Kalsium og D-vitamin tilskudd i osteoporosebehandlingen · •Kalsium tilskudd alene (Bolland M 2015) og Vit D alene (Meyer H 2015) forebygger ikke brudd •Kalsium i kombinasjon

1

Kalsium og D-vitamin tilskudd i

osteoporosebehandlingen

Gunhild Lien, overlege dr.med, Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet Sykehus

2

• Forebyggende medisin

– Sykepleier naturlig rolle

• Alle pasientgrupper –alle aldre

• Langvarig debatt

– Hvor mye kalsium og vit D er nødvendig/sunt?

Hvorfor relevant for ?

3

• Kasuistikker

• Naturlig utvikling av benmasse

• Kalsium og vitamin D

– effekter /bivirkninger og anbefalinger

• Kasuistikker fortsettes

Disposisjon

4

• JIA, født i Pakistan

• Lang, tynn og trett

• Sykepleier fanger opp; svimmel, uvel, spiser dårlig

• Vit D: Jan 2016: 33nmol/l – lavt

• KALSIUM VIT D TILSKUDD?

Jente 19år

5

• JIA, høyt blodtrykk

• Slank

• Sykepleier DXA april 15: Kost: laks 1-2dgr/uke, spiser en del meieriprodukter

• Vit D: April 15: 41nmol/l – litt lavt


Ung mann 30år

6

• Psoriasisartritt og osteoporose m/brudd, høyt blodtrykk

• Sykepleier DXA jan 16: Normal vekt, drikker lite melk, spiser litt yoghurt og ost,

• Vit D jan 16: 66nmol/l - normalt


Kvinne 65år

7

• RA, hoftebrudd, prednisolon 5-7,5 mg dgl,

• Sykepleier DXA: Småspist

• Vit D ikke målt


Kvinne 76år

8

Vit D og kalsium balansen

Vitamin D fra kosten eller fra endogen produksjon aktiveres i to trinn, ved hydroksylering i lever og i nyrer.

Tidsskr Nor Legeforen 2014

9

Benmasse og arv

• 60-80% av benmasse og risiko for benskjørhet bestemmes av arv

Weaver Osteoporosis Int 2016

10

• Ernæring

– Kalsium

– Vitamin D

• Fysisk aktivitet

– Øker benmassen

Vekstperioden særdeles viktig for

benmassen

Weaver (NOF position statement peak bone mass) Osteoporosis Int 2016

11

Naturlig utvikling av benmasse

Illustrasjon v/K.C.Toverud. God Helse 2014 (red A.H.Ranhoff)

12

Lav maksimal benmasse gir økt

risiko for senere brudd

Illustrasjon v/K.C.Toverud. God Helse 2014 (red A.H.Ranhoff)

13

• Tidligere brudd - lavenergi

• Tidlig overgangsalder - yngre enn 45 år - kvinne

• Hoftebrudd hos foreldre, obs arv!

• Leddgikt

• Diabetes 1 / underernæring / tarmsykdom / kronisk leversykdom med flere

• Steroider (Prednisolon) i over 3 mnd

• Andre medikamenter

Pas med økt risiko for brudd

Kanis, FRAX 2008

14

Norske retningslinjer for

behandling av osteoporose • Nasjonale fra 2005 er ikke oppdatert

• Faggruppe for osteoporose og benhelse Norsk ortopedisk forening 2015

– Behandlingsalgoritme for pasienter med lavenergibrudd

• Nasjonal veileder i endokrinologi 2015

• Revmatologisk forening prosedyre 2015

• Osteoporose (kompendium fra 2014, Eriksen, Halse, Syversen, Haugeberg)

– Patofysiologi, diagnostikk, behandling

– Steroidindusert osteoporose

15

Osteoporose

Forebygging Behandling

Fjerne risikofaktorer Trening Kalsium og vit D

Legemidler som hemmer bennedbrytning

Legemidler som stimulerer bendannelse

16

• Kalsium tilskudd alene (Bolland M 2015) og Vit D alene (Meyer H 2015) forebygger ikke brudd

• Kalsium i kombinasjon med Vit D kan forebygge hoftebrudd hos skrøpelige eldre (Chapuy 1992), og hos eldre (Meyer H 2015), men ikke i den generelle befolkning (Michaelsson 2015)

• Benbeskyttende behandling/studier er utført med kalsium og vit D ”i bunn”.

Kalsium/ vitamin D og brudd

17

• Nyrestein

– Kost, ikke økt risiko

– Tilskudd, studier (RCT og WHI) vist litt økt risiko

• Mage/tarm plager

– Forstoppelse

– Dyspepsi

Kalsium inntak - bivirkninger

18

• Hjerte/kar

– Kontroversielt, • WHI, hjerteinfarkt HR 1,05 (ikke sign)

• Bolland (2010) økt risk 20%?? Brudd mål for studien, ikke hjerte/kar, høyt kalsiuminntak ca 2000mg

• Forskjell på kost og tilskudd

• Ionisert calcium kan stige ved tilskudd

– Forskjell på kalsium alene og kalsium/vitD kombinert

Kalsium inntak - bivirkninger

19

• 24 RCT, 70 000 personer (62-77år, 87%kvinner)

• Vitamin D /kalsium mortalitet redusert 9%

• Vitamin D alene , mortalitet ikke redusert

Vitamin D/kalsium - mortalitet

Rejnmark L 2012

20

• Daglig inntak ikke over 4000IE/100µg uten medisinsk råd

• <10000IE/dag øvre grense, men bivirkninger først ved denne dose x 4 (?)

• Dgl/ukentlig/mnd ok, ikke årlig

Vitamin D inntak - bivirkninger

Rizzoli 2013

21

• Kalsium

– 800 - 1000mg ( derav tilskudd 0 - 1000mg)

• Vitamin D

– 600 - 800 IE (=15 - 20µg)

• Vitamin D mangel

– Legen foreslår mengden av tilskudd

Kalsium og Vit D anbefalinger / dag

Meyer H 2015

22

Trenger vi tilskudd?

23

• Kalsium inntaket i Norge kan være mangelfullt i deler av befolkningen

• Uten ”hvite enheter” i kost får man i seg ca 500mg kalsium daglig

• + 3 ”hvite enheter” blir sum 800mg kalsium daglig

• Vitamin D stort sett i fet fisk

Kost

24

• 1 glass melk (1,5dl) = 174mg

• 1 beger yoghurt naturell (1,5dl) = 201mg

• 1 skive gulost (15g) Norvegia = 121mg

• 1 egg = 34mg

• 1 bukett brokkoli = 22mg

Kalsium i kost - eksempler

25

• 1 porsjon makrell (180g) = 32µg

• 1 porsjon laks (180g) = 14µg

• 1 brødskive makrell i tomat (15g)= 3µg

• 1 barneskje tran (5ml) = 10µg

D vitamin i kost - eksempler

26

27

Eksempler på supplement

• Calcigran Forte = 500mg ka/400 IE vit-D

• Calcigran Forte =1000mg ka/800 IE vit-D

• Kalcipos-vitamin-D = 500mg ka/800IE vit-D (kan svelges)

• Nycoplus vitamin D3 = 20 µg (=800IE)

• En rekke alternativer

28

Vitamin D diagnostikk –

ny veileder endokrinologi 2015

• 25-OH vitamin D (calcidol) beste indikator på vitamin D status i kroppen. Halvtid 2-3 uker

Plasma -25-OH vit D Gradering

<25 nmol/L alvorlig mangel

<50 nmol/l mangel

50-125nmol/l optimalt

>250 nmol/l risiko for toksisitet

29

Tilskudd ved vitamin D mangel

Plasma-25-OH vitD Behandlingsalternativer

<25 nmol/L 60000 IE x1/uke i 6-8 uker (Detrimin 3 ml),

4000 IE x1 dgl i 3mnd (Nycoplus 20µg,

5 tbl)

26-50 nmol/l 4000 IE x1 dgl i 8 uker

50-125 nmol/l Målområdet

Etter beh.mål oppnådd evt Calcigran Forte

1000mg/800IE x1 (eller tilsvarende)

30

• JIA, født i Pakistan

• Lang, tynn og trett

• Sykepleier fanger opp; svimmel, uvel, spiser dårlig

• Vit D: Jan 2016: 33nmol/l – lavt


• Henvist ernæringsfysiolog, mor følger

• Ernæringsfysiolog: 177cm, vekt 44kg, – Øke vekt, vit D tilskudd, Møllers tran, drikker noe melk

• Vit D: Mars 2016: 55nmol/l (ok, gjerne høyere)

Jente 19år

31

• JIA, høyt blodtrykk

• Slank

• Sykepleier DXA april 15: Kost: laks 1-2dgr/uke, spiser en del meieriprodukter

• Vit D: April 15: 41nmol/l – litt lavt


• Vit D: April 15: anbefalt litt tilskudd+sol)

• Vit D: April 16: 22nmol/l, alvorlig vit D mangel! (Tilskudd etter anbefalinger)

Ung mann 30år

32

• Psoriasisartritt og osteoporose m/brudd, høyt blodtrykk

• Sykepleier DXA jan 16: Normal vekt, drikker lite melk, spiser litt yoghurt og ost,

• Vit D jan 16: 66nmol/l - normalt


• Tar allerede vit D perler, kost kalsium ca 500mg, anbefalte å legge til Calcigran Forte 500/400

Kvinne 65år

33

• RA, hoftebrudd, prednisolon 5-7,5 mg dgl,

• Sykepleier DXA: Småspist

• Vit D ikke målt


• Anbefalt Calcigran Forte 1000/800

Kvinne 76år

34

Takk for oppmerksomheten !

Documents

Kalsium og D-vitamin tilskudd i osteoporosebehandlingen · •Kalsium tilskudd alene (Bolland M 2015) og Vit D alene (Meyer H 2015) forebygger ikke brudd •Kalsium i kombinasjon