Kalsium og vitamin D

Kurs Noklus og Legeforeningen 21.november 2013

Kristin Lilleholt

Overlege, spesialist i medisinsk biokjemi

Kalsium

• 25-35 000 mmol (1000-1400 g) i kroppen

– Ca2+

• Det meste finnes i skjelettet

Kalsium

• Vi måler serum/plasmaverdien • Referansegrense 2,15 - 2,51 mmol/L

– 40-45% av kalsium bundet til proteiner, hovedsakelig til albumin

• biologisk aktive fraksjon er fritt kalsium, s-calcium ionisert – Referansegrenser 1,16-1,32 mml/L

• knapt 10%, er kalsiumkomplekser i form av

kalsiumcitrat, kalsiumfosfat og andre

Noen av kalsiums funksjoner i kroppen

• Integritet av skjelett

• Nødvendig for koagulasjon

• Hormonsekresjon

• Muskelsammentrekning

• Celledelinger

Symptomer ved alvorlig kalsiummangel

• Hypokalsemi kan gi kramper og hjertearytmier

– alvorlig hypokalsemi • s-kalsium < 1,65 mmol/L • Ionisert kalsium <0,8 mmol/L

• Hyperkalsemi kan føre til anoreksi, kvalme, oppkast,

forstoppelse, polyuri, muskelsvakhet, tretthet, depresjon, hjertearytmier og nyresteinplager – Alvorlig hyperkalsemi

• s-kalsium over 3,0 mmol/L med symptomer • over 3,5 mmol/L med eller uten symptomer krever umiddelbar

behandling

legemiddelhandboka.no

Referansegrense i plasma 2,15 - 2,51 mmol/L

Kalsiummetabolismen er nøye regulert

• Parathyreoideahormon, PTH

• Vitamin D – 25-OH-Vitamin D (calsidiol)

– 1,25-(OH2)-Vitamin D (calcitriol)

• (Kalsitonin) – Mindre viktig hos mennesker

• Ikke aktuelt å måle i forbindelse med kalsiumstoffskiftet

PTH

• Produseres i parathyreoidea

• Utskillelse

– stimuleres av fall i fritt s-kalsium

– Hemmes av stigning i s-Ca++

Ved fall i fritt ionisert calcium

• PTH-stigning i løpet av sekunder

– Virker så på reabsorbsjon av kalsium i nyrene

– Kalsium fra beinvev og økning calcitriol av i løpet av timer

– Økt opptak i tarm i løpet av dager

• Vanligvis absorberes omkring 25%

P-PTH

Fra Klinisk biokjemi og fysiologi Hagve/ Berg

BFHH

• Benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi

– Sensorene i parathyreoidea har lavere følsomhet for høy calcium

• Forskøvet likevekt med normal til lett forhøyet PTH sammen med hyperkalsemi

• Lav calciumutskillelse i urin

• Genetisk tilstand

Hyperkalsemi med lav PTH

• Malignitet med økt frigjøring av kalsium fra skjelett

• Utkillelse av PTH-relatert peptid knyttet til kreft

• Sarkoidose med alfa-1-hydroksylaseaktivitet

– Danner aktivt Vitamin D

• Vitamin D -forgiftning

Kalsiumregulering Utgangspunkt lav Ca++

Normokalsemi med høy PTH

• Finregulerte mekanismer for å opprettholde kalsium i sirkulasjon

– Ved nedsatt dannelse av aktivt vitamin D vil PTH kunne øke før hypokalsemi kan påvises

• Mangel på lagerproteinet 25-OH-vitamin D

• Nyresvikt med nedsatt alfa-hydrksylaseaktivitet – Gir Manglende på omdanning fra vitamin 25-OH vitamin D til

1,25-(OH2)-Vitamin D

Vitamin D

• Fettløselig

• Kan tilføres gjennom kost og tilskudd

– Vitamin D2 og D3

• Ulike former som begge omdannes til lagringshormoner og aktive hormoner i kroppen

• Lages av kroppen selv

– Solens omdanning fra forstadium til kolesterol til Vitamin D3 i huden

Transport i kroppen

• Fettløselig vitamin – krever gallesyrer for absorbsjon fra tarm – Fraktes i plasma bundet til vitamin D-bindende

protein – Omdannes til 25-OH-vitamin D i lever

• ”Lagerprotein” • Konsentrasjon i serum i likevekt med vitaminlagre i fettvev

og muskulatur

– Aktivt protein 1,25-(OH2)-Vitamin D har viktigste

produksjonssted i nyrene • Omdanningen reguleres av PTH

Systemisk virkning

• Påvirker tilgang på kalsium ved virkning på

– absorbsjon i tarm

– beinmetabolisme

Vitamin D, mest kjente funksjon i menneskekroppen

• Opprettholde nivå av sirkulerende Kalsium

– Lavt nivå har lenge vært kjent å kunne skade skjelettet

• manglende mineralisering – Rakitt

• demineralisering – Osteomalasi

Rakitt Tidsskriftet

Kostråd fra tidlige tider

• Anbefalt til barn fra fireukersalder

• Tran eller annet vitamin D-tilskudd

Kilder til vitamin D

Dagbladet 3.januar 2012

Illustrasjon Kari Stai/Patron, Tidsskr Nor Legeforen 2009

Andre kilder

• Noen meieriprodukter

• Mest effektivt

– UVB -stråling

• Klar årstidsvariasjon i nivå og høyere andel av

personer med mangeltilstander i innvandrerbefolkning – Knyttes til soleksponering, pigment men og kostvaner

Dagbladet 3.juni-12, intervju med dosent Johan Malm, Universitetet i Lund

Bare godt for Kalsium og skjelettet?

• Mye ny forskning på vitamin D – Også andre vev en nyrer har alfahydroksylase-aktivitet

og kan lage aktivt vitamin D med mer lokal virkning

– Epidemiologiske studier viser assosiasjon mellom lavt vitamin D og en rekke sykdommer • Kreft , hjerte-karsykdommer, immunologi, nevrologi,

diabetes med mer

– Det er omdiskutert hvor vidt det er tilstrekkelig

holdepunkter for dermed å sette inn befolkningsbasert tilskudd

Mye brukte retningslinjer for ønsket konsentrasjon

s-25-OH-vitamin D Tolkning

Under 30 nmol/L Uttalt mangel

30 - 50 nmol/L Mangel

50 - 75 nmol/L Mulig mangel

75 - 150 nmol/L Ønsket konsentrasjon

Over 375 nmol/L Intoksikasjon

Faktisk konsentrasjon i en frisk befolkning, 25-OH-Vitamin

• Forventede verdier (Aker hormonlab) Referanseområde for barn og voksne: 37 - 131 nmol/l

• Det vil si at en høy andel av de som måler Vitamin D vil få påvist mulig mangel

• Er faktagrunnlaget sterkt nok til å sette i gang utbredt substitusjon?

Ingen tvil om av vitamin D er sunnt

• Skal det måles 25-OH-vitamin –D som tilfeldig screening undersøkelse uten påvist forstyrrelse i kalsiumstoffskiftet?

• Tidobling av rekvirering over de siste år

– Vi sendte ca 10 000 prøver i 2012

Aker hormonlab:

• ”Ikke-klassiske virkninger av vitamin D

De senere år har det kommet mange studier som viser sammenhengmellom vitamin D-nivå og en rekke andre sykdommer, bl.a. hjerte-karsykdom, infeksjoner, autoimmune sykdommer, metabolsk syndrom og type 2 diabetes, cancer, med mer. En rekke vev har CYP27B1 aktivitet som gjør dem i stand til selv å produsere det aktive 1,25-(OH)2-Vitamin D fra sirkulerende 25-OH-Vitamin D. Effektiv lokal produksjon av 1,25-(OH)2-Vitamin D krever imidlertid et høyere nivå av 25-OH-Vitamin D enn det som er nødvendig for den klassiske virkningen av Vitamin D på beinhelse. Det er derfor hevdet at 25-OH-vitamin D-nivået bør ligger > 75 nmol/l. Dokumentasjonen er imidlertid foreløpig mangelfull når det gjelder årsakssammenheng mellom vitamin D-mangel og disse tilstandene, slik at det er for tidlig å konkludere.”

Hva måler vi og når? Hvordan vurdere resultatene?

• S-Kalsium, dekker behov for screening for kalsiumforstyrrelse

– Albuminkorrigert kalsium beregnes ved en algoritme

• Grovt mål til bruk ved store avvik i albuminkonsentrasjon

– S-kalsium ionisert representerer den frie, biologisk aktive fraksjon

• Utføres alltid ved analyse av P-PTH

• Både aktuell og pH - korrigert verdi rapporteres

– For tilsendte prøver skal pH - korrigert verdi vurderes

Utfordring på laboratoriesiden

• Ionisert kalsium påvirkes av lufttilgang og sentrifugeringstidspunkt

– Verdi korrigert til pH 7,4 kompenserer for endringer i prøven før analyse

– Kan ikke brukes hos pasienter med avvikende pH