Kako prepoznamo in zdravimo migrene

Kako prepoznamoKako prepoznamoin zdravimo migrenein zdravimo migrene

Bojana Žvan in Marjan Zaletel

Sekcija za glavobol, Združenje nevrologov - SZD Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivnonevrološko terapijo, Nevrološka klinika - UKC Ljubljana

3 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE

KazaloKazalo

Migrena – defi nicija ...................................................................................... 4

Klinična slika .................................................................................................. 4

Diagnoza ........................................................................................................ 6

Uporaba presejalnega testa ID-migrena za diagnozo migrene .................... 9

Zdravljenje.................................................................................................... 10

Zdravljenje z zdravili .................................................................................... 11

Preventivno (profi laktično) zdravljenje migrene ........................................ 13

Dejavniki tveganja za kronični glavobol ...................................................... 13

Menstrualna migrena in migrena, povezana z menstruacijo ..................... 16

Povzetek ....................................................................................................... 17

4KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE

Migrena – defi nicijaMigrena – defi nicijaMigrena je prehodna, ponavljajoča se živčno-žilna motnja, ki se pojavlja v obliki migrenskih napadov, za katere je značilen zmeren ali intenziven glavobol, običajno lokaliziran na eni strani glave. Spremljajo ga slabost in bruhanje ter preobčutljivost za svetlobo (fotofobija) in zvok (fonofobija).

Klinična slika Klinična slika Značilna so štiri jasno razmejena obdobja: premonitorno, obdobje avre, glavobola in umiritve.

I. Premonitorni simptomi Pri 40 odstotkih bolnikov se do 48 ur pred glavobolom pojavijo sprememba razpoloženja, vzdražljivost, čezmerno zehanje, naraščajoča žeja in želja po nekaterih vrstah hrane.

II. Avra To obdobje traja od 5 do 60 minut in se kaže z različnimi vidnimi, senzoričnimi in motoričnimi simptomi in znaki ter z njihovimi kombinacijami. Pojavi se 60 minut ali manj pred glavobolom, običajno izzveni do začetka glavobola, pri nekaterih pa je prisotna še na začetku glavobola. Glede pojavnosti in trajanja avre delimo migreno na migreno s tipično avro ter s prolongirano in z nenadno avro.

1. Tipična avra: pojav motenj vida, parestezij po polovici telesa, hemipareze ali disfazije oziroma kombinacije naštetih znakov.

2. Prolongirana avra: trajanje simptomov dlje od 60 minut, vendar ne več kot sedem dni.


3. Nenadna avra: hiter pojav nevroloških simptomov v manj kot štirih minutah pred glavobolom.

a) Motnje vida: iskreči skotomi, bleščeča svetloba ali trepetajoče

cikcakaste črte in izpad vidnega polja na enem očesu ali obeh, redko

metamorfopsija ali začasna slepota.

b) Pri mlajših bolnikih kognitivne motnje in dezorientiranost.

III. Obdobje glavobolaje najizrazitejše in najbolj onesposobljajoče obdobje migrenskega napada. Kriteriji so navedeni v tabelah 1 in 2.

Tabela 1: Kriteriji mednarodnega združenja za glavobole za migreno brez avre

Kriteriji za migreno brez avre

A - Najmanj pet napadov, ki izpolnjujejo kriterije od B do D.

B - Napadi glavobola trajajo od štiri do 72 ur (nezdravljeni ali neuspešno zdravljeni).

C - Prisotni sta najmanj dve izmed naslednjih značilnosti bolečine:

- enostranska lokacija;

- utripajoča bolečina;

- zmerna ali huda jakost, ki preprečuje opravljanje dnevnih dejavnosti;

- poslabšanje med hojo po stopnicah ali podobnimi telesnimi dejavnostmi.

D - Med napadom se pojavi najmanj ena izmed naslednjih skupin simptomov:

- slabost ali bruhanje ali oboje,

- fotofobija in fonofobija.

E - Ne gre za drugo motnjo.


Tabela 2: Kriteriji mednarodnega združenja za glavobole za migreno z avro

Kriteriji za migreno z avro

A - Najmanj dva napada izpolnjujeta kriterije od B do D.

B - Pojavijo se najmanj tri izmed naslednjih značilnosti:

- eden ali več vidnih simptomov avre, ki so popolnoma reverzibilni;

- eden ali več senzoričnih simptomov avre, ki so popolnoma reverzibilni;

- disfazične motnje, ki so popolnoma reverzibilne.

C - Pojavita se najmanj dve izmed naslednjih značilnosti:

- homonimni vidni ali enostranski senzorični simptomi ali oboji;

- najmanj en simptom avre, ki se je razvil v petih minutah ali več, ali oboji skupaj ali različni

simptomi avre, ki so si postopno sledili v petih minutah ali več;

- vsak izmed simptomov traja od pet do 60 minut.

D - Glavobol sledi avri po prostem intervalu, ki je krajši od 60 minut

(lahko se začne tudi pred avro ali sočasno z njo).

E - Ne gre za drugo motnjo.

IV. Obdobje po glavobolu Traja do 24 ur, ko glavobol preneha. Pojavijo se izčrpanost, utrujenost in slabo razpoloženje, redki bolniki čutijo evforično razpoloženje.

DiagnozaDiagnozaDiagnostični proces naj bo zasnovan v dveh korakih. V prvem ugotovimo, ali ima bolnik primarni ali sekundarni glavobol, v drugem pa potrdimo tip primarnega glavobola oziroma migreno.


Tabela 3: Anamneza pri bolniku z glavobolom

Natančna anamneza

1. Značilnosti glavobola: intenzivnost, lokalizacija, sočasni pojavi, pogostost, časovno obdobje

2. Ocena funkcionalne prizadetosti

3. Družinska anamneza migrene

4. Jemanje zdravil v preteklosti

5. Zdajšnja zdravila (zdravila na recept in brez njega)

6. Socialna anamneza

7. Sistemske bolezni

Tabela 4: Opozorilni znaki migrenskega napada

Opozorilni znaki za sekundarni glavobol

1. Subakutno in progresivno razvijajoči se glavobol

2. Novonastali ali spremenjeni glavobol

3. Najhujši glavobol v življenju

4. Vsak glavobol z največjo intenzivnostjo na začetku

5. Začetek glavobola po 40. letu starosti

6. Začetek glavobola ob telesnem naporu

7. Prisotnost simptomov in znakov sistemske bolezni (povišane telesne temperature,

karcinoma ...)

8. Epileptični napadi

9. Vsak nevrološki znak (meningealni znaki, motnje zavesti ...)

10. Poslabšanje glavobola ob manevru po Valsalvi


Tabela 5: Mednarodna razvrstitev glavobolov (migrene) (ICD-10, diagnostic codes for migraine)

G43 Migrena

G43.0 Migrena brez avre

G43.1 Migrena z avro

G43.10 Tipična avra z migrenskim glavobolom

G43.10 Tipična avra z nemigrenskim glavobolom

G43.104 Tipična avra brez glavobola

G43.105 Družinska hemiplegična migrena

G43.105 Sporadična hemiplegična migrena

G43.103 Bazilarna migrena

G43.82 Periodični migrenski sindromi v otroštvu

G43.82 Ciklično bruhanje

G43.820 Trebušna migrena

G43.821 Benigna paroksizmalna vrtoglavica v otroštvu

G43.81 Retinalna migrena

G43.3 Migrena z zapleti

G43.3 Kronična migrena

G43.2 Migrenski status


G43.3 Podaljšana avra brez možganskega infarkta

G43.2 Migrenski možganski infarkt

G43.3 Z migreno sproženi epileptični napad

G43.83 Verjetna migrena

G43.83 Verjetna migrena brez avre

G43.83 Verjetna migrena z avro

G43.83 Verjetna kronična migrena

Uporaba presejalnega testa ID-migrena za Uporaba presejalnega testa ID-migrena za diagnozo migrene diagnozo migrene Ali ste v zadnjih treh mesecih v zvezi z glavoboli opazili katerega izmed v nadaljevanju navedenih znakov?

1. Ste čutili slabost s siljenjem na bruhanje ali slabost v želodcu? DA NE

2. Ali vas je motila svetloba (mnogo bolj kot takrat, ko vas ne boli glava)? DA NE

3. Ali vas je glavobol omejeval pri delu, učenju ali drugem opravilu vsaj en dan? DA NE

Namen odgovarjanja na vprašanja v presejalnem testu ID-migrena ni postavitev medicinske diagnoze migrene. Dokončno diagnozo migrene postavi zdravnik na klinični podlagi in temelju standardnih diagnostičnih meril.


Zdravljenje Zdravljenje Za optimalni učinek zdravljenja morata bolnik in zdravnik skupaj izdelati načrt, v katerem naj upoštevata vpliv sprožilnih dejavnikov migrenskega napada (tabela 6). Bolnik naj spremeni življenjski slog, prilagodi prehrambne navade in zmanjša stres.

Terapevtske možnosti zdravljenja, kot so akupunktura, hipnoza, transkutana protibolečinska elektrostimulacija (TENS), manipulacija vratne hrbtenice in druge, so se izkazale za manj učinkovite.

Pri zdravljenju naj zdravnik upošteva stopenjski način zdravljenja glede na stopnjo prizadetosti (slika 1). Odsvetuje naj čezmerno uživanje specifi čnih in nespecifi čnih zdravil za zdravljene akutnega migrenskega napada (uporabo od osem- do desetkrat mesečno).

Tabela 6: Nekateri najpogostnejši sprožilni dejavniki za migreno

Hormoni Prehrana Spremembe Senzorični

dražljaji

Stres

menstruacija alkohol zračni tlak močna svetlobanaporna

dejavnost

ovulacija čokolada vlaga utripajoča luč po sprostitvi

puberteta sir letni čas vonjave smrt

menopavza glutamatzemljepisni

položajglasen zvok selitev

kontracepcija aspartatnadmorska

višinaizguba službe

kofein spalni ritem prepir

oreški prehranjevanje

mesni izdelki


diagnoza ID-migrena

presejalni test

blaga HIT, MIDAS I

zmerna HIT, MIDAS II

huda HIT, MIDAS III, IV.

- triptani - ergotamini - aspirin, NSAID - antiemetiki

- triptani - *ergotamini - antiemetiki - profilaksa - kombinirano zdr. - kognitivna - vedenjsko zdravljenje

- aspirin - paracetamol - NSAID - triptani - *ergotamini < pogostost, intenzivni napadi

stopnja prizadetosti

- zmanjšanje glavobola - izboljšanje funkcijskega stanja

rešilno zdravilo

- triptani - *ergotamini - analgetiki - antiemetiki

NE

Zdravljenje z zdraviliZdravljenje z zdraviliPri zdravljenju z zdravili uporabljamo specifi čna in nespecifi čna protimigrenska zdravila. Specifi čna so triptani in ergotamini, nespecifi čna pa nesteroidna protivnetna protibolečinska zdravila. Ergotamine zaradi neželenih učinkov odsvetujemo.

Slika 1: Stopenjski način zdravljenja migrene in zdravljenje z zdravili glede na stopnjo prizadetosti

ID-migrena; presejalni test za prepoznavanje migrene, MIDAS in HIT; vprašalnik za oceno zmanjšane opravilne sposobnosti pri migreni in

vprašalnik o vplivu glavobola na življenje bolnika z migreno; NSAID; nesteroidna protivnetna protibolečinska zdravila; uporabe ergotaminov*

slovenske smernice obravnave bolnikov z migreno ne priporočajo.


Tabela 7: Učinkovitost in varnost protimigrenskih zdravil - akutno zdravljenje. Navedeni so odmerki tistih zdravil, ki jih običajno predpisujemo za zdravljenje akutne migrene.

Zdravilo Odmerki

(enkratni

odmerek)

Stopnja

dokaza

Študijski

učinek

Klinični

vtis

Neželeni

učinki

triptani

Sumatriptan, tbl 50 mg, 100 mg A +++ +++ občasno

Sumatriptan, n. p. 20 mg A +++ +++ občasno

Sumatriptan, s. c. 6 mg A +++ +++ občasno

Naratriptan, tbl 5 mg A ++ ++ redko

Eletriptan, tbl 40 mg A +++ +++ občasno

Zolmitriptan, tbl 5 mg A +++ +++ občasno

Frovatriptan 2,5 mg A +++ +++ občasno

ergotamini*

Ergotamin, tbl B + ++ pogosto

DHE i. v. B ++ +++ pogosto

neopiatni analgetiki

Aspirin 1000 mg A ++ ++ redko

paracetamol 1000 mg B 0 + redko

ibuprofen 400–800 mg A ++ ++ redko

naproksen 550 mg B + ++ redko

Aspirin, paracetamol, kofein B +++ ++ redko


Preventivno (profi laktično) zdravljenje Preventivno (profi laktično) zdravljenje migrenemigreneMed bolniki z migreno je 25 odstotkov ali več kot sedem milijonov takih, ki imajo več kot tri napade migrene mesečno. Ob napadu migrene 53 odstotkov bolnikov navaja hudo prizadetost in onesposobljenost, kljub temu pa jih samo pet odstotkov jemlje preventivna zdravila. Preventivno zdravljenje priporočamo, kadar bolezen bolnika z migreno onesposablja v vsakdanjem življenju kljub zdravljenju akutnih napadov migrene in kadar z zdravljenjem želimo zmanjšati število migrenskih napadov.

Dejavniki tveganja za kronični glavobolDejavniki tveganja za kronični glavobolnespremenljivi spremenljivi

migrena pogostost migrenskih napadov

spol: ženski debelost

nižja stopnja izobrazbe čezmerno jemanje zdravil

nižji socialno-ekonomski status stresni dogodki

poškodba glave smrčanje (apnea med spanjem, motnje spanja)


Tabela 8: Učinkovitost in varnost protimigrenskih zdravil - profilaktično zdravljenje. Navedeni so odmerki tistih zdravil, ki jih običajno predpisujemo za preventivno zdravljenje migrene.

Zdravilo Odmerki Stopnja

dokaza

Študijski

učinek

Klinični

vtis

Neželeni

učinki

natrijev valproat 500–1500 mg/dan A +++ +++ občasno do

pogosto

topiramat 50–200 mg/dan A +++ +++ občasno

gabapentin 300–800 mg/dan B ++ ++ občasno

pregabalin 150–600 mg/dan C ++ ++ občasno

amitriptilin 10–150 mg/dan A +++ +++ pogosto

SSRI**

fl uoxetin B + + občasno

sertalin, paroxetin C ? + občasno

blokatorji beta

propranolol 80–240 mg/dan A ++ +++ redko do

občasno

timolol A +++ + redko do

občasno

metoprolol 200 mg/dan B ++ +++ redko do

občasno

atenolol B ++ ++ redko do

občasno

* Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina.


zaviralci kalcijevih kanalčkov

nimodipin B + ++ redko do

občasno

verapamil 120–240 mg/dan B + ++ redko do

občasno

diltiazem C ? 0 redko do

občasno

drugo

magnezij dvakrat 500 mg/dan B + + redko

vitamin B2 - ribofl avin B +++ ++ redko

Slika 2: Uvedba preventivnega zdravljenja

≤ enkrat na mesec ≥ dvakrat na mesec ≥ trikrat na mesec

zdravljenje napada zdravljenje napada

+ preventiva

izobraževanje, zmanjšanje sprožilnih dejavnikov,

sprememba življenjskega sloga

zdravljenje napada

+ preventiva

+ kognitivno-vedenjska terapij

migrena - huda

in zmerna

prizadetost


Tabela 9: Deset nasvetov za bolnike z migreno

1. Izogibajte se dejavnikom, ki sprožijo migreno.

2. Vodite dnevnik migrenskih napadov. Vanj zapisujte dogajanje med migrenskim

napadom.

3. Imejte urejen ritem spanja. Spremembe lahko sprožijo migrenski napad.

4. Ukvarjajte se s športom (s tekom, plavanjem, kolesarjenjem).

5. Skušajte živeti urejeno in uravnovešeno.

6. Redno se prehranjujte.

7. Naučite se reči ne. Ne dovolite, da bi vas prisilili delati stvari, ki jih ne želite.

8. Poskusite z vajami za sprostitev.

9. Ne preobremenjujte se in ne pričakujte preveč od sebe.

10. Bodite potrpežljivi. Ne pričakujte preveč prekmalu. Za uspešno zdravljenje je

potreben čas.

Menstrualna migrena in migrena, povezana Menstrualna migrena in migrena, povezana z menstruacijoz menstruacijoPrava menstrualna migrena je napad migrene med prvim dnevom pred menstruacijo in do štiri dni po njej in se pri isti ženski nikoli ne pojavi v drugem obdobju. Menstrualna migrena je razmeroma redka, saj jo beležijo le pri 14 odstotkih žensk. Do 60 odstotkov žensk opisuje napade migrene med menstruacijo in zunaj tega obdobja, pri čemer ostaja natančna povezava migrene in menstruacije nejasna. Govorimo o migreni, povezani z menstruacijo.


Tabela 10: Profi laktično zdravljenje menstrualne migrene

Zdravilo Odmerek Obdobje zdravljenja

Naproxen natrij 550 mg dvakrat dnevno 24–48 ur pred menstruacijo

Sumatriptan 50 mg dnevno 24–48 ur pred menstruacijo

Frovatriptan 2,5 mg dvakrat dnevno prvi dan menstruacije, nato enkrat

dnevno

Ergotamin 0,2 mg dvakrat dnevno 24–48 ur pred menstruacijo

Dihidroergotamin dvakrat dnevno nosno pršilo ali injekcija, 1 mg

Magnezij 500 mg dvakrat dnevno

Estradiol 0,5 mg dvakrat dnevno,

obliž 1 mg dnevno

24–48 ur pred menstruacijo

obliž 1 mg dnevno 24-48 ur pred menstruacijo

Povzetek Povzetek • Migrenske napade zdravimo glede na bolnikovo prizadetost (stopenjski

način zdravljenja migrene).

• Blage napade začnemo zdraviti z enostavnimi analgetiki in NSAID.

• Zmerne in hude napade začnemo zdraviti s triptani.

• Če so migrenski napadi pogosti in močni, uvedemo preventivno zdravilo.

• Odsvetujemo čezmerno jemanje zdravil za zdravljenje migrenskih napadov.

• Vedno moramo svetovati tudi ukrepe brez zdravil.

• Vsak bolnik z migreno naj vodi dnevnik glavobola.

11-0

8-IM

G-00

7-B

Nam

enje

no sa

mo

za st

roko

vno

javn

ost.

Documents

Kako prepoznamo in zdravimo migrene