Seiain perbedaan dari penurunan tekanan darah, terdapat
efek morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler yang sama pada kedua
jenis obat ( 10.6% pada valsartan dan 10.4% pada amlodipine). Akan
tetapi terdapat beberapa perbedaan pada beberapa efek sekunder
dimana pada pasien dengan amlodipine terdapat perkembangan yang
lebih sedikit pada efek dari infrark miokardium nonfatal dan
terdapat kecenderungan yang lebih rendah untuk terjadi stroke fatal
dan nonfatal, sementara valsartan dapat mengurangi kejadian rawat
inap untuk komplikasi gagal jantung. Temuan-temuan klinis pada
penggunaan valsartan membutuhkan penyelidikan lebih lanjut dan
eksplorasi mengenai potensi untuk mencapai kemajuan dalam
mengurangi kejadian morbiditas dan mortalitas dari kombinasi kedua
jenis obat ini.Kombinasi valsartan/amlodipine masih dalam
penyelidikan sebagai terapi pada pasien hipertensi dengan tekanan
darah yang tidak terkontrol dengan monoterapi valsartan atau
amlodipine, dan sebagai terapi pengganti pada pasien yang
menggunakan terapi kombinasi valsartan atau amlodipine secara
bebas. Kombinasi valsartan/amlodipine telah dievaluasi pada
percobaan klinis pada fase lIB/III yang melibatkan lima pusat
kesehatan secara acak terkontrol pada lebih dari 5000 pasien
hipertensi (tabel 2). Dua dari studi tersebut merupakan studi
multifaktor pada pasien dewasa hipertensi ringan-sedang tanpa
komplikasi, dengan hipertensi distolik essensial, dua lainnya
merupakan percobaan klinis pada pasien dewasa dengan hipertensi
ringan sedang dengan hipertensi essensial tanpa komplikasi yang
tidak terkontrol secara adekuat dengan monoterapi valsartan 160 mg
atau dengan monoterapi amlodipine 10 mg.
Sisanya merupakan percobaan klinis pada fase IIB/IIl dengan
metode uji acak tersamar ganda yang secara aktif mengevaluasi
profil tingkat keamanan dari penggunaan valsartan dan amlodipine
dibandingkan dengan penggunaan ACE-i lisinopril dengan kombinsi
bersama hydrochlorotiazid (HcTZ) pada 130 pasien dewasa dengan
hipertensi gawat tanpa komplikasi hipertensi diastolik (dengan
rerata tekanan darah diastolik 110 dan
