Kan östrogen skydda mot

ateroskleros efter menopaus?

Amra Mekic

Huvudområde: Farmaci

Nivå: Kandidat

Nr: X

Institutionen för Kemi och Biomedicin

Examensarbete

2

Kan östrogen skydda mot ateroskleros efter menopaus Amra Mekic

Examensarbete i Farmaci 15p

Filosofie kandidatexamen

Farmaceutprogrammet 180hp

Linnéuniversitetet, Kalmar

Handledare

Anna Asplund Persson, Universitetslektor Inst. För Kemi och Biomedicin

SE-391 81 Kalmar

Examinator

Ran Friedman, Docent Inst. För Kemi och Biomedicin

SE-391 81 Kalmar

Sammanfattning Bakgrund: Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste orsaken till död och ateroskleros är den dominerande

formen av hjärtkärlsjukdomar. Risken att drabbas av ateroskleros ökar hos kvinnor efter menopaus

och därför undersöks det om östrogen kan skydda mot ateroskleros.

Syfte: Syftet med studien var att undersöka om ateroskleros kan behandlas med östrogen hos

postmenopausala kvinnor.

Metod: Metoden som användes i litteraturarbetet var litteratursökningar i databasen Pubmed.

Begränsningar till sökningar gjordes genom att endast kliniska studier från år 2012 eller efter

användes. Sökord ” estrogen atherosclerosis” och ”estrogen LDL” användes. För att välja artiklar

lästes deras abstract igenom för att sedan se om några artiklar besvarade litteraturstudiens

frågeställning. Det var 5 artiklar som valdes ut och analyserades.

Resultat: Östrogenbehandling till postmenopausala kvinnor ledde till att LDL minskade och HDL

ökade. För att mäta aterosklerosutveckling användes förändringshastigheten i förtjockningen av

halspulsådern vilket är ett mått på CIMT. För att mäta CIMT användes ultraljud. En förändring i

CIMT sågs enbart i 1 av 4 studier. För att mäta inflammation användes C-reaktivt protein (CRP).

CRP-nivåerna ökade i 2 av 3 studier.

Diskussion: De olika studierna visar att effekten av östrogenbehandling är dosberoende. Förhållandet

mellan det dåliga och goda kolesterolet förbättrades. Också inflammationsbenägenheten ökade

samtidigt som CIMT inte förändrades så mycket. Aterosklerosbehandling bör minska CIMT vilket

östrogenbehandlingen misslyckas att göra. Östrogenbehandlingen höjde CRP och denna ökning

speglar istället en ökad, inte minskad, inflammation och den ökningen innebär att östrogen i så fall

kan vara en trolig riskfaktor för aterosklerosutveckling.

Slutsats: Slutsatsen som dras i detta arbete är att ateroskleros inte kan behandlas med östrogen. De

sammanfattade resultaten visar till del att östrogenbehandling gör att CRP ökar och östrogen kan inte

heller, på ett övertygande sätt, minska CIMT. De gynnsamma förändringar av östrogen som ses i

halterna HDL- och LDL-kolesterol verkar, enligt resultatet, inte ha den nyckelroll i

aterosklerosutvecklingen som tidigare studier visat utan det är troligen istället inflammationen som

spelar den rollen. Dagens behandling baseras på att förändra kolesterolvärdet samt LDL och HDL och

de statiner som idag används har som sidoeffekt att minska inflammationen. Resultatet i detta arbete

är hämtade från endast fem artiklar och det behövs fler studier för att helt kunna utvärdera effekten av

östrogenbehandling i samband med aterosklerosutveckling.

2

ABSTRACT

Background: The most common reason in the Western world for death is

cardiovascular disease and atherosclerosis is the predominant form of cardiovascular

disease. The risk of atherosclerosis for women when they reach menopaus and

therefore estrogen therapy is evaluated as treatment for atherosclerosis.

Aim: The aim of this study was to examine the effects of estrogens on the progress of

atherosclerosis and if atherosclerosis can be treated with estrogen in postmenopausal

women.

Method: The method used in this study was literature searches in the database

Pubmed. Limitations to the searches were made by only using clinical trials

published after year 2012. Key words “estrogen atherosclerosis” and “estrogen LDL”

were used. To choose articles the abstract was read through to see if any of the

articles answered the purpose of this study and five articles was chosen thereby for

further evalution.

Results: The results from the studies were that LDL-cholesterol decreased and HDL-

cholesterol increased with estrogen therapy. The rate of change in the carotid intima-

media thickness, CIMT, were used as a mesure of the atherosclerosis. A change in

the rate of CIMT was found only in one out of four studies. The inflammation was

measured by using C-reactive protein (CRP). CRP levels increased in two out of

three studies.

Discussion: The different study show that the effects of estrogen therapy are dose-

dependent. The ratio between LDL and HDL was improved which indicates better

cholesterol levels. The inflammation was increased and very small effects on CIMT

were seen. Treatment for atherosclerosis should decrease the rate of change of CIMT

which estrogen therapy failed to do. Estrogen treatment increased CRP and this

increase reflects an increased, not decreased, inflammation and the increase means

that estrogen could likely be a factor of risk for developing atherosclerosis.

Conclusion: The conclusion from this study is that atherosclerosis cannot be treated

with estrogen. The results showed that estrogen treatment increased CRP and did not

lead to a clinically significant decrease in CIMT. LDL and HDL levels as measured

in this study could not be correlated to the development of atherosclerosis. It is

instead likely that the inflammation has an important role in the development of

atherosclerosis. Atherosclerosis is most often treated by statins nowadays, which on

top of improving cholesterol blood levels also have anti-inflammatory effects. This

literature study is based only on five studies, and more study needs to be done to be

able to clarify the different effects of estrogen therapy on atherosclerosis.

3

FÖRORD

Det här examensarbete ingår i Farmaceutprogrammet, 180hp, vid Linnéuniversitetet.

Arbetet innefattar 15 hp och har pågått under 10 veckor. Jag vill tacka min

handledare, Anna Asplund Persson. Jag vill även tacka mina två vänner Ardita och

Emelie men också min sambo och familj.

Kalmar, 2018-03-15

Amra Mekic.

4

FÖRKORTNINGAR

ACAT – Acyl Coenzym-A: cholestrerolacyl Transferas

CAC – Koronärartärt kalcium

CD40 –Kluster av differentiering 40

CIMT –Tjockleken på halspulsåderns intima-media

CRP – C-Reaktivt Protein

ERα – Östrogenreceptor alfa

ER - Östrogenreceptor beta

FFA – Fria Fettsyror

GAG – Glukosaminoglykaner

HDL – High density lipoprotein

HMG-Coa-reduktas – 3-hydroxy-3-metylglutrayl koenzym A reduktas

ICAM-1 – Intracellulär adhesionmolekyl 1

IDL – Intermediate density lipoprotein

IL-1 – Interleukin 1

IL-6 – Interleukin 6

LCAT – Lektin Kolesterol Acyltransferas

LDL – Low density lipoprotein

LPL – Lipoproteinlipas

NF - kärnfaktor kappa beta

O-CEE – Oralt konjugerat östrogenderivat

O-E2 – Oralt 17 -östradiol

PDGF – Platelet derived growth factor

SHBG –Könshormonbindande globulin

T-E2 – Transdermal 17 -östradiol

TG- Triglycerider

TNF - Tumörnekrosfaktor alfa

VCAM-1 – Vaskulärcells adhesionmolekyl 1

VLDL – Very low density lipoprotein

5

Innehållsförteckning

Sammanfattning 2

ABSTRACT 2

FÖRORD 3

FÖRKORTNINGAR 4

Innehållsförteckning 5

INTRODUKTION 6

Ateroskleros 6

Kolesterol 7

Lipoproteiner 7

Apolipoproteiner 7

Kylomikroner 8

VLDL 8

LDL 8

HDL 9

Aterosklerosutvecklingen 10

Behandling av ateroskleros 11

Statiner 11

Östrogen 12

Östrogen efter menopaus 13

Timing-hypotesen 13

Östrogens skyddande effekter på hjärt-kärlsjukdomar 13

Biverkningar av östrogenbehandling 13

Conjugated equine estrogen, CEE och 17 -östradiol, E2 14

Könshormonbindande globulin, SHBG 15

Coronary Artery Calcium, CAC 15

C-reaktivt protein, CRP 15

Halspulsåderns intima-media tjocklek, CIMT 15

SYFTE 16

MATERIAL OCH METODER 16

RESULTAT 17

Studie 1 - Systemic delivery of estradiol, but not testosterone or progesterone, alters very

low density lipoprotein-triglyceride kinetics in postmenopausal women (63) 17

Syfte 17

Metod 17

Resultat 17

6

Studie 2 - Hepatic Effects of Estrogen on Plasma Distribution of Small Dense Low-

Density Lipoprotein and Free Radical Production in Postmenopausal women (64) 18

Syfte 18

Metod 18

Resultat 19

Studie 3 - Effect of hormone replacement therapy on plasma lipoprotein levels and

coronary atherosclerosis progression in postmenopausal women according to type 2

diabetes mellitus status (65) 19

Syfte 19

Metod 20

Resultat 20

Studie 4 - Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with

Estradiol (66) 21

Syfte 21

Metod 21

Resultat 21

Studie 5 - Arterial Imaging Outcomes and Cardiovascular Risk Factors in Recently

Menopausal Women (43) 22

Syfte 22

Metod 22

Resultat 23

DISKUSSION 23

SLUTSATS 26

REFERENSER 27

INTRODUKTION

Ateroskleros

Ateroskleros är den ledande orsaken till död och huvudsakliga orsaken till sjukdom i

västvärlden med cirka 1 miljon dödsfall årligen samt med en årlig kostnad på 199

miljarder dollar för enbart USA (1). Ateroskleros är den dominerande formen som

orsakar majoriteten av hjärt-kärlsjukdomar och 90% av alla hjärtinfarkter beror på

ateroskleros (2). Kvinnor utvecklar i genomsnitt hjärt-kärlsjukdomar 10 till 15 år

senare i livet än män. Risken för kvinnor att utveckla ateroskleros har visats öka efter

menopaus (3). Teorin om att östrogen skyddar mot hjärt-kärlsjukdomar stärks av

fakta att hjärt-kärlsjukdomar hos kvinnor ökar under menopausåldern, när

östrogennivåerna sjunker (3).

7

Ateroskleros kännetecknas av en kontinuerlig lokal tillväxt av artärväggens innersta

lager, intiman (3). De mest drabbade artärerna är framförallt de stora samt

medelstora artärerna tillexempel aorta, halspulsådern, hjärtats kranskärl och de stora

ben- och halskärlen. Utveckling av en förändring sker mestadels i kärlens

greningsställen (3). Ateroskleros gör att kärlen blir stela och hårda och kan spricka

(2,4). De stela kärlen beror bland annat på inlagringar av kolesterol i de

aterosklerotiska placken. Kolesterolvärdena tros därför ha en betydande roll i

utvecklingen av ateroskleros (5).

Kolesterol

Kolesterol är byggstenar till t.ex. alla steroidhormon och gallsyror. Kolesterol är ett

livsnödvändigt fett men förhöjda nivåer är förenat med ökad risk för hjärt-

kärlsjukdomar (5). Kolesterol transporteras i blodet genom lipoproteiner (3).

Lipoproteiner

Det finns 5 olika klasser av lipoproteiner nämligen kyloikroner, very low density

lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL, intermediate density lipoprotein

(IDL) och high density lipoprotein (HDL). Blodlipidhalten varierar beroende på

ålder, kön, kostens innehåll och ärftliga faktorer (2). Förhöjda nivåer av vissa

lipoproteiner medför ökad risk för ateroskleros vilket kan kräva medicinisk

behandling (3,6).

Apolipoproteiner

Apolipoproteiner är proteiner som ingår i blodplasmans lipoproteiner (7). Det finns

många olika apolipoproteiner som delas upp i huvudgrupperna A, B, C och E. De

förkortas ApoA, ApoB, apoC respektive apoE (7). Eftersom kolesterol är fettlösligt

behöver det hjälp med att transporteras i blodet (8). Kolesterol transporteras därför av

lipoprotein som innehåller apolipoproteiner (7). Apolipoproteiner styr även

aktiviteter i de enzymer som verkar på fetterna i lipoproteinpartiklarna. ApoB är en

av de viktigaste proteinkomponenterna i LDL men även i andra kolesterol- och

triglyceridrika partiklar som VLDL och IDL (8). ApoA1 är den mest viktiga

skyddande proteinkomponenten i HDL-kolesterolet (7).

När blodfetter analyseras kan bestämning av kolesterol samt dess fraktioner ibland

mätas genom kvoten av ApoB/ApoA1 (7). ApoB/A1 kvoten visar fördelningen

mellan blodfetterna. Kvoten visar balansen mellan LDL- och HDL-kolesterolet (8).

Höga apolipoprotein-B-värden korrelerar med en ökad mängd LDL medan höga

Apolipoprotein A1-värden speglar en ökad mängd HDL. Apolipoproteiner kan därför

användas som riskmarkörer och anses vara en mer korrekt analys än att enbart mäta

HDL- och LDL-värden (8).

8

Kylomikroner

Kolesterol byggs in i kylomikronernas skal och kolesterol förestras med en fettsyra

under inverkan av enzymet Acyl Coenzym-A:cholestrerolacyl Transferas (ACAT)

(2,6). Kylomikroner bildas i enterocyter och transporteras i lactealen som är den

tomma/blinda lymfgång som finns kopplat till enterocyterna. Sedan töms

kylomikronerna i nyckelbensvenen ut i blodbanan (2). Kylomikronerna transporteras

via lymfkärl till blodbanan. I enterocyterna kommer apoB48 och apoE sätta sig på

kylomikronens yta och fosfolipider som kommer sitta som en skyddande hinna runt

kylomikronen. På kylmikronens utsida finns apolipoproteinet CII (apoCII) som är en

receptor och aktivator för lipoproteinlipas (LPL) (3). LPL bildas av tvärstrimmig

muskulatur och fettväv. När LPL bildats i skelettmuskulaturen eller fettväven

transporteras det genom vävnaden och uttrycks sedan på kapillärendotelet (6). När

LPL aktiveras av ApoCII kommer triglycerider i kylomikronen spjälkas till fria

fettsyror och glycerol som kommer tas upp av kroppens vävnader (5). Fettsyrorna

utnyttjas i vävnader för energiproduktion eller lagras som fett i fettvävnad. Av det

som finns kvar av kylomikronen efter spjälkningen bildas en kylomikronrest som tas

upp av levern (9). Levern har receptorer för apoB48 och ApoE som finns på

kylomikronen samt kylomikronresten och tas upp av levern med hjälp av den här

strukturen. Kolesterolestrarna, som finns i kylomikronresten, tas omhand om av

levern och kommer hamna i gallan eller i produktionen av VLDL (2).

VLDL

VLDL bildas i levern av det som finns tillgängligt och innehållet i VLDL beror på

triglycerider från fettvävnad och vad födan innehåller i form av fett och kolhydrater

samt kolesterolestrar från kylomikronresterna (2,4). VLDL är triglyceridrika partiklar

som tillgodoser kroppens behov av triglycerider även mellan måltider (10). VLDL-

partiklarna lämnar levern och ut i blodbanan. På ytan av VLDL-partikeln finns

ApoCII som kommer aktivera LPL som hydrolyserar triglyceriderna i kärnan och

frigör de fria fettsyrorna (2). VLDL-rester bildas och en intermediate-density

liporotein, IDL-parkel, som ApoE sätter sig på, går tillbaka till levern och tas upp

med hjälp av ApoE (2,9).

LDL

Av VLDL-resten bildas även LDL som lämnar ifrån sig kolesterol till olika vävnader

eller tas upp av levern om det behövs mer kolesterol i levern (2,3). LDL-partikeln är

det mest kolesterolrika lipoproteinet och finns i olika storlekar och ju mindre och

tätare partikeln är desto mer utsatt är den för att oxideras. Är LDL-partikeln i

oxiderad form finns risk att den bidrar till aterosklerosutveckling. LDL-partiklar kan

tas upp av levern genom att LDL-receptorn i levern känner igen ApoB-100 på LDL.

När LDL binder till sin receptor på levern inhiberas den endogena kolesterol-

syntesen eftersom levern registrerar upptag av kolesterol och behöver därför inte

9

producera eget. Ju längre tid VLDL och LDL är i blodbanan desto sämre blir

affiniteten för receptorn på levern samt ökar risken för att de blir aterogena (3,6).

Makrofager binder till kemiskt modifierat LDL genom LDL-scavenger-receptorer.

Makrofagen fagocyterar den oxiderade LDL partikeln vilket resulterar i en skumcell

och i den formen kan LDL orsaka skada (2,4).

Plasmakoncentrationer av LDL-kolesterol ökar efter menopaus (10) vilket gör att

risken för kvinnor att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar ökar (11). Tidigare studier har

visat att en minskad plasmakoncentration av östrogen leder till en förbättrad aktivitet

av LPL, vilket i sin tur kan öka plasmakoncentrationen av LDL (12). LDL är

heterogena i storlek och täthet (13) och inte alla LDL partiklar är lika aterogena.

Tidigare studier har visat att efter menopaus minskar storleken på LDL-partiklarna,

både om menopausen är naturligt eller kirurgiskt orsakad (14). Dock leder en ökad

plasmakoncentration av LDL till en minskad storlek på LDL-partiklar som kan vara

aterogena hos kvinnor med låg plasmakoncentration av östrogen. (14,15).

Plasmanivåerna av LDL-kolesterol beror till stor del på antalet LDL-receptorer i

levern (16). Östrogenbehandling testad på råttor visar att östrogen är den mest

potenta vägen att inducera LDL-receptorer (17). Induceringen av LDL-receptorer

beror på att östrogen ökar genuttrycket av LDL-receptorer 4–5 gånger (18)

kombinerat med att östrogen ger en 50% inhibition av leverns PCSK9-genuttryck

(19).

HDL

HDL är en liten partikel med mycket protein som bildas i tarmen och levern (2).

HDL-partikeln tar upp överskott av kolesterol och TG från vävnader och blod för att

sedan transportera det till levern (2). Levern använder sedan kolesterol och TG till att

göra nytt VLDL. Lektin kolesterol acyltransferas (LCAT) är ett enzym som aktiveras

av apoA-1 och ApoCII som finns på ytan av HDL-partikeln. LCAT förestrar

kolesterol i närvaro av fosfolipider till kolesterolestrar. Kolesterolestrar innesluter

HDL-partikeln. HDL-partikeln verkar även kunna fungera som en antioxidant vilket

betyder att HDL kan motverka att LDL oxideras (5). HDL-partikeln kan även lämna

kolesterol till LDL-partikeln som för det vidare ut till vävnader (9).

Både HDL och LDL har en betydande roll i transporten av kolesterol och dessutom

är de inblandade i aterosklerosprocessen (20,21). HDL kallas oftast för det goda

kolesterolet (20). Normala nivåer av HDL associeras med en mängd av anti-

aterogena processer. HDL minskar också risken för att drabbas av hjärtkärlsjukdomar

(20,22). Förhöjda nivåer av LDL är också inblandade i aterosklerosprocessen med en

aterogen inverkan (20,21) dock vet forskare idag att enbart förhöjda nivåer av

cirkulerande LDL i sig, generellt är otillräckligt för att trigga igång ateroskleros (23).

10

Aterosklerosutvecklingen

Ett av de väsentliga stegen i aterosklerosutvecklingen är ombildningen av

makrofager till skumceller (24,25). Redan i tidig ungdom kan förstadium av

aterosklerosutveckling visas (25). Fram till att en klinisk manifestation uppträder

förlöper sjukdomsförloppet tyst och uppträder vanligen i övre medelåldern (24).

Ärftliga faktorer har stor betydelse för utvecklingen av ateroskleros. Det

aterosklerotiska placket består av kalcium och lipider, såsom kolesterol och TG som

utvecklas i blodkärlsväggens intima och media (25). Den aterosklerotiska processen

inleds ofta med en skada på kärlendotelet som ger ett dysfunktionellt endotel (24).

För att läka skadan på endotellcellsskiktet aktiveras en inflammationsprocess (25,26).

Permeabiliteten över endotelet ökar som följd av bildningen av

inflammationsmediatorerna, vilket gör att LDL kan tränga igenom endotelcellsskiktet

(25). Fria radikaler oxiderar LDL (26,27). Oxiderat LDL i intiman och endotelceller

attraherar cirkulerande monocyter (25) som sedan fäster till adhesionsmolekyler som

uttrycks på endotelet. Monocyterna vandrar sedan in i kärlvävnaden och prolifererar

till vävnadsmakrofager i endotelväggen (25). Den ökade rekryteringen av LDL

kommer inleda den inflammatoriska processen i intiman.

De prolifererade vävnadsmakrofagerna uppreglerar scavengerreceptorer (SR) på sin

yta (26,27) som kan binda till oxiderat LDL och fagocyterar oxiderat LDL till

cytoplasman (25,26). Makrofagen kan bara fagocytera en viss mängd oxiderat LDL

och tillslut börjar oxiderat LDL ackumuleras extracellulärt (25,26). En kärna i det

aterosklerotiska placket bildas av ansamlingen av ofagocyterade lipider och döda

cellrester (25,26). Mättade skumceller genomgår apoptos och kommer stimulera

ytterligare rekrytering av inflammatoriska mediatorer och inflammationen i intiman

är ett faktum (25,26). Vävnadscellerna överproducerar mängden bindvävsmatrix som

svar på endotelskadan och glattmuskelceller kapslas in i kärnan (25,26). Vävnaden

blir ostabil vilket riskerar att det sköra placket brister på grund av blodtrycket (26).

Makrofagerna kommer bidra till en utsöndring av inflammatoriska cytokiner, bland

annat tumor necrosis factor (TNF) (24,25). Intimans endotelbarriär försvagas av

inflammationsmediatorerna vilket leder till ytterligare rekrytering av LDL samt

inflammatoriska celler (26). Flera signalvägar inom aterosklerosprocessen har

upptäckts och några av de väsentliga signalvägarna associeras med

inflammationssvar, tillexempel nuclear faktor kappa beta (NF) och endotoxin

(28,29).

NF ingår i en familj av transkriptionsfaktorer som först beskrevs som B-

lymfocyters specifika kärnprotein (30). NF är en dimer transkriptionsfaktor som

tillhör Rel-familjen. Domänen ansvarar över interaktioner med de inhiberande

proteinerna, kärntranslokation av NF och bindning med DNA (31). När

NFaktiveras i endotelcellerna triggar det igång uttryck av en mängd

adhesionmolekyler, bland annat intracellular adhesion molecule 1 (ICAM-1),

vascular cell adhesion molecule 1(VCAM-1), P- och E-selektiner, IL-1, interleukin-6

(IL-6), TNF (32).

11

Oxiderat LDL verkar utöva en dosberoende effekt på NF. Genom att sänka

oxiderat LDL ökar aktiveringen av NF vilket uppreglerar uttryck av pro-

inflammatoriska gener. Exempel på pro-inflammatoriska gener är

adhesionmolekyler, vävnadsfaktorer och scavenger receptorn. Höga koncentrationer

av oxiderat LDL inhiberar NF aktivitet vilket är ett svar på inflammatoriskt

stimuli (33).

Östrogen har visats påverka lipidmetabolismen genom att minska

plasmakoncentrationerna av LDL och öka pasmakoncentrationerna av HDL (34).

Vid menopaus kommer det endogena östrogenet sjunka och LDL-kolesterolet

kommer att öka. Studier har visat att kvinnor löper större risk att drabbas av hjärt-

kärlsjukdomar efter menopaus vilket vissa forskare tror beror på att östrogennivåerna

minskar (34). LDL och HDL är kolesterol som det fokuserats mycket på för att

kunna förstå aterosklerosutvecklingen och dagens vetenskap tror att dessa två

faktorer utgör huvudrollen i aterosklerosutvecklingen. Genom att förstå hur samt om

östrogen påverkar dessa lipoproteiner kan förståelsen om hur östrogen kan fungera

skyddande i aterosklerosprocessen öka.

Behandling av ateroskleros

Innan läkemedelsbehandling sätts in bör livsstilsomläggning provas för att sänka

blodfetterna. Viktnedgång är viktigt liksom rökstopp samt att se över alkoholintaget

(2). Statiner är det vanligaste behandlingsalternativet som visats ge goda effekter (3).

Idag används inte östrogen som behandlingsalternativ mot ateroskleros. Statiner är

förstahandspreparatet vid ateroskleros men läkemedel som Ezetimib, fibrater och

resiner kan också användas som monoterapi eller kombinationsbehandling med

statiner (3). Ezetimib är en kolesterolabsorptionshämmare som kommer hämma

absorptionen av kolesterol i tarmen genom att påverka kolesterols transportprotein.

Fibrater ökar nedbrytningen av triglycerider och höjer HDL värdet genom att

aktivera PPAR. Resiner är anjonbytare som binder upp gallsyror i tarmen så att de

förs ut med avföringen och kan inte användas för kolesterolsyntes. Därmed sjunker

kolesterolhalten i levern (2).

Statiner

Statiner inhiberar 3-hydroxy-3-metylglutrayl koenzym A reduktas (HMG-Coa-

reduktas). Statiner kommer att reducera incidensen av koronära händelser samt

stroke genom att minska makrofagerna, vävnadsfaktorers uttryck, cytokiner och

leukocyt adhesionmolekyler (35). Verkningsmekanismen för statiner är att inhibera

HMG-Coa-reduktas, som behövs för att omvandla 3-hydroxy-3-metylglutaryl-Coa

till mevalonsyra. HMG-Coa-reduktas är det hastighetsbestämmande steget i

kolesterolsyntesen (2). Kolesterolsyntesen minskar och därför uttrycker levern fler

LDL-receptorer som binder LDL-partiklar från blodbanan vilket leder till att LDL-

12

koncentrationen minskar i blodet. Statiner har även visats förbättra endotelfunktionen

och minska inflammationen i blodkärlen (2). Statiner ger även minskad

trombocytaggregabilitet, motverkar trombosbildning samt underlättar fibrinolys.

Allvarliga biverkningar av statiner är rhabdomyolys och myalgi medan vanliga

biverkningar är huvudvärk, insomningssvårigheter och yrsel samt störningar i mag-

tarmkanalen (6).

Östrogen

Östrogen är ett samlingsbegrepp på en grupp kvinnliga könshormoner som tillhör

den kemiska gruppen steroider (36). Det finns tre viktiga naturliga östrogener hos

människan där östradiol är det könshormonet som dominerar och är mest verksamt

(36). Östradiol är det östrogenet som binder starkast av de endogena östrogenerna till

östrogenreceptorn (36). De andra två östrogenerna är östriol och östron där östriol

huvudsakligen stimulerar slemhinnor i vaginan och östron påverkar urinvägarna (36).

Det finns två typer av östrogenreceptorer, östrogenreceptor alfa (ER) och

östrogenreceptor beta (ERβ) (45). ERβ förekommer i något fler vävnader än ERα

(37). Östrogenreceptorn utgörs av proteinmolekyler inne i målcellen och bildar

tillsammans med östrogen samt andra molekyler ett komplex som vandrar in i

cellkärnan. Inne i cellkärnan binder komplexet till DNA och påverkar transkriptionen

av vissa gener. Östrogen är en steroid som är fettlöslig och kan passera

cellmembranet (37). Bindningen till östrogenreceptorn är stereospecifik och beror på

strukturen av östrogenet. Östrogenet 17β-östradiol har 2–5 gånger högre affinitet för

både ER än ERβ än vad 17-östrogen och 17keto-former av östrogen har. Små

förändringar i strukturen av östrogenet har en betydande effekt på dess affinitet till

båda ER-isoformerna (38).

Östrogener bildas under den fertila perioden framförallt i granulosaceller och

tekaceller i ovarierna hos kvinnor (36). Tekaceller producerar androgener som

diffunderar in i granulosaceller och där omvandlas till östrogen med enzymet

aromatas (4). Bildning av androgener sker huvudsakligen i binjurebarken. Aromatas

finns även i andra olika vävnader, bland annat i fettvävnad.

Flera forskare har visat att syntetiska östrogenderivat som ges oralt (39,40) eller som

fås via ovariestimulation ökar plasmakoncentrationen av TG (41) medan transdermal

administrering av östradiol inte har någon effekt på plasmakoncentrationen av TG

(39) eller reduktionen av TG (40).

En av östrogenernas många effekter är på lipoproteinerna. Naturligt östrogen höjer

HDL vilket troligen är det som ger kvinnor ett sorts skydd mot hjärtkärlsjukdomar

innan menopaus (34). Ett annat könshormon är testosteron som är dominerande hos

män och kan ibland öka mängden LDL i kroppen vilket ger en ökning av kolesterol

(34). Östrogenbehandling kan användas till män och kvinnor för att minska

testosteronnivån och därmed LDL-värdet. Östrogenbehandling hos kvinnor har en

13

positiv effekt på lipidmetabolismen genom att minska plasmakoncentrationen av

LDL och öka plasmakoncentrationen av HDL (34).

Östrogen efter menopaus

Vid menopaus sjunker det endogena östrogenet samtidigt som LDL ökar (42).

Risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar tros minskas för kvinnor med oral

östrogenterapi. Oral administration av östrogen har visats öka plasmakoncentrationen

av östrogen och HDL. Oralt östrogen har visat minska plasmakoncentrationen av

totala kolesterolet och LDL. Effekten verkar vara dosberoende (42). Andra forskare

tror att hormonernas roll i progressionen för hjärt-kärlsjukdomar är överskattat och

menar på att ålder fortfarande kan vara den viktigaste faktorn (43).

Timing-hypotesen

Timing-hypotesen är idén om att skillnaderna i kardiovaskulära utkomster kan bero

på tiden från menopaus till starten av hormonbehandling (44). Observationsstudier

har huvudsakligen visat positiva kardiovaskulära effekter, troligtvis som ett resultat

av hormonbehandling som startar kort efter menopaus. Dessa effekter verkar utebli

och till och med vara negativa om hormonterapin startar flera år (från 5 till 20 år)

efter menopaus (45).

Östrogens skyddande effekter på hjärt-kärlsjukdomar

Det forskas mer och mer om östrogeners skyddande effekter mot kroniska och

degenerativa sjukdomar som påverkar hjärt-kärlsystemet (46), som inte är direkt

kopplat till reproduktionsorganen. Vid menopaus sjunker äggstockarnas produktion

av östradiol och istället kommer östron vara det dominerande östrogenet. Östron är

mindre potent än 17-östradiol (47). Ett exempel på ett östrogensvar är

kvävemonoxidsyntasgenen som uttrycks. Östrogen kan verka genom en icke-

genomisk mekanism vilket ger ett snabbt svar. Ett exempel på ett snabbt svar från

östrogen i vaskulaturen är genen för kvävemonoxidasyntas som ansvarar för

produktionen av kvävemonoxid (48). Ett snabbt svar betyder att behandling med

östrogen kan ge effekt direkt istället för att påverka ett genuttryck vilket kan ta några

dagar.

Biverkningar av östrogenbehandling

Vanliga biverkningar vid östrogenbehandling är spända bröst, småblödningar,

illamående, akne och nedstämdhet (36). Östrogenbehandling har även biverkningar

såsom viktökning, huvudvärk, ökad risk för blodpropp, stroke och cancerrisk. Risken

att drabbas av bröstcancer har upptäckts öka med östrogenbehandling (3).

14

Conjugated equine estrogen, CEE och 17 -östradiol, E2

I de olika studierna som undersöks i detta arbete används olika östrogenpreparat. Ett

av dessa är conjugated equine estrogen (CEE) som består av 10 derivat av östrogener

där bland annat 17-östradiol, (E2) ingår (38). CEE har en högre selektivitet för ER

än vad enbart E2 har på grund av sin omättade B-ring. Har östrogenstrukturen en B-

ring som är omättad kommer östrogenet binda 2–5 gånger starkare till ER än för

ER (38). 17beta-östradiol innehåller en mättad form av B-ring (49). Östrogener

med en omättad B-ring skiljer sig från de klassiska mättade B-ringsöstrogenerna

genom att ha en eller två ytterligare dubbelbindningar i B-ringen (49), se figur 1 och

2.

Interaktioner mellan östrogener, vars B-ring är omättad, och ER och ER indikerar

att deras biologiska effekt mestadels påverkar ER och dess aktivitet förbättras i

närvaro av båda östrogenreceptortyperna (50). Den förbättrade aktiviteten påvisas

inte hos E2 interaktion med ER och ER. Östrogener med en omättad B-ring har

potential att användas som selektiv behandling i målvävnader som hjärnan där ER

är den dominerade östrogenreceptorn. E2 har snabba effekter på förändringar i

glukosnivåer, törst, kalciumflux och vasodilatation (50). De snabba effekterna av E2

på det kardiovaskulära systemet verkar förekomma genom en icke-genomiska

mekanismer. Några exempel på snabba effekter av E2 är den snabba produktionen av

kvävemonoxid och vasodilatationen som följer därav (48).

Både omättade och mättade B-rings-strukturer hos östrogener, precis som andra

steroider, genomgår en förstapassagemetabolism i levern. På grund av leverns

förstapassagemetabolism varierar östrogeners biotillgänglighet vilket har en

signifikant effekt på deras in vivo-potens. CEE har 3 gånger högre biotillgänglighet

jämfört med E2 (51). Mest sannolikt skyddar den orala administreringen av östrogen i

form av sulfatestrar från snabb metabolism i mag-tarmkanalen. Flera sulfater i CEE

hydrolyseras snabbt till okonjugerad form och detekteras i blodet inom 3–5 timmar

efter administration (50).

Figur 1 - Mättad B-ring och omättad B-ring

15

Könshormonbindande globulin, SHBG

Könshormonbindande globulin (SHBG) är det transportprotein (52) som distribuerar

biologiskt aktiva östrogener och androgener (38). Hormondistribueringen påverkas

av halten SHBG och om den sjunker, sjunker även distribueringen (53). Om SHBG

ökar kommer mer östrogen distribueras ut i kroppen. SHBG kan användas som en

mätmarkör för att se hur förändringen i distributionen av östrogen påverkas vid

behandling med östrogen. SHBG speglar alltså mängden östrogen som finns

hormonbundet i plasman. Normalvärden av SHBG hos kvinnor ligger mellan 35–115

nmol/L (53).

Coronary Artery Calcium, CAC

Coronary Artery Calcium (CAC)- skalan har använts i mer än 20 år för att mäta

kalciumnivåerna för att upptäcka hjärt-kärlsjukdomar på ett tidigare stadium (54).

CAC mätning har ändrat screeningtekniken som innebär att hjärt-kärlsjukdomar kan

upptäckas tidigare än förut och är nu accepterat som standardreferens för att

bestämma risken för ytterligare hjärtevent. Ju högre värde på CAC desto högre risk

för hjärt-kärlsjukdom (54).

C-reaktivt protein, CRP

C-reaktivt protein (CRP) är ett akutfasprotein som produceras av levern vid

inflammationer som triggas speciellt av interleukin-6 (IL-6). Syftet med utsöndring

av CRP är att aktivera komplemetsystemet som är en del av det medfödda

immunförsvaret. CRP främjar makrofagernas fagocytos (55). I kliniken används CRP

oftast som en inflammationsmarkör i klassiska inflammatoriska sjukdomarna som

infektioner, vaskulit och tumörer. När alla de tillstånden är exkluderade kan CRP

användas som markör för de olika stadierna i aterosklerosen. CRP är i högre grad än

kolesterol associerat med hjärtinfarkt (55).

Halspulsåderns intima-media tjocklek, CIMT

Tjockleken mellan intiman och median, som är de två innersta skikten av artärens

vägg benämns halspulsåderns intima-media tjocklek (CIMT). Detta mått används

som surrogatmarkör för hjärtkärlsjukdomar eftersom förhöjda värden av CIMT anses

vara associerat med ökad risk för framtida koronara händelser (57,58,59). Genom att

mäta CIMT, som är en pålitlig markör, kan tillväxt av kärlväggen följas. Detta

innebär att det är möjligt att se om hypertrofin, intimahyperplasin och de

aterosklerotiska placken ökar i omfattning (60). CIMT mäts genom ultraljudsbilder

på halspulsådern (61,62).

16

SYFTE Syftet med studien var att undersöka om ateroskleros kan behandlas med östrogen

hos postmenopausala kvinnor.

MATERIAL OCH METODER

I det här litteraturarbetet användes sökning i databasen Pubmed via

Linnéuniversitetets bibliotek som metod. I Pubmed användes sökord ”estrogen

atherosclerosis” och ”estrogen LDL” Artiklarna skulle vara publicerade efter år 2012

och även vara randomiserade kliniska studier. Efter begränsningarna gav sökordet

”estrogen atherosclerosis” 26 sökträffar och ”estrogen LDL” 34 sökträffar.

Artiklarnas abstract lästes igenom för att undersöka ifall några besvarade

litteraturstudiens frågeställning. Därefter valdes 5 artiklar ut som bäst besvarade

frågeställningen.

17

RESULTAT

Studie 1 - Systemic delivery of estradiol, but not testosterone or

progesterone, alters very low density lipoprotein-triglyceride kinetics in

postmenopausal women (63)

Syfte

Syftet med studien var att utvärdera effekter av 17-östradiol, progesteron och

testosteron på VLDL-TG koncentrationen samt kinetiken. För den här

litteraturstudien undersöks endast gruppen som behandlades med 17-östradiol

jämfört med placebo.

Metod

Det var 27 kvinnor i menopaus som deltog i hela studien. Ingen av deltagarna hade

tagit hormonbehandling inom 1 år innan studiens start. En av grupperna fick

transdermal 17-östradiol, t-E2 (0,1 mg/dag). I gruppen med t-E2 var det 6 deltagare

och i placebogruppen var det 9 deltagare. Alla deltagande kvinnor befanns friska

efter läkarundersökning.

Alla deltagare gjorde två identiska undersökningar, en innan behandlingen började

och en efter behandling. Dagen innan undersökningen ombads alla deltagare komma

till den kliniska undersökningsenheten på eftermiddagen där de fick likadan kost och

fick därefter fasta, med undantag för vatten till morgonen därpå då proverna skulle

tas.

Resultat

Östrogen gav en minskning i VLDL-TG-koncentrationen (se tabell 1) från 44 10

mg/dL till 31 6 mg/dL jämfört med placebogruppen från 35 7 mg/dL till 34 6

mg/dL (P <0,05). VLDL-TG plasma clearance ökade med 30% (P <0,05).

Östrogenbehandlingen ökade clearancefrekvensen från 17,4 till 25,1 mol/L/min.

18

Tabell 1 Resultatet av behandling med t-E2 jämfört med placebo avseende triglycerider och VLDL.

Studie 1

Behandling t-E2

Dos 0,1 mg/dag

Hjärtkärlsjukdom Nej

Menopaus Ja

TG ↓*

VLDL ↓* TG = triglycerider, VLDL=very low-density lipoprotein, t-E2 = transdermal 17-östradiol. ↓ står för att värdena

sänktes i jämförelse mot placebo och * står för en statistiskt signifikant skillnad P <0,05.

Studie 2 - Hepatic Effects of Estrogen on Plasma Distribution of Small

Dense Low-Density Lipoprotein and Free Radical Production in

Postmenopausal women (64)

Syfte

Studiens syfte var att undersöka hur olika östrogenbehandlingar påverkar

plasmalipider och plasmadistributionen av små täta LDL-partiklar. Försöket gjordes

på friska postmenopausala kvinnor. De olika östrogenbehandlingarna var oralt-CEE,

oralt-E2, och t-E2.

Metod

Det var 45 kvinnor som deltog i studien och som var mellan 38–58 år (medelålder 49

år). De hade kommit i menopaus antingen på naturlig eller på kirurgisk väg och hade

inte haft menstruation på mer än ett år. Studien mätte nivåerna av triglycerider,

diametern på LDL, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol och SHBG. Ingen kontrollgrupp

med placebo fanns.

Behandlingstiden var 3 månader. Deltagarna delades in i 3 grupper med 15 deltagare

i varje. De tre olika grupperna bestod av o-CEE (0,625 mg/dag), o-E2 (1,9 mg/dag)

och t-E2 (0,05 mg/dag). Vissa deltagare i de olika grupperna fick kombinerad

behandling med dydrogesteron (5 mg/dag). Både innan och efter behandlingen togs

blodprov på deltagarna. Efter behandlingstiden togs venöst blodprov efter 12

timmars fasta. Blodproven analyserades genom olika metoder för att mäta de olika

blodlipiderna.

19

Resultat

Behandling med o-E2 ökade plasmakoncentrationen av HDL-kolesterol (se tabell 2)

från 9,9 16,4 till 74,8 10,2 mg/dL, (P <0,05).

Med t-E2 minskade plasmakoncentrationen av triglycerider från 80,1 33,6 till 66,4

26,9 mg/dL (P <0,05).

I behandlingsgruppen med o-CEE ökade plasmakoncentrationen av triglycerider (se

tabell 2) från 81,1 34,3 till 98,6 48,5 mg/dL (P <0,01) och

plasmakoncentrationen av LDL-kolesterolet minskade från 135,6 30,1 till 119,6

30,3 mg/dL (P <0,05). Behandling med O-CEE ökade frekvensen av små täta LDL-

partiklar/totala LDL-kolesterol (P <0,0001). HDL-kolesterolet ökade från 70,3 14,9

till 75,8 16,9 mg/dL (P <0,05).

SHBG ökade i alla grupper men mest i o-CEE från 112,4 51,8 till 254,1 112,5

nmol/L (P <0,01) och minst i t-E2 från 101,6 43,4 till 110,3 43,8 nmol/ml (P

<0,05). I o-E2 ändrades SHBG nivåerna från 79,1 28,8 till 125,1 54,0 nmol/L (P

<0,01),

Tabell 2 - Resultat av behandling med olika östrogener på plasmalipider.

Studie 2

Behandling o-CEE o-E2 t-E2

Dos 0,625 mg/dag 1,9 mg/dag 0,05 mg/dag

TG ↑* - ↓*

Små täta LDL ↑* - -

LDL ↓* - -

HDL ↑* ↑* -

SHBG ↑* ↑* ↑* O-CEE = oralt conjugated equine estrogen. O-E2 = oralt 17-östradiol. T-E2 = transdermal 17 -östradiol. TG

= triglycerider, LDL = low-density-lipoprotein, HDL = high-density-lipoprotein, SHBG = sex hormon binding

globulin. Vid statistisk signifikant skillnad (P <0,05 eller P <0,01) redovisas resultaten med en *. ↑står för en

ökning, ↓ står för en minskning och – står för ingen skillnad.

Studie 3 - Effect of hormone replacement therapy on plasma lipoprotein

levels and coronary atherosclerosis progression in postmenopausal women

according to type 2 diabetes mellitus status (65)

Syfte

Studiens syfte var att se om hormonbehandling ändrade lipoproteinerna hos kvinnor

med etablerad hjärt-kärlsjukdom. Studiens syfte var även att se om det fanns

skillnader ifall kvinnorna hade diabetes eller inte. I det här litteraturarbetet analyseras

enbart delen med kvinnor från studien utan diabetes.

20

Metod

Det var 250 postmenopausala kvinnor som deltog i studien. Deltagarna delades in i

två grupper där patienterna i den ena gruppen hade diabetes (68 st) och där

patienterna i den andra gruppen hade inte diabetes (182 st). Behandlingsgruppen med

kvinnor utan diabetes delades in i två grupper där en grupp fick hormonbehandling

och den andra placebo. Hormonbehandlingen bestod av o-CEE (0,625 mg/dag) eller

o-CEE och medroxiprogesteronacetat (CEE 0,625 mg/dag + MPA 2,5 mg/dag).

Deltagarna undersöktes under i genomsnitt 3,2 år.

Blodprov togs innan behandling och vid 1-årsbesöket. Plasmakoncentrationer av

triglycerider, LDL-kolesterol, HDL-kolesterolnivåerna, CIMT samt plasma CRP

mättes.

Resultat

Behandling med o-CEE sänkte LDL-kolesterol (se tabell 3) med 14,5 mg/dL jämfört

med placebo (P= 0,0001). HDL-kolesterol höjdes med 4,6 mg/dL (P =0,0001) och

plasma CRP-nivåerna höjdes med 0,06 (P =0,01) jämfört med placebo. Det fanns

inga statistiskt signifikanta skillnader avseende TG, CIMT och CAC mellan

hormonbehandling och placebogrupp.

Tabell 3 – Resultat av behandling med o-CEE jämfört med placebo i blodlipider, CIMT och CRP.

Studie 3

Behandling o-CEE

Dos 0,625 mg/dag

Hjärtkärlsjukdom Nej

Menopaus Ja, tidig

TG -

LDL ↓*

HDL ↑*

CIMT -

CRP ↑* O-CEE = oralt conjugated equine estrogen. TG= triglycerider, LDL= low-denisty-lipoprotein, HDL = High-

density-lipoprotein, CIMT = carotid intima-media thickness, CRP = C-reactive protein. Vid en statistisk skillnad

i resultatet redovisas det med en *. Vid ingen förändring står det - och vid en minskning ↓ samt ↑ vid en ökning.

21

Studie 4 - Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment

with Estradiol (66)

Syfte

Syftet med studien var att testa hormon-timing hypotesen i relation till

aterosklerosprocessen hos postmenopausala kvinnor.

Metod

Det var 643 kvinnor som deltog i studien. Deltagarna delades in i två grupper baserat

på hur många år sedan menopaus inträffat, mindre än 6 år och 10 år eller mer år. De

fick inte ha haft någon regelbunden menstruation på minst 6 månader. Den ena

gruppen fick o-E2 (1 mg/dag) och den andra placebo. Deltagarna med

hormonbehandling fick även progesteron, 45 mg i form av 5% vaginal gel. Studien

pågick under 5 år men behandlingstiden var i snitt 4,8 år. Studien mätte triglycerider,

LDL-kolesterol och HDL-kolesterol. Hjärt-datortomografi mätte CIMT som

användes som mått på aterosklerosutvecklingen. Även CRP-nivåerna och CAC

mättes.

Resultat

Studien har valt att presentera resultaten av blodlipiderna för båda grupperna

tillsammans medan värdena av CIMT, CRP och CAC redovisas för vardera gruppen.

Med o-E2 behandling steg triglyceriderna (se tabell 4) från 93,5 mg/dl till 96,8 mg/dL

(P =0,025). LDL-kolesterolet sjönk från 135 mg/dL till 118,1 mg/dL (P = 0,0002)

medan HDL-kolesterolet steg från 63 mg/dL till 70,8 mg/dL (P <0,0001).

I den tidiga postmenopausala gruppen var förändringsfrekvensen av CIMT 0,0044

mm/år i gruppen med östrogenbehandling. I placebogruppen var

förändringsfrekvensen av CIMT 0,0078 mm/år. Östrogenbehandling gav en

minskning i CIMT (P = 0,008) jämfört med placebogruppen i den tidiga-

postmenopausala gruppen. CRP-nivåerna och CAC förändrades inte i den tidiga-

postmenopausala gruppen.

I den sena-postmenopausala gruppen fanns inga skillnader mellan

östrogenbehandling och placebo vare sig avseende CIMT, CRP eller CAC.

22

Tabell 4 - I tabellen redovisas resultatet efter behandling med o-E2 i tidig och sen postmenopaus, jämfört med

placebo på blodlipider, CIMT, CRP och CAC. I studien var det två studiegrupper som jämfördes. Den högra

kolumnen visar resultatet av kvinnor i den sena postmenopausala gruppen och i mittenkolumnen redovisas

resultat för kvinnor i den tidiga postmenopausala gruppen.

Studie 4

Behandling o-E2 o-E2

Dos 1,0 mg/dag 1,0 mg/dag

Menopaus Tidigt Sen

TG ↑* ↑*

LDL ↓* ↓*

HDL ↑* ↑*

CIMT ↓* -

CRP - -

CAC - - TG = triglycerider, LDL = low-denisty-lipoprotein, HDL = high-denisty-lipoprotein, CIMT = carotid intima-

media thickness, CRP = C-reactive protein, CAC = coronary-artery-calcium. O-E2 = oralt 17-östradiol. * =

statistisk signifikant skillnad, ↑ = ökning, ↓= minskning, - = ingen förändring.

Studie 5 - Arterial Imaging Outcomes and Cardiovascular Risk Factors in

Recently Menopausal Women (43)

Syfte

Studiens syfte var att undersöka hur olika östrogenbehandlingar påverkar CIMT hos

postmenopausala kvinnor.

Metod

Det var 727 kvinnor som deltog i studien där behandling med o-CEE (0,45 mg/dag)

eller t-E2 (0,05 mg/dag) jämfördes mot placebo. Studieutformarna valde att ge en

lägre dos av östrogen än rekommenderat av Women’s Health Initiative, WHI, för att

reducera risken för biverkningar. Kvinnorna som deltog i studien var mellan 42 till

58 år gamla. En annan variabel var att det var mellan 6 till 36 månader från deras

sista menstruation.

CIMT mättes genom hög-upplösnings ultrasonografi. LDL, HDL, SHBG, CIMT,

CRP samt CAC mättes innan behandlingen började och vid 12, 26 och 48 månader.

Behandlingstiden varade i genomsnitt 4 år.

23

Resultat

Behandling med o-CEE minskade LDL-kolesterol (se tabell 5) med 5,10 mg/dL,

HDL-kolesterol ökade med 2,75 mg/dL, SHBG ökade med 37,16 nmol/L och CRP-

nivåerna ökade med 15,52 nmol/L jämfört med placebo. Det fanns inga skillnader i

CIMT (P =0,43) eller CAC (P= 0,36).

Behandling med t-E2 hade ingen effekt på varken HDL, LDL, SHBG, CRP, CIMT

eller CAC. Tabell 5 - tabellen redovisar resultat av behandling med o-CEE och t-E2 jämfört med placebo i plasmalipider,

SHBG, CIMT, CRP och CAC.

Studie 5

Behandling o-CEE t-E2

Dos 0,45 mg/dag 0,05 mg/dag

LDL ↓* -

HDL ↑* -

SHBG ↑* -

CIMT - -

CRP ↑* -

CAC - - O-CEE = oralt conjugated equine estrogen, t-E2 = transdermal 17-östradiol. LDL = low-density-lipoprotein,

HDL = high-denisty-lipoprotein, SHBG = sex hormone binding globulin, CIMT = carotid intima-media

thickness, CRP = C-reactive protein, CAC = coronary-artery-calcium. * = statistisk signifikant skillnad, ↓ =

minskning, ↑ = ökning, - = ingen förändring.

DISKUSSION

Resultatet från studie 1 visar att t-E2 (0,1 mg/dag) minskar nivåerna av VLDL-TG

(se tabell 1 och tabell 6) genom att öka VLDL-TG plasmaclearance från

cirkulationen med 30%. En tidigare studie har visat att om clearance av VLDL-TG

ökar blir det mindre VLDL-TG kvar i plasman, vilket i sin tur minskar risken för att

aterogena lipoproteiner bildas (6). Om VLDL-kolesterol eller dess rester befinner sig

i plasman för länge får de en mindre affinitet till LDL-receptorn på levern och risken

för att LDL oxiderar ökar (3,6). Att både VLDL och TG minskar är en önskvärd

utkomstvariabel för östrogenbehandling.

Studie 2 jämförde effekter av olika östrogenbehandlingar på blodlipider. Vid

behandling med o-CEE, men inte med o-E2 och t-E2, minskade LDL-partikelns

diameter och mängden LDL. Tidigare studier har visat att det är de små och täta

LDL-partiklarna som lättare oxiderar (2). Mindre, tätare LDL-partiklar har visats

vara associerade med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar (14). Eftersom LDL-

partikelns diameter minskar med behandling med o-CEE kommer denna typ av

östrogenbehandling att leda till en ökad risk att drabbas av ateroskleros.

24

I studie 2 ökade nivåerna av TG, HDL och SHBG med o-CEE medan LDL-nivåerna

sjönk. Behandling med o-E2 sänkte HDL-nivåerna och ökade SHBG. T-E2 sänkte

TG-nivåerna och ökade SHBG. Nivåerna av SHBG ökade mest med o-CEE och

minst med t-E2. SHBG-nivåerna speglar hur mycket östrogen som finns tillgängligt

vid behandling och desto högre nivåer av SHBG desto snabbare når östrogenet

cirkulationen (53). O-CEE har en bättre biotillgänglighet än vad både o-E2 och t-E2

har vilket beror på att O-CEE har en omättad B-ring (38). O-CEE har 3 gånger högre

biotillgänglighet än E2 (51). En omättad B-ring kommer binda 2–5 gånger starkare

till ER än för ER (38). ER finns i fler vävnader än ER (37). Eftersom o-CEE

har högst biotillgänglighet ger den även mest biverkningar vilket gör att den enligt

den här litteraturstudien inte är den bästa formen för att behandla aterosklerosrisken.

T-E2 verkar däremot ha en för liten biotillgänglighet och effekt vilket gör att o-E2 blir

den bästa formen för att minska aterosklerosrisken.

I studie 3 behandlades deltagarna med o-CEE (0,625 mg/dag) och TG-nivåerna var

oförändrade trots att det var samma dos som användes i studie 2. Skillnaden mellan

studierna är att studie 3 pågick mycket längre (3,2 år) medan studie 2 pågick i 3

månader. Östrogenbehandlingen i dessa två studier ledde till att HDL-nivåerna ökade

och LDL-nivåerna minskade jämfört med placebogruppen (se tabell 5). Det var ingen

skillnad i förändringsfrekvensen av CIMT mellan östrogenbehandling och placebo.

Det som var tydligt var att östrogenbehandling ledde till att CRP-nivåerna ökade. En

ökning av CRP indikerar på att inflammationen ökar (56). Att inflammationen ökar

betyder att östrogen, i teorin från den här studien, inte behandlar aterosklerosen.

Timing-hypotesen testades i studie 4. Kvinnorna delades därför in i en tidig-

menopausal grupp och en sen-menopausal grupp. De båda grupperna delades in i

ytterligare två grupper där en grupp fick behandling med o-E2 (1,0 mg/dag) och den

andra gruppen fick placebo. I både den tidiga- och den sena-postmenopausala

gruppen ökade TG- och HDL-nivåerna samt minskade LDL-nivåerna. CRP- och

CAC-nivåerna var oförändrade i båda grupperna. Enda skillnaden mellan de två

grupperna var att förändringsfrekvensen av CIMT endast minskade i den tidiga-

postmenopausala gruppen. Utkomsten av den här studien stärker idén om

timinghypotesen och visar att utkomsten av östrogenbehandling beror på tiden från

menopaus till start av hormonbehandling (44). Den här studien visar som tidigare

studier inga kardiovaskulära effekter hos kvinnor som börjat hormonterapin många

år efter menopaus (45).

Studie 5 jämförde behandling med o-CEE (0,45 mg/dag) och t-E2 (0,05 mg/dag) med

placebo hos kvinnor i tidig menopaus. Behandling med t-E2 höjde inte SHBG-

nivåerna vilket speglar att inget östrogen fanns tillgängligt i cirkulationen. Att inget

östrogen fanns tillgängligt i cirkulationen kan förklara varför t-E2 inte hade några

effekter på LDL, HDL eller TG. Tidigare studier har visat att östrogens effekter är

dosberoende (42) men däremot hade studie 2 samma dos t-E2 och hade en statistiskt

signifikant ökning av SHBG. Studie 2 hade 15 deltagare medan studie 5 hade 222

deltagare vilket skulle kunna förklara skillnaden i resultat.

25

Behandling med o-CEE i studie 5 minskade LDL-nivåerna samt ökade HDL-

nivåerna, SHBG och CRP. Ingen skillnad i CIMT påvisades fastän deltagarna befann

sig i tidig menopaus precis som i studie 4. En förklaring kan vara att dosen inte var

tillräcklig och stärker i sådana fall tidigare studiers fynd att östrogens effekter är

dosberoende (42).

Flera studier har visat att östrogen som administreras oralt (39,40), ökar

plasmakoncentrationen av TG (42), och att systemisk administrering av E2 inte har

någon effekt (39) eller minskar plasmakoncentrationen av TG (40).

Administrationssättet påverkar biotillgängligheten vilket även har visats i de olika

studierna som har analyserats i den här litteraturstudien. T-E2 har minskat TG eller

inte haft någon effekt medan o-CEE har ökat plasmakoncentrationen av TG. Flera

parametrar påverkar biotillgängligheten. En ökning av TG har visats öka risken för

hjärt-kärlsjukdomar (5). I studie 4 ökar TG-nivåerna men ändå minskar

förändringsfrekvensen av CIMT vilket i det fallet indikerar på att TG inte är en viktig

faktor för ändring i CIMT. Tidigare studier har dock visat att det aterosklerotiska

placket bland annat består av triglycerider som utvecklas i blodkärlsväggens intima

och media (25).

Behandlingsalternativet o-CEE har mest biotillgänglighet av de olika

östrogenbehandlingarna i studien. Behandling med o-CEE ger flest biverkningar på

grund av sin höga biotillgänglighet. Några biverkningar är att CRP-nivåerna och TG

ökar. Till skillnad från östrogenbehandling så minskar behandling med statiner

inflammationen i blodkärlen (2). CRP är jämfört med kolesterol mer associerat med

hjärtinfarkt (56) och ändå mäter läkare kvoten av ApoB/ApoA1 som markör vid

ateroskleros. I alla grupper där CIMT mättes (förutom i studie 5 med t-E2) minskade

LDL-kolesterol och ökade HDL-kolesterol men ändå minskade CIMT enbart i ett av

5 fall. Detta tyder på att det inte är LDL- och HDL-kolesterol, enligt den här studien,

som är de viktigaste faktorerna i aterosklerosutvecklingen. Eftersom

aterosklerosutvecklingen består av flera signalvägar och inflammatoriska mediatorer

(31) borde östrogenbehandling påverka någon av de faktorerna också för att kunna

användas som behandlingsmetod.

Alla studier som gjordes för att undersöka behandling av ateroskleros är i dagsläget

baserade på kolesterolnivåerna, närmare specifikt HDL och LDL. Resultaten som

sammanställs i detta litteraturarbete kan inte visa att en höjning av HDL samt

sänkning av LDL skyddar mot ateroskleros på grund av en för liten effekt på CIMT.

Den inflammatoriska stimuleringen av ateroskleros sker av flera faktorer och inte

bara oxiderat LDL (31). En minskning i LDL kommer inte leda till att de andra

inflammationsstimulerande faktorerna minskar vilket troligtvis är anledningen till att

inflammationen ökar. Statiners verkningsmekanism är i huvudsak att påverka

kolesterolnivåerna (2,6) men har som sidoeffekt att sänka inflammationen vilket kan

vara orsaken varför behandlingen fungerar mot ateroskleros. Ett intressant fynd i det

här litteraturarbetet är att ingen korrelation mellan aterosklerosrisken och HDL samt

LDL visats. Inflammationsmediatorerna anses i den här litteraturstudien vara viktiga

26

för att påverka CIMT och eftersom östrogenbehandling höjer CRP kan den

inflammationshöjningen istället kanske öka aterosklerosrisken. Behandling med

östrogen mot ateroskleros kommer troligen alltså istället öka aterosklerosrisken,

enligt resultatet från det här litteraturarbetet, och bör därför inte användas som

behandlingsalternativ.

En nackdel med studierna är att det inte går att läsa av vilken nivå HDL-/LDL-

kolesterolet ligger på för att kunna koppla det med förändring i CIMT. Tabell 6 - Tabellen visar resultat från alla redovisade vetenskapliga artiklar i resultatet.

Studie 1

Studie 2

Studie 3

Studie 4

Studie 5

Behandling t-E2 o-

CEE

o-E2 t-E2 o-

CEE

o-E2 o-

E2

o-CEE t-E2

Dos 0,1

mg/

dag

0,625

mg/

dag

1,9

mg/

dag

0,05

mg/

dag

0,625

mg/

dag

1,0

mg/

dag

1,0

mg/

dag

0,45

mg/

dag

0,05

mg/

dag

hjärtkärlsjukdom nej nej nej nej ja nej nej nej nej

Menopaus Ja ja ja ja tidig tidig sen tidig tidig

TG ↓* ↑* - ↓* - ↑* ↑*

VLDL ↓*

Små täta LDL ↑* - -

LDL ↓* - - ↓* ↓* ↓* ↓* -

HDL ↑* ↑* - ↑* ↑* ↑* ↑* -

SHBG ↑* ↑* ↑* ↑* -

CIMT - ↓* - - -

CRP ↑* ↑* -

CAC - - - -

TG = Triglyceride, VLDL = very low-denisty protein, LDL = low-denisty lipoprotein, HDL = high-denisty

lipoprotein, SHBG = sex hormone binding globulin, CIMT = carotid intima-media thickness, CRP = C-reactive

protein, CAC = coronary-artyer-calcium. De olika behandlingsmetoderna står för; t-E2 = transdermal 17 -

östradiol, o-CEE = oralt conjugeted equine estrogen, o-E2= oralt 17 -östradiol. Vid en statistisk skillnad i

resultatet visas en * i redovisningen. ↑ = ökning, ↓ = minskning, - = ingen förändring. Vid tomma rutor har inget

resultat i studien redovisats.

SLUTSATS

Slutsatsen som dras i detta arbete är att ateroskleros inte kan behandlas med

östrogen. De sammanfattade resultaten visar till del att östrogenbehandling gör att

CRP ökar och östrogen kan inte heller, på ett övertygande sätt, minska CIMT. De

gynnsamma förändringar av östrogen som ses i halterna HDL- och LDL-kolesterol

verkar, enligt resultatet, inte ha den nyckelroll i aterosklerosutvecklingen som

tidigare studier visat utan det är troligen istället inflammationen som spelar den

rollen. Dagens behandling baseras på att förändra kolesterolvärdet samt LDL och

27

HDL och de statiner som idag används har som sidoeffekt att minska

inflammationen. Resultatet i detta arbete är hämtade från endast fem artiklar och det

behövs fler studier för att helt kunna utvärdera effekten av östrogenbehandling i

samband med aterosklerosutveckling.

REFERENSER

(1-65)

1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD, Brown TM, et al. Heart

Disease and Stroke Statistics—2011 Update: A Report From the American Heart

Association. Circulation. 2011 Feb 1;123(4):e18-e209.

2. Alldregde BK, PharmD, Corelli RL, more. Koda-Kimble and Young's Applied

Therapeutics: The clinical Use of Drugs. Lippincott Williams and Wilkins; 2560 p.

3. Ateroskleros [Internet]. Nationalencyklopedin [cited 02-11]. Available from:

https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/ateroskleros.

4. Koda-Kimble MA, Alldredge BK. Applied therapeutics : the clinical use of drugs.

Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.

5. Widmaier EP, Raff H, Strang KT. Vander's human physiology : the mechanisms of

body function. New York: McGraw-Hill Education; 2016.

6. Kolesterol [Internet]. Nationalencyklopedin [cited 02-11]. Available from:

https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/kolesterol.

7. Apolipoproteiner [Internet]. 2018 [cited 03-04]. Available from: https://www-ne-

se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/apolipoproteiner.

8. Walldius G. Apolipoproteiner bättre riskmarkörer

än konventionella lipider [Internet]. Läkartidningen: Jan Lind; 2007 [cited 03-04].

Available from:

http://ww2.lakartidningen.se/store/articlepdf/7/7479/LKT0737s2612_2613.pdf.

9. Blodlipider [Internet]. Nationalencyklopedin [cited 02-11]. Available from:

https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/blodlipider.

10. Kannel WB. Metabolic risk factors for coronary heart disease in women: Perspective

from the Framingham Study. American Heart Journal. 1987;114(2):413-9.

11. Castelli WP. Epidemiology of coronary heart disease: The Framingham study. The

American Journal of Medicine. 1984;76(2, Part A):4-12.

12. Wakatsuki A, Sagara Y. Lipoprotein metabolism in postmenopausal and

oophorectomized women. Obstetrics & Gynecology. 1995;85(4):523-8.

13. Shen MM, Krauss RM, Lindgren FT, Forte TM. Heterogeneity of serum low density

lipoproteins in normal human subjects. J Lipid Res. 1981 Feb;22(2):236-44.

14. Lamarche B, Lemieux I, Despres JP. The small, dense LDL phenotype and the risk

of coronary heart disease: epidemiology, patho-physiology and therapeutic aspects.

Diabetes Metab. 1999 Sep;25(3):199-211.

15. Ikenoue N, Wakatsuki A, Okatani Y. Small low-density lipoprotein particles in

women with natural or surgically induced menopause. Obstetrics & Gynecology.

1999;93(4):566-70.

16. Goldstein JL, Brown MS. Atherosclerosis: the low-density lipoprotein receptor

hypothesis. Metabolism. 1977 Nov;26(11):1257-75. 17. Windler EE, Kovanen PT, Chao YS, Brown MS, Havel RJ, Goldstein JL. The

estradiol-stimulated lipoprotein receptor of rat liver. A binding site that membrane

28

mediates the uptake of rat lipoproteins containing apoproteins B and E. J Biol Chem.

1980 Nov 10;255(21):10464-71.

18. Srivastava RA, Baumann D, Schonfeld G. In vivo regulation of low-density

lipoprotein receptors by estrogen differs at the post-transcriptional level in rat and

mouse. Eur J Biochem. 1993 Sep 1;216(2):527-38.

19. Persson L, Galman C, Angelin B, Rudling M. Importance of proprotein convertase

subtilisin/kexin type 9 in the hormonal and dietary regulation of rat liver low-density

lipoprotein receptors. Endocrinology. 2009 Mar;150(3):1140-6.

20. Fisher EA, Feig JE, Hewing B, Hazen SL, Smith JD. High-density lipoprotein

function, dysfunction, and reverse cholesterol transport. Arterioscler Thromb Vasc

Biol. 2012 Dec;32(12):2813-20.

21. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, et al. Low-

density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from

genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the

European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017 Aug

21;38(32):2459-72.

22. Rosenson RS, Brewer HB, Jr., Ansell BJ, Barter P, Chapman MJ, Heinecke JW, et

al. Dysfunctional HDL and atherosclerotic cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol.

2016 Jan;13(1):48-60.

23. Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from

pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol. 2009 Dec 1;54(23):2129-38.

24. Åke S. Diabetes, makrovaskulära komplikationer [Internet]. Internetmedicin2017

[updated 2017-07-29; cited 02-03]. Available from:

http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1042.

25. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J

Med. 2005 Apr 21;352(16):1685-95.

26. Mitchell ME, Sidawy AN. The pathophysiology of atherosclerosis. Semin Vasc

Surg. 1998 Sep;11(3):134-41.

27. Gustafson B. Adipose tissue, inflammation and atherosclerosis. J Atheroscler

Thromb. 2010 Apr 30;17(4):332-41.

28. Ross R. Atherosclerosis--an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999 Jan

14;340(2):115-26.

29. Prashar Y, Ritu, Bais S, Gill NS. Emerging role of various signaling pathways in the

pathogenesis and therapeutics of atherosclerosis. Reviews in Vascular Medicine.

2017;10-11:1-12.

30. Li Q, Verma IM. NF-kappaB regulation in the immune system. Nat Rev Immunol.

2002 Oct;2(10):725-34.

31. Pomerantz JL, Baltimore D. Two pathways to NF-kappaB. Mol Cell. 2002

Oct;10(4):693-5.

32. Natarajan R, Reddy MA, Malik KU, Fatima S, Khan BV. Signaling mechanisms of

nuclear factor-kappab-mediated activation of inflammatory genes by 13-

hydroperoxyoctadecadienoic acid in cultured vascular smooth muscle cells.

Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001 Sep;21(9):1408-13.

33. Östrogener [Internet]. Nationalencyklopedin [cited 02-11]. Available from:

https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/östrogener.

34. Gimbrone MA, Jr., Topper JN, Nagel T, Anderson KR, Garcia-Cardena G.

Endothelial dysfunction, hemodynamic forces, and atherogenesis. Ann N Y Acad

Sci. 2000 May;902:230-9; discussion 9-40.

35. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Rang and Dale's

pharmacology. London: Churchill Livingstone; 2016.

29

36. Enmark E, Gustafsson J-Å. Östrogen : lika manligt som kvinnligt. 34(1999):8, s. 14-

17: Forskning och framsteg; 1999.

37. Bhavnani BR, Stanczyk FZ. Pharmacology of conjugated equine estrogens:

Efficacy, safety and mechanism of action. The Journal of Steroid Biochemistry and

Molecular Biology. 2014;142:16-29.

38. Walsh BW, Schiff I, Rosner B, Greenberg L, Ravnikar V, Sacks FM. Effects of

Postmenopausal Estrogen Replacement on the Concentrations and Metabolism of

Plasma Lipoproteins. New England Journal of Medicine. 1991;325(17):1196-204.

39. Erenus M, Kutlay K, Kutlay L, Pekin S. Comparison of the impact of oral versus

transdermal estrogen on serum lipoproteins. Fertil Steril. 1994 Feb;61(2):300-2.

40. Persson L, Henriksson P, Westerlund E, Hovatta O, Angelin B, Rudling M.

Endogenous estrogens lower plasma PCSK9 and LDL cholesterol but not Lp(a) or

bile acid synthesis in women. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012 Mar;32(3):810-

4.

41. Fahraeus L. The effects of estradiol on blood lipids and lipoproteins in

postmenopausal women. Obstet Gynecol. 1988 Nov;72(5 Suppl):18s-22s.

42. Rossouw JE. Hormones, genetic factors, and gender differences in cardiovascular

disease. Cardiovasc Res. 2002 Feb 15;53(3):550-7.

43. Harman SM, Black DM, Naftolin F, Brinton EA, Budoff MJ, Cedars MI, et al.

Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently menopausal

women: a randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Aug 19;161(4):249-60.

44. Hodis HN, Mack WJ. A "window of opportunity:" the reduction of coronary heart

disease and total mortality with menopausal therapies is age- and time-dependent.

Brain Res. 2011 Mar 16;1379:244-52.

45. Lagranha CJ, Silva TLA, Silva SCA, Braz GRF, da Silva AI, Fernandes MP, et al.

Protective effects of estrogen against cardiovascular disease mediated via oxidative

stress in the brain. Life Sciences. 2018;192:190-8.

46. Mealey BL, Moritz AJ. Hormonal influences: effects of diabetes mellitus and

endogenous female sex steroid hormones on the periodontium. Periodontol 2000.

2003;32:59-81.

47. Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogen on the cardiovascular

system. N Engl J Med. 1999 Jun 10;340(23):1801-11.

48. Mashchak CA, Lobo RA, Dozono-Takano R, Eggena P, Nakamura RM, Brenner PF,

et al. Comparison of pharmacodynamic properties of various estrogen formulations.

American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1982;144(5):511-8.

49. Hammond GL. Diverse roles for sex hormone-binding globulin in reproduction. Biol

Reprod. 2011 Sep;85(3):431-41.

50. Ruder HJ, Loriaux L, Lipsett MB. Estrone sulfate: production rate and metabolism

in man. J Clin Invest. 1972 Apr;51(4):1020-33.

51. Aronica SM, Kraus WL, Katzenellenbogen BS. Estrogen action via the cAMP

signaling pathway: stimulation of adenylate cyclase and cAMP-regulated gene

transcription. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994 Aug 30;91(18):8517-21.

52. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical chemistry. Edinburgh: Mosby

Elsevier; 2012.

53. Arjmand Shabestari A. Coronary artery calcium score: a review. Iran Red Crescent

Med J. 2013 Dec;15(12):e16616.

54. Kindt TJ, Goldsby RA, Osborne BA, Kuby J. Kuby immunology. New York: W.H.

Freeman; 2007.

55. Mathur N, Pedersen BK. Exercise as a Mean to Control Low-Grade Systemic

Inflammation. Mediators Inflamm. 2008;2008.

30

56. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the

risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb. 1991 Sep-Oct;11(5):1245-9.

57. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common carotid

intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam

Study. Circulation. 1997 Sep 2;96(5):1432-7.

58. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical

cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and

meta-analysis. Circulation. 2007 Jan 30;115(4):459-67.

59. Simon A, Gariepy J, Chironi G, Megnien JL, Levenson J. Intima-media thickness: a

new tool for diagnosis and treatment of cardiovascular risk. J Hypertens. 2002

Feb;20(2):159-69.

60. Polak JF, Szklo M, Kronmal RA, Burke GL, Shea S, Zavodni AE, et al. The value of

carotid artery plaque and intima-media thickness for incident cardiovascular disease:

the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2013 Apr

8;2(2):e000087.

61. Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR. Carotid plaque, compared with carotid intima-

media thickness, more accurately predicts coronary artery disease events: a meta-

analysis. Atherosclerosis. 2012 Jan;220(1):128-33.

62. Smith GI, Reeds DN, Okunade AL, Patterson BW, Mittendorfer B. Systemic

delivery of estradiol, but not testosterone or progesterone, alters very low density

lipoprotein-triglyceride kinetics in postmenopausal women. J Clin Endocrinol

Metab. 2014 Jul;99(7):E1306-10.

63. Nii S, Shinohara K, Matsushita H, Noguchi Y, Watanabe K, Wakatsuki A. Hepatic

Effects of Estrogen on Plasma Distribution of Small Dense Low-Density

Lipoprotein and Free Radical Production in Postmenopausal Women. J Atheroscler

Thromb. 2016 Jul 1;23(7):810-8.

64. Lamon-Fava S, Herrington DM, Horvath KV, Schaefer EJ, Asztalos BF. Effect of

hormone replacement therapy on plasma lipoprotein levels and coronary

atherosclerosis progression in postmenopausal women according to type 2 diabetes

mellitus status. Metabolism. 2010 Dec;59(12):1794-800.

65. Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, Shoupe D, Budoff MJ, Hwang-Levine J, et

al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol.

N Engl J Med. 2016 Mar 31;374(13):1221-31.

31

391 82 Kalmar

Tel 0480-446200

info@lnu.se

Lnu.se