Embed Size (px)
Citation preview
Kandidatuddannelsen i Sygepleje
Anita Lunde Studienr: 20030157 Specialeafhandling Februar 2007 Vejleder: Preben U Pedersen Anslag: 187.585 Akupunktur som kvalmelindrende metode i sygeplejen
- undersøgt i en MTV-ramme til den gynækologiske og obstetriske patient
Institut for Folkesundhed Afdeling for Sygeplejevidenskab Aarhus Universitet Høegh-Guldbergs Gade 6 A Bygning 1633 8000 Århus C
Resume
Speciale tager afsæt i den danske befolknings stigende søgning mod alternativ
behandling samt sundhedsvæsnets reaktioner på dette. Med humanistiske antagelser
som referenceramme undersøges en konkret problematik, som vedrører akupunktur som
en mulig kvalmelindrende metode til den gynækologiske og obstetriske patient.
Der redegøres for, at kvalme er en aktuel og sygeplejerelevant problemstilling, og med
udgangspunkt i en MTV-ramme undersøges akupunktur som en ”ny teknologi”. Der
afgrænses til at arbejde med graviditetskvalme og postoperativkvalme (PONV). På
baggrund af en opstillet søgestrategi inkluderes 17 artikler, som belyser evidens. Flere
metaanalyser behandler emnet, det konkluderes, at akupunktur har en signifikant effekt
på kvalme. Evidensen er tydeligst ved PONV, og akupressur på punktet P6 er den mest
undersøgte applikation. I lyset af MTV-rammen er udbredelsen af akupunktur også et
relevant spørgsmål. Et udarbejdet spørgeskema er sendt til samtlige gynækologiske og
obstetriske afdelingsledelser i Danmark. Med en svarprocent på 96 findes, at
akupunktur som kvalmelindring er en udbredt praksis, og i 90 % af tilfældene er det
graviditetskvalme, som behandles med akupunktur. Sygeplejersker og jordemødre er de
faggrupper, som overvejende varetager behandlingen og oftest med en kortere
uddannelsesmæssig baggrund inden for akupunktur.
Akupunktur som en mulig sygepleje intervention undersøges ved en analyse af Martha
Rogers sygeplejeteori. Det konkluderes, at Rogers antagelser om sygepleje er forenelige
med akupunkturens filosofi omkring meridianbaner og energimæssig balance. Dette ses
ved et irreduktibel menneskesyn, hvor mennesket forstås ved hjælp af energifelter, som
står i kontinuerlig forbindelse med omgivelserne. Rogers er direkte fortaler for non-
invasive terapeutiske metoder, som kilde til mest mulig sundhed, ligesom menneskets
evne for selvhelbredelse også fremhæves.
Akupunktur som kvalmelindrende metode diskuteres ud fra forhold omkring udbredelse
og evidens, uddannelsesmæssige kvalifikationer, valg af behandlingspunkter ved
kvalme, en alternativ eller komplementær tilgang og sygeplejens forhold til ”det
alternative”. I perspektiveringen henvises til MTV-rammens patientdel og mulighed for
yderligere udforskning. Ligeledes udbygges et “brobygnings-perspektiv” og forholdene
i Europa inddrages.
Summary
Acupuncture to Reduce Nausea Used in a Nursing Context
– Examined Within the Parameters of an HTA for Obstetrics and Gynaecology Patients
(HTA: Health Technology Assessment)
Starting from the increased demand for alternative treatment seen in the Danish
population and the counter reactions by the Danish health services, and employing
humanistic theories as a frame of reference, this thesis shall examine a concrete problem
relating to acupuncture as a possible method to reduce nausea for obstetrics and
gynaecology patients.
An account is given to the fact that nausea is a problem of current interest and highly
relevant in terms of nursing, and based within the parameters of HTA, acupuncture is
examined as a ”new technology”. This study shall be delimited in scope by focussing on
pregnancy-related and post-operative nausea (PONV). On the basis of a given search
strategy, 17 articles illustrating evidence shall be included. Several meta-analyses
examine the subject, and it is concluded that acupuncture has a significant effect on
nausea. The evidence is most obvious for PONV, and acupressure on the P6 point is the
application studied the most. As seen in the light of the HTA framework, the growth in
acupuncture has also become a relevant issue. A questionnaire was prepared and sent to
all heads of obstetric and gynaecology departments in Denmark. A response rate of 96%
finds that acupuncture is widely used to reduce nausea, and in 90% of these cases it is
pregnancy-related nausea that is treated with acupuncture. The treatment is primarily
managed by nurses and midwifes, who most often have a short-term education in
acupuncture.
Acupuncture as a possible nursing intervention shall be examined by means of an
analysis of Martha Rogers’ nursing theory. It is concluded that M. Rogers’ theory about
nursing is compatible with the philosophy behind acupuncture concerning meridian
lines and energy balancing. This may be seen from an irreducible view of human nature,
in which the human being is to be understood by means of energy fields that are
continually connected with their surroundings. M. Rogers is a strong advocate of non-
invasive therapeutic methods as the best possible health source, just as man’s abilities in
terms of self-recovery should be emphasized.
Acupuncture to reduce nausea is discussed on the basis of such aspects as growth and
evidence, educational qualifications, choice of treatment points for nausea, an
alternative or complementary approach and the nurses’ attitude when it comes to
”alternative methods”. Perspectives are drawn to the patients’ part of the HTA
framework and the possibility of further qualitative studies. Moreover, a “bridge-
building notion” is further developed, and relations in Europe are considered.
Indholdsfortegnelse
1. Indledning..................................................................................................................... 1
2. Problemstilling ............................................................................................................. 2
2.1 Omtale af akupunktur i fagbladet Sygeplejersken.................................................. 3
2.2 En MTV-ramme ..................................................................................................... 4
2.2.1 Kvalme hos den gynækologiske/obstetriske patient – en
sygeplejeproblematik?.............................................................................................. 5
2.2.2 Akupunkturens oprindelse og filosofi – og akupunktur i Danmark ................ 6
2.2.3 Den alternative tilgang til patienten – forskellige paradigmer? ...................... 7
2.2.4 Offentlig og personlig brobygning .................................................................. 9
3. Problemformulering i et MTV-perspektiv.................................................................. 10
3.1 Problemformulering ............................................................................................. 12
3.2 Begrebsafklaring................................................................................................... 12
3.2.1 Syn på akupunktur som en komplementær behandlingsmetode ................... 12
3.2.2 Afgrænsning af kvalme-type ......................................................................... 12
4. Metode........................................................................................................................ 13
4.1 Videnskabsteoretisk referenceramme................................................................... 13
4.2 Sygeplejeteoretisk referenceramme...................................................................... 14
4.3 Kilder til evidens for klinisk praksis - og forskellige udlægninger af evidens..... 15
4.3.1 Evidens og akupunktur .................................................................................. 17
4.4 Litteratursøgning .................................................................................................. 18
4.5 Spørgeskema – konstruktion, gennemførelse og bearbejdning af svar ................ 21
5. Litteraturgennemgang vedr. evidens for akupunktur som kvalmelindring ................ 24
5.1 Graviditetskvalme................................................................................................. 24
5.2 Postoperativ kvalme og opkastning: PONV......................................................... 28
5.3 Sammenfatning af litteraturgennemgangen.......................................................... 31
6. Resultater fra spørgeskema-undersøgelsen ................................................................ 32
6.1 Udbredelsen af akupunktur indenfor gynækologi og obstetrik, og brugen af
akupunktur som kvalmelindring................................................................................. 32
6.2 Etablering og organisering af akupunktur som kvalmelindring ........................... 34
6.3 Faglig dokumentation og vurderinger af akupunktur som kvalmelindring.......... 37
6.4 Sammenfatning af svar ......................................................................................... 39
7. Martha Rogers sygeplejeteori..................................................................................... 40
7.1 Biografi: Martha Rogers (1914-1994).................................................................. 40
7.2 Sammendrag af hovedkomponenter i M. Rogers teori......................................... 41
7.3 Martha Rogers beskrivelse af sygepleje ............................................................... 42
7.4 Teoriens billede af virkeligheden – en evaluering................................................ 47
7.5 M. Rogers teori og akupunktur som kvalme-lindrende metode i sygeplejen....... 48
8. Diskussion .................................................................................................................. 50
8.1 Udbredelse og evidens.......................................................................................... 50
8.2 Akupunktur som kvalmelindring – en alternativ behandlingsform?.................... 53
8.3 Uddannelse og akupunktur – ”omstridte grænser”............................................... 58
8.4 Akupunktur som kvalmelindring og punktvalg.................................................... 62
8.5 Sygepleje, akupunktur og menneskesyn............................................................... 65
9. Metode-kritik .............................................................................................................. 68
9.1 Litteraturgennemgang........................................................................................... 69
9.2 Spørgeskemaundersøgelsen.................................................................................. 70
9.3 En sygeplejeteoretisk vurdering ........................................................................... 72
10. Konklusion ............................................................................................................... 73
11. Perspektivering ......................................................................................................... 78
12. Efterskrift: P6 punktet .............................................................................................. 82
13. Referenceliste ........................................................................................................... 83
14. Bilagsfortegnelse ...................................................................................................... 92
Hyppigt anvendte forkortelser i specialet:
MTV: Medicinsk TeknologiVurdering
PONV: PostOperative Nausea and Vomiting
TCM: Traditional Chinese Medicine
1. Indledning Sundhedsvæsnets monopol på sygdomsbehandling og sundhedsfremme udfordres i
disse år, idet en stigende del af befolkningen anvender alternativ behandling. Sundheds-
og sygelighedsundersøgelsen fra år 2000 viser, at 43,7 % af alle voksne danskere har
anvendt alternativ behandling og 20,6 % har gjort det inden for det seneste år, hvilket er
en fordobling fra 1987. Det er kvinder i aldersgruppen 25-66 år, som i størst omfang
søger alternativ behandling1 (Kjøller et al 2000).
Alternativ behandling er ikke et klart defineret begreb, og det er bl.a. historisk og
kulturelt betinget. En fortolkning er, at alternative behandlinger sædvanligvis ikke
udøves i det officielle danske sundhedsvæsen (Langer 2003: 11). Sundhedsstyrelsen
karakteriserer området som komplekst, uoverskueligt og som behandlinger, der kun i
begrænset omfang er dokumenteret, men som sjældent giver alvorlige bivirkninger2.
Alternativ behandling kan også betegnes som komplementær behandling. Denne
fortolkning angiver, at behandlingen anses som ligeværdig med en vestlig biomedicinsk
behandling men indeholder en anden løsnings- og forklaringsmodel på sundhed og
sygdom3.
Spørgsmålet er, om det etablerede sundhedsvæsen skal beskæftige sig med alternativ
behandling? Er der brug for andre forklaringsmodeller på sundhed og sygdom? Og
hvilke konsekvenser får det, hvis alternative behandlingsformer integreres i
sundhedsvæsnet? Er de så stadig ”alternative”? Imidlertid er det et faktum, at en
stigende del af befolkningen efterspørger det alternative for helbredsmæssige
problemer. Det er også et faktum, at alternative behandlingsformer finder deres vej ind i
det etablerede system. I tidsskriftet Mandat udgivet af Amtsrådsforeningen behandles
problematikken da også under overskriften ”Sundhedsvæsen på andre veje” (Abildgård
2006). På Odense universitetshospital er der i udviklingsplanen for 2005-2007 visioner
om at etablere et center for eksperimentel komplementær kinesisk medicin4. Ydermere
har en gruppe af sygeplejersker dannet et selskab til fremme og integration af
komplementære terapiformer i sygeplejen, og dette forum er i februar 2006 godkendt
1 www.si-folkesundhed.dk/susy - Statens Institut for Folkesundhed, SUSY-2000 rapporten kap. 7.2 2 www.sst.dk/Tilsyn/Alternativ_behandling/ (søgt 11.09.06) 3 www.vifab.dk/artikler/alle/hvad_er_alternativ_behandling/ (søgt 11.09.06) 4 www.ouh.dk – Linket: Generelle oplysninger om OUH (søgt 14.09.06)
1
som et fagligt selskab under DSR.5 Sammenfald i interesser bekræftes ydermere af, at
det anslås, at ca. 15 % af landets alternative behandlere også er sygeplejersker
(Rasmussen og Munck 2004).
2. Problemstilling Et konkret eksempel på brug af en alternativ behandlingsform i etableret regi er
behandling for svær graviditetskvalme med akupunktur, ligeledes behandles der også
for postoperativ kvalme og kvalme som bivirkning af f.eks. kemoterapi. Denne
behandling har karakter af at være et supplement til den konventionelle medicinske
behandling mod kvalme. På amternes fælles sundhedsportal www.sundhed.dk kan man
således læse om akupunktur som mulig kvalmelindring ved specifikke tilstande men
ikke som et overordnet behandlingstilbud. Akupunkturen dukker muligvis op på
baggrund af enkeltpersoners interesse, som bringer det ind i de respektive
sygehusafdelinger.
Min egen baggrund for emnet er, at jeg 5 år efter endt sygeplejeuddannelse også
uddannede mig som akupunktør. Jeg har gennem det sidste år arbejdet i gynækologisk
og obstetrisk regi og erfaret, at akupunktur er ganske udbredt inden for dette felt.
Akupunktur bruges bl.a. som smertelindring ved fødsler, ved fertilitetsbehandling og
som kvalmelindring. Akupunkturen udføres ofte af sygeplejersker, som har et mindre
kursus i akupunktur. Gennem min interesse for akupunkturen er jeg endvidere bekendt
med, at dette også bruges på onkologiske afdelinger, til smertebehandling og af
praktiserende læger. Idet alternative behandlingsformer er uden for statens kontrol,
findes der ingen opgørelser over, hvor udbredt denne praksis er, ligesom der heller ikke
findes overordnede retningslinier for, hvordan en sådan behandling bør organiseres og
dokumenteres.
Der kan være gode grunde til at alternativ behandling anvendes indenfor gynækologi og
obstetrik. Patientgruppen er kvinder i den aldersgruppe, hvor den største efterspørgsel af
alternativ behandling findes. Ydermere er det ønskeligt at behandle f.eks. obstetriske
patienter med bivirkningsfri metoder. Tendenserne kan også sættes i sammenhæng med
den generelle samfundsudvikling, hvor der stilles spørgsmålstegn ved traditionelle
5 www.dsr.dk – Linket: Faglige Selskaber (søgt 23.10.06)
2
autoriter som f.eks. lægevidenskaben, og et begreb som medicinsk pluralisme træder
frem (Pedersen 2000 og Johannesen 1994: 17). Alligevel rejser tendensen væsentlige
problemstillinger. Hvis akupunktur skal anvendes inden for sygeplejen, hvilke krav
stiller det så til faget? Er akupunktur forenelig med sygeplejens paradigme?
Jeg vil i dette speciale koncentrere mig om akupunktur som en mulig kvalmelindrende
metode i sygeplejen og afgrænse mig til den gynækologiske og obstetriske patient.
2.1 Omtale af akupunktur i fagbladet Sygeplejersken Fagbladet Sygeplejersken er en central kilde til at orientere sig om aktuelle
problemstillinger i sygeplejersken. Flere artikler omhandler således også akupunktur6.
Der er artikler omkring studiebesøg i Kina. Bl.a. har Permin (2004) skrevet om sin rejse
til Nanjing, hvor hun modtog undervisning i akupunktur og kinesisk medicin og besøgte
flere hospitalsafdelinger og klinikker. Permin fremhæver, at hun i Kina mødte en
beundringsværdig integration mellem traditionel kinesisk medicin og vestlig medicin.
En artikel fra 1998 (Wiinblad og Frydenlund) omtaler symptomer og sygdomme, hvor
WHO anbefaler brug af akupunktur. Madsen (1998) berører i sin artikel en generel
problemstilling angående sygepleje og alternativ behandling. Han fremhæver, at
sygeplejersker ofte står i et dilemma, når de ønsker at støtte patienter, som efterspørger
alternative behandlingsmetoder. Sygeplejersker er på den ene side repræsentanter for et
sundhedsvæsen, hvor det primært er naturvidenskaben, der tæller. På den anden side er
de også omsorgsudøvere og vant til at operere med, at ”alt ikke kan måles og vejes”.
Hvilken faggruppe, der kan gøre brug af akupunktur som behandlingsmetode og med
hvilken uddannelsesmæssig baggrund, berøres også i flere artikler (Jarl 2002, Rosted
2004 og Aagaard Rasmussen 2004). Her hævder flere læger med henvisning til deres
autorisation, at de har ”monopol på akupunkturen”, men at sygeplejersker på baggrund
af et kort kursus kan oplæres i at udføre behandlingen. Dette får en sygeplejerske, der
også er uddannet akupunktør, til at spørge om denne holdning udspringer af det
forældede billede af sygeplejersken som lægens tjenende ånd. Hun er derimod af den
opfattelse, at kvaliteten af akupunktur afhænger af en længerevarende akupunktur-
uddannelse baseret på kinesiske principper. Dette synspunkt uddybes af en nuværende
akupunktør og tidligere speciallæge. Han mener, at hurtige akupunkturbehandlinger 6 Søgeordet ”akupunktur” er anvendt, søgning foretaget 18.12.06
3
udført af læger uden en reel akupunkturuddannelse vil føre til resultatløse behandlinger,
som på sigt vil sætte akupunkturen i miskredit.
Den konkrete problemstilling om akupunktur som en mulig kvalmelindrende metode i
sygeplejen berøres kun kort i 2 små notitser. En jordemoder og en læge fra Ringkøbing
Amt har modtaget en pris for at udbrede kendskabet til akupunkturbehandlinger af
gravide og fødende kvinder (Blad nr. 49/2001). Endvidere beskrives gode erfaringer fra
opvågningsafsnittet ved Esbjerg Sygehus. Her suppleres kvalmebehandlingen med
akupunktur. Afdelingens sygeplejersker er på baggrund af et kort kursus i stand til at
behandle kvalme med 6 nåle (Sisseck 2005).
2.2 En MTV-ramme Når nye pleje- og behandlingsformer skal indføres, er Medicinsk TeknologiVurdering et
velkendt sundhedspolitisk begreb, som bl.a. har til formål at sikre, at patienter modtager
undersøgelser, pleje og behandling af optimal kvalitet. MTV er en systematisk
vurdering af en ny teknologi med henblik på den bedste ressourceudnyttelse og et
veldokumenteret beslutningsgrundlag. Ydermere vurderes konsekvenser og etiske
aspekter for såvel patienter som personale. ”Teknologi” skal forstås bredt og kan også
dække over sygeplejeaktiviteter. En MTV indeholder analyser inden for de 4
hovedområder: Teknologien, Patienten, Organisationen og Økonomien (Medicinsk
Teknologivurdering 2000).
Akupunktur som kvalme-lindring kan anskues som en mulig ny teknologi i sygeplejen,
og MTV udgør et relevant evalueringsgrundlag for at bedømme, om akupunktur kan
tages i anvendelse i etableret regi. Der arbejdes videre med MTV som en ramme for
problemstillingen, hvor delelementer af en MTV inddrages i undersøgelsen. Ligeledes
relateres akupunkturen til en sygeplejekontekst. Der følger nu en kort gennemgang af
indikationen kvalme, akupunkturens grundlag, det alternative behandlerfelt, og hvordan
det offentlige sundhedsvæsen forholder sig til alternativ behandling i et ”brobygnings-
perspektiv”.
4
2.2.1 Kvalme hos den gynækologiske/obstetriske patient – en sygeplejeproblematik? Kvalme er et subjektivt fænomen, som er svær at definere. De fleste forbinder kvalme
med ”at føle sig utilpas” og med trang til at skulle kaste op. Kvalme er for mange
patienter et foruroligende problem, fordi den er af vedvarende karakter og svær at
kontrollere. Kvalme behøver ikke at være sammenhængende med opkastning, som eks.
kan komme spontant, ligesom kvalme ikke altid medfører opkastning. Tilstanden kan
bl.a. medføre dehydrering, underernæring, svaghed og forlænget hospitalsophold.
Kvalme er derfor en kompleks størrelse og udgør et væsentligt element i den
grundlæggende sygepleje (Hawthorn og Espersen 2001: 15, 19, 21 og 34).
I en graviditet er kvalme et almindeligt fænomen, som formentlig skyldes stigning i
graviditetshormonet. I nogle tilfælde udvikler dette sig til svær kvalme, hyperemesis,
hvor den gravides almentilstand påvirkes bl.a. med elektrolytforstyrrelser. Årsagen til
tilstanden er ukendt, men ofte indlægges patienterne til aflastning og observation. I
svære tilfælde kan parenteral væske og ernæring blive nødvendig. Ofte ses en naturlig
regression af tilstanden ved 12.-15. graviditetsuge (Ottesen, 2002). Psykisk støtte og
pleje til denne patientgruppe er således en del af den obstetriske sygepleje.
En gennemgang af postoperativ kvalme og opkastning (PONV) viser, at en tredjedel af
alle patienter lider af PONV, og det på trods af forbedringerne inden for kirurgi og
anæstesi. Kvinder lider 3 gange så hyppigt af PONV som mænd. Ligeledes bidrager
gynækologisk kirurgi til øget PONV. Nervøsitet og stress er faktorer, som også øger
PONV, hvis årsag må siges at være multifaktoriel. (Espersen, 2000). Kvalme er altså
også en væsentlig problemstilling i den postoperative sygepleje til gynækologisk
lidelser af både benign og malign karakter. Dette underbygges yderligere af, at et af
indsatsområderne i accelererede patientforløb for ovariecancer er en bedre kvalme
behandling, idet kvalme hindrer optimal ernæring og tidlig mobilisering (Rasmussen et
al, 2006).
Kvalme forårsages også af cancersygdomme, strålebehandling og kemoterapi. Ligeledes
optræder kvalme som bivirkning til visse medikamenter, som f.eks. morfinpræparater,
alt sammen også forekommende inden for den gynækologiske og obstetriske sygepleje.
Mange patienter med kvalme behandles med antiemetiske lægemidler. Her er 5-HT3
receptorantagonisterne de nyest udviklede. Disse præparater er specielt udviklet til
behandling af kvalme og synes overlegne over for andre præparater (Hawthorn og
5
Espersen 2001: 123-146). Lægemidlet Zofran tilhører denne gruppe og er meget
anvendt. Det er også et forholdsvis dyrt præparat, således koster en tablet af 4 mg ca. 65
kr. (ifølge lægemiddelkataloget 2006).
Akupunktur på et bestemt punkt på håndleddet; P6 punktet, anses som et muligt
supplement i behandlingen af patienter med kvalme (Hawthorn og Espersen 2001: 159-
163). Akupunkturpunktet P6 ligger ca. 4 cm proximalt for håndledsfuren imellem
senerne til m. palmaris longus og m. flexor carpi radialis på Pericardium meridianen.
Punktet P6 er illustreret på specialets forside.
2.2.2 Akupunkturens oprindelse og filosofi – og akupunktur i Danmark Akupunktur er en over 4000 år gammel erfaringsbaseret behandlingsform, der har sin
oprindelse i Kina, og baserer sig på den traditionelle kinesiske medicin (TCM).
Behandlingen foregår ved, at der isættes små tynde nåle på bestemte steder på kroppen
(Madsen 2001: 48-65 og Langer 2003: 44-55). Akupunkturen udspringer af et taoistisk
eller holistisk verdensbillede, hvor alt i universet anses for at være forbundet
energimæssigt. I mennesket flyder en livsenergi ved navn ”qi” (udtales ”chi”), ligesom
de to kræfter yin og yang påvirker mennesket. Menneskekroppen indeholder et
energikredsløb opbygget af meridianer, som står i forbindelse med kroppens organer. Er
mennesket rask, er der harmoni og balance i energisystemet, mens sygdom kan opstå på
baggrund af ubalancer heri. Akupunkturbehandling har til formål at korrigere disse
ubalancer (ibid). Akupunkturen kan også karakteriseres som en alternativ
behandlingsform, der har en kropsorienteret behandlingsmetode ligesom f.eks.
kiropraktik og zoneterapi7 (Launsø, 1995: 9).
Efter 2. verdenskrig bredte akupunkturen sig efterhånden til Europa og USA.
Udbredelsen tog for alvor fart efter præsident Nixons besøg i Kina i 1972. I
Storbritannien og i USA indførtes formaliserede uddannelser i 1970’erne (Madsen
2001: 51). I Danmark dannede en lille gruppe læger i 1974 Dansk Medicinsk Selskab
for Akupunktur.8 Selskabet har bl.a. til formål, at det alene er læger, som må udføre
nåle-akupunktur, og at understøtte forskning, som dokumenterer akupunktur på et
7 Andre behandlingstilgange kan være primært biologiske, psykologiske eller spirituelle. 8 www.akupunkturdoktor.dk (søgt 25.09.06)
6
naturvidenskabeligt grundlag. Når akupunktur er en af de behandlingsformer, som
langsomt vinder indpas i etableret regi, så kan det måske kædes sammen, at akupunktur
og kinesisk medicin også interesserer læger. Den danske lovgivning på området betyder,
at akupunktører skal have en lægelig supervisionsaftale, idet akupunktur defineres som
et kirurgisk indgreb. Andre alternative behandlere arbejder under lægelovens kapitel 6
om kvaksalveri, ”hvor det er tilladt at tage syge i kur”9.
Det hævdes også, at når akupunktur anvendes i den vestlige verden, bør der selvfølgelig
foreligge en vurdering af, hvad patienten fejler, samt behandlingsmuligheder efter
vestlige lægelige principper, men at akupunkturen i øvrigt vanskeligt kan underlægges
kontrollerede dobbeltblindede vestlige naturvidenskabelige undersøgelser (Dahl, 2003
og Schjelderup, 1995). Akupunkturen stimulerer helbredelsesprocesser i mennesket.
Disse er individuelle. Menneskets sammenhæng med omgivelserne er ligeledes
udgangspunkt for behandlingen. Bredere videnskabelige metoder må derfor tages i brug,
hvis akupunkturens virkningsmekanismer ønskes forklaret (ibid).
Flere skoler uddanner akupunktører med udgangspunkt i traditionel kinesisk medicin,
og nogle skoler henvender sig netop til uddannet sundhedspersonale10; eksempelvis
sygeplejersker, fysioterapeuter og jordemødre. I Danmark er det en ikke-autoriseret
uddannelse, derfor organiserer nogle alternative behandlere sig i brancheorganisationer,
som stiller krav til uddannelsens omfang både med hensyn til længde og indhold11.
2.2.3 Den alternative tilgang til patienten – forskellige paradigmer? To afhandlinger beskæftiger sig med det alternative behandlerområde: Sociolog Laila
Launsø´s doktorafhandling fra 1995 ”Det alternative behandlerområde. Brug og
udvikling; rationalitet og paradigmer” og antropolog Helle Johannesens ph-d afhandling
fra 1994 ” Komplekse kroppe. Alternativ behandling i antropologisk perspektiv”. Begge
afhandlinger karakteriserer bl.a. årsagerne til befolkningens søgning mod alternativ
behandling. Det er ofte kroniske helbredsproblemer, som det etablerede system ikke
formår at løse, ligesom frygten for bivirkninger af medicin også er en motiverende
9http:// www.sst.dk/Tilsyn/Alternativ_behandling/Tilsyn_alternative_behandlere Notat af 3. januar 2000 om nåle-akupunktur udarbejdet af sundhedsstyrelsen 10 Eksempelvis: http://akupunkturskolen.dk http://www.akupunkturskolen.com/ http://www.akuskolen.dk/ (søgt 02.10.06) 11 Eksempelvis: Praktiserende Akupunktører og Danske Akupunktører
7
faktor. Den alternative behandlers tilgang til patienten skildres også som en bevæggrund
til søgningen. Mens den biomedicinske sygdomsopfattelse kategoriserer symptomer ud
fra et ekspert perspektiv, søger den alternative behandling mod sammenhænge mellem
krop og psyke, hvor patientens egen opfattelse af sygdom og årsager er væsentlig. Den
alternative behandler tilbyder sammenhængende forklaringsmodeller og er en
katalysator for selvhelbredende kræfter i patienten (Launsø 1995: 75-78 og Johannesen
1994: 26,124,130,169-171). Udsagn om, at alternativ behandling virker, fordi patienten
tror på det og bliver ”nurset” af behandleren, kan også opsummeres som forskellige
tilgange til placeboeffekten. Den biomedicinske sygdomsopfattelse søger at kontrollere
placebo-effekten og bestemme real-effekten af en behandling, mens den alternative
behandling søger at aktivere en placebo-effekt som et kraftpotentiale i patienten
(Madsen 2001: 115-127, Launsø 1995: 125, Ehdin 2004: 234).
Launsø (1995: 123,200,232) formulerer to paradigmer, hvor det mekanistiske
objektiverende videnskabsparadigme karakteriserer den etablerede lægevidenskabelige
praksis, og det subjektorienterede praksisparadigme karakteriserer det alternative
behandlerområde. Launsø (1995: 103,231) peger også på, at når alternative
behandlingsformer i dag indlemmes i det etablerede sundhedsvæsen, reduceres de ofte
til rene teknikker og underlægges dermed den biomedicinske tankegang. Den etablerede
behandler yder så en discountudgave af en alternativ behandling på baggrund af et kort
kursus (Launsø 2003: 15). Dette er problematisk, fordi denne tilgang ikke indfanger
kernen i motivationen for at søge alternativ behandling; eksempelvis krop-psyke
sammenhængen og det menneskelige potentiale. Sammenfattende kan siges, at
alternative behandlingsformer ikke bør vurderes og evalueres uden for sin
forståelsesramme, ligesom bestemte helbredsmæssige problemer måske relaterer sig
bedre mod en alternativ tænkning.
To cand. cur. specialer omhandler det fænomen, at sygeplejersker uddanner sig som
alternative behandlere (Rasmussen 2001 og Permin 2006). Undersøgelserne viser her, at
den alternative behandling sidestilles med det at ”yde den gode sygepleje” og med bedre
betingelser for at yde en mere ”optimal sygepleje”. Det kunne altså tyde på, at
sygeplejersker nemt kan identificere sig med den alternative filosofi. Denne antagelse
bekræftes også af Damkier’s (2000) ph-d afhandling om kræftpatienters brug af
alternativ behandling. Her viste det sig bl.a., at sygeplejerskerne var den faggruppe,
8
hvor patienterne mødte størst forståelse og åbenhed omkring brug af alternative
behandlingsformer. Det er alligevel væsentligt at forholde sig til, hvad der sker, når
alternative behandlingsformer bringes ind i en sygeplejefaglig kontekst, og hvordan
stiller det sygeplejen i henhold til sundhedsvæsnet krav om evidensbasering?
2.2.4 Offentlig og personlig brobygning Brobygning skal i denne henseende forstås som at skabe kontakt, forståelse og
samarbejde mellem det etablerede sundhedsvæsen og alternative behandlingsformer.
Dette speciale tager udgangspunkt i en konkret alternativ behandlingsform som
praktiseres i hospitalsverdenen, hvorfor det er interessant hvilke rammer, der eksisterer
herfor - en form for offentlig brobygning. Som respons på befolkningens øgede søgning
mod alternative behandlingsformer har sundhedsstyrelsen etableret flere tiltag. Allerede
i 1985 nedsattes et kontaktorgan mellem sundhedsstyrelsen og alternative behandlere (i
dag Sundhedsstyrelsens råd vedrørende alternativ behandling). I 1998 oprettedes
Videns- og Forskningscentret for Alternativ behandling (ViFAB) på baggrund af en
folketingsbeslutning. I år 2000 udfærdigede sundhedsstyrelsen på foranledning af
sundhedsministeriet et brev til landet sygehuse. Heri opfordres sygehusafdelinger til så
vidt muligt at acceptere patienters ønske om at benytte alternativ behandling under en
indlæggelse. Sundhedsstyrelsen fører ikke noget egentligt tilsyn med alternative
behandlere, ligesom alternative behandlere ikke autoriseres, idet uddannelserne i
Danmark ikke er offentligt reguleret. Imidlertid trådte i 2004 lov om
brancheadministreret registreringsordning for alternative behandlere i kraft.
Registreringsordningen er frivillig og har til formål at give brugere af alternativ
behandling en forsikring om, at pågældende behandler opfylder en række faglige og
uddannelsesmæssige krav12. Til eksempel skal akupunktører have en uddannelse på 300
timer udover grundlæggende anatomi, fysiologi, sygdomslære og farmakologi for at
kunne lade sig registrere.
Når sundhedsprofessionelle også uddanner sig som alternative behandlere, optræder en
personlig brobygning, ligesom der også eksisterer uformelle netværk mellem
”systemet” og den enkelte alternative behandler. Karakteristisk for denne gruppe er dog
også, at nogle broer ”brændes”, sådan at de ”dobbeltuddannede” enten starter egen 12 http://www.sst.dk/Tilsyn/Alternativ_behandling (søgt 25.09.06)
9
praksis eller kun anvender den alternative uddannelse uden for sundhedsvæsnet
(Lydeking-Olsen 2003). Det nye faglige selskab under DSR (FS-komp) kan også
betragtes som en mulig brobygning, idet formålet bl.a. består i at bringe komplementære
terapiformer ind i sygeplejen13.
Fra politisk hold er der altså opmærksomhed omkring den stigende interesse for
alternativ behandling samt udviklingspotentialer inden for dette felt. Området er dog
uden offentlig registrering og regulering, hvorfor kvaliteten i den nuværende brug af
alternative behandlingsformer i etableret regi må bero på enkelt personers faglighed og
holdninger.
Internationalt anerkender WHO akupunkturens terapeutiske virkninger og har udformet
en indikationsliste over symptomer og sygdomme, hvor akupunktur synes effektiv
(Wiinblad og Nielsen 1998). Ydermere arbejder WHO på at implementere strategier for,
hvordan ”traditionel medicin” kan integreres i nationale sundhedssystemer ud fra den
betragtning, at ”traditionel medicin” udgør en stor andel af sygdomsbehandlingen i
nogle regioner af verden, mens den i den vestlige verden har en rolle som alternativ eller
komplementær medicin14.
3. Problemformulering i et MTV-perspektiv Vender jeg tilbage til MTV-rammen og sundhedsstyrelsens forslag til spørgsmål i en
mini-MTV (bilag 1), kan væsentlige områder udpeges for nærmere undersøgelse.
Kvalme er et ”ledsage-fænomen” til mange tilstande, som kan have alvorlige
konsekvenser for patienterne. Indikationen kvalmelindring er derfor fortsat en væsentlig
problematik i gynækologisk og obstetrisk sygepleje. Den nye ”teknologi” akupunktur
bringer en anden forståelsesramme bl.a. vedrørende sygdom og sundhed ind i den
medicinske verden. Der kan være en fare for, at den nye teknologi blot reduceres til ”en
teknik” og dermed mister noget af sin virkning. Ligeledes er det til diskussion ud fra
hvilke videnskabelige metoder, den nye teknologi skal bedømmes. En MTV indeholder
en litteraturgennemgang samt en vurdering af evidensen, hvorfor en nærmere
gennemgang af videnskabelig litteratur vedrørende akupunktur som kvalmelindring er
påkrævet.
13 www.dsr.dk linket: faglige selskaber 14 http://www.who.int/topics/acupuncture/en/ (søgt 30.10.06)
10
Akupunktur er en kropsorienteret behandlingsmetode, som efter gældende jura vil
kræve en lægelig ordination i hospitalsregi. Skellet mellem pleje og behandling er
flydende, og sygeplejersker udfører ordinationer og behandler i dag inden for fastlagte
rammer. Akupunktur som en behandling udført af sygeplejersker er sammenlignelig
med anden praksis i faget. Det er derimod interessant, om akupunkturen som en
energetisk15 og holistisk menneskeforståelse er forenelig med sygeplejens teorier og
metoder. Ligesom det er interessant, om udøvelse af akupunktur i etableret regi fordrer
en speciel uddannelse af sygeplejerskerne?
De organisatoriske forhold er også et element i MTV-vurderingen. Foregår denne
praksis eksempelvis på andre sygehuse og på hvilken uddannelsesmæssig baggrund?
Gennemgangen af dette felt viser, at der ikke findes nationale opgørelser over brug af
alternativ behandling i etableret regi, ligesom alternative behandleruddannelser også
foregår uden for det offentlige undervisningssystem. Det er derfor relevant at kortlægge,
hvor udbredt brugen af akupunktur inden for gynækologi og obstetrik er i Danmark? På
hvilken baggrund anvendes teknologien? Og hvordan anvendes teknologien konkret?
Patient og økonomi er også elementer i MTV’en. I relation til økonomi tages i
betragtning, at akupunktur kunne være en billigere løsning, da visse antiemetika
præparater er temmelig dyre. Endvidere kan kvalme betyde forlænget indlæggelse for
patienten samt et øget sygefravær, hvilket også har samfundsøkonomiske konsekvenser.
Patientperspektivet kunne være genstand for yderligere undersøgelser. Her arbejdes
videre med de tendenser, som er skitseret af Launsø og Johannesen, ligesom
gennemgangen af fænomenet kvalme viser en betydelig påvirkning af livskvaliteten.
15 Hermed menes forståelsen af mennesker som energifelter. I akupunkturens filosofi indeholder mennesket meridianbaner og livsenergien qi.
11
3.1 Problemformulering
Hvilke forhold gør sig gældende ved akupunktur som kvalmelindrende metode til
den gynækologiske og obstetrisk patient inden for en MTV-ramme, når dette
undersøges ved:
- Litteraturgennemgang
- Kortlægning af brugen af akupunktur i Danmark
- En sygeplejeteoretisk vurdering?
3.2 Begrebsafklaring I det følgende afklares begrebet ”akupunktur”, og fænomenet ”kvalme” afgrænses.
3.2.1 Syn på akupunktur som en komplementær behandlingsmetode Komplementær behandling afløser i stigende grad begrebet alternativ behandling. Dette
ses også i international litteratur om emnet. I dette speciale læner jeg mig op af en
forståelse af akupunktur som en komplementær metode. Det vil sige, at akupunkturen
som kvalmelindring sidestilles med f.eks. den medicinske behandling – som et både-og.
Akupunkturens filosofi og grundbegreber om mennesket anses som ligeværdige med
den biomedicinske opfattelse. Derfor må udøveren af akupunktur som kvalmelindring
arbejde med helheder, energi og balance samt en forståelse af kroppens iboende
selvhelbredende kræfter (Rasmussen 2004). I dette speciale anvendes betegnelsen
alternativ behandling overvejende, idet ovenstående begrebsafklaring udgør en del af
problemstillingen.
3.2.2 Afgrænsning af kvalme-type Definition og afklaring af fænomenet kvalme tager udgangspunkt i gennemgangen
afsnit 2.2.1. Det videre arbejde afgrænser sig til kvalme ved graviditet og kvalme som
følge af operation PONV (PostOperative Nausea and Vomiting), idet disse er hyppigst
forekommende i gynækologisk og obstetrisk regi. Kvalme i relation til cancer-
sygdomme fravælges således ved søgningen efter evidens.
12
4. Metode Problemformuleringen i dette speciale har både en beskrivende, undersøgende og
vurderende karakter. Opgaven vil derfor benytte sig af metodetriangulering (Holstein,
2001: 330-31), og der vil indgå både kvalitative og kvantitative metoder i besvarelsen,
ligesom resultaterne også anskues fra flere vinkler. Besvarelsen af problem-
formuleringen indeholder dels en gennemgang af videnskabelig litteratur, en
spørgeskemaundersøgelse, samt en analyse og fortolkning af sygeplejeteori. De
konkrete metoder uddybes i nedenstående afsnit. Der indledes med en redegørelse for
specialets videnskabsteoretiske og sygeplejefaglige referenceramme. Afsnittet forholder
sig ligeledes til evidens og akupunktur som oplæg til litteraturgennemgangen.
4.1 Videnskabsteoretisk referenceramme Specialet tager afsæt i mennesket både som en biologisk organisme og et
selvreflekterende individ, og dette menneske fordrer et humanistisk sundhedsvæsen
(Lunde 2001). Wackerhausen (2002: 9,25,28) betegner humanismen som et sæt af
antagelser og en forpligtigelse, som kræver fortløbende refleksion og aktualisering.
Humanismen tager afsæt i renæssancen og fordrer respekt for det enkelte menneskes
egenværd, indsigt i menneskets eksistentielle grundvilkår og livssituation, samt en
afvisning af menneskelig underkuelse og tingsliggørelse. Ingen kan være imod et
humant sundhedsvæsen, men spørgsmålet er, hvordan humanismen indgår i det
sundhedsprofessionelle felt. For at de humanistiske antagelser ikke kun får karakter af
”pynt”, skal de realiseres både i fag-eksterne og interne forhold. Mens det eksterne
betegner både de organisatoriske rammer og kontakten mellem patient og professionel,
betegner det interne fagligheden og ”sagen” (ibid: 31,36). Vestens sundhedsvæsen er i
vid udstrækning præget af et fundamentalistisk sygdomsbegreb, som er udsprunget af
sjæl-legeme dualismen (ibid: 39). ”Sagen” bliver her det menneskelige legeme, som kan
gøres til genstand for en objektiv udforskning, og ”den hovedløse patient” kræver ingen
humanistiske intentioner. Wackerhausen (ibid: 45-50) introducerer det åbne
sundhedsbegreb, som både tillader en objektiv udforskning af fysiske tilstande, og som
også involverer en betydningsdimension for det enkelte menneske. Denne forståelse
13
fordrer en humanistisk tilgang til patienten og er rammen for antagelser om mennesket,
sygdom og sundhed i dette speciale.
4.2 Sygeplejeteoretisk referenceramme Mette Karoliussens (2002) beskrivelse af sygeplejen som en humanøkologisk tilgang,
hvor traditionen og forandring forenes, danner baggrund for den sygeplejeteoretiske
referenceramme i specialet. Mette Karoliussen er lektor ved Højskolen i Telemark i
Norge og bl.a. forfatter til bogen ”Sygepleje fag og proces”, som har været meget
anvendt i undervisningssammenhænge. I sin seneste bog kaster Mette Karoliussen nyt
lys over sygeplejefagets traditioner. Sygeplejersker skal med baggrund i en terapeutisk
tilgang hjælpe patienten til at fremme egne selvhelbredende kræfter. Florence
Nightingale’s definition på sygepleje, som det at sætte patienten i den bedst mulige
tilstand, sådan at naturen kan virke ind på ham (Karoliussen 2002: 40,101), betegnes
dermed som en visionær tradition i sygeplejen. Medicinsk behandling anses ofte som en
ufravigelig betingelse for helbredelse, men sygeplejen har i sig selv indvirkning på
helbredelse. Forandringen indebærer et opgør med den iboende mekanistiske
sygdomsopfattelse, som præger vores kultur og sundhedsvæsen. Den holistiske
menneskeopfattelse, hvor delene udgør mere end helheden, udvides med en
humanøkologisk forståelse. Dette indebærer, at mennesket opfattes som komplekst,
foranderligt og en integreret del af en større helhed af fysisk og åndelig art, samt at den
ydre verden, fysisk og psykosocialt, kan påvirke den indre verden (ibid: 71). Dette
underbygges af, at det levende er et fortsat mysterium, hvor nye videnskabelige
discipliner som eksempelvis psykoneuroimmunologien opdager nye sammenhænge
mellem psyke, sygdom og omgivelser. Karoliussen beskriver i sin model for sygepleje,
hvordan al interaktion med patienten bør bidrage til patientens helbredelse, ligesom
andre terapeutiske færdigheder som eksempelvis akupunktur, zoneterapi eller
terapeutisk berøring kan være værdifulde som et tillæg til den grundlæggende sygepleje
(ibid: 103,203).
En nærmere undersøgelse af, om akupunktur som kvalme-lindring kan tages i
anvendelse på baggrund af en sygeplejeteoretisk vurdering, vil i dette speciale tage
afsæt i en analyse af den amerikanske sygeplejerske Martha E Rogers (1914-1994), og
hendes teori: ”The Science of Unitary Human Beings”. Analysen baserer sig på bogen:
14
”An Introduction to the theoretical Basis of Nursing” udgivet i 1970 samt udvalgte
artikler.
Martha E Rogers teori er vist som et eksempel på en referenceramme i et videnskabeligt
arbejde omkring den alternative behandlingsform terapeutisk berøring (Kirkevold,
1997: 128), hvorfor det også er interessant at undersøge Rogers teori i forhold til
akupunktur og sygepleje. Analysen af Rogers teori baserer sig på Kirkevolds (2001: 75)
udarbejdede analysemodel til sygeplejeteorier. Analysen indebærer:
• Sammendrag af teoriens hovedkomponenter
• Teoriens beskrivelse af sygepleje
• Teoriens billede af virkeligheden
Ligeledes evalueres Rogers teori i forhold til den teoretiske og praktiske holdbarhed
med udgangspunkt i specialets problemformulering.
4.3 Kilder til evidens for klinisk praksis - og forskellige udlægninger af evidens Grundlaget for en klinisk beslutning om at tilbyde en patient en bestemt pleje eller
behandling kan anskueliggøres ved følgende fire komponenter; en teoretisk, en
empirisk, en empatisk-hermeneutisk og en etisk. En udlægning af evidens-begrebet er,
at den kontrollerede undersøgelse er den ideelle dokumentation for kliniske beslutninger
om pleje eller behandling. Denne kvantitative empiriske dokumentation vil dog altid
vedrøre grupper af patienter. Konkret klinisk beslutningstagen, som angår den enkelte
patient, må derimod indeholde betragtninger fra alle fire komponenter (Wulff og
Gøtzsche 2001: 186-214).
Evidens-begrebet udlægges også som et klassificeringssystem, hvor kvantitativt
videnskabeligt arbejde rangordnes efter styrken af undersøgelsesdesignet.
Randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser (RCT) anses for at have den
stærkeste evidens med mindst risiko for bias og dermed den bedste videnskabelige
dokumentation for en pleje- eller behandlingsform (SfR 2004: 25, Kjærgaard et al 2001:
91). Gradueringen af evidensniveau og styrke vises i tabel 1.
15
Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse, systematisk oversigt over RCT Randomiseret, kontrolleret studie
Ia Ib
A
Kontrolleret, ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode)
IIa
IIb
B
Casekontrolundersøgelse Diagnostisk test (indirekte nosografisk metode) Beslutningsanalyse Deskriptiv undersøgelse
III
C
Mindre serier, oversigtsartikel Ekspertvurdering, ledende artikel
IV
D
Tabel 1: Evidensniveau
Videnskabelig dokumentation med evidensniveau A tillægges en stærk
anbefalingsværdi, og en velgennemført metaanalyse med et klart resultat kan alene
underbygge en klinisk anbefaling. Kvalitativ dokumentation, som kan omhandle
menneskers oplevelser ved forskellige aspekter af sygdomme, medtages ikke i
ovenstående tabel. Dette begrundes med, at kvalitativ evidens er svær at sammenfatte,
idet den type undersøgelser ikke er generaliserbare (SfR 2004: 24,26).
En evidensbaseret praksis er et sundhedspolitisk satsningsområde i dag. Intentionen er,
at evidensbaseret forskning skal forbedre klinisk praksis, sådan at vurderinger,
beslutninger og handlinger foretages på den bedst tilgængelige kundskab. I den
sammenhæng problematiseres det, at ovennævnte klassifikationssystem signalerer et
hierarki i forskellige kundskabsformer. Den teknisk instrumentelle fornuft overordnes
erfaringer og skønsmæssige vurderinger, og den klinisk kontrollerede undersøgelse
bliver i sig selv et mål for god praksis (Martinsen 2005: 89,93).
Sprogligt referer ordet evident til noget åbenbart, ubestridt, sandt og ægte (Eriksson et al
2002: 34). En evidensbaseret praksis baserer sig derfor rent sprogligt på mangfoldige
videnskabelige discipliner alt efter hvilken virkelighed, der undersøges. En del af
eksempelvis sygeplejens praksisfelt beskæftiger sig med livsfænomener som sorg,
glæde, håb og savn. Disse fænomener lader sig ikke indfange af en statistisk fremstilling
af gennemsnitsmennesket, hvorfor der argumenteres for, at forskellige kundskabsformer
må være komplementære og gensidig udfyldende i en evidensbaseret praksis (Martinsen
2005: 58,86). Humanistisk forskning er dermed en ligeværdig kilde til evidens for
klinisk praksis.
16
4.3.1 Evidens og akupunktur Specialets problemformulering indebærer en litteraturgennemgang med søgning efter
evidens for akupunktur som kvalmelindring. Spørgsmålet rejser sig om, hvilken type
evidens det indebærer. I afsnittene ”Akupunkturens oprindelse og filosofi” og ”Den
alternative tilgang til patienten” rejses den problematik, at akupunkturen er i fare for at
reduceres til en teknik, når den indlemmes i den medicinske verden. Akupunktur
arbejder med kroppens selvhelbredende kræfter og kan dermed siges at aktivere en slags
”placebo-effekt”. Ligeledes baserer enhver behandling efter kinesisk forståelse sig på
patientens individuelle ”diagnose”. Denne kundskab lader sig vanskeligt indfange i den
klinisk kontrollerede undersøgelse, som søger efter den specifikke effekt. I dette
speciale afgrænses der til at arbejde med delelementerne teknologi og organisation i en
MTV forståelse. Det er derfor relevant at undersøge, om der er publiceret artikler om
akupunktur som kvalme-lindring med udgangspunkt i ovenstående evidens-
klassificering. Metodemæssigt fravælges således at belyse den evidens som vedrører
individperspektivet velvidende, at resultaterne fra litteraturgennemgangen ikke i sig selv
kan være retningsgivende for en praksis forpligtet på humanistiske værdier.
Når virkning af akupunktur undersøges med en randomiseret klinisk kontrolleret
metode, bør flere forhold overvejes i relation til evidensen. Den konkrete undersøgelse
må vurderes ud fra hvilke akupunkturpunkter, der anvendes, og om disse punkter er i
overensstemmelse med teori og erfarende praktikeres forslag. Anvendes der nåle eller
akupressur. Redegør artiklen for hvor dybt nålene sættes, manipuleres de, og hvor lang
tid varer den enkelte behandling. Hvor mange behandlinger inkluderer det enkelte
studie. Gøres identifikationen af akupunkturpunktet ens, og hvilken træning har
”akupunktøren” (White et al 2001). Placebo kan forstås som en måde, hvorpå den ikke-
aktive behandling maskeres, sådan at sammenligningen med den aktive behandling kan
gøres uden bias. Dette kan være ”sham-nåle”, som ikke penetrerer huden, eller nålene
kan sættes på ikke-akupunkturpunkter eller punkter, som er uegnede i relation til
behandlingen. Det problematiseres om en reel placebobehandling er mulig, og om RCT
metodologien nødvendigvis indebærer en placebo kontrolgruppe. Oftest har placebo-
behandlingen også en effekt, og studiet kan ønske at påvise den specifikke effekt af
akupunkturen. I terapier som akupunktur har akupunktørens håndtering af
17
behandlingen, samt patienternes forventninger til behandlingen stor indflydelse på
outcome. Dette vil påvirke den uspecifikke effekt af en behandling, ligesom en del
patienter heller ikke ønsker at deltage i studier med risiko for at modtage placebo.
Kontrol af placebo-effekten vil også afhænge af, om patienten har tidligere erfaringer
med akupunktur og dermed kan gennemskue, hvad der er placebo. Kontrollen kunne i
stedet udgøre eksempelvis et andet behandlingsinterval eller andre virksomme
akupunkturpunkter specielt indenfor områder, hvor akupunktur allerede er bevidst med
en specifik effekt (Vickers 2002).
4.4 Litteratursøgning Søgningen efter videnskabelig litteratur baserer sig her på vejledning udarbejdet af
Sekretariatet for Referenceprogrammer16, hvilket også er i tråd med specialets MTV-
ramme. En litteraturgennemgang kan defineres som en systematisk proces, hvor viden
om effekten af en intervention identificeres, sammenfattes og evalueres med pålidelige
metodologiske standarder (SfR 2004: 20). Litteratursøgningen foretages på baggrund af
en udarbejdet søgestrategi. Her dokumenteres søgeord, anvendte databaser samt
inklusions- og eksklusionskriterier. Der vælges at arbejde med litteratur udgivet inden
for de seneste 10 år, idet dette skønnes at være en relevant og overskuelig tidsramme.
De udvalgte artikler er herefter genstand for en systematisk læsning, og artiklernes
kvalitet vurderes på baggrund af checklister. Der vælges checklister udarbejdet af
Sekretariatet for Referenceprogrammer17.
På baggrund af problemformuleringen kan de 4 elementer; population, intervention,
alternativet og resultatet operationaliseres for en søgestrategi. Disse fremgår af tabel 2.
Inklusions- og eksklusionskriterier for litteratursøgningen er opstillet i tabel 3.
16 www.sst.dk/Planlaegning_og_behandling/SfR 17 Findes som SfRs vejledning på hjemmesiden (se fodnote 13)
18
Populationen Kvinder med kvalme, opstået som en bivirkning til en specifik tilstand (hyperemesis) eller som bivirkning til en intervention (gynækologisk / obstetrisk kirurgi) Behandlet i gynækologisk / obstetrisk regi
Interventionen Akupunktur mod kvalme Hvilken akupunktur-teknik anvendes?
Alternativet Ingenting Medicinsk behandling – antiemetika
Resultatet Reduktion i kvalme / Opkastning – evt. målt på skala, sammenlignet med en kontrolgruppe Bivirkninger af akupunktur?
Tabel 2: Problemfelt for litteratursøgningen
Udvælgelseskriterier: Inkluderer: Ekskluderer: Litteraturtype:
o Reviews / Metaanalyser o Kliniske forsøg / RCT o Originale studier
Definerede population:
o Gravide med kvalme o PONV efter gynækologisk kirurgi o PONV efter kejsersnit
Primært krops-akupunktur (evt. akupressur) kontra placebo (ren kontrol eller sham akupunktur). I meta-analyser accepteres en bred forståelse af akupunktur og placebo. Tidsramme: 1996-2006
Andre populationer: (- herunder kvalme som følge af cancersygdom, anden kirurgi) Ikke engelsksprogede artikler Andre litteratur-typer: Eksempelvis ”faglige artikler” med synspunkter, ikke-originale studier, eller case-reports Øre-akupunktur (akupressur) Kontrol med antiemetika (medicin)
Tabel 3: Udvælgelseskriterier og litteratursøgningen
19
Søgningen er gennemført 16.-20. oktober 2006 og er foretaget med baggrund i udvalgte
søgeord i 4 databaser, der skønnes relevante og dækkende for området. Søgeord,
databaser og antal ”hits” er dokumenteret i tabel 4.
Søgeord: I MeSH database og ved Thesaurus søgning
”acupuncture” OR “acupuncture techniques” AND ”nausea-” (“PONV” / “hyperemesis gravidum” giver ikke yderligere)
Database (i prioriteret rækkefølge)
Antal hits Umiddelbart inkluderet (efter titel / nøgleord)
Cochrane Library 3 2 Medline 111 56 AMED Allied and Complementary Medicine
30 20
Cinahl 46 25 Tabel 4: Søgeord og databaser
Gennemgangen afslører i alt 8 metaanalyser / reviews, som opfylder
inklusionskriterierne. Der findes 6 kliniske studier omhandlende nåle-akupunktur for
graviditets-kvalme, hvoraf de 3 artikler præsenterer forskellige relevante resultater fra
samme undersøgelse. Der inkluderes også 3 kliniske studier med nåle-akupunktur for
postoperativ kvalme og opkastning efter gynækologisk kirurgi. De øvrige
originalstudier vedrører andre patient-grupper eller en anden akupunktur-form (hyppigst
akupressur) og ekskluderes. Meta-analysernes referencer gennemgås for om yderligere
artikler, som involverer nåle-akupunktur, kan findes. Det er ikke tilfældet.
De inkluderede videnskabelige artikler gennemlæses systematisk efter følgende skema:
Artikel, Forfatter, Formål, Design/Metode, Anvendte hovedparametre samt
Resultater/Konklusioner. En skematisk fremstilling af artiklerne findes i bilag 3. Den
metodologiske kvalitet af artiklerne bedømmes efter checklister udarbejdet af SfR (bilag
2). På baggrund af checklisternes evalueringskriterier gradueres den enkelte artikel i 3,
hvor ++ angiver, at de fleste kriterier er opfyldt, og det er meget usandsynligt, at
artiklens konklusioner kan ændres, + angiver, at nogle kriterier er opfyldt, og
konklusionerne kan sjældent ændres, ÷ angiver, at få kriterier er opfyldt, og artiklens
konklusioner kan meget vel ændres. Artikler af en kvalitet som kan bedømmes til ++
20
eller + medtages her. Ingen af de inkluderede artikler ekskluderes på baggrund af
evalueringen.
4.5 Spørgeskema – konstruktion, gennemførelse og bearbejdning af svar En del af problemformuleringen i dette speciale handler om at kortlægge brugen af
akupunktur som metode til kvalmelindring. I en MTV sammenhæng refererer dette til
”organisationen”, og indebærer en undersøgelse om og hvordan teknologien anvendes
andre steder. Dette kræver en systematisk udspørgen af gynækologiske og obstetriske
afdelinger i Danmark. Som metode vælges her at udarbejde et spørgeskema til formålet.
Spørgeskemaet findes i sin helhed i bilag 4. For at operationalisere denne del af
problemformuleringen arbejdes der med følgende 3 forskningsspørgsmål:
1. Hvor udbredt er brugen af akupunktur og mere specifik akupunktur som
kvalmelindring i gynækologisk og obstetrisk praksis i Danmark?
2. Hvordan er denne praksis etableret og organiseret?
3. Hvilken faglig dokumentation og vurderinger / holdninger eksisterer der vedr.
akupunktur som kvalmelindring?
Et spørgeskema består af nogle på forhånd formulerende spørgsmål og har ofte faste
standardiserede svarkategorier (Andersen og Christoffersen 1982: 12). Spørgeskemaer
kan administreres på forskellig vis; færdiggøres af respondenten, interview-
administreres eller telefon-interview (Meadows 2003, Olsen 2005: 43-49). Idet jeg
ønsker at dække et stort geografisk område samt give respondenterne mulighed for at
svare i eget tempo, vælger jeg at post-omdele spørgeskemaet. Dette kræver et
spørgeskema, som er selvforklarende, hvor instruktioner og spørgsmål forstås bredt. Det
anbefales kun at anvende få åbne spørgsmål, og der er risiko for lav respons rate.
Metoden egner sig ikke til at afdækker komplekse kvalitative data, hvilket heller ikke er
formålet her. Konstruktionen af spørgeskemaet gennemgår flere faser. Kvaliteten af
svarene afhænger af instrumentet. Således har formulering, spørgsmålstype og
svarkategori stor betydning (Andersen og Christoffersen 1982, Stones 1993, Meadows
2003 og Maindal 2003). Spørgeskemaet har fag-personale som målgruppe, og
spørgsmålene efterspørger en viden, som de må formodes at have. Ordvalg og
formuleringer er tilpasset målgruppen. Selvom emnet er af lidt mere kontroversiel
21
karakter, anser jeg ikke data for at være følsomme. Jeg efterspørger data af faktuel
karakter men ønsker også at belyse vurderinger og meninger. Spørgeskemaet har derfor
en semi-kvantitativ karakter, hvor data kan gøres kvantitativt op, men det rummer også
mere kvalitative besvarelser. Spørgsmålene er konstrueret i korte sætninger og
endimensionale (dvs. retter sig mod et tema ad gangen). Svarkategorierne er
overvejende formuleret i skala som forskellige udsagn. Data har en nominel form med
kvalitative udsagn uden naturlig rangorden. En enkelt svarmulighed anvender
intervalskala, ligesom ja/nej også anvendes. Svarmulighederne har overvejende en
delvis-lukket form. Svarkategorierne skal være udtømmende (ekshausive), og derfor er
feltet ”andet” medtaget, både som mulig kvalitativ uddybning og til anden svarkategori
end de formulerede. Et afsluttende spørgsmål er helt åbent for at indfange faglige
vurderinger. Spørgeskemaet er emnemæssigt opdelt i 3 afsnit, ligesom layout også
tilstræber overskuelighed. For at sikre mig, at spørgsmål og svarkategorier er
forståelige, entydige og dækkende, er spørgeskemaet pilot-testet, hvor både en
oversygeplejerske og en specialeansvarlig sygeplejerske har besvaret og evalueret
instrumentet.
Konstruktion af et spørgeskema indebærer overvejelser i forhold til reliabilitet, validitet
og bias (Meadows 2003, Maindal 2003 og Olesen 1994). Undersøgelsen inkluderer alle
gynækologiske og obstetriske afdelinger i Danmark, hvilket må formodes at give en god
mulighed for reproducerbarhed. Det post-omdelte spørgeskema har her den fordel, at
jeg som interviewer ikke har en direkte påvirkning på respondenten. Sammenhæng i
svarudfald vil også være et udtryk for præcise målinger. Indholdsvaliditeten forsøges
sikret ved at spørgsmålene i spørgeskemaet er dækkende for forskningsspørgsmålene,
ligesom spørgsmålene belyser emnet på forskellig vis. Idet jeg ikke har fundet lignende
undersøgelser, er det ikke muligt at validere spørgeskemaet med andres
spørgsmålsformuleringer eller resultater. Validiteten må her bero på den teoretiske
gennemgang af emnet samt mine personlige erfaringer og viden om emnet. Dele af
spørgeskemaet indeholder målinger af forholdsvis simpel karakter (bruges det/ bruges
det ikke), hvilket også må give høj validitet. Bias i denne undersøgelse kan være den
påvirkning mine spørgsmål har på respondenterne (Andersen og Christoffersen 1982:
27-35). De bedste svar kommer fra emner, respondenter har en viden og mening om.
Akupunktur i etableret regi er et forholdsvis nyt fænomen, som måske kun er
22
velorganiseret få steder i landet. Min egen baggrund for emnet betyder, at mine
spørgsmål kunne frembringe selekterede / ”politisk korrekte” svar. Dette har jeg forsøgt
at undgå ved at stille så præcise, neutrale og enkle spørgsmål som muligt. Jeg anvender
fagudtryk, som er almen kendte i sygehusregi. Ligeledes har jeg modtaget kritik til
spørgeskemaet fra såvel ikke-fagpersoner som fagpersoner med og uden viden om
akupunktur, som udgør facevalidering/umiddelbar validering (Olsen 2005: 28).
De gynækologiske og obstetriske afdelinger i Danmark er dels fundet ved henvendelse
til det Faglige Selskab for Gynækologisk og Obstetrisk Sygepleje og dels ved søgning
på amternes fælles portal www.sundhed.dk. Dette giver 26 afdelinger (se bilag 6). I
nogle amter er afdelingen fordelt på flere hospitaler under samme ledelse.
Spørgeskemaet sendes med følgebrev til sygepleje-ledelsen (bilag 5), som herefter har
mulighed for at videregive spørgeskemaet til ”rette vedkommende”. Min indgang til
viden af mere specifik karakter er derfor afhængig af, at ledelsen er bekendt med hvilke
personer i organisationen, der kan besvare spørgeskemaet. I organisationer hvor
akupunktur bruges i større omfang, må det formodes at være tilfældet. I følgebrevet
forsøger jeg også at motivere til besvarelse ved kort at redegøre for problemstillingen
samt at tilbyde tilbagemelding vedrørende undersøgelsens resultater.
Undersøgelsen er ikke anmeldelsespligtig til den Videnskabsetiske Komite, idet det
drejer sig om en spørgeskemaundersøgelse, som henvender sig til personale. Ligeledes
er undersøgelse ikke anmeldt til datatilsynet, idet private forsknings- og statistik-
projekter kun skal anmeldes, hvis de indeholder personfølsomme data. Alle
besvarelserne er anonymiseret ved nummerering. Undersøgelsen er gennemført i
oktober og november måned 2006.
Kvantitative data fra spørgeskemaet gøres manuelt op ved en sammentælling af alle
besvarelser og fremstilles som andele af helheden. Relevante besvarelser fremstilles i
tabeller og figurer for overskueligheden. I 3 opgørelser angives confidens intervallet i
95 % niveau, dette findes ved tabelopslag (Lentner 1982). Tilføjelser fra respondenterne
under svarmuligheden ”andet” gengives direkte i fremstillingen. De kvalitative udsagn,
som fremkommer i spørgeskemaets afsluttende åbne spørgsmål, bearbejdes ved brug af
indholds/tekst analyse (Koch 2003). Her er udsagnene først sammenskrevet og derefter
rubriceret i kategorierne; overordnede holdninger, faggruppers holdninger og modstand.
Sammentælling og sammenskrivning af spørgeskemaerne fremgår af bilag 7.
23
5. Litteraturgennemgang vedr. evidens for akupunktur som kvalmelindring Søgeprotokol og kriterierne for den systematiske litteraturgennemgang er beskrevet i
opgavens metodeafsnit, i det følgende præsenteres resultaterne af gennemgangen. De
inkluderede artikler fremgår af tabel 5 og 6, og en yderligere skematisk fremstilling af
de enkelte artikler kan findes i bilag 3. Søgningerne afslørende 8 metaanalyser, som
omhandler akupunktur som kvalmelindring. Metaanalyser tillægges højt evidens-
niveau, og en gennemarbejdet metaanalyse kan alene være retningsgivende for praksis.
Derfor er der i fremstillingen lagt vægt på resultaterne fra metaanalyserne, mens
resultaterne fra de inkluderede original-studier underbygger gennemgangen.
5.1 Graviditetskvalme Der foreligger et Cochrane review (Jewell et al 2003), som undersøger effekten af
forskellige behandlinger for graviditetskvalme. Her inkluderes 7 akupunktur studier,
hvoraf de 4 er undersøgelser for akupressur. Der udføres i alt 6 statistiske beregninger
på materialet, og det er ikke muligt at fremkomme med sikker evidens for, at
akupunktur er bedre end placebo. En Meta-analyse fra 2006 (Helmreich et al) inkluderer
14 studier. Udover 6 af undersøgelserne fra Cochrane review’et indeholder analysen 5
studier om akupressur håndledsbånd, 2 hvor der gives elektrostimulation på P6 punktet,
og 1 studie, der er publiceret i de mellemliggende år (Habek et al 2004). Konklusionen
fra denne meta-analyse er, at ”pooled data” fra alle akupunktur-former signifikant
reducerer kvalme og opkastning. Evidensen er størst ved akupressur på P6 punktet og
med el-stimulation, mens akupunktur ikke har nogen signifikant effekt. Akupressur-
studierne følger patienterne i 4-14 dage, mens akupunktur-studierne følger patienterne i
2-4 uger (Helmreich et al 2006). Patienterne behandles forskelligt, idet akupressuren
kan gives kontinuerligt, eksempelvis med håndledsbånd, og er under patientens kontrol.
Akupunktur gives derimod som en behandling med forskelligt interval. Begge Meta-
analyser problematiserer placebo-formerne, som udføres forskelligt. De varierer fra tryk
eller indstik væk fra P6 punktet til håndledsbånd uden ”tryk-kugle”. Studierne anvender
endvidere forskellige metoder til at ”måle” kvalme og opkastninger. Der anvendes en
VAS skala, en Rhodes skala, som er specielt designet til at vurdere kvalme, og andre
skalaer, ligesom der også er forskel på, om kvinden selv rapporterer kvalme, eller om
24
Artikel Årstal Design Formål Konklusion
Metodologisk kvalitet
Jewell, D et al 2003 Systematisk review Effekten af behandlinger imod graviditetskvalme
Ingen tydelig forskel mellem akupunktur og placebo
++
Lee, A et al 2004 Systematisk review Effekt af akupunktur ved PONV
Akupunktur signifikant bedre end placebo
++
Helmreich, R et al 2006 Meta-analyse Effekt af akupunktur ved graviditetskvalme
Signifikant reduktion i kvalme og opkastning
++
Shiao, SY et al 2006 Meta-analayse Effekt af akupunktur ved PONV hos voksne
Signifikant reduktion i kvalme og opkastning
++
Vickers, A J 1996 Systematisk review Effekt at akupunktur ved kvalme og opkastning i forb. med kirurgi, graviditet, kemo
Akupunktur er positiv som antiemetika
++
Chernyak, G et al 2005 Review (narrativ gengivelse)
Effekt af peri-operativ akupunktur
PONV bedst undersøgt, fysiologisk respons uklar, optimal applikation?
+
Roscoe, J A et al 2002 Review (narrativ gengivelse)
Virkning af akupressur med håndledsbånd mod kvalme
Akupressur vha. håndledsbånd synes at have virkning på kvalme
+
Murhpy, P A 1998 Review Opsummere evident viden om alternativ behandling for graviditetskvalme
Akupressur positiv, dog problematisk evidens
++
Tabel 5: Inkluderede metaanalyser / reviews
25
Artikel
Årstal Design Formål Konklusion Metodologisk kvalitet
Smith, C et al 2002a RCT Er akupunktur (TCM og P6) bedre en sham for graviditetskvalme
Akupunktur virker signifikant bedre efter 14 dage end sham
++
Smith, C et al 2002b RCT Undersøge troværdighed akupunktur versus sham, samt placebo responsen ved behandling af graviditetskvalme
Tiden tilskrives stor betydning Placeborespons ses (størst efter dag 21). Troværdigheds-test større udslag ved aktiv beh.
++
Smith, C et al 2002c RCT Sikkerhed ved brug af akupunktur for graviditetskvalme
Ingen forskel på perinatal outcome, misdannelser, fødsels-komplikation og vægt
++
Habek, D et al 2004 RCT Akupunkturs antiemetiske effekt ved hyperemesis
Signifikant effekt, akupunktur større effekt end akupressur
++
Knight, B et al 2001 RCT Teste om akupunktur er bedre end sham ved graviditetskvalme
Ingen forskel mellem de 2 grupper
++
Carlsson, C et al 2000 Cross-over Hjælper manuel akupunktur på hyperemesis
Signifikant mindre kvalme opkastning i aktive gruppe
++
Al-Sadi, M et al 1997 RCT Forebygger P6 akupunktur under anæstesi PONV ved gynækologisk laparoskopi
Signifikant mindre kvalme og opkastning i akupunktur gruppen
++
Streitberger, K et al 2004 RCT Akupunktur versus sham givet enten før eller under anæstesi ved bryst eller gynækologisk kirurgi forebygger PONV
Ingen forskel mellem gr., dog mindre opkastning ved akupunktur. Reduktion i PONV ved gyn. kirurgi
++
Kotani, N et al 2001 RCT Forebygger akupunktur post-opr smerte og bivirkninger ved øvre eller nedre abdominal kirurgi
Signifikant større smertefrihed, PONV mindre ved akupunktur, og bedst ved nedre kirurgi
++
Tabel 6: Originale studier vedr. akupunktur til graviditetskvalme / hyperemesis og PONV ved gynækologisk kirurgi
26
hun udspørges. Alvorlighedsgraden af kvalme varierer ligeledes fra hyperemesis til
”almindelig” graviditetskvalme. Cochrane samarbejdet producerer meta-analyser af høj
kvalitet, mens Explore, hvor meta-analysen fra 2006 er publiceret, er et nyt tidsskrift,
som beskæftiger sig med alternativ medicin18. Artikler i tidsskriftet er peer-reviwed,
kvaliteten af metaanalysen (Helmreich et al 2006) herfra bedømmes således også højt,
idet der er en grundig og eksplicit metodologisk bedømmelse af de inkluderede artikler.
En foreløbig konklusion må således være, at der findes evidens for, at akupressur på P6
punktet er virksom mod graviditetskvalme. Denne konklusion underbygges også af
andre reviews (Vicers 1996, Roscoe 2002 og Murphy 1998). Vickers (1996) og Murphy
(1998) diskuterer vanskeligheden ved sand blinding ved akupressur. De fremhæver, at
der er meget viden tilgængelig omkring akupunktur og graviditetskvalme, således at den
gravide har mulighed for at gennemskue, om hun får aktiv behandling eller placebo.
Der er i perioden 1996-2006 publiceret 4 studier (Smith et al 2002, Habek et al 2004,
Knight et al 2001 og Carlsson et al 2000), som undersøger akupunktur. Disse studier
indgår alle i meta-analyserne. En australsk undersøgelse (Smith et al 2002a)
randomiserer 593 kvinder i 4 grupper: aktiv behandling med akupunktur efter
principperne i traditionel kinesisk medicin (TCM), aktiv behandling med akupunktur på
P6 punktet, placebo akupunktur på 4 ikke-akupunktur punkter og ren kontrol. Studiet
har høj kvalitet både hvad angår randomisering og blinding. Resultatet viser, at TCM
akupunktur virker hurtigst, således rapporterer denne gruppe signifikant mindre kvalme
efter 1 uges behandling. En interessant vinkel i dette studie (Smith el al 2002b) er, at
efter 3 uger ligner de 3 behandlingsgrupper hinanden mht. fald i kvalme-score. Dvs. at
den uspecifikke virkning og placebo-effekten er størst efter 3 ugers behandling. Tiden
har således stor indflydelse på placebo-effekten. Dette kan sammenholdes med, at
graviditetskvalme er en tilstand, som oftest bedres af sig selv omkring 12.-15.
graviditetsuge (Ottesen 2002). Samlet taler dette studie for, at akupunktur efter TCM
principper har en større specifik virkning. Hvis det er slut data fra dette studie, som
indgår i metaanalyserne, afsløres denne virkning ikke. Et delresultat fra samme
undersøgelse angår sikkerheden ved at anvende akupunktur til gravide (Smith et al
2002c). Der findes ingen forskel på andel af aborter, misdannelser, fødselsvægt eller
komplikationer mellem de 4 grupper. Dette er en væsentlig underbygning af, at
18 www.elsevier.com/locate/explore
27
akupunktur er bivirkningsfri og kan tages i anvendelse, selvom den samlede evidens
indebærer en vis placebo-effekt. Undersøgelsen vurderer endvidere de gravides
helbredsstatus med SF36 spørgeskemaet (Smith et al 2002a). Her findes et signifikant
bedre helbred hos de 3 grupper, som modtager behandling, end hos kontrol gruppen.
Dette tegner selvfølgelig et billede af en placebo effekt, men TCM gruppen rapporterer
forbedret helbred på flere områder end de 2 andre grupper, som et udtryk for en specifik
sammenhæng mellem akupunkturbehandling efter TCM og helbred. Mens den
australske undersøgelse ekskluderer gravide med tegn på dehydrering, inkluderer to
andre studier netop gravide med hyperemesis (Habek et al 2004 og Carlsson et al 2000).
Disse kvinder er indlagt og behandles 7 og 8 dage med akupunktur på P6 punktet eller
placebo akupunktur. Behandlingsfrekvensen er forskellig, men begge studier påviser
signifikant større virkning ved den aktive behandling. Studiepopulationen er mindre og
udgør henholdsvis 36 og 40 kvinder.
Endnu et studie (Knight et al 2001) undersøger TCM akupunktur, som involverer flere
punkter udover P6, til at behandle graviditetskvalme. Her består placebo af ”sham nåle”,
som ikke penetrerer huden. Denne undersøgelse kan ikke påvise specifik virkning af
TCM akupunktur. I begge grupper ses et signifikant fald i kvalmescore i løber af en 3
ugers periode. Dette resultat er således modstridende den australske undersøgelse
(Smith el al 2002a).
Flere studier undersøger sand blinding ved en troværdighedstest. Her spørges kvinderne
om de tror, de modtager akupunktur eller placebo (Smith et al 2002b og Knight et al
2001). Smith et al anvender et valideret instrument med 4 spørgsmål, hvor kvinderne
både spørges ved studie start og slut. Her findes en signifikant forskel til fordel for aktiv
behandling både hvad angår tro på, at akupunktur vil afhjælpe andre symptomer, og
kvindernes tilbøjelighed til at anbefale akupunktur til venner. Dette fund tyder på, at
rammerne for aktiv behandling indgyder større troværdighed hos patienterne.
5.2 Postoperativ kvalme og opkastning: PONV PONV og akupunktur er ligeledes undersøgt i et Cochrane review (Lee et al 2004), her
inkluderes 26 studier. Hovedparten af studier involverer raske voksne, som skal
gennemgå elektiv kirurgi i general anæstesi. Der er stor variation i hvordan, hvornår og
hvor længe P6 punktet stimuleres. Den metodologiske kvalitet i hovedparten af
28
studierne kritiseres for ikke at redegøre for randomiseringsformen. Metaanalysen finder
evidens for, at akupunktur på P6 punktet er mere virksom end placebo mod PONV. Der
findes også et signifikant fald i behov for PN antiemetika ved akupunkturbehandling.
Effekten synes uafhængig af, om P6 behandles invasivt (akupunktur) eller noninvasivt
(eks. akupressur). Når P6 akupunktur sammenlignes med profylaktisk antiemetika
findes ved pooling af præparater, at akupunktur signifikant reducerer kvalme (4 studier)
men ikke opkastning (8 studier). Der findes ingen forskel mellem forbrug af PN
antiemetika ved akupunktur sammenlignet med profylaktisk antiemetika. Cochrane
review’et konkluderer, at P6 akupunktur kan være værdifuld specielt hos patienter med
høj risiko for PONV. Den kombinerede effekt af akupunktur og antiemetika bør
undersøges nærmere ligesom den optimale stimulation af akupunkturpunkter.
En ny metaanalyse fra 2006 (Shiao et al), som er publiceret i tidsskriftet Explore (se
note 18), underbygger evidensen fra Cochrane review’et. Her inkluderes 33
randomiserede kliniske studier, hvor de 15 omhandler gynækologisk kirurgi, 4
omhandler kejsersnit og 2 øvre eller nedre kirurgi. En stor andel af studier i denne meta-
analyse angår således målgruppen for dette speciale. De 30 af studierne undersøger P6
punktet. Akupressur og non-invasiv el-stimulation (18 og 4 studier) er bedst undersøgt.
Akupunktur viser derimod ikke nogen effekt på kvalme sammenlignet med placebo,
men en signifikant effekt på opkastning ses (6 studier). Den relative risiko for kvalme er
højere i akupunktur- end akupressurstudierne, hvorfor de ikke er helt sammenlignelige.
I artiklen fremhæves den tendens, at akupressur bedre forebygger kvalme. Dette kan
måske forklares ved, at akupressur kan gives kontinuerligt, mens el-stimulation og
akupunktur gives som en eller flere behandlinger. Tendensen kan underbygges af, at
kvalme og opkastning ikke nødvendigvis er sammenhængende fænomener (jævnfør
afsnit 2.3). Kvalme er ofte mere persisterende og ukontrollabel end opkastning
(Hawthorn og Espersen 2001: 24).
Shaio et al (2006) undersøger også en uspecifik placebo-effekt ved at sammenligne
placbo akupunktur med ren kontrol. Placebo akupunktur har en effekt på PONV men
ikke på forbruget af PN antiemetika.
Tidligere reviews (Roscoe et al 2002 og Vickers 1996) underbygger, at der findes
evidens for, at akupunktur er virksom mod PONV, samt at akupressur er den bedst
undersøgte form. Vickers (1996) inkluderer 4 studier, hvor akupunktur gives under
29
anæstesi. Her synes akupunktur ikke at være virksom. Et omfattende review undersøger
mulige virkninger af peri-operativ akupunktur (Chernyak et al 2005). Der konkluderes
bl.a., at akupunktur til at forebygge PONV er en af de bedst undersøgte applikationer.
Det problematiseres, at en del studier mangler værdier for opkastning, ligesom
vurdering af kvalme ikke gøres ens. Artiklen indeholder en grundig gennemgang af
centrale forståelser bag traditionel kinesisk medicin. Her fremhæves, at andre punkter
også kan være effektive mod PONV, og en ensidig anvendelse af P6 punktet er en
forsimplet forståelse af akupunktur. De fysiologiske responser på akupunktur er stadig
uklare, ligesom den optimale behandling ikke kendes. Chernyak et al (2005) finder som
Vickers (1996), at akupunktur ikke virker under anæstesi men evt. er mest effektiv, hvis
behandlingen opstartes præoperativt.
Der findes 3 artikler (Al-Sadi et al 1997, Streitberger et al 2004 og Kotani et al 2001),
som behandler akupunktur og PONV i tidsrummet 1996-2006. De 3 artikler omhandler
alle gynækologisk kirurgi (ingen studier med kejser-snit findes/indgår). Al-sadi et al
(1997) undersøger P6 akupunktur under anæstesi til gynækologisk laparoskopi. Her
findes signifikant mindre kvalme og opkastning i akupunkturgruppen. Sygeplejerskerne,
som observerede patienterne post-operativt, var blindet for grupperne. Dette resultat
viser altså positiv effekt af akupunktur under anæstesi modsat fundene hos Vickers
(1996) og Chernyak et al (2005) i ovennævnte metaanalyser. Streitberger et al (2004)
undersøger akupunktur givet før eller under anæstesi kontra sham akupunktur hos
kvinder, som får foretaget enten bryst eller gynækologisk kirurgi. Der ses ingen
signifikant forskel mellem grupperne mht. optræden af PONV. En undergruppeanalyse
afslører, at akupunktur er virksom mod PONV ved gynækologisk kirurgi, ligesom der
samlet set optræder mindre opkastninger i den aktive akupunkturgruppe. Det sidste fund
underbygger resultaterne fra Shaio et al (2006), hvor akupunktur synes mest virksom
mod opkastning. Naoki et al (2001) finder også, at akupunktur forebygger PONV ved
nedre kirurgi. Her undersøges effekten af at behandle med akupunktur på punkter langs
rygsøjlen (blæremeridianen). Aktiv intervention medfører signifikant større grad af
smertefrihed og mindre forbrug af PN morfin. Nedsat PONV tilskrives det nedsatte
morfinbehov og dermed færre morfin-relaterede bivirkninger.
30
5.3 Sammenfatning af litteraturgennemgangen Litteraturgennemgangen viser, at evidens for akupunktur som kvalmelindring findes.
Både for graviditetskvalme og PONV findes metaanalyser, som tilskrives evidensniveau
A. Akupressur på P6 punktet er den bedst undersøgte applikation, og metaanalyserne
giver belæg for, at denne metode kan tages i anvendelse.
Evidensen er tydeligst ved PONV. Flere metaanalyser når samme resultat, de indeholder
flere studier og har et større materiale. Der ses ingen bivirkninger ved akupunkturen.
Ved behandling af graviditetskvalme har tiden indvirkning, idet tilstanden oftest bedres
i løbet af 12.-15. graviditetsuge. En stor australsk undersøgelse indikerer, at individuel
akupunktur efter kinesiske principper virker hurtigere. To mindre undersøgelser giver
ligeledes anledning til at antage, at akupunkturbehandlingen bør differentieres i forhold
til alvorsgraden af kvalmen, idet hyperemesis (hvor almentilstanden er påvirket) måske
bør behandles hyppigt og med akupunktur. Akupunktur mod PONV ved gynækologisk
kirurgi er godt undersøgt. Det tyder på, at akupunktur er særlig effektiv hos denne
patientgruppe måske med baggrund i, at denne type kirurgi hyppigere forårsager PONV.
Akupunktur synes at være mere virksom mod opkastning end akupressur, mens
akupressur måske virker bedre mod kvalme, da det kan gives kontinuerligt. Dette kan
dog kun betragtes som tendenser, idet effekten også kan tænkes at være uafhængig af
tryk eller nåleindstik på P6 punktet. Der er usikkerhed omkring, hvornår det er bedst at
give behandlingerne; før, under eller efter kirurgi. Ved sammenligning med akupunktur
og antiemetiske præparater findes ingen forskel i patienternes behov for PN medicin, og
akupunktur synes at virke lige så godt som kvalmestillende medikamenter.
Der findes ved akupunktur som kvalme-lindring både en specifik effekt og en uspecifik
eller placebo-effekt. Det har betydning, at behandlingen udføres, så den indgyder
troværdighed hos patienten. Forskellige placebo-former og muligheden for sand
blinding problematiseres. Ligeledes bør vurderingen af kvalme gøres mere ensartet.
Fremtidige undersøgelser behøver således ikke at beskæftige sig med, om akupunktur
virker kvalme-lindrende. Det er snarere væsentligt at undersøge den rette akupunktur-
behandling (akupressur, akupunktur eller en kombination og valg af punkter), hvornår
interventionen bør starte og frekvensen af behandlinger. Hvilken påvirkning af P6
punktet virker bedst, og hvilken virkning giver det at kombinere P6 punktet med andre
punkter?
31
6. Resultater fra spørgeskema-undersøgelsen I det følgende præsenteres resultaterne fra den post-omdelte spørgeskemaundersøgelse,
som er sendt til landets gynækologiske og obstetriske afdelinger. Præsentationen tager
udgangspunkt i de 3 forskningsspørgsmål jævnfør metodeafsnittet s. 21.
Spørgeskemaerne er sendt til 26 afdelingsledelser (bilag 6), og undersøgelsen har en
svarprocent på 96 - dvs. 25 ud af 26 mulige. En besvarelse udgår, da den er returneret
uden at være udfyldt. Den er dog påhæftet en seddel om, at patienter indimellem
behandles med akupunktur af jordemødre, men det er ikke en sygeplejeintervention.
Resultaterne i det følgende baserer sig altså på 24 besvarelser (92 %). Alle 24
besvarelser er talt sammen af tre omgange og gengivet i bilag 7.
6.1 Udbredelsen af akupunktur indenfor gynækologi og obstetrik, og brugen af akupunktur som kvalmelindring Ud af 24 besvarelser svarer 22 (92 %) (CI95: 73-99 %), at de anvender akupunktur. De
2 nej svar kommer dels fra et lille sygehus og dels fra en gynækologisk afdeling med
selvstændig ledelse, hvor den obstetriske afdeling på pågældende sygehus anvender
akupunktur.
De patientgrupper som modtager akupunktur fordeler sig som vist i tabel 7.
Patient-grupper Antal afd. N=22
Fordeling i % Confidens interval (95%)
Obstetriske patienter 19 86 % 65-97 Fødende patienter 17 77 % 55-92 Barsels patienter 9 41 % 21-64 Fertilitets patienter 5 23 % 8-45 Gynækologiske patienter 7 32 % 14-55
Tabel 7: Patientgrupper som modtager akupunktur
Obstetriske patienter tegner sig for 86 % af den akupunktur, som gives. Det fremgår af
besvarelserne, at der ikke er overensstemmelse afdelingerne imellem, hvornår en tidlig
gravid kvinde defineres som en gynækologisk eller obstetrisk patient, ligesom en gravid
kvinde indlagt til igangsættelse af fødsel både kan defineres som en fødende og som en
obstetrisk patient. Under punktet ”andet” har 1 afdeling angivet opvågningspatienter.
32
Akupunktur har gennemsnitlig været anvendt i 4 år med en fordeling på 1-8 år. Dette er
afbilledet i figur 1.
0
1
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5 6 7 8
Antal år
Ant
al a
fd.
Antal afdelinger
Figur 1: Antal år, hvor afdelinger har anvendt akupunktur (N=22)
Akupunktur som kvalmelindring forekommer på 21 afdelinger ud af de 22 mulige, som
anvender akupunktur (95 %). Alle 21 afdelinger behandler graviditetskvalme
(hyperemesis), og i 90 % af tilfældene er det den type kvalme, som overvejende
behandles med akupunktur (CI95: 70-99 %). Fem afdelinger behandler også med
akupunktur for andre typer kvalme. De pågældende 5 afdelinger behandler alle PONV.
Heraf er det ene sted en opvågningsafdeling under gynækologisk/obstetrisk regi. Tre af
de pågældende 5 afdelinger angiver, at graviditetskvalme hyppigst behandles med
akupunktur og PONV i mindre omfang, mens de øvrige 2 afdelinger ikke fremhæver en
type kvalme frem for en anden. Tre af de 5 afdelinger anvender også akupunktur mod
kvalme, der skyldes bivirkning af medicinsk behandling, og 2 af de 5 afdelinger mod
bivirkninger af kemo-terapi.
Tyve besvarelser indeholder angivelse af, hvor mange patienter hver afdeling i alt har
behandlet med akupunktur for kvalmelindring i år 2006. Fordeling af antal behandlede
patienter er illustreret på figur 2. Det fremgår, at 52 % af afdelingerne hver har
behandlet mellem 51-250 patienter.
33
under 50 patienter51-250 patienter251-500 patienterved ikke
Figur 2: Antal patienter behandlet med akupunktur for kvalme i år 2006 (N=20)
I øvrigt angiver 17 afdelinger (77 %), at de benytter akupunktur som smertelindring, og
9 afdelinger (41 %) benytter også akupunktur mod søvnbesvær og uro. Under tilføjelser
nævnes obstipation, bækkenløsning, karpaltunnel syndrom, ve-stimulerende og
laktationsfremmende behandling med akupunktur flere gange.
Besvarelserne refererer endvidere til to forskningsprojekter vedrørende akupunktur, som
aktuelt pågår i Danmark. Det ene vedrører akupunktur mod PONV til brystopererede og
varetages af en anæstesiafdeling, det andet undersøger akupunktur som smertelindring
ved syning af bristninger i fødselsvejen og er tilknyttet to fødesteder.
6.2 Etablering og organisering af akupunktur som kvalmelindring Afdelingerne spørges om en hovedårsag til indførelse af akupunktur, alle besvarelser
anfører dog flere årsager hertil. Her svarer 22 (100 %), at inspiration fra andre
afdelinger og kursusaktivitet ligger til grund for indførelsen. I feltet ”andet” uddybes
dette med, at jordemoderforeningen har udbudt kurser om fødselsakupunktur, ligeledes
fremhæves en svensk jordemoder Lilleba Anckers, som har skrevet en bog om
Akupunktur og Obstetrik19. Faglig sammenslutning for gynækologiske og obstetriske
sygeplejersker nævnes også som inspiration. En fagperson med interesse for akupunktur
er også en årsag i 82 % af besvarelserne. Det fordeler sig henholdsvis mellem læger 17
%, sygeplejersker 33 % og jordemødre 44 %. En besvarelse (6 %) har ikke angivet
hvilken fagperson, der havde interessen. Litteratur om akupunktur har inspireret 27 %.
19 Hjemmeside: www.lilleba.se Bog: Akupunktur och TENS inom obstetriken, Studentlitteratur 1997
34
Årsagerne uddybes endvidere med etablering af ambulatorium, hvor akupunktur
tilbydes, samt at afhjælpe graviditetsgener.
Det er hyppigst jordemødre og sygeplejersker, som udfører akupunktur. Af 12
besvarelser (55 %) fremgår det, at alle af de pågældende afdelingers jordemødre har
været på et kursus i akupunktur af nogle dages varighed. Fire besvarelser (18 %)
angiver, at flere jordemødre har kursus i akupunktur. På baggrund af 16 besvarelser (73
%) kan det anslås, at omkring 140 gynækologiske og obstetriske sygeplejersker giver
akupunkturbehandlinger. Af disse har ca. 75 % modtaget arrangeret undervisning, som
er afholdt af de respektive afdelinger eksempelvis af en uddannet akupunktør. Fire
besvarelser (18 %) angiver, at læger udfører akupunktur, og 2 besvarelser (9 %) angiver,
at social- og sundhedsassistenter også er en faggruppe, der udfører akupunktur.
Akupunktur mod graviditetskvalme gives både af sygeplejersker og af jordemødre. Af 6
(27 %) besvarelser fremgår det, at akupunktur på de pågældende afdelinger alene er en
jordemoder-intervention. Ud fra angivelse af 7 afdelinger kan det anslås, at disse
tilbyder akupunktur mod graviditetskvalme som en ambulatorievirksomhed. Dette er
uddelegeret til et mindre antal (2-20) sygeplejersker. Besvarelser fra 11 afdelinger (50
%) tyder på et samarbejde mellem jordemødre og sygeplejersker i relation til
akupunkturbehandlinger.
De 5 afdelinger, der behandler kvalme efter operation med akupunktur, angiver dette
som en sygeplejeaktivitet. En opvågningsafdeling under gynækologi og obstetrik har 26
sygeplejersker, der kan give akupunktur ved PONV.
Femogtyve fagpersoner har på undersøgelsestidspunktet en akupunkturuddannelse i
traditionel kinesisk medicin (TCM) af 250-300 timers varighed. Det fordeler sig på 8
sygeplejersker, 13 jordemødre og 4 læger (yderligere 3 er under uddannelse). I alt 10
afdelinger har en eller flere TCM uddannede, mens 4 afdelinger giver akupunktur alene
på baggrund af arrangeret undervisning. På de øvrige 8 afdelinger har personalet
gennemgået kortere akupunkturkurser af nogle dages varighed og/eller modtaget
arrangeret undervisning. Under feltet ”andet” nævnes akupunkturlæge og speciallæge i
gynækologi og obstetrik Kirstine Münster med tilknytning til Hillerød Sygehus som en
anvendt underviser20 i obstetrisk akupunktur.
20 www.nordlysportalen.dk linket medarbejdere og undervisere illustrerer Kirstine Münsters kursusaktivitet. Endvidere afholder akupunktør og læge Elsebeth Lægaard også kurser for jordemødre og læger www.akupunkturskolen.dk (søgt 29.11.06). Dette er eksempler på indflydelse fra fagprofessionelle.
35
Dokumentation af akupunkturbehandlinger foregår som illustreret i tabel 8.
Dokumentationskilde Antal afd. N=22
Fordeling i %
Læge-journal 17 77 % Sygepleje-journal 10 45 % Særskilt ark vedr. akupunktur 9 41 % Kliniske vejledninger, procedurebog, skriftlig instruks
8 36 %
Tabel 8: Dokumentationskilder
Nogle afdelinger dokumenterer behandlingerne flere steder. Der dokumenteres ofte i
læge-journalen, i øvrigt tilføjes føde-journal, vandre-journal, elektronisk patient-journal
og narkose/opvågningsskema. En særskilt dokumentation af akupunktur forekommer
dog også.
Akupunkturbehandlingspunkter, der bruges mod kvalme, angives i 18 besvarelser.
Punktet P6 på håndleddet anvendes af alle, men i 17 besvarelser kombineres punktet
med andre punkter. En afdeling anvender P6 alene. De 3 hyppigste kombinationer til
behandling af kvalme fremgår af tabel 9.
Kombination A P6 Ma36 Le3 Ren12 (P6 St36 Li3 Cv12) Kombination B P6 Ma36 (P6 St36) Kombination C P6 Ma36 Le3 (P6 St36 Li3)
Tabel 9: Akupunktur-kombinationer mod kvalme
Derudover nævnes også andre meridianpunkter, ligesom øreakupunktur også anvendes
enkelte steder. Nogle afdelinger graduerer behandlingen, dvs. at de kan tage flere eller
andre punkter i brug, hvis en effekt ikke opnås. Tabel 10 viser punkter, der nævnes flere
gange i besvarelserne.
36
Meridian-punkt Antal afd. N=18
Fordeling i %
P6 18 100 % Ma36 (St36) 16 89 % Le3 (Li3) 14 78 % Ren12 (Cv12) 8 44 % Du20 (Gv20) 3 17 % Yintang (Ex1) 2 11 % Ma44 (St44) 2 11 %
Tabel 10: Hyppigst anvendte meridian-punkter mod kvalme
6.3 Faglig dokumentation og vurderinger af akupunktur som kvalmelindring Indikationen for at gøre brug af akupunktur til patienter med kvalme vurderes oftest i
det enkelte tilfælde, dette svarer 17 (81 %) afdelinger. Endvidere angiver 9 (43 %)
afdelinger, at de har en defineret indikation nedskrevet i kliniske retningslinier.
Syv afdelinger (33 %) svarer, at akupunkturbehandlinger iværksættes på baggrund af en
lægelig vurdering og ordination. I feltet ”andet” angives, at behandlingen kan
påbegyndes efter en ordination fra praktiserede læge på den gravide kvindes
vandrejournal eller efter en lægelig ordination ved indlagte patienter. Iværksættelse af
behandlinger på baggrund af en sygepleje- eller jordemoderfaglig vurdering
forekommer i 17 besvarelser (77 %). Anvendelse af akupunktur på lige fod med
antiemetiske lægemidler forekommer på 4 afdelinger (19 %). Dette er eksempelvis
tilfældet i den besvarelse, som bl.a. beskriver akupunktur på et opvågningsafsnit. Her er
akupunktur det første behandlingstilbud ved PONV. To besvarelser angiver endvidere,
at patienterne selv henvender sig med et ønske om at få akupunktur mod
graviditetskvalme, idet tilbuddet er blevet offentligt kendt.
Dokumentationsformer i forhold til effekten ved at give akupunktur for kvalme ses i
tabel 11.
Effekten af akupunktur dokumenteres på følgende måder:
Antal afdelinger N=21
Fordeling i %
Et notat i journalen 19 86 % Med patient-evalueringer 6 27 % Vha. en skala (eks. VAS) 5 23 % Dokumenteres ikke 2 9 %
Tabel 11: Dokumentationsformer
37
Endvidere tilføjes anæstesi-skema, dokumentation med standarder og en interessebog.
Henholdsvis 12 (57 %) og 13 (62 %) afdelinger har svaret, at akupunktur reducerer den
medicinske behandling og reducerer indlæggelsestiden hos de patienter, som tilbydes
akupunktur mod kvalme. Tre af de pågældende afdelinger angiver, at dette er
systematisk registreret. Endvidere angiver 17 (81 %) afdelinger, at akupunktur forøger
patienternes velbefindende, ligesom 9 afdelinger (43 %) har erfaret, at akupunkturen har
betydet en ændret praksis til patienter med kvalme. I feltet ”andet” uddybes for kvinder
med graviditetskvalme, at erfaringen er, at denne patientgruppe indlægges i mindre
omfang end tidligere. Ligeledes kan de behandles ambulant med akupunktur, og de
medicineres mindre. En besvarelse fremhæver dog også, at behandlingsstrategien
overfor hyperemesis patienter er ændret på flere punkter, hvorfor det kan være svært at
vurdere, om ændringerne alene skyldes akupunktur. Ingen besvarelser bekræfter det
udsagn; ”at akupunkturen ikke har medført ændringer af betydning”.
Respondenterne blev bedt om, at de fagpersoner, der udfører akupunktur som kvalme-
lindring, skulle vurdere effekten af akupunktur på en 5 punkts skala. Resultatet fremgår
af tabel 12.
Vurderet effekt Antal afd. N=23
Fordeling i %
God 6 26 % Overvejende god 13 57 % Blandet 4 17 % Overvejende dårlig 0 Dårlig 0
Tabel 12: Akupunkturens vurderede effekt
Dette uddybes bl.a. med, at en effekt også afhænger af hvor præcist det valgte
akupunkturpunkt rammes, og hvor øvet fagpersonen er i at udføre akupunktur.
De faglige holdninger overfor alternative behandlingsmetoder (som eksempelvis
akupunktur som kvalmelindring) er angivet med fri tekst af respondenterne. Her
38
karakteriseres holdningerne overvejende som accepterende, positive og som et godt
alternativ eller supplement til den eksisterende behandling. Jordemødre anser
akupunktur som et godt redskab til at lette gener ved graviditet, og dermed hjælpe
kvinderne til bedre oplevelser i forbindelse med graviditet. Synspunktet uddybes med,
at der i forvejen er et begrænset medicinsk tilbud til gravide kvinder, og at
graviditetskvalme er et symptom med begrænset lægefaglig interesse. Akupunktur anses
som bivirkningsfri for mor og foster og med et lavt omkostningsniveau. Akupunktur
beskrives både som et generelt tilbud fra jordemødre men også, at det er meget
forskelligt, hvor ofte den enkelte jordemoder tager akupunktur i anvendelse. Det har
bl.a. betydning hvor mange jordemødre, der har akupunktur-kursus, og hvis en
jordemoder med en længerevarende akupunkturuddannelse forlader en afdeling ved
jobskifte. Sygeplejerskerne anser sig som åbne overfor det alternative og som en
faggruppe, der gerne vil varetage funktioner, hvor alternative behandlingsmetoder tages
i anvendelse. Der udtrykkes ønske om at udvide akupunkturbehandlingerne til også at
omfatte gynækologiske smerter og som palliativ behandling til kræftpatienter.
Akupunktur beskrives også som et muligt potentiale til at udvikle den traditionelle
sygepleje. Der forekommer også skepsis overfor akupunkturen. Den skildres både af
sygeplejersker og jordemødre som aktuelt inden for egne faggrupper men også som en
lægefaglig skepsis. Akupunktur karakteriseres som en behandling, der ikke modsvarer
de krav om evidens og dokumentation, der præger den medicinske verden. Teoretisk
viden omkring akupunktur og ledelsesmæssig opbakning synes at mindske denne
skepsis.
6.4 Sammenfatning af svar Undersøgelsen viser, at akupunktur som kvalmelindring forekommer i stort omfang
inden for gynækologisk og obstetrisk praksis i Danmark, idet 92 % af afdelingerne
anvender dette. Akupunkturen anvendes især til kvinder med graviditetskvalme. Det
anslås, at 90 % af den akupunktur, som gives for kvalme, er rettet mod denne
patientkategori. Den faglige vurdering af virkningen er overvejende god, og det anføres,
at akupunktur er medvirkende til at nedbringe indlæggelsestid og medicinering af den
gravide kvinde.
39
Akupunkturen udføres med baggrund i flere uddannelsesmæssige niveauer. Der ses
overvejende kortere kurser. Sygeplejerske og jordemødre er de faggrupper, som oftest
giver akupunktur som kvalmelindring. Både læger, sygeplejersker og jordemødre
deltager i beslutningsprocessen om at tilbyde patienten akupunktur. Indikationen for at
gøre brug af akupunktur vurderes overvejende i det enkelte tilfælde. Dokumentationen
gøres i kendte former, og effekten er oftest angivet som et notat i journalen. Der
anvendes som oftest flere behandlingspunkter udover P6 punktet, og der ses flere
standardkombinationer til behandling af kvalme.
7. Martha Rogers sygeplejeteori I det følgende præsenteres Martha Rogers sygeplejeteori. Analysen er foretaget med
udgangspunkt i Marit Kirkevolds model. Centrale begreber i Rogers teori oversættes
med baggrund i en fortolkning af teksten. Når en dansk oversættelse ikke er
fyldestgørende, gengives begreberne på engelsk. Analysen baserer sig på
originallitteratur. Martha Rogers er mindre kendt i Danmark, og ingen af hendes 3 bøger
er oversat til dansk. Hendes teori er af ældre dato men skiller sig ud og har inspireret
andre nulevende teoretikere som Jean Watson og Rosemarie Rizzo Parse (Munck 2002
og Hall 1997). Afsnittet indledes med en biografi, som er medtaget for en forståelse af
Rogers personlighed og karriere.
7.1 Biografi: Martha Rogers (1914-1994) Martha Rogers blev født 12. maj 1914 og delte hermed fødselsdag med Florence
Nightingale21. Rogers voksede op i Knoxville og Dallas i en familie med stærke bånd. I
1931 startede hun på Universitetet i Tennessee, hvor hun studerede i 2 år. Her deltog
hun i forskellige grundlæggende medicinske kurser. I 1933 begyndte Rogers sin
sygeplejekarriere på sygeplejeskolen i Knoxville og blev bachelorsygeplejerske i 1937.
Videbegærlighed prægede Rogers helt fra barn. Hun læste mange bøger. På
sygeplejeskolen var hun initiativtager til et bibliotek. Hun startede som ”Public Health
Nurse” men læsete efter 2 år videre og fik en mastergrad i 1945 fra Teacher´s College
21 http://www.washburn.edu/sonu/rogers1.htm og http://medweb.uwcm.ac.uk/martha/biography.htm (søgt 26.10.06)
40
Columbia University. Efter år som uddannelsesleder blev hun direktør for den første
udekørende sygepleje-servise i Arizona. I 1951 ønskede Rogers yderligere uddannelse
og begyndte på Johns Hopkins universitetet i Baltimore. I 1954 blev Rogers ”Head of
the Division of Nursing” ved universitet i New York, hvor hun fratrådte som professor i
1975. Martha Rogers udgav sin 3. bog i 1970: An Introduction to the Theoretical Basis
of Nursing. Det var her, hun præsenterede sin sygeplejeteori. Ideen til bogen udviklede
sig gennem årene, også gennem seminarer for de studerende. Dele af teorien er siden
hen videreudviklet i artikelform. Rogers fik ikke egen familie og var meget dedikeret i
sit arbejde med sygeplejen. Hun beskrives som en ”slider”, som akademisk, brillant og
avantgarde. Hun var humoristisk og spændende at arbejde med. Rogers sygeplejeteori
var kontroversiel, og hun modtog megen kritik, men, som hun selv udtrykte det, så var
den ikke skrevet for at tilfredsstille andre. Efterhånden dannede Rogers teori
referenceramme for forskning i sygepleje (”the doctoral students were beginning to use
the Rogerian framework”). Martha Rogers var aktiv ved universitetet til sin død i 1994
(Hektor 1998).
7.2 Sammendrag af hovedkomponenter i M. Rogers teori Bogen ”An Introduction to the Theoretical Basis of Nursing” (Rogers 1970) er opdelt i
3 hovedafsnit, som hver især præsenterer væsentlige elementer ved Rogers teori. Første
afsnit tager udgangspunkt i menneskets oprindelse og primitive udvikling, over
menneskets kulturelle uvikling frem til den vestlige civilisation og tilblivelsen af den
moderne videnskab. Rogers fremhæver (ibid: 4), at sygeplejen ikke udvikler sig af et
vakuum, det er snarere den videnskabelige forlængelse af menneskets århundrede lange
interesse i livet og dets mange manifestationer. Centralt i denne fremstilling er
evolutionstanken. Mennesket er produkt af en fortsat evolutionær udvikling, hvilket er
et opgør med kausalitet, adaptation og ”steady state”. Evolution udtrykker derimod øget
kompleksitet og kreativitet i en dynamisk fremadrettet men uforudsigelig udvikling
(ibid: 24,50,58). Med udgangspunkt i menneskets rejse til månen trækkes paralleller til
fremtidens krav til sygeplejen, hvor begrebet ”space age” symboliserer nye dimensioner
i universet (Rogers 1992, 1970: 132).
Andet afsnit i bogen præsenterer en række antagelser om mennesket og dets omgivelser.
Disse er grundlæggende for Rogers sygeplejeteori. Mennesket som et samlende hele,
41
”man as a unified whole and unitary human beings”, er synonym for mennesket som et
åbent system, hvor det er mere end og forskellig fra summen af enkeltdelene (Rogers
1970: 34). Forståelsen af mennesket som et energifelt er ligeledes central hos Rogers
(ibid: 46). Mennesker er karakteriseret ved masse, struktur, funktion og følelser, men de
identificeres ved og optræder som totale væsner. Energifeltet omringer det enkelte
mennesket som et samlet hele og reflekterer livsprocessers dynamiske natur. Der er
konstant interaktion og påvirkning mellem mennesket og dets omgivelser, som begge er
åbne systemer i bevægelse. Energifelterne organiseres i mønstre, som reflekterer det
hele menneske (ibid: 49,61).
Tredje afsnit i bogen beskæftiger sig med, hvordan sygeplejen tjener menneskeheden.
Rogers anser sygeplejen for en selvstændig videnskab, og hun formulerer med sin teori
en begrebsramme om menneskets livsprocesser, som er relevante fænomener i
sygeplejen (ibid: 83). Dette abstrakte system med et specifikt symbolsk sprog skaber
rammen for at opstille hypoteser, som kan testes og danne baggrund for en meningsfuld
sygeplejeservice, der møder menneskets behov. Rogers formulerer 3 homeodynamiske
principper om det hele menneske. Princippet om resonans, helicitet og integralitet skal
guide sygeplejen i forståelsen af mennesket og omgivelsernes rytmiske natur (ibid: 95-
103).
Flere steder i sin teori drager Rogers paralleller til Florence Nightingale som visionær
både i relation til sygeplejen som et selvstændigt fag og betydningen af samspillet
mellem mennesker og omgivelser, når det gælder helbredelse (ibid: x,30,131).
7.3 Martha Rogers beskrivelse af sygepleje Rogers (1970: 47,54,59,65,73) formulerer en række antagelser om mennesket. Disse
antagelser danner baggrund for hendes sygeplejeteori og lyder som følgende:
• Menneskets integritet beskrives som et samlende hele (unified whole), der er
karakteriseret ved, at mennesket er mere end og forskellig fra summen af dets
enkeltdele.
• Mennesket og omgivelser står i en kontinuerlig forbindelse med hinanden. Her
finder en udveksling af energi sted.
• Livsprocesser udfolder sig i en fremadrettet proces og foregår irreversibelt i et
kontinuum af rum og tid.
42
• Mennesket identificeres ved mønster og organisation, som også reflekterer
menneskets innovative helhed.
• Mennesket karakteriseres ved dets evne til abstraktion og fantasi ved at besidde
sprog, tanker, fornemmelser og følelser.
Disse antagelser gælder for mennesket og dermed for sygeplejens patient. Mennesket
som et ”unified whole” udtrykker et brud med det mekanistiske syn, som præger
sundhedsvæsnet, hvor patienter studeres og behandles i segmenter f.eks. biologisk,
fysisk og psykisk. Et mekanistisk syn klassificerer sygdom i patologiske undergrupper
og undersøger sundhed og sygdom som hinandens modsætninger. Disse udtryksformer
kan ifølge Rogers ikke rumme menneskelige udartning i livets komplekse og dynamiske
natur (ibid: 26,42,89,124). Energifelter karakteriserer, at mennesket ikke kan reduceres i
dele. Energifelter er elektriske af natur, de er i kontinuerlig bevægelse og varierer i
intensitet, tæthed og udbredelse. Rogers drager paralleller til den observerbare verden,
hvor mennesker betegnes som magnetiske, kraftfulde eller tilbagetrukne, ligesom
elektriske energier også kan måles hos mennesker (eks.: EEG og EKG). Kun en del af
det menneskelige felt er synligt for øjet. Mennesket er også en udstrålende krop, hvor en
”usynlig” aura omringer kroppen (ibid: 90,101,112). Menneskets energifelter
organiseres i mønstre. Denne mønsterdannelse er en dynamisk og evolutionær proces.
Menneskets evne til at vedligeholde sig selv under stadig forandring defineres som selv-
regulering. Når mønstret ikke længere eksisterer, indtræder døden (ibid: 62,91). Rogers
bruger et kalejdoskop som analog til menneskelige energimønstre. Et kalejdoskop er et
kikkertlignende apparat med forskelligt farvede glasstumper. Når kalejdoskopet drejes,
ses stadigt skiftende men regelmæssige figurer. Der er en orden i mønstret, men det er
uforudsigelig. Mennesket som et åbent system står i uophørlig forbindelse med
omgivelserne. Denne rytmiske proces beskrives ved en ”spring-fjeder”. Hver cirkel
eksemplificerer livets rytmiske og cykliske natur. Spiralen er fremadrettet, og
variationer i spiralens tæthed er symbol på afvigelser i naturens regelmæssighed.
Mennesket eksisterer på et stadig højere og komplekst niveau. I dag er forskellig fra i
går, og mennesket kan aldrig vende tilbage til i går (ibid: 92-93,44).
Som empiriske beviser på sammenhængen mellem omgivelser og mennesket angiver
Rogers (ibid: 106-9), at bevægelse øger præmature børns udvikling. Bevægelse over
43
tidszoner har indflydelse på værdier som temperatur og blodtryk. Hospitaliserede børn
kommer sig hurtigere, når moderen er til stede. Bevægelse ved eks. sport har ligeledes
gavnlige fysiske beviser. Som et eksempel på evolutionære udviklingsprocesser nævnes
søvn-vågen cyklus. Spædbørn sover meget, mens ældres søvnbehov mindskes, ligesom
forskydninger i søvn-vågen cyklus også kan kædes sammen med menneskehedens
udvikling (ibid: 73).
Som åbne systemer er mennesker og omgivelser en del af universet. Rogers anvender
udtrykket pandimentionalitet for en beskrivelse af virkeligheden uden tidslig og rumlig
begrænsning. Virkeligheden rummer kræfter og kapaciteter, som rækker udover de 5
sanser (Rogers 1992, 1970: 72,100). Hvor det traditionelle syn arbejder med lukkede
systemer, adaptation og homeostase, fremhæver Rogers et nyt syn med åbne systemer,
hvor mennesket og omgivelser er integrale, og livsprocesser foregår homeodynamisk
(Rogers 1992). Rogers (1992, 1970: 95-102) uddyber det homeodynamiske aspekt med
tre guidende principper for mennesket og dets omgivelser, disse fremgår af tabel 13.
Princippet om integralitet En kontinuerlig interaktion finder sted mellem det
menneskelige felt og omgivende felt. Det er en gensidig
formende proces, hvor forandring bestemmes af
menneskets og omgivelsernes aktuelle tilstand, og nye
mønstre træder frem.
Princippet om helicitet Ud af interaktionen mellem mennesket og omgivelserne
fremkommer stadig stigende komplekse, uforudsigelige
og unikke mønstre langs en pandimensionel akse.
Princippet om resonnans Interaktionen mellem menneske og omgivelser udbredes
som en symfoni af rytmiske bølger. Det uendelige flow
af bølger i varierende frekvenser transformerer sig i en
kontinuerlig udviklende proces fra lavere til højere
frekvenser.
Tabel 13: Homeodynamiske principper formuleret af M Rogers
Sygeplejen er ifølge Rogers forpligtet på, at vedligeholde og fremme menneskers
sundhed og forebygge sygdom gennem tilvejebringelse af evaluerende, terapeutiske og
44
rehabiliterende interventioner (ibid: 82). Sygeplejens overordnede mål er, at mennesker
opnår deres maksimale sundhedspotentiale. Dette varierer i udtryk fra god sundhed til
forhold, hvor det ikke længere er muligt at vedligeholde livet (ibid: 86,125). Rogers
fremhæver, at den dominerende praksis kæder patologiske forhold hos mennesket
sammen med omgivelsernes negative indflydelse. Sygeplejen bør derimod arbejde med
mennesket og omgivelsernes komplementære natur. Et maksimalt sundhedspotentiale er
associeret med en professionel sygeplejepraksis, som hjælper det enkelte menneske med
at udvikle mønstre, som er i overensstemmelse med de formulerede homeodynamiske
principper (ibid: 85,123). Princippet om helicitet fordrer eks., at sygeplejen har ansvar
for at designe og implementere sundhed og velfærd, som bestandig modsvarer en tid
under forandring (ibid: viii,34,123). Rogers anser ikke sundhed og sygdom som
modsætninger men derimod som et udtryk for livets gang. Derfor har hun en bred
forståelse af de problemområder ved mennesket, som sygeplejen er ansvarlig for. Det
kan eksempelvis også inkludere social ulighed, race diskrimination, kriminalitet,
arbejdsløshed, misbrug og teknologiens indflydelse på mennesker (ibid: 85,124). Idet
mennesket og omgivelser betragtes som åbne systemer, er alle aspekter ved patientens
omgivelser relevante for sygeplejen. Det er selve interaktionen mellem patient og
omgivelser, som er kernen for sundhed. Det er i hverdagslivet at mennesket påvirker og
bliver påvirket af verden udenfor (ibid: 53). Mennesket er uadskilleligt fra dets
omgivelser. Rogers forholder sig således kritisk til hospitalsvæsnet, og hvordan
hospitalets rutiner griber ind i patienternes integritet og dermed skaber uorden i
patientens individuelle rytmiske mønster. Ligeledes er sygeplejens egen organisering
med rotation og vagter måske også årsag til, at sygeplejerskerne ikke selv opnår deres
maksimale sundhedspotentiale (ibid: 126).
Rogers anser sygeplejen som en humanistisk disciplin og sundhed som en individuel
størrelse. Menneskets subjektivitet som et tænkende og følende væsen må inkorporeres i
den objektive videnskab, ligesom patienter må være aktive deltagere i sundhedsarbejde
(ibid: 87,134). Teorien indeholder ingen præcise beskrivelser af sygeplejens metoder,
men Rogers anser sin sygepleje-teori som en begrebsramme, hvorfra en
sygeplejevidenskab kan opstille hypoteser, som kan testes og valideres (why’s →how’s)
(ibid: 111). Rogers er derfor fortaler for, at selvstændig forskning er en metode til at
udvikle sygeplejepraksis. Sygepleje beskrives både som videnskab og som kunst.
45
Kunsten består i at omsætte en intellektuel videnskabelig fundering i en kreativ praksis.
Den teknisk-instrumentelle udvikling giver kun mening, hvis den bevidst omsættes i en
individuel sygepleje, og menneskelige relationer bliver et stadig vigtigere instrument for
sundhed (ibid: 122,126). Rogers forholder sig kritisk til erfaringslære. Professionel
sygepleje hænger sammen med sygepleje som en videnskabelig disciplin (ibid: 121).
Rogers foreslår en større vægtning af lokale sundhedscentre (commuity-based treatment
centers), hvor forskellige sundhedsprofessionelle i et samarbejde kan byde ind med
deres sundhedsservice (ibid: 130). Hospitaler fremmer ikke sundhed, de behandler
sygdom og bør have en slags satellitfunktion. Rogers anser sygeplejersker som centrale
personer til at lede og initiere sundhedscentre (Rogers 1994). Non-invasive terapeutiske
modaliteter fremhæves også som en del af sygeplejens metoder i et fremtidigt
sundhedsvæsen (Rogers 1992, 1994). Eksempelvis kan humor, lyd, farver og healing
undersøges nærmere for at fremme sundhed. Ligeledes kan menneskets evne for og
bevidste selv-regulerende adfærd også være nyttig for videre udforskning (Rogers 1970:
71,113). Rogers må tolkes således, at sygeplejersken kan være en del af patientens
omgivelser og med sin adfærd og metoder kan påvirke patientens energifelter i positiv
retning. Sygeplejersken kan ligeledes hjælpe patienten til bedre selvregulering med
større overensstemmelse mellem patientens og omgivelsernes energifelter (ny mønster-
dannelse med højere frekvens). Denne udlægning er i overensstemmelse med andre,
hvor sygeplejerskens bevidst arbejder med patientens energier for at opnå større
velbefindende (Joseph 1990, Birkeflet et al 2005).
Sygeplejen befinder sig i en kontekst, som er styret af patologi, og Rogers fremsætter en
ny begrebsramme til at beskrive, forklare og forudsige sundhed og sygdom. Rogers
fremhæver, at ingen discipliner har nøglen til sundhed (ibid: 132), og medicinens
fremskridt har ikke været tilstrækkelig overfor nutidens sundhedsproblematikker. En del
af sygeplejens kontekst består også i, at halvdelen af tiden ofte bruges på ikke-sygepleje
aktiviteter (ibid: 131). Her må den professionelle sygeplejerske selv være bevidst om sit
kerneområde, som er det hele menneskes størst mulige sundhedspotentiale. En
hovedtese formuleret på baggrund af Rogers sygeplejeteori kan således lyde:
Sygeplejens mål er at fremme sundhed ved videnskabeligt og praktisk at arbejde ud fra
om teorien om ”Man as a Unified Whole”.
46
7.4 Teoriens billede af virkeligheden – en evaluering Rogers sygeplejeteori rummer flere værdier og antagelser, som umiddelbart kan være
modstridende. Helt centralt i teorien står det holistiske menneskesyn, hvor det enkelte
menneske fremtræder i sin egen unikke totalitet. ”Man as a Unified Whole” uddybes
yderligere med en forståelse af mennesket som et energifelt. Det kendte
tredimensionelle verdenssyn udvides med flere og ukendte perspektiver i universet.
Uforudsigelighed og øget kompleksitet er væsentlige elementer i menneskets livsproces.
Rogers fremhæver, at sygepleje er en humanistisk videnskab. Imidlertid er Rogers også
stærkt inspireret af den matematiske og fysiske verden. Hun fremstiller eks. sine
homeodynamiske principper i formler, ligesom menneskets energifelter har frekvenser,
og kaleidoskopet bruges som metafor for mønsterdannelse. Rogers forholder sig kritisk
til medicinsk kategorisering af sygdomme efter patologi, men anvender selv
eksempelvis diagnosebegrebet og hypotesetestning, som har rod i en naturvidenskabelig
tankegang. Det er derfor vanskeligt at placere Rogers videnskabsteoretisk. Rogers
præsenterer sin teori som en abstrakt begrebsramme, hvorfra hypoteser kan opstilles,
hvilket må ses som en deduktiv slutning. Modsat har hun også blik for det ukendte,
individuelle og specielle, hvilket fordrer en induktiv metode.
Rogers bog er udgivet i 1970, og hendes teori er således udviklet før da. Efterkrigstiden
var præget af en eksplosiv udvikling inden for naturvidenskaben. Rogers fremstår som
inspireret af fysikere som bl.a. Einstein, Bohr og Russel. Samtidig har evolutionslæren,
kaosteorier og systemteorier påvirket Rogers (Munck 2002). Således er Rogers bog
også fyldt med referencer og henvisninger til ”store tænkere”. I sidste halvdel af
1960’erne var der i USA fokus på en videnskabelig orienteret sygepleje, og der
argumenteres for, at hvis sygeplejen skulle opnå en ligeværdig akademisk position,
måtte man benytte samme videnskabelige kriterier, som var forbundet med traditionelle
fag som medicin, jura og teologi (Kirkevold 2001: 22-23). Rogers viste i sit liv stor
akademisk interesse, og som professor ved New York universitet var hun meget optaget
af sygeplejen som en selvstændig videnskabelig disciplin. Disse tendenser må tages til
grund for, at Rogers gennemgribende holistiske menneskeforståelse også har et mere
naturvidenskabeligt præg. Ligeledes må det have været mere vigtig for Rogers, at
formulere en begrebsramme gældende for en selvstændig sygeplejevidenskab end at
konkretisere sygeplejens metoder. Hall (1997) placerer Rogers i den tredje generation af
47
sygeplejeteoretikere, som koncentrerede sig om essensen i sygeplejen, hvor spørgsmålet
går fra ”doing” til ”being”. Her betegnes Rogers som ekstraordinær i sine ideer om
”unitary human beings” og sit syn på sygeplejen som den eneste profession, der
betragtede patienten som et hele.
Rogers kritik af hospitalsvæsnet og hendes tanker om sundhedscentre må kædes
sammen med, at en stor del af hendes udøvende sygepleje foregik i det, som kan
sammenlignes med hjemmesygeplejen i Danmark, og derfor har været en væsentlig
inspirationskilde for Rogers. Hendes tanker er dog ganske visionære, når etableringen af
sundhedscentre netop er på tale her 40 år senere.
Rogers samtid var også præget af, at det nu var lykkedes mennesket at rejse til månen,
og hvilke revolutionerende fremtidsperspektiver dette førte med sig; en grænseløs
verden, hvor rum og tid får helt andre betydninger. Dette indarbejder Rogers i sin teori
med begrebet pandimentionalitet og sygeplejens opgaver i ”the space age”.
Fascinationen over rejsen i rummet præger ikke vort årti, alligevel er non-invasive
terapeutiske modaliteter, patienters evne for selvregulering og forståelsen af mennesket
som energifelter tanker, som i dag kan kædes sammen med befolkningens stigende
søgning mod alternative behandlingsformer.
7.5 M. Rogers teori og akupunktur som kvalme-lindrende metode i sygeplejen Rogers skriver i et bidrag til Nightingale’s (1999: 82) Notes on Nursing: ”Sygeplejersker må indstille sig på, at de ikke frembringer ændringer hos andre mennesker, men snarere deltager i ændringsprocessen, for så vidt som de tilføjer situationen viden og anerkender, at helbredelsen rummer et helbredende potentiale, som ligger ud over, hvad vi er tilbøjelige til at anerkende i dag. Fremtidens svar på sundhedsspørgsmål vil derfor ikke blive flere medikamenter, mere teknologi eller flere hospitaler”. Citatet afspejler blandt andet, at Rogers med baggrund i sin menneskeforståelse
bifalder, at alternative behandlingsformer kan inddrages i sygeplejen. Sådanne
”terapeutiske modaliteter” skal tage udgangspunkt i at fremme naturens helbredende
kræfter og være ”non-invasive”. Rogers beskæftiger sig ikke med konkrete alternative
behandlingsformer, alligevel kan teorien om ”the unitary human beings” danne
baggrund for, at akupunktur kan tages i anvendelse i sygeplejen. Rogers ville være
48
fortaler for interventioner, som mindsker eller fjerner behov for medicinering,
eksempelvis imod kvalme ved graviditet og kirurgi. Rogers beskrivelse af det
irreduktible menneske er helt i tråd med akupunkturens holistiske filosofi. Der kan
ligeledes drages sammenligninger mellem menneskelige energifelter i konstant
interaktion med omgivelserne og meridianbanerne, som omgiver mennesket.
Sygeplejens mål er at hjælpe patienter til deres maksimale sundhedspotentiale ved en
bedre ”mønsterdannelse”. Hvis sygeplejersker tager akupunktur i anvendelse, hvor
energiubalancer korrigeres, kan dette betragtes som en mulig vej til bedre
mønsterdannelse. Det sygeplejeteoretiske belæg for at arbejde med energi og balance
findes således hos Rogers. Ovenstående citat signalerer også Rogers evolutionære
forståelse af menneskets udvikling. Vi må således være åbne for at integrere andre og
nye forståelser af sundhed og sygdom, selvom det udfordrer den traditionelle
biomedicinske opfattelse og vores faglige selvforståelse. Mennesket er i en konstant
udvikling med nye påvirkninger, som også må mødes af nye terapiformer. Rogers anser
sin teori som en begrebsramme, hvorfra hypoteser kan opstilles og undersøges. Hun er
fortaler for sygepleje som en videnskabelig disciplin, hvorfor hun ville understøtte, at
akupunkturens teori studeres, og virkningen af eks. akupunktur til patienter med kvalme
undersøges. Denne valideringsproces er sygeplejerskers ansvar og er ligeledes baggrund
for en etisk forsvarlig sygeplejepraksis.
Rogers anser sygeplejersker for den eneste faggruppe, der tager udgangspunkt i det hele
menneske, og som arbejder med sundhed og helbred frem for patologi. Sygeplejersker
vil derfor være den oplagte faggruppe til at studere og integrere relevante alternative
behandlingsformer i deres praksis. Teorien indebærer endvidere en faglig ydmyghed
overfor det enkelte menneskes evne for selvregulering, dvs. evne til at vedligeholde sig
selv under konstant forandring. Sundhed og sygdom kan ikke kontrolleres, men
helbredelsesprocesser kan understøttes med en faglig viden og kompetence.
Sygeplejersker kan derfor også betegnes som katalysatorer for helbredelsesprocesser,
hvilket er i overensstemmelse med den rolle, den alternative behandler tilskrives i
Launsøs (1995) og Johannesens (1994) afhandlinger.
Der kan således i Rogers teori findes en sygeplejefaglig begrundelse for at integrere en
alternativ behandlingsform som akupunktur i faget. Denne begrundelse er både relateret
til sygeplejens metoder, dens mål og menneskeforståelse. Rogers tanker om sygepleje
49
kan ses som en forening af tradition og forandring, hvilket også er i overensstemmelse
med specialets sygeplejeteoretiske referenceramme.
8. Diskussion De foregående afsnit har hver for sig behandlet de 3 delspørgsmål i specialets
problemformulering. I det følgende diskuteres væsentlige resultater / fund i forhold til
hinanden, og udvalgte emner uddybes for yderligere belysning af problem-
formuleringen.
8.1 Udbredelse og evidens Et væsentligt fund i denne undersøgelse er, at akupunktur og specifikt akupunktur som
kvalmelindring er meget brugt i gynækologisk og obstetrisk praksis i Danmark. Der
behandles således med akupunktur på 92 % af alle afdelinger, og denne udvikling kan
primært følges 6 år tilbage i tiden. Tendensen kan bekræftes af en rundspørge foretaget
af jordemoderforeningen i sommeren 2002, som viste, at 78 % af landets fødesteder på
daværende tidspunkt tilbød akupunktur som smertelindring. Undersøgelsen afslørede
dog også, at tilbudet varierede og var afhængig af hvor mange jordemødre, der var
uddannede til at give akupunktur (Mikkelsen 2002). I dette speciale er der specifikt
spurgt efter akupunktur som kvalmelindrende metode inden for det gynækologiske og
obstetriske speciale, hvorfor de to undersøgelser ikke har samme fokus, resultaterne
understøtter dog hinanden. Jordemoderforeningens undersøgelse viser ligeledes en stor
interesse for akupunktur inden for jordemoderfaget, hvilket også ses blandt dette
speciales resultater. Når akupunktur som kvalmelindring vurderes i en MTV-
sammenhæng, er det altså tydeligt, at denne praksis allerede er taget i anvendelse i store
dele af landet inden for gynækologi og obstetrik, mens der ses variation i, hvordan dette
anvendes og organiseres.
Spørgeskemaundersøgelsen her finder, at akupunktur som kvalmelindring i stort
omfang tilbydes kvinder mod graviditetskvalme. Denne patientgruppe modtager 90 %
af den akupunktur, som gives mod kvalme. Akupunktur mod postoperativ kvalme og
kvalme som bivirkning af medicin optræder derimod i mere beskedent omfang. Her er
det selvfølgelig kun muligt at udtale sig inden for gynækologisk og obstetrisk regi.
50
Sammenholdes dette med litteraturgennemgangen er akupunkturen imidlertid mindst
udbredt indenfor det område, hvor evidensen er størst, idet PONV og akupunktur er
bedre dokumenteret. PONV er en aktuel problemstilling inden for gynækologi,
eksempelvis viser et nyligt revideret referenceprogram, at der udføres omkring 6000
hysterektomier årligt, og her skønnes risikoen for PONV til 50-60 %22. Kvinder lider tre
gange så hyppigt af PONV end mænd, hvilket bl.a. relateres til kønshormonerne
(Hawthorn og Espersen 2001: 98). Endvidere viser accelererede patientforløb inden for
gynækologien også, at en bedre kvalmebehandling er påkrævet (Ramussen et al 2006).
En stor andel af de studier, som indgår i metaanalyserne om PONV og akupunktur
omhandler netop kvinder, der opereres i nedre abdomen. Det kan forekomme
ejendommeligt, at den akupunkturform, hvor evidensen er klarest, ikke anvendes i størst
omfang. Tendensen kan lede tanken hen på, at udbredelse og evidens ikke nødvendigvis
hænger sammen. Jeg vil pege på følgende forhold, som kan være mulige baggrunde for
sammenhængen. Graviditetskvalme er en naturlig forekommende tilstand, som dog kan
udvikle sig, så den udgør en risiko for kvinden og fosteret. PONV må snarere betragtes
som en bivirkning, noget der påføres kvinden. Udsagn fra spørgeskemaundersøgelsen
antyder, at graviditetskvalme ikke har den store medicinske interesse, ligesom en vis
påholdenhed omkring behandling ses med henvisning til risiko for fosterskade.
Alternative behandlingsmetoder efterspørges og tillades måske derfor i større grad i
relation til graviditetskvalme. Den medicinske tilbageholdenhed kan også tage
udgangspunkt i den ukendte ætiologi (Ottesen 2002). Interventionen bestod i forvejen
bl.a. i aflastning og rådgivning eks. omkring små lette måltider, som primært er
sygepleje- eller jordemoderopgaver. Kvinder med graviditetskvalme kan således
betragtes som et område, hvor både sygeplejersker og jordemødre har større indflydelse
på mulige tiltag. Det er bl.a. vist, at sygeplejersker er mere åbne overfor alternative
behandlingsformer inden for kræftområdet (Damkier et al 1998), og det er sandsynligt,
at samme tendens gør sig gældende for sygeplejersker, der arbejder med obstetriske
patienter. Endvidere er graviditets-gener et område for jordemoderfaglig interesse. En
stor andel af jordemødre har kursus i akupunktur. Der har sågar som forsøgsordning
været undervist i akupunktur på jordemoderuddannelsen (Mikkelsen 2002). Når
22 Referenceprogram for behandling af patienter med hysterektomi på benign indikation, s. 14 og 37 http://www.sst.dk/publ/Publ2006/METODE/Hyster/hysterektomi_refprg.pdf
51
akupunktur er mest udbredt mod graviditetskvalme, kan en forklaring derfor både være
indflydelse fra jordemoderfaget samt den medicinske tilbageholdenhed.
PONV er den hyppigste gene efter anæstesi og optræder typisk i de første 24 timer efter
operation (Hawthorn og Espersen 2001: 93), og denne tilstand er ikke som
graviditetskvalme forbundet med medicinsk tilbageholdenhed. Behandling og
forebyggelse af PONV vil kræve et samarbejde mellem kirurg, anæstesiolog og
plejepersonale. En antagelse kan være, at selve kirurgien har større prioritet end
bivirkningen, og at patienten bare skal igennem et ubehageligt døgn. Behandling af
PONV (eks. medikamentel) vedrører flere læger og dermed flere faglige prioriteringer
og holdninger. Dette kunne være en baggrund for, at POVN inden for gynækologi og
obstetrik primært behandles medikamentelt eller måske ikke behandles tilstrækkeligt.
Hawthorn og Espersen (2001: 13, 93) påpeger, at problemet ikke anerkendes, og at
patienter med PONV er ”underbehandlede”. Spørgeskemaundersøgelsen viser, at 5 ud
af 21 afdelinger anvender akupunktur som postoperativ kvalmebehandling, hvoraf dette
tilbud kun forekommer i større omfang på to af de pågældende afdelinger. Den ene
afdeling er netop en opvågningsafdeling, som har prioriteret akupunkturen som første
behandlingstilbud ved PONV. Ligeledes pågår et større forskningsprojekt også ved en
anæstesiafdeling. Dette kunne ses som en antydning af, at anæstesi og opvågning har
større opmærksomhed omkring PONV, og en rundspørge inden for dette speciale kunne
eventuelt afsløre en større udbredelse af akupunktur imod PONV. Sygeplejersker på
stamafdelinger varetager dog også en stor del af den postoperative pleje og behandling
hos kvinder, der får foretaget gynækologisk kirurgi. Med baggrund i specialets
litteraturgennemgang kan akupunktur med fordel tages i anvendelse til denne
patientgruppe. En barriere kan her være, at dette vil kræve, at langt flere sygeplejersker
uddannes til at kunne give akupunktur mod kvalme. Spørgeskemaundersøgelsen
foretaget i dette speciale viser da også, at akupunkturbehandlinger mod
graviditetskvalme ofte foregår ambulant, og det kan dermed delegeres til færre personer.
Postoperative patienter involverer også vagtpersonale. Til eksempel er 26 af de anslåede
140 sygeplejersker, som giver akupunktur, fra før omtalte opvågningsafdeling. Inden for
jordemoderfaget er en stor andel af jordemødre uddannede i fødselsakupunktur, hvorfor
det også må være muligt at uddanne flere sygeplejersker i akupunktur.
52
I relation til akupunkturen og dens oprindelse har naturligt forekommende tilstande ved
mennesket som eksempelvis kvalme ved graviditet været genstand for erfaringslæren.
PONV og akupunktur er måske snarere en moderne tilnærmelse, hvor principper og
antagelser fra akupunkturen relateres til mulige energiubalancer ved kirurgiske indgreb.
Således er graviditetskvalme beskrevet i en lærebog om akupunktur, ligesom kvalme og
opkast som generelt symptom, mens PONV ikke kan findes (Bick 2002). Når
akupunkturen alligevel afprøves mod PONV, kan det sandsynligvis tilskrives en
naturlig nysgerrighed. Der er gode grunde til at antage, at når akupunktur virker mod en
type kvalme, kan dette overføres til andre ”typer”. Litteraturgennemgangen foretaget
her er da også et eksempel på, at PONV og akupunktur er undersøgt internationalt. Et
yderligere perspektiv er, at integration af alternative behandlingsformer fordrer, at
behandlingen allerede foregår i gruppen af selvstændige alternative behandlere.
Behandling af graviditetskvalme er også aktuelt for den alternative behandler, hvor en
gravid kvinde henvender sig med problemet. Dette er ikke tilfældet med PONV, som
forekommer ved hospitalsindlæggelser. Når behandling af graviditetskvalme med
akupunktur forekommer hyppigst i etableret regi frem for behandling af PONV, kan det
altså både tilskrives en afsmittende effekt fra den alternative behandlerverden, og at
akupunktur i sin oprindelige form måske retter sig mere mod graviditetskvalme.
8.2 Akupunktur som kvalmelindring – en alternativ behandlingsform? Den danske lægeforening har udarbejdet et politikpapir vedrørende alternativ
behandling23. Her står bl.a., at behandlinger ikke længere betragtes som alternative, hvis
der foreligger dokumentation for en effekt. Under Dansk Sygeplejeråd udtrykker det
nye faglige selskab FS-komp24 (Sygeplejersker til fremme og integration af
komplementære terapiformer i sygeplejen) holdninger til alternativ behandling. Her
menes det på nuværende tidspunkt ikke muligt at afgrænse sygepleje og
komplementære terapiformer klart fra hinanden, men ”selskabet ønsker at fremme og
23 www.laeger.dk, linket politik: Lægeforeningens politikpapir om alternativ behandling (april 2005) (søgt 03.01.07) 24 www.dsr.dk, linket faglige selskaber: Hvilken type sygepleje FS-KOMP ønsker at fremme (søgt 03.01.07)
53
styrke den del af sygeplejen, hvor der lægges særlig vægt på styrkelse af menneskets
sundhed og selvhelbredende kræfter”.
Disse udsagn er medtaget for at diskutere, om akupunktur som kvalmelindring fortsat
kan og bør anskues som en alternativ behandling. På baggrund af
litteraturgennemgangen kan det hævdes, at der er tilstrækkelig dokumentation for, at
akupunktur virker mod kvalme forårsaget af operation eller graviditet, og at
akupunkturen således ikke længere bør betragtes som en alternativ behandlingsform.
Som det er beskrevet i punkt 5.3, kan den rette applikationsform være genstand for
nærmere udforskning, men en specifik effekt ved at påvirke P6 punktet er
dokumenteret. To af de inkluderede metaanalyser (Lee et al 2004 og Shaio et al 2006)
medtager også studier som sammenligner akupunktur med antiemetika ved PONV, her
findes, at akupunktur virker lige så godt som medicin - måske endda lidt bedre. Med
henvisning til et evidensbaseret sundhedsvæsen og specialets MTV-ramme kunne det
således hævdes, at alle patienter burde have adgang til at få akupunkturbehandlinger
mod kvalme, hvilket ikke er tilfældet i dag.
I relation til graviditetskvalme, hvor evidensen ikke er helt så overbevisende som ved
PONV, giver spørgeskemaundersøgelsen også andre argumenter for akupunkturens
berettigelse. Flere besvarelser giver udtryk for, at akupunkturen har medført, at kvinder
med graviditetskvalme indlægges i mindre omfang end tidligere. De medicineres
mindre og kan ofte behandles ambulant. Den nedsatte indlæggelsestid er systematisk
registreret i 3 ud af 21 besvarelser. Endvidere er der en positiv vurdering af
akupunkturens virkning fra de fagpersoner, som giver behandlingerne. Disse erfaringer
kan tages i betragtning vedrørende elementerne ”økonomi” og ”patient” i en medicinsk
teknologivurdering.
Når virkningen af en bestemt akupunkturbehandling er dokumenteret og udøves i det
danske sundhedsvæsen, må det således være rimeligt at benævne denne behandling
komplementær, dvs. ligeværdig med andre behandlingsformer i sundhedsvæsnet. Måske
omdrejningspunktet for en diskussion om ”det alternative i akupunktur” som
kvalmelindrende metode snarere bør dreje sig om, hvorvidt behandlingen betragtes som
ligeværdig eller underlegen den biomedicinske behandling. Vil vi i det etablerede
sundhedsvæsen fremhæve, at nu er akupunktur ”blevet vores behandling”, eller vil vi
anerkende, at det er en behandlingsform baseret på traditionel kinesisk medicin, som vi
54
har integreret i det danske sundhedsvæsen. Jeg vil her fremhæve, at det stadig må være
rimeligt, at betragte akupunktur som en alternativ behandling i den forståelse af
alternativ som en anderledes behandling end de behandlinger, der hører ind under den
medicinske tradition.
Problemstillingen kan udvides med henvisning til Thomas Kuhn og begrebet paradigme
(Kjørup 1997: 104-120). Et paradigme kan betragtes som den generelle tænkemåde, der
deles af medlemmerne af en bestemt videnskabelig skoledannelse, ligesom paradigmet
også er rammen, indenfor hvilket videnskabelige problemstillinger løses. Anomalier kan
betragtes som en gåde eller en problemstilling, der ikke passer ind i paradigmet.
Anomalier kan enten negligeres eller være begyndelsen til en videnskabelig revolution.
Akupunktur i sin oprindelige form tager udgangspunkt i meridianbaner og energi-
ubalancer, hvor behandlingen aktiverer kræfter i mennesket for at opnå balance og
sundhed. Det er spørgsmålet, om vi vil acceptere dette som anomalier og dermed åbne
op for ”en revolution”, eller vi vil fastholde, at den naturvidenskabelige forklaring på
akupunkturens virkningsmekanismer blot ikke er erkendt endnu. Sloterdijk (1989: 144)
skriver i sin kritik af medicinen og den moderne lægevidenskab:
”Man har i øvrigt i længere tid kunnet konstatere, hvordan den kapitalistiske herremedicin forsøger at inddrage de folkemedicinske traditioner for selvhjælp under sit overherredømme, idet den - efter århundrede at have bagtalt dem og rivaliseret dem - absorberer dem og gør dem til en del af den lærde medicins fornuft.”
Synspunktet uddybes også med henvisning til det dybsindige i, at de kinesiske
barfodslæger i sin tid lod sig honorere så længe patienterne var raske, mens det moderne
vestlige samfund honorerer læger, så længe patienterne er syge (ibid: 138). Sloterdijk
påpeger altså en generelt tendens til, at den moderne medicin dyrker den syge krop og
negligerer de anomalier, som stammer fra alternative behandlingsformer. Launsø (2003:
15) påpeger også, at alternative behandlingsformer ofte reduceres til rene teknikker, når
de indlemmes i det etablere sundhedsvæsen, hvilket muliggør at den pågældende
alternative behandlingsform kan underlægges den biomedicinske tankegang. Det
indledende citat fra lægeforeningens politik omkring alternativ behandling kan således
også læses i den forståelse, at lægevidenskaben ønsker at absorbere en alternativ
behandlingsform som akupunktur mod kvalme, idet en dokumentation foreligger.
Scheel (1995: 101-108) bearbejder Kuhn’s syn på videnskab med begreberne fag og
sag. Et fags egenlogik eller faglige selvforståelse må stå i sammenhæng med det, der er
55
sagen, som er fagets opgave eller genstandsområde. Sagen i denne problemstilling er, at
patienten, der har kvalme, behandles på bedst mulige vis, således større grad af sundhed
opnås. Det nye faglige selskab FS-komp vægter i højere grad sagen, når det udtaler sig
om alternativ behandling. Sagen er her gode betingelser eller muligheder for
patienternes selvhelbredende kræfter, hvorimod faglige logikker ikke skal bremse denne
proces. Måske fag og sag er ”humlen” i ovenstående diskussion. Formentlig vil
placebo-problematikken stadig fremhæves af kritikere. Alle metaanalyser viser da også
en uspecifik virkning af akupunkturen, hvilket jo bekræfter, at akupunkturen også har
en ”placebovirkning”. Netop her er sagen væsentlig at holde sig for øje, hvordan
betragter vi sagen, altså patienten med kvalme. Dette speciales videnskabsteoretiske
referenceramme fordrer en forståelse af mennesket som både et biologisk væsen og et
selvreflekterede individ med potentiale for selvhelbredelse. Sagen bliver således at
skabe de bedste betingelser både for patientens helbredelse og selvhelbredelse. Ligesom
det også er væsentlig at få en større opmærksomhed på sundhed og det hele menneske
frem for sygdommen. Faglitteraturen omkring både graviditetskvalme og PONV, viser
da også, at kvalme er en fortsat problemstilling på trods af medicinske fremskridt og
henviser til at den multifaktorielle ætiologi. På baggrund af litteraturgennemgang og
spørgeskemaundersøgelse foretaget i dette speciale, kunne det tyde på, at når ”sagen”
mødes med en anden tilgang, som eksempelvis akupunktur, så opnås også en anden
virkning. Dette kan tilskrives det selvreflekterende og selvhelbredende individ frem for
et biologisk væsen, som behandles med medicin. En del af virkningsmekanismerne bag
alternative behandlingsformer er netop at se på ”placebo-effekten” som en medspiller,
således at den størst mulige placebo-effekt opnås. Denne kraft ligger i patienten og
dermed udenfor det, vi er vant til at kunne kontrollere rent fagligt. Tilgangen kræver
derfor en ydmyg grundholdning frem for en faglig arrogance. Det kunne i fagkredse
hævdes, at man ikke er forpligtet til at beskæftige sig med områder, som ligger uden for
eget fagområde. Scheel (1995: 101-108) siger her, at et fag ikke kan ses isoleret fra det
omgivende samfund. Som det indledningsvis er vist i dette speciale, er der i
befolkningen en generel stigende interesse for og søgning mod alternativ behandling,
som kædes sammen med en vis utilstrækkelighed i det danske sundhedsvæsen.
Ydermere ses den største interesse blandt kvinder, og spørgeskemaundersøgelsen
foretaget her vidner da også om, at akupunktur er udbredt inden for gynækologisk og
56
obstetrisk praksis i Danmark. Fag og sag må indgå i et dialektisk forhold til hinanden,
hvorfor hverken læger, sygeplejersker eller andre relevante faggrupper kan undsige sig i
at forholde sig til alternative behandlingsformer og den signalværdi, der ligger i deres
fremvækst.
Inddragelse af alternative behandlingsformer i det etablerede sundhedsvæsen kræver
derfor en stillingtagen til fag og sag, og følgende skal derfor ses som områder for debat.
Hvilket menneskesyn ønsker vi at møde patienten med, og hvilken opfattelse af sygdom
og sundhed gør sig gældende. En ”discount-udgave” af en alternativ behandlingsform
vil aldrig opnå samme virkning, som hvis behandlingen ydes med udgangspunkt i dens
egen forståelsesramme. Det kan også være væsentligt at forholde sig til, om
eksempelvis akupunktur blot inddrages for at følge en trend og for at ”lappe huller” på
områder, hvor det etablerede sundhedsvæsen ikke helt slår til. På den anden side må
fagets rammer også tages i betragtning. Ønsket om et evidensbaseret sundhedsvæsen
fordrer også en stillingtagen til hvilke eventuelle alternative behandlingsformer, der bør
inddrages i etableret regi. En vis dokumentation for den ønskede effekt er påkrævet,
ligesom den pågældende alternative behandlingsform skal virke på en tilstand hos
patienter, som er relevant i etableret regi. Der kan her peges på at smerter, kvalme,
forstoppelse, appetitløshed, søvnbesvær, uro, træthed er eksempler på generelle og
sygeplejerelevante problemstillinger i mange patientforløb. Disse kunne måske
afhjælpes eller mindskes ved inddragelse af alternative behandlingsformer. Der er
således ikke tale om at sundhedsvæsnet ukritisk skal integrere et utal af alternative
metoder. Relevante alternative behandlingsformer bør udpeges til at supplere områder,
som svarer til den daglige praksis i etableret regi. Integration af alternative
behandlingsformer i etableret regi fordrer også en vurdering af eventuelle skadelige
virkninger eller bivirkninger. I relation til den aktuelle problemstilling; akupunktur som
kvalmelindrende metode, må det fremhæves, at ingen af de inkluderede meta-analyser
finder alvorlige bivirkninger. Her kan specielt nævnes den australske undersøgelse
(Smith et al 2002a), som ingen bivirkninger finder hverken ved foster eller den gravide
kvinde, når der behandles med akupunktur mod graviditetskvalme. Andre undersøgelser
påviser også, at akupunktur er en meget sikker og næsten bivirkningsfri behandling
(MacPherson et al 2001).
57
I problemstillingen punkt 2.4 henvises til det subjektorienterede praksisparadigme
formuleret af Launsø (1995: 123, 200, 232) som beskrivende for det alternative
behandler område. Det skal her tages i betragtning, at alternative behandlere er
selvstændige erhvervsdrivende og derfor har andre betingelser for at disponere og
planlægge sin tid. Således er det eksempelvis muligt at give en patient den fulde
opmærksomhed i den tid, en behandling tager. Samme betingelser gør sig ikke
gældende for den sygeplejerske, som er ansat på en hospitalsafdeling og giver
akupunkturbehandlinger. Det har ydermere betydning, at patienter selv opsøger de
alternative behandlere, hvorimod en indlæggelse på et sygehus ofte er betinget af andre
omstændigheder. Begge forhold er medvirkende til, at det etablerede system, når det
tager en bestemt alternativ behandling i anvendelse, har andre rammer for dette.
Alligevel er forhold, som konstituerer det alternative (ibid: 136) - eksempelvis krop-
psyke sammenhæng og patienten som et unikt menneske med dømmekraft - i
overensstemmelse med bærende værdier i et humanistisk sundhedsvæsen.
Til videre refleksion afrundes afsnittet med en tankevækkende overskrift fra en afholdt
konference om komplementære terapier og sygepleje: ”Whose therapy is it anyway?”25
Er det lægens eller sygeplejerskens? Er komplementære terapier modpol til
sundhedsvæsnet og tilhørende den alternative behandlerverden? Eller er det patienternes
terapi?
8.3 Uddannelse og akupunktur – ”omstridte grænser” Diskussionen omkring hvorvidt akupunktur som kvalmelindrende metode integreres
som en komplementær terapiform, eller om den reduceres til en teknik uden
hensyntagen til filosofien bag akupunktur, går i tråd med på hvilken uddannelsesmæssig
baggrund, der gives akupunktur i etableret regi. Spørgeskemaundersøgelsen afslører, at
flere uddannelsesniveauer gør sig gældende. Der ses en ”længerevarende” uddannelse i
akupunktur på 250-300 timer, hvor der underviser efter de traditionelle kinesiske
principper. Der er kurser af nogle dages varighed (eksempelvis om obstetrisk
akupunktur), og der er arrangeret undervisning til en personalegruppe enten af en
udefrakommende akupunktør eller af en kollega, som kan akupunktur. Som beskrevet i
25 Konferencen er afholdt oktober 2006 af The Royal College af Nursing (RCN) Complementary Therapies in Nursing Forum http://www.rcn.org.uk/events/pdf/Complementary%20Therapies_FA.pdf
58
første del af specialet, er en akupunktør-uddannelse ikke en formel anerkendt
uddannelse i Danmark. Når eksempelvis en uddannet læge eller sygeplejerske opnår
autorisation, er det en statslig godkendelse. Autorisationen skal bl.a. sikre, at
pågældende har den nødvendige kompetence til at varetage et erhverv og påtage sig et
ansvar. Autorisationen signalerer sikkerhed og repræsenterer en offentlig styring, idet
sundhedsstyrelsen giver bemyndigelsen og fører tilsyn hermed. Den form for offentlig
styring og fastlæggelse af, hvad en akupunktør bør kunne, eksisterer ikke på nuværende
tidspunkt. Sundhedsstyrelsens frivillige registreringsordning for alternative behandlere
er det, som kommer nærmest en offentlig holdning til uddannelsesniveau. Her kræves
det, at den alternative behandler har 250 lektioner i den pågældende behandlingsform.
Spørgeskemaundersøgelsen viser, at omkring 25 fagpersoner har en uddannelse i
akupunktur, som gør, at de opfylder kravene til frivillig registrering. Dette er en
forholdsvis lille andel af gruppen, der giver akupunkturbehandlinger. Mange
jordemødre har kursus i akupunktur til gravide og fødende, og undersøgelsen viser
endvidere, at størstedelen af sygeplejersker har modtaget arrangeret undervisning.
Uddannelsesomfang og kvalifikation hænger sammen. Således giver en længerevarende
uddannelse i akupunktur også et større vidensniveau i forhold til akupunkturens
opfattelse af menneske, sundhed og sygdom. Dette er væsentlig anderledes end den
vestlige forståelse. Det etablerede sundhedsvæsen må forholde sig til begrænsede
ressourcer. Det er derfor en rimelig diskussion hvilket uddannelsesniveau, der er
påkrævet, for at kunne give akupunktur eksempelvis inden for gynækologisk og
obstetrisk regi. Diskussionen forholder sig her til sygeplejersker, idet denne faggruppe
er omdrejningspunktet for specialets problemformulering. I henhold til en MTV-ramme
spørges der bl.a.; om personalet skal uddannes i forbindelse med en ny teknologi, om
der skabes nye specialfunktioner og om arbejdsfordelinger ændres (Medicinsk
Teknologivurdering 2000).
Uddannelsesniveauet har også været til diskussion i fagbladet Sygeplejersken (se afsnit
2.1). Her fremhæver Rosted (2004), at det er unødvendigt at sætte sig ind i de kinesiske
begreber, og at en sygeplejerske på baggrund af et enkeltdags kursus behersker
teknikken og er i stand til at give simple behandlinger med akupunktur. Der henvises
her til, at en læge vurderer patienten og fastsætter behandlingspunkterne. Sygeplejerske
og akupunktør Aagaard Rasmussen (2004) mener derimod, at enkelt dags kurser ikke er
59
tilstrækkelige til at give patienter en kvalificeret behandling. Diskussionen her handler
også om faggrænser og skellet mellem pleje og behandling. Nåle-akupunktur har hidtil
været defineret som et kirurgisk indgreb. Denne definition er ændret i løbet af dette
speciales udarbejdelse med lov om autorisation af sundhedspersoner og sundhedsfaglig
virksomhed26, som er trådt i kraft pr. 1. januar 2007. Hermed ophører krav om
lægesupervision ved akupunkturbehandlinger. Denne lovændring er også begrundet i, at
der i mange år ikke er set alvorlige bivirkninger ved akupunktur, hverken udført af
læger eller ikke-læger (Methling, 2005). Efter min mening gør denne ændring det nu
muligt reelt at diskutere uddannelsesniveau i relation til kvalificeret akupunktur til
patienterne frem for faggrænser. Jeg vil fremhæve to forhold dels hvilket vidensniveau,
der er relevant i forhold til akupunktur, og dels hvilke forventninger, patienterne har.
Begge forhold kan relateres til overbevisning og troværdighed ved en
akupunkturbehandling. Det er almindeligt, at patienter i dag spørger ind til en
behandling og også selv søger viden om behandlinger. Dette gør sig også gældende i
forhold til akupunktur. Flere af de inkluderede artikler i litteraturgennemgangen
indeholder således også troværdighedstest for at vise, om behandlingerne gøres
overbevisende. Patienterne vil ofte forvente, at en sygeplejerske kan forklare noget om
akupunktur, og hvorfor behandlingen udføres, som den gør. Ligeledes gennemskuer
oplyste patienter måske også uvidenhed hos en sygeplejerske. Vickers (2002) peger
endvidere på, at klinikerens sikkerhed og patientens forventninger har betydning for
udfaldet af en akupunkturbehandling. Hvis en sygeplejerske skal udføre en
akupunkturbehandling med sikkerhed, kræver det selvfølgelig træning i
punktlokalisation, isætning af nåle og forventelige reaktioner hos patienten. Teknikken
kan måske godt læres på et kort kursus, men den overbevisende behandling kræver også
kendskab til de kinesiske grundprincipper og viden om de enkelte punkters funktioner.
Diskussionen er hermed ført tilbage til, om akupunktur reduceres til en teknik eller om
den integreres som en komplementær terapiform. Måske er det ikke nødvendigt ej heller
realistisk, at alle sygeplejersker har en længerevarende akupunkturuddannelse. Når
akupunktur anvendes til eksempelvis behandling af kvalme, er det en afgrænset
problemstilling. Et kortere kursus må dog berøre den kinesiske filosofi og
grundprincipper i en akupunkturbehandling efter traditionel kinesisk medicin.
26 www.folketinget.dk - L111 Afsnit IV kap. 26 § 79 stk. 3
60
Sygeplejerskerne vil således være i stand til at forstå og forklare en
akupunkturbehandling mod kvalme, ligesom det er antageligt, at viden også motiverer
til at arbejde med akupunkturen og eventuelt selv søge yderligere information. I en
MTV-sammenhæng kræver indførelse af akupunktur som kvalmelindrende metode
altså, at sygeplejersker uddannes i dette, ligesom uddannelsen må inkludere basisviden
om akupunktur. I henhold til forrige diskussionsafsnit kan det hævdes, at uddannelse i
”teknologien” akupunktur er afgørende for dens virkning. Det kan endvidere foreslås, at
enkelte sygeplejersker på hver afdeling har en længerevarende akupunkturuddannelse,
som opfylder sundhedsstyrelsens frivillige registreringskrav. Disse sygeplejersker
kunne have specialviden og fungere som supervisor for deres kolleger. Selvom
lovgivningen på området netop er ændret, således at akupunktur ikke længere defineres
som et kirurgisk indgreb, er det stadig lægers ret at ordinere og behandle. Når
akupunktur finder sted i etableret regi, må der således foreligge et lægeligt samtykke,
eksempelvis i kliniske retningslinier. Her kunne sygeplejersken med en længerevarende
akupunkturuddannelse også fungere som nøgleperson med en udvidet kompetence.
Spørgeskemaundersøgelsen viser, at indikationen for at give akupunktur som
kvalmelindring i dag oftest gøres i det enkelte tilfælde, og beslutningen tages både af
læger, sygeplejersker og jordemødre. Det er derfor antageligt, at ordination og udførelse
af akupunktur befinder sig i en gråzone. En del besvarelser fra jordemødre tyder også
på, at selvom mange jordemødre har kurser i akupunktur, er det forskelligt, hvor meget
den enkelte vælger at anvende dette. Ligesom det har betydning, om der er en
”instruktør” på afdelingen. Disse udsagn kan også tages til indtægt for, at længere
uddannelse kunne være baggrund for mere omfattende og systematisk brug af
akupunktur.
”Omstridte grænser” er et udtryk fra Høg’s (1998) afhandling, hvor der foretages en
antropologisk analyse af akupunktur i Danmark i forhold til begreberne kompetence og
legitimering. Høg (1998: 137) finder både en konstant dynamik men også diskrepans
mellem den individuelle handlekraft, den kollektive identitet og samfundets
anerkendelse blandt udøvere af akupunktur. Disse tre forhold kan også sættes i relation
til sygepleje og akupunktur i gynækologisk og obstetrisk praksis samt
uddannelsesniveau og integration eller en discountudgave af akupunktur. Hvilke
personlige motiver har en sygeplejerske til at lære akupunktur, og skaber dette en ny
61
identitet? Hvem hører hun så sammen med, andre alternative behandlere - eller kan der
skabes en ny kollektiv bevidsthed i etableret regi? Samfundets anerkendelse kan ses i
sammenhæng med, om det prioriteres og efterspørges, at en sygeplejerske uddanner sig
i akupunktur. Jeg ser, at sygeplejerskerne selv aktivt må tage del i at påvirke disse
forhold ved at stille krav til uddannelse og tage stilling til, hvordan akupunkturen skal
tages i anvendelse. Integration af akupunktur i gynækologisk og obstetrisk praksis er
endnu i sin vorden.
8.4 Akupunktur som kvalmelindring og punktvalg Denne del af diskussionen tager afsæt i, at akupunktur i sin oprindelige form behandler
ethvert menneske individuelt også med hensyn til valg af behandlingspunkter (Dahl
2003). Dette taler således imod, at akupunktur kan gives som en ”standard” behandling.
Ikke desto mindre er P6 punktet omtalt i faglitteratur om kvalme, ligesom P6 punktet
også er den mest undersøgte applikation i henhold til litteraturgennemgangen. De fleste
artikler begrunder heller ikke valget af P6 udover, at det er et kendt akupunkturpunkt
mod kvalme. Spørgeskemaundersøgelsen viser også, at alle afdelinger anvender P6,
men kun 1 afdeling angiver at bruge dette punkt alene. I de øvrige besvarelser er P6
kombineret med andre behandlingspunkter, hvor Ma36, Le3 og Ren12 er de mest
brugte. En stor andel af afdelingerne behandler primært for graviditetskvalme, hvorfor
punktkombinationerne overvejende kan henføres hertil. White et al (2001) anbefaler, at
valg af punkter må vurderes ud fra teori om akupunktur og erfarne praktikeres forslag.
Ved at studere teoribøger om akupunktur og graviditetskvalme (Carlson og Anckers
1997: 166, West 2001: 76-87, Bick 2002: 707) findes, at P6 punktet er et godt valg. Her
anbefales det, at starte med akupressur på P6 punktet, og hvis dette ikke har effekt kan
akupunktur bruges, og P6 kan kombineres med et eller flere punkter. Behandlingen
gives typisk hyppigt i starten og kan her efter gives 1 gang ugentlig alt efter kvindens
tilstand. Det skal selvfølgelig undersøges, om kvinden ikke fejler andet. Der beskrives
også almindelige ubalancer ved graviditet. Disse tilskrives disharmonier i mave, milt,
lever og chong meridianerne. Som en generel terapi findes enighed om P6, Ma36 og
Ren12 (Pc6, St36, Cv12) i de ovennævnte 3 lærebøger. Ingen af de punktvalg eller
kombinationer, som findes i spørgeskemaundersøgelsen, er derfor ”forkerte”. De fleste
fagpersoner har kun kortere kurser som uddannelsesmæssig baggrund, og det må
62
antages, at de fleste afdelinger giver standardiserede akupunkturbehandlinger. En
bestemt kombination kan måske sættes i sammenhæng med anbefalinger fra den
underviser, der har afholdt kurser for de respektive afdelinger. Der kan på baggrund af
teorien argumenteres for, at det er rimeligt at tilbyde mere forenklede (eller
standardiserede) behandlinger til graviditetskvalme, når almindelige ubalancer ses. Hvis
der er behov for at kunne individualisere behandlingen tilpasset den enkelte kvindes
energimæssige ubalancer, kræver det, at en sygeplejerske har en længerevarende
akupunkturuddannelse med et dybere kendskab til akupunkturens teori (jævnfør afsnit
8.3). Dette kan være relevant, når der ikke opnås effekt ved en standardbehandling.
Sammenholdes teori og evidens kan der således findes enighed om, at påvirkning af P6
punktet med akupressur er virksomt ved let graviditetskvalme. Ved en forværret tilstand
(evt. hyperemesis) kan akupunktur tages i anvendelse. Litteraturgennemgangen giver
anledning til at antage, at akupunktur efter kinesiske principper er mere virksom, men
evidensen er ikke klar. Teorien ovenfor kan understøtte antagelsen, som kunne være
genstand for yderligere forskning. I henhold til problemstillingerne omkring placebo
(Vickers 1997 og 2002) er en mulighed at undersøge 2 virksomme behandlinger,
således at P6 alene sammenlignes med andre kombinationer.
En besvarelse i spørgeskemaundersøgelsen angiver akupunkturpunkter anvendt mod
PONV, her nævnes P6, Ma36 og Le3 (Pc6, St36 og Li3). Igen bruges der flere punkter,
end evidensen fra litteraturgennemgangen foreskriver. I henhold til teori om akupunktur
(Bick 2002: 607) er punkterne relevante, da ubalancer i lever- og mavemeridianerne
ofte ligger til grund for kvalme som et generelt symptom. Endvidere er det også de
samme 3 punkter, som er anvendt til PONV, der er omtalt i en notits i fagbladet
Sygeplejersken (Sisseck 2005). Det kan således med baggrund i litteraturgennemgangen
og fundene i spørgeskema-undersøgelsen påpeges, at den rette punktkombination bør
være genstand for fremtidige undersøgelser. Litteraturgennemgangen giver også belæg
for at antage, at en kombination af akupressur og akupunktur kunne være nyttig både i
forhold til PONV og graviditetskvalme. Kombinationen vil muliggøre, at patienter kan
behandle sig selv med akupressur (evt. vha. håndledsbånd) i perioderne mellem
akupunkturbehandlinger. El-stimulation af P6 punktet er også en metode, som viser god
effekt på kvalme jævnfør litteraturgennemgangen. Spørgeskemaundersøgelsen giver
63
ikke svar på, om denne applikationsform anvendes i praksis. Dette kræver dog også, at
”teknologien” udvides med et strømapparat.
Alle metaanalyser problematiserer det forhold, at vurderinger af kvalme ikke gøres ens,
og flere studier har en utilstrækkelige rapportering af opkastninger. Kvalme må vurderes
ud fra patientens subjektive erfaring, mens opkastninger er mere objektive registrerbare.
Det er en generel problemstilling også i studier omkring antiemetika, at ensartede
kriterier for kvalmevurdering ikke findes (Herrstedt 1994, Del Faveor et al 1990). En
helt overordnet diskussion er her, om et subjektivt fænomen som kvalme kan gøres
kvantitativt og målbart i en skala, ligesom en skalas begrænsninger kan diskuteres.
Dette berøres ikke yderligere her. Betragtningerne omkring vurdering af kvalme er både
relevante som metodekritik men også i en MTV sammenhæng. Hvis en ”teknologi” som
akupunktur tages i anvendelse, er det væsentligt at effekten kan bedømmes.
Spørgeskemaundersøgelsen viser, at dokumentationen af en eventuel effekt af
akupunktur som kvalmelindrende metode i klinikken overvejende foregår som et notat i
journalen, mens skalaer og patientevalueringer anvendes i mere beskedent omfang. Når
klinikken anvender flere behandlingspunkter, end der er evidens for, er det relevant at
kunne dokumentere en effekt, ligesom det også kunne være relevant at dokumentere en
eventuel mindre effekt ved kun at anvende P6 punktet.
I litteraturgennemgangen refereres der til flere metoder, hvorpå kvalme vurderes. Der
anvendes hyppigt en VAS skala og en semantisk skala med ord som mild, moderat,
voldsom. Der henvises også til Rhodes skala, som er en samlet metode til at vurdere
både kvalme, opkastning og opkastningsforsøg samt patientens oplevelse af ubehag
(Rhodes et al 1999). Evaluering af værktøjer eller instrumenter til at vurdere kvalme og
opkastning er således et område for yderligere undersøgelse. Dette er både relevant i
fremtidige studier omkring akupunktur som kvalmelindrende metode, men det er også
sandsynligt, at sådanne instrumenter kunne anvendes i klinikken til at graduere de
standardiserede akupunkturbehandlinger i forhold til alvorsgraden af graviditetskvalme.
I litteraturgennemgangen om PONV ses, at det rette tidspunkt for at give akupunktur
også er genstand for yderligere udforskning, ligesom det kunne være relevant at
identificere patienter med større risiko for at udvikle PONV. Her er et redskab til at
vurdere patienten også helt nødvendigt, ligesom et sådant redskab kunne være
medvirkende til at skærpe sygeplejerskers opmærksomhed på PONV.
64
8.5 Sygepleje, akupunktur og menneskesyn Analysen af M Rogers betragtninger på mennesket, sygepleje, sundhed og sygdom giver
argumenter for, at en alternativ behandlingsform som akupunktur er forenelig med
sygeplejen, når Rogers anvendes som teoretisk referenceramme. Mantle (2001) peger
ligeledes på flere overordnede lighedspunkter mellem sygeplejeteorier generelt og
filosofien bag alternativ behandling. Det holistiske menneskesyn og understøttelse af
menneskelige ændringsprocesser er eksempler herpå. En væsentlig diskussion er dog,
hvordan Rogers tanker om sygepleje forholder sig til andre teoretikere med
udgangspunkt i, at Rogers ikke er en kendt og anvendt teoretiker i dansk sygepleje. Den
norske sygeplejerske Kari Martinsen og hendes forfatter- og foredragsvirksomhed har
derimod haft stor indflydelse på sygeplejefaget i Skandinavien. Både Rogers og
Martinsen arbejder på det abstrakte niveau i deres forfatterskab, men væsentlige
forskelle kan udpeges. Kari Martinsens anser sygeplejen som et omsorgsfag, og hendes
betragtninger er filosofisk funderede. Hun beskæftiger sig med omsorgsrelationen og en
uegennyttige grundholdning hos sygeplejersken (Kirkevold 2001: 184, 187). Rogers
(1992: 33) forholder sig derimod kritisk til opfattelsen af sygepleje som et omsorgsfag,
idet tilgangen ikke i tilstrækkelig grad reflekterer det hele og irreduktible menneske som
sygeplejens selvstændige genstandsfelt. Disse betragtninger kan kædes sammen med, at
Martinsen tænker sygepleje ind i en eksistentialistisk og religiøs kontekst, mens Rogers
er stærkt inspireret af fysikkens verden i sit menneskesyn27. Martinsen og Rogers har
således forskellige ”tyngde-punkter” i deres forståelser. Martinsen vægter relationen
mellem patient og sygeplejerske og sygeplejerskens væsen, mens Rogers i langt højere
grad er optaget af, hvordan mennesket kan forstås. Martinsen deler til gengæld Rogers
opfattelse af, at patologi er alt for dominerende i det etablerede sundhedsvæsen, og at
denne reduktionistiske tilgang forhindrer, at mennesket betragtes som et hele. Dette ses
eksempelvis i Martinsens (2001a: 36 og 2001b: 36) kritik af den instrumentelle fornuft
og beskrivelsen af det registrerende blik. Når Martinsens forståelse af sygepleje
sammenlignes med Rogers, er det ikke et forsøg på at udpege den bedste forståelse ej
27K Martin anvender eksempelvis lignelsen om den barmhjertige samaritaner (næstekærlighed) og henviser til teolog K E Løgstrups etik om de suveræne livsytringer. M Rogers Science of Unitary Human Beings beskriver mennesket som system og energifelter, og de homeodynamiske principper vist i tabel 13 er også eksempler på inspiration fra fysikken.
65
heller at diskutere forskellige niveauer i sygeplejeteori. Det er snarere et forsøg på at
diskutere, om en dansk sygeplejetradition også giver argumenter for at integrere
alternative behandlingsformer i sygeplejen, og hvilke nye perspektiver Rogers kan
bidrage med. Kari Martinsen berører ikke alternative behandlingsformer konkret i sine
fremstillinger, hvilket Rogers gør. Hun fremhæver til gengæld vigtigheden af at lade
patienten komme til syne som et menneske gennem sygeplejens evne til at forstå og
erfare den anden (Martinsen 2001b: 111-133). Der kan her drages paralleller mellem det
subjektorienterede praksisparadigme (formuleret af Launsø afsnit 2.2.3) og Martinsens
omsorgsforståelse. Befolkningens stigende søgning mod alternativ behandling som et
muligt resultat af visse mangler i sundvæsnet kan således også belyses med Martinsens
betragtninger. Der, hvor Rogers efter min mening flytter perspektivet, er teoriens
vægtning af patienternes styrke og deres evne for selvhelbredelse. Kari Martinsen
arbejder i langt højere grad med et lidende menneske og omsorg som kernen i
sygeplejen. Hos Rogers er kernen i sygeplejen sundhed, ligesom de menneskelige
energifelter også symboliserer vitalitet. Dette kan ses som ny inspirationskilde i dansk
sygepleje. Rogers teori kan til gengæld kritiseres for ikke i mere konkrete former at
eksplicitere sygeplejerskens personlige kvalifikationer samt metoder til at understøtte
patientens selvhelbredelse. Til sammenligning indeholder Dorothea Orems
egenomsorgsteori (Kirkevold 2001: 145) tre forskellige sygeplejesystemer, som
understøtter patienten i at genvinde mest mulig sundhed. Orems sygeplejeteori er også
kendt i dansk sygepleje, og der kan ses paralleller mellem Orem og Rogers i at vægte de
menneskelige ressourcer.
Det er tidligere fremhævet, at Rogers ”Science of Unitary Human Being” er
iøjnefaldende sammenlignet med andre sygeplejeteoretiker (Hall 1997). Dette gør sig
bl.a. gældende i forhold til mennesket som et åbent system under konstant forandring i
en stadig mere kompleks mønsterdannelse. Perspektivet er foreneligt med de forhold,
der gør sig gældende, når mennesket studeres på celle-niveau. Her er liv ligeledes
ensbetydende med evnen til konstant at reproducere sig selv og forandres. Metaforisk
kan siges, at mennesket er som en flod, der ligner sig selv men aldrig er den samme fra
sekund til sekund (Ehdin 2004: 32, Dige 2003). Rogers fremstilling af mennesket som
energifelter skiller sig ligeledes ud fra andre sygeplejeteoretikere. Betragtningen deles
dog af andre radikale sundhedsopfattelser. Eksempelvis bearbejder Ehdin (2004: 15-31)
66
muligheder og barrierer for det selvhelbredende menneske bl.a. i relation til forståelsen
af energi og liv. Mennesket er omfattet af energi, eksempelvis fra solens lys, men er
også selv et energivæsen. Hun påpeger, hvordan vi ikke tillægger livsenergien særlig
stor betydning i den vestlige verden, som domineres af et materialistisk syn på kroppen
baseret på de fem sanser. Energi anses derimod som kilde til liv i det østerlandske syn
på mennesket. Her baserer forståelsen sig på erfaringer og meditative oplevelser af det
levende menneske, mens vi i vesten har gjort anatomiske studier på den døde krop.
Oschman (2000) viser ligeledes i sin bog ”Energi Medicin”, hvordan energi både i et
historisk og videnskabeligt perspektiv kan relateres til liv og helbred.
Når Rogers i sin kritik af et reduktionistisk menneskesyn udvider forståelsen af
mennesket med energifelter, er denne udlægning således i overensstemmelse med nye
sundhedsopfattelser, som præsenteres som modspil til den biomedicinske
sygdomsopfattelse. Her anses livsenergien også som en overset dimension i den vestlige
verden. Rogers fremstiller menneskets evne til at vedligeholde sig selv under stadig
forandring som selvregulering. Tilsvarende perspektiv anlægger Zachariae28 (1997)
som en mulig nytænkning til at løse aktuelle sundhedsmæssige problemstillinger.
Hermed menes, at den biomedicinske praksis ikke i tilstrækkelig grad forklarer, hvord
den menneskelige organisme fungerer. Zachariae (ibid) påpeger, at sundhed må tænkes
ind i en systemisk model; med et biologisk, et psykologisk og et socialt niveau.
Ligeledes må udgangspunktet i fremtidens forsknings- og behandlingspraksis netop
være, hvad der fremmer menneskets evne for selvopretholdelse eller selvregulering. Nå
Rogers anser menneskets konstante interaktion med omgivelserne og evne for
selvregulering som kilde til mest mulig sundhed, er dette altså samsvarende med,
hvordan en anerkendt dansk forsker også anlægger en mere kompleks og utraditionel
tilgang. Dette viser, at selvom Rogers har andre vinkler på sygepleje frem for
omsorgsdimensionen, så er disse vinkler helt aktuelle i den sundhedspolitiske debat
som pågår. Debatten relateres i specialets indledning til befolkningens stigende søgning
mod alternativ behandling som en reaktion på en vis utilstrækkelighed i det etablerede
sundhedsvæsen. Ligeledes er ovenstående også eksempler på, at Rogers utraditionelle
menneskesyn kan underbygges af andres teoretiske og
an
r
,
videnskabelige betragtninger.
28 Bobby Zachariae er professor, cand. psych og dr. med. og forsker i sammenhæng mellem sygdom, sundhed og psykologiske og sociale aspekter. De vigtigste forskningsmæssige interesser er hypnose, visualisering, smerter og psykoneuroimmunologi.
67
Det er vist at, sygeplejersker har nemt ved at identificere sig med den alternative filosofi
(Rasmussen 2001 og Permin 2006). Spørgeskemaundersøgelsen foretaget her skildrer
også en positiv interesse for eksempelvis akupunktur, hvilket bl.a. kan henføres til
traditionen for helhedstænkning i sygeplejen. Diskussionen omkring, om akupunktur
reduceres til en teknik eller integreres med udgangspunkt i sin oprindelige
forståelsesramme, fordrer dog også, at sygeplejersker forholder sig til energi. Dette er
også muligt i en sygeplejekontekst, når Rogers teori studeres, ligesom begrebet
”pandimentionalitet” netop involverer, at de fem sanser kan udvides til større
universelle sammenhænge. ”The Science of Unitary Human Beings” implicerer, at
sygeplejen i udstrakt grad løsriver sig fra et materialistisk menneskesyn og kreativt og
professionelt hjælper patienterne til at nå deres maksimale sundhedspotentiale. En del af
sygeplejens kundskabsmasse udgøres dog også af den biomedicinske tanke, ligesom vi
fungerer i et system, som er domineret af naturvidenskaben. Derfor vil implementering
af Rogers tanker i sygeplejen formentlig møde modstand. Rogers (1970: 131) påpeger,
at sygeplejen og lægevidenskaben har hver deres ”domæne”, og sygeplejersker skal
passe på ikke blot at blive små læge-assistenter. Sygeplejerskerne kan med forståelsen
af mennesket som energifelter stille skarpt på sit eget genstandsfelt. I dette speciale er
kvalme vist som en aktuel problemstilling i sygeplejen. Det kan her fremhæves, at
søvn/hvile, træthed/mangel på energi, smerter, ernæring og fordøjelse også er eksempler
på problemstillinger hos mange patienter. Disse problemer hører under sygeplejens
genstandsfelt og er ligeledes relevante områder for en fremtidig integration af
”alternative tilgange”.
9. Metode-kritik I det følgende evalueres de valgte metoder ved litteraturgennemgang,
spørgeskemaundersøgelse og den sygeplejeteoretiske vurdering i henhold til specialets
problemformulering om akupunktur som en mulig kvalmelindrende metode. Kritikken
forholder sig til sammenhænge mellem metoder og resultater / fund.
68
9.1 Litteraturgennemgang En systematisk litteraturgennemgang kræver både omfattende søgning med velvalgte
søgeord samt en kritisk gennemlæsning af inkluderede artikler med hensyn til
bedømmelse af metodologi og resultater. Det anbefales, at en søgestrategi bør
udarbejdes i en arbejdsgruppe, ligesom gennemlæsning og bedømmelse af artikler bør
gøres af mindst to personer uafhængig af hinanden (SfR 2004: 21-22). Dette ligger
udenfor rammerne af dette speciale, hvor gennemlæsning og bedømmelse af artikler
udelukkende er gjort af forfatteren. Emnet indebærer, at relevante søgninger og antal
”hits” er overskueligt, ligeledes er valgte tidsramme overskuelig. Alle inkluderede
artikler er systematisk refereret i bilag, hvilket muliggør læserens vurdering af
gennemgangen. Et nærtliggende universitetsbibliotek tilbyder hjælp til litteratursøgning
samt valg af søgeord i forhold til en problemstilling. Dette tilbud er benyttet for at
validere søgestrategien i specialet. Disse forhold gør, at resultatet af
litteraturgennemgangen skønnes upåvirket af kun at have en bedømmer.
Det er en styrke i litteraturgennemgangen, at der forefindes flere metaanalyser til
belysning af emnet. Metaanalyserne indeholder eksplicitte søgestrategier og vurderinger
af andres originalstudier, og gennemlæsningerne er her foretaget af flere fagfolk.
Publicering i et tidsskrift er ofte også ensbetydende med en ekstern bedømmelse.
Metaanalyserne er ligeledes en styrke i relation til evidensniveau. De indebærer dog, at
en bred forståelse af akupunktur, placebo og behandlingsfrekvens må accepteres, idet en
del studier undersøger akupressur. Når problemformuleringen undersøger akupunktur,
antages det derfor, at tryk og nåleisætning på et akupunkturpunkt har samme effekt, og
et forbehold i resultatet af litteraturgennemgangen er, at den rette applikationsform ikke
kendes. I en MTV-ramme kan det være relevant at betragte akupunktur og akupressur
som to forskellige ”teknologier”, dette er dog ikke muligt ud fra de artikler, som er
publiceret om emnet til dato. Eksempelvis har kun et af de inkluderede studier flere
”behandlings-arme”, hvor akupressur udgør en og akupunktur en anden (Habek el al
2004). Akupressur er non-invasiv og kan gøres af patienten selv, hvilket kan tænkes at
påvirke den uspecifikke placebo-effekt i både positiv og negativ retning. Akupressur,
udført af eksempelvis en sygeplejerske, kan umiddelbart ses som en mere enkel
behandling, men den er også mere tidskrævende. I forhold til akupunkturens teori og
historie har akupressur eksempelvis været brugt, hvis det ikke var muligt at bruge nåle
69
(Bick 2002: 481). Distinktionen mellem punktur og pressur udgør måske snarere en
praktisk end en teoretisk forskel. I relation til kvalmebehandling er distinktionen også
kun relevant ved brug P6 punktet, idet andre punkters placering på kroppen gør, at de
ikke er relevante eller mulige at behandle med akupressur.
Publikationsbias opstår, når resultater af gennemførte undersøgelser ikke publiceres.
Dette er en velkendt problemstilling, som ofte forekommer, når forskere ikke opnår
signifikante resultater eller opnår uønskede resultater (Kjærgaard et al 2001: 89). Der er
flere steder i specialet refereret til problemstillingen omkring placebo, når virkning af
akupunktur undersøges i en klinisk kontrolleret undersøgelse, ligesom en utilstrækkelig
vurdering af vurdering af kvalme og opkastning også er en relevant problematik. Det er
derfor sandsynligt, at emnet akupunktur som kvalmelindring er udsat for
publikationsbias, og dette udgør et forbehold i litteraturgennemgangen. Det kan
eksempelvis være negative resultater som ingen virkning af akupunkturen eller
metodologiske problemstillinger, som gør, at studier ikke er publiceret.
9.2 Spørgeskemaundersøgelsen Svarprocenten i undersøgelsen er høj med 25 besvarelser ud af 26 mulige. Dette giver
undersøgelsen en høj reliabilitet. Svarprocenten er opnået ved at kontakte mange af
oversygeplejerskerne pr. telefon. Spørgeskema og følgebrev blev sendt ud medio
oktober 2006 og havde efter 3 uger en svarprocent på 38. Det er en forventelig ulempe
ved post-omdelte spørgeskemaundersøgelser, at der forekommer et relativt stort bortfald
(Olsen 2005: 46). Telefonsamtalerne motiverede til at flere besvarelser returneredes pr.
brev. To besvarelser gennemførtes som et telefoninterview, hvor jeg læste spørgsmål og
svarmuligheder op. Idet den viden, som efterspørges i denne undersøgelse, ikke kan
anses som følsom, er det sandsynligt, at de opfølgende telefonkontakter kun har
motiveret til besvarelse og ikke har påvirket svarudfaldene. En anden ulempe ved post-
omdelte spørgeskemaer er, at kontrol med svarsituationen ikke er mulig, ligesom
svarende også afhænger af respondenternes spørgsmålsforståelse og viden på området
(ibid: 46,114). I denne undersøgelse er indgangen til informanterne gået via
oversygeplejersken, som er blevet bedt om at finde ”rette vedkommende”. Det fremgår
af spørgeskemaerne, at kendskabet til den akupunktur, som bruges på afdelingerne, er
vekslende. Den manglende kontrol med svarsituationen ses ved, at spørgeskemaerne er
70
udfyldt med forskellig ”grundighed” i forhold til overblik over pågældende
gynækologiske og obstetriske afdeling. Til eksempel består 2 besvarelser af udfyldte
skemaer fra flere afsnit, mens andre besvarelser kun angiver, ”at der også gives
akupunktur på fødegangen”. Det manglende overblik har konkret betydning ved
opgørelserne over faggrupper, antal og uddannelse ved udøverne af akupunktur, som
således er behæftet med usikkerhed. Denne kendte ulempe ved post-omdelte
spørgeskemaer har dog ikke påvirket det overordnede fund; nemlig udbredelsen af
akupunktur. Indgangen i de respektive afdelinger via oversygeplejerske kunne have
betydet, at afdelinger, hvor akupunktur udelukkende er en jordemoderintervention, ikke
havde responderet. Dette er ikke tilfældet, hvilket også styrker undersøgelsens
resultater. En svaghed ved undersøgelsen er derimod, at den ikke afdækker, om alle
gravide kvinder har lige adgang til akupunktur som kvalmelindring, idet der kun er
spurgt til antal akupunkturbehandlinger i 2006. Der kan være forskel på hvilke
kontrolmuligheder, de respektive amter tilbyder gravide. Eksempelvis kan
jordemoderkonsultationer, som er placeret udenfor sygehusregi, tænkes at have
indflydelse på gravides adgang til akupunktur imod graviditetskvalme.
Spørgsmålsformulering og svarkategorier har betydning for udfaldet (ibid: 59), hvorfor
udarbejdelsen af spørgeskemaet er forsøgt valideret på flere måder. Efter
gennemførelsen af undersøgelses ses, at spørgsmålet omkring én hovedårsag til
indførelse af akupunktur på afdelingerne (s. 1 i spørgeskemaet) er besvaret med flere
årsager. Tilføjelser i feltet ”andet” uddyber, som hensigten er, svarerne flere steder men
viser også, at jordemødre burde være medtaget som en mulig svarkategori omkring
beslutning for at give akupunktur. Det er en styrke ved spørgeskemaet, at de
overordnede spørgsmål omkring anvendelse af akupunktur generelt og som
kvalmelindring er enkle og faktuelle spørgsmål med en ja/nej svarmulighed. Validiteten
af undersøgelsens fund vedrørende udbredelsen af akupunktur anses derfor som høj.
Et post-omdelt spørgeskema er forudbestemt og ufleksibel i den forstand, at spørgsmål
ikke kan korrigeres og uddybes (ibid: 12,46). I dette spørgeskema betyder det, at det
afsluttende åbne spørgsmål om faglige holdninger må tages for pålydende.
Holdningernes beskaffenhed og bevæggrunde afdækkes ikke yderligere ved denne
metode som ved et kvalitativt interview. Ligeledes kan udsagn i feltet ”andet” heller
ikke uddybes eller korrigeres for eventuelle misforståelser.
71
Spørgeskemaundersøgelsen viser, at betegnelsen graviditetskvalme og hyperemesis
bruges i flæng. Kvinder med graviditetskvalme, som kommer i berøring med
hospitalsvæsnet, må formodes at have mere alvorlig graviditetskvalme. Det er dog også
tænkeligt, at et nyt behandlingstilbud som akupunktur betyder, at flere kvinder med
”middel” graviditetskvalme henvises eks. fra praktiserende læge for at forebygge svær
graviditetskvalme eller hyperemesis. Derfor er det sandsynligt, at grænserne for
behandlingskrævende graviditetskvalme rykker sig og dermed også
”diagnostiseringen”. Metodisk kan distinktionen være relevant, når evidens og valg af
akupunkturbehandling skal vurderes. Problematikken omkring ensartede kriterier for
bedømmelse af kvalme er også berørt i diskussionen afsnit 8.4.
9.3 En sygeplejeteoretisk vurdering Den sygeplejeteoretiske vurdering baserer sig i dette speciale på en analyse af M.
Rogers sygeplejeteori. Denne metode er valgt for at belyse, hvordan sygepleje og
alternative behandlingsformer forholder sig til hinanden. En sygeplejeteori kan
defineres som beskrivelser af ”sygeplejefagets karakter og ansvarsområder generelt
eller i relation til et afgrænset delområde” (Kirkevold 2001: 68). Sygeplejeteorier har
dels bidraget til udvikling og forbedring af den udøvende sygepleje og dels til udvikling
af sygepleje som en videnskab (ibid 40). Analyse af en sygeplejeteori kan derfor ses
som måde at få hold på, hvad sygepleje er eller bør være. Dette argumenterer for, at den
valgte metode er relevant, når der skal undersøges for, om akupunktur som
kvalmelindring kan integreres i sygeplejefaget. Metoden medfører ligeledes, at
vurderingen forholder sig til mere abstrakte og overordnede beskrivelser af sygepleje.
Af andre mulige metoder kan nævnes analyse af lærebøger i sygepleje eller analyser af
fortællinger om sygeplejens praksis. Dette ville dog indebære en vurdering af sygepleje
på et mere konkret niveau. I en MTV-ramme er den valgte metode et muligt perspektiv
på sygeplejepersonalets ansvarsområder i ”organisations-elementet”.
M. Rogers sygeplejeteori opstiller en begrebsramme, hvorfra det er relevant og naturligt
at integrere akupunktur i sygeplejen. Der er ligeledes i specialet argumenteret for, at
Rogers menneskeforståelse kan give anledning til nytænkning i dansk sygepleje. Dette
skal dog ikke forstås som et argument for, at M. Rogers bør være teorién i dansk
sygepleje, jævnfør Kirkevolds diskussion om en eller mange teorier i sygepleje (ibid:
72
43). Afgrænsningen har muliggjort at bearbejde en teori i dybden, og teorien er fundet
anvendelig i relation til problemformuleringen. Specialet bearbejder derfor en del af
faget, mens perspektivet vil være begrænsende for sygeplejefaget i sin helhed.
Analyserammen baserer sig på Kirkevolds (2001: 75) model, og den er fundet brugbar i
bearbejdningen og evalueringen af M. Rogers tekster. Kirkevold accepterer en bred
forståelse af sygeplejeteorier og arbejder ud fra de fire dimensioner: sygeplejens
ansvarsområde, mål, metoder og kontekst (ibid: 62). Andre forfattere opstiller også
modeller til analyse af sygeplejeteorier; eksempelvis Fawcett (2005). Hun inddeler
sygeplejen i abstraktionsniveauer og kategoriserer M. Rogers arbejde som en
begrebsmæssig model. Her ville analysetrinene bearbejde modellens udgangspunkt,
fokus og indhold. Begge analyserammer forholder sig således til kerne-områderne i M.
Rogers fremstilling af sygepleje, og valget af Kirkevolds model frem for en anden
model medfører derfor ikke et væsentligt anderledes udfald af analysen.
10. Konklusion Specialet har taget afsæt i den stigende interesse for alternativ behandling, som ses
blandt den danske befolkning, samt sundhedsvæsnets mulige reaktioner på dette. Andre
undersøgelser afdækker fænomenet i et mere generelt perspektiv. Denne undersøgelse
har fokuseret på en konkret problemstilling; akupunktur som kvalmelindrende metode i
gynækologisk og obstetrisk praksis. Hermed er det belyst, hvordan det etablerede
sundhedsvæsen og en alternativ behandlingsform forholder sig til hinanden. Den valgte
MTV-ramme inddrager flere rationaler i evalueringen af en ny teknologi. Der er
fokuseret på ”teknologien” og ”organisationen” og arbejdet med følgende
problemformulering:
Hvilke forhold gør sig gældende ved akupunktur som kvalmelindrende metode til
den gynækologiske og obstetrisk patient inden for en MTV-ramme, når dette
undersøges ved:
- Litteraturgennemgang
- Kortlægning af brugen af akupunktur i Danmark
- En sygeplejeteoretisk vurdering?
73
Herpå kan der nu drages følgende konklusioner:
Akupunktur som kvalmelindrende metode er undersøgt i 8 metaanalyser, der inkluderer
kliniske studier omhandlende graviditetskvalme og postoperativ kvalme. På baggrund af
disse kan det konkluderes, at akupunktur har en signifikant virkning imod kvalme.
Metaanalyserne accepterer en bred forståelse af akupunktur. Dette betyder, at
akupressur på P6 punktet er den mest undersøgte applikation og den metode, der kan
evalueres som evidensniveau A. Postoperativ kvalme er bedst undersøgt, idet et større
studiemateriale indgår, og flere metaanalyser når samme resultat. En stor andel af de
inkluderede populationer er netop gynækologisk kirurgi eller kejsersnit, som er
målgruppen i dette speciale. En ny metaanalyse fra 2006 om graviditetskvalme viser
effekt af akupunktur, hvorimod en tidligere metaanalyse, som indeholder et mindre
materiale, ikke kan påvise en effekt.
Generelt påvises der både en specifik og en uspecifik effekt af akupunkturen, hvilket
taler for en vis placeboeffekt ved behandlingen for kvalme. Der ses ingen bivirkninger
ved at bruge akupunktur hverken til graviditetskvalme eller postoperativkvalme.
Muligheden for reel placebo-akupunktur diskuteres i metaanalyserne.
Litteraturgennemgangen indeholder endvidere 7 originale studier, som undersøger
akupunktur. Her findes bl.a. indikationer for at antage, at akupunktur efter principperne
i traditionel kinesisk medicin virker bedre og hurtigere på graviditetskvalme.
En spørgeskemaundersøgelse er gennemført for at kortlægge udbredelsen af
akupunktur. Her ses, at akupunktur som kvalmelindring er meget udbredt indenfor
gynækologi og obstetrik i Danmark. Undersøgelsen har en svarprocent på 96 og finder,
at 92 % af afdelingerne anvender akupunktur. Ud af disse anvender 95 % akupunktur
som kvalmelindring, og i 90 % af tilfældene er det overvejende graviditetskvalme, der
behandles med akupunktur. Akupunkturen er ofte indført på baggrund af inspiration fra
andre afdelinger eller faglige kurser. Fagpersoner (læge, sygeplejerske eller jordemoder)
med interesse i akupunktur er også en vigtig faktor. Det fremgår, at 25 læger,
sygeplejersker og jordemødre på undersøgelsestidspunktet har en længerevarende
uddannelse i akupunktur af 250-300 timers varighed. Mange jordemødre har kortere
kurser i akupunktur til gravide og fødende kvinder, og det ses, at ud af 140
sygeplejersker har 75 % modtaget arrangeret undervisning i akupunktur også af kortere
74
varighed. Sygeplejersker og jordemødre er de faggrupper, som hyppigst varetager
akupunktur mod graviditetskvalme. Det ses både som en selvstændig jordemoder- eller
sygeplejeaktivitet og som en fælles intervention. Akupunktur til kvinder med
graviditetskvalme er medvirkende til at reducere indlæggelsestiden. Virkningen af
akupunktur som kvalmelindring vurderes af personalet til at være ”overvejende god”.
Ligeledes er de faglige holdninger over for en alternativ behandlingsmetode som
akupunktur generelt accepterende og positive.
I en MTV-sammenhæng er der således evidens for, at akupunktur som kvalmelindring
er virksom, ligesom kortlægningen også viser, at akupunktur allerede anvendes til
udvalgte problemstillinger i gynækologisk og obstetrisk praksis i Danmark.
Akupunktur som kvalmelindring er mest udbredt mod graviditetskvalme, hvorimod
evidensen er klarest ved postoperativ kvalme. Dette er i diskussionen kædet sammen
med flere forhold. Graviditetskvalme er forbundet med en vis medicinsk
tilbageholdenhed, som formentlig ikke gør sig gældende ved PONV. Ligeledes tyder det
på, at jordemødre gennem længere tid har anvendt akupunktur, og at denne faggruppe
har indflydelse på pleje- og behandlingstiltag til gravide kvinder. Postoperativkvalme
ses imidlertid som en aktuel problemstilling inden for eksempelvis gynækologisk
kirurgi, hvorfor der med baggrund i et MTV perspektiv er argumenteret for, at
akupunktur bør tilbydes denne patientgruppe. Dette vil formentlig kræve, at et større
antal sygeplejersker uddannes i akupunktur som kvalmelindring. Aktuelt ses, at
akupunktur mod graviditetskvalme ofte foregår i et ambulant forløb og er uddelegeret til
et mindre antal sygeplejersker (eller jordemødre).
Diskussionen berører risikoen for, at akupunktur som kvalmelindring reduceres til en
teknik og underlægges en biomedicinsk tankegang. Perspektivet findes relevant, idet
behandlingen for kvalme er forholdsvis enkel og dokumenteret i klinisk kontrollerede
undersøgelser. Med udgangspunkt i begreberne ”fag” og ”sag” er der argumenteret for,
at akupunktur bør integreres som en komplementær terapiform. Akupunkturen bør
derfor tages i anvendelse med accept af den grundlæggende filosofi og
menneskeforståelse og betragtes som ligeværdig med andre vestlige medicinske
behandlinger. Dette er både begrundet med, at akupunkturen får en større effekt, og med
at sygeplejefaget må forholde sig til en patient, som rummer kræfter for selvhelbredelse.
Der er ligeledes peget på sammenhænge mellem uddannelsesniveau inden for
75
akupunktur og kvalifikationer. Virkningen af akupunktur kan bl.a. relateres til den
overbevisning og troværdighed, en behandling indeholder, og dette hænger sammen
med vidensniveau inden for akupunktur. Der er i diskussionen set på muligheden for at
læne sig op ad de krav til en akupunkturuddannelse, som opfylder sundhedsstyrelsens
frivillige registreringsordning for alternative behandlere. Uddannelsesniveau inden for
akupunktur ses også præget af faggrænser mellem læger og sygeplejersker, idet
akupunktur juridisk har været defineret som et kirurgisk indgreb. En lovændring fra 1.
januar 2007 ændrer dette forhold og muliggør en reel debat om uddannelsesmæssig
baggrund, hvis akupunktur skal integreres i det etablerede sundhedsvæsen.
Spørgeskemaundersøgelsen giver anledning til at antage, at beslutningskompetencer i
relation til akupunktur aktuelt befinder sig i en gråzone. Nogle afdelinger fastholder en
individuel lægeordination, andre steder er kompetencen uddelegeret til sygeplejersker
og jordemødre. Det fremhæves derfor, at afklaring i relation til uddannelsesniveau inden
for akupunktur muligvis kan kvalificere dette område.
I litteraturgennemgangen ses en specifik effekt ved påvirkning af P6 punktet, hvorimod
den rette behandling (akupunktur, akupressur eller en kombination), start af en
intervention og antal behandlinger udpeges som genstand for nærmere undersøgelse.
Akupunkturpunktet P6 er bedst undersøgt i de kliniske studier, mens
spørgeskemaundersøgelsen finder, at akupunktur mod kvalme ofte er kombineret med
flere punkter end P6. Her ses ved gennemgang af teori om akupunktur og kvalme, at P6
punktet er velvalgt men, at det også kan være relevant at inddrage flere punkter. Ved
graviditetskvalme findes blandt flere teoretikere enighed om kombinationen P6, Ma36
og Ren12 som en generel terapi, mens P6, Ma36 og Le329 kan udgøre en mulig
kombination til PONV. Akupunktur efter kinesiske principper indebærer en individuel
akupunkturdiagnose som udgangspunkt for valg af akupunkturpunkter. Dette kan være
en mulighed, hvis en effekt ikke opnås ved de standardiserede behandlinger. Her ses
dog, at dette vil indebære et dybere kendskab til akupunkturens teori og kræve en
længerevarende akupunkturuddannelse. Endvidere påpeges, at en metodisk problematik
udgøres af vurderingen af kvalme, når akupunktur som kvalmelindring undersøges. Der
ses flere skalatyper, men ingen ensartede kriterier for deres brug, hvorfor en nærmere
undersøgelse af dette felt også anses som relevant for videre forskning. 29 Engelske betegnelser af meridianpunkterne: Graviditetskvalme: Pc6, St36, Cv12 PONV: Pc6, St36, Li3
76
Den sygeplejeteoretiske vurdering baserer sig på en analyse af Martha Rogers (1914-
1994) teori: ”The Science of Unitary Human Beings”. Det ses, at akupunktur som
metode til kvalmelindring er forenelig med sygeplejefaget, hvis der tages udgangspunkt
i M. Rogers begrebsramme. Mange sygeplejersker kan identificere sig med den
holistiske menneskeforståelse, som ligger bag alternative behandlingsformer. Rogers
udvider den holistiske tilgang med beskrivelsen af menneskelige energifelter i konstant
interaktion med omgivelserne. Der drages paralleller mellem dette irreduktible
menneskesyn og akupunkturens filosofi, hvor meridianbaner omringer mennesket, og
liv og helbred er båret oppe af, at energier flyder frit. Ifølge Rogers er sygeplejersker
den eneste faggruppe, som arbejder ud fra denne helhedsforståelse af mennesket, og de
er derfor en oplagt faggruppe til at forestå integrationen af relevante alternative
behandlingsformer som eksempelvis akupunktur.
Rogers har opmærksomhed på universelle kræfter, som rækker udover de 5 sanser. Hun
fremhæver, at non-invasive terapier rummer et helbredende potentiale, som ligger
udover det, sundhedsvæsnet prioriterer i dag. Heri ligger også en accept af metoder, hvis
virkninger er delvist uforklarlige ud fra en biomedicinsk forståelse. Akupunktur kan
være en sådan terapiform, som måske virker bedre end medicin mod kvalme, eller gør
medicinering unødvendig. Dette kan anses som en vej til størst mulig sundhed hos den
enkelte, hvilket ifølge Rogers også er sygeplejens mål.
I diskussionen ses, at Rogers ikke kan karakteriseres som en omsorgsteoretiker. Hun er i
langt højere grad optaget af mennesket og dets evne for selvhelbredelse. Dette
benævnes selvregulerende adfærd med stadig mere kompleks mønsterdannelse. Hvis en
sygeplejerske giver akupunktur mod kvalme, er akupunkturen en katalysator for, at
mennesket genvinder en ny energimæssig balance. Dette er også foreneligt med Rogers
forståelse af, hvad sygepleje er og bør være. Rogers sygeplejeteori kan karakteriseres
som kontroversiel og må placeres i en historisk kontekst. Hendes fremstilling af
menneskelige energifelter anses dog som en inspirationskilde til nytænkning i dansk
sygepleje. Ligeledes er Rogers betragtninger en udvidelse af de lighedspunkter, som ses
mellem sygepleje og alternative behandlingstilgange. Der er i diskussionen draget
paralleller mellem Rogers teori og nyere radikale sundhedsopfattelser, som også
tillægger sammenhængene mellem menneskeliv, energi og universet stor betydning.
77
11. Perspektivering Dette speciale arbejder ud fra en MTV ramme og undersøger elementer af
”teknologien” og ”organisationen”. Patientperspektivet er også en væsentlig del af en
medicinsk teknologivurdering. Denne vinkel er belyst i afhandlinger af Launsø (1995)
og Johannesen (1994). Her findes, at motiver til at søge alternativ behandling er
kroniske helbredsproblemer og frygt for bivirkninger ved medicinering. Ligeledes er
behandlernes tilgang til patienterne en motiverende faktor for at opsøge det alternative.
Tilgangen vægter eksempelvis sammenhænge mellem krop og psyke og en interesse for
patientens egen opfattelse af sin situation. Et motiv ses også ved, at patienterne gøres
aktive i egen helbredelse. Motiverne er fundet blandt patienter, som af eget initiativ
opsøger selvstændige alternative behandlere, og det kan formentlig ikke overføres
direkte til patienters forventninger, når alternative behandlingsformer anvendes i det
etablerede sundhedsvæsen. En interessant vinkel er derfor at undersøge
patientperspektivet i relation til specialets problemformulering. Kvalitative interview af
patienter som tilbydes akupunktur mod graviditetskvalme eller kvalme efter operation er
en mulig metode til at afdække patienternes forventninger. Har det eksempelvis
betydning, om der tilbydes en forenklet udgave af akupunkturen, og hvilke
forventninger har patienterne til personalets vidensniveau indenfor akupunktur? En
større patienttilfredshed vil også være et argument i lyset af MTV for at vælge en ny
teknologi som akupunktur til. Motivet omkring at undgå medicinering og bivirkninger
vil antageligt kunne genfindes som en positiv patientvurdering.
Kønsperspektivet kunne ligeledes sættes mere i spil, idet der ses en større søgning mod
det alternative blandt kvinder (jævnfør indledningen i specialet). Det anslås, at mindst
15 % af landets sygeplejersker også har en alternativ behandleruddannelse (Rasmussen
og Munck 2004), og spørgeskemaundersøgelsen foretaget her, finder en stor interesse
for akupunktur blandt faggruppen af jordemødre. Dette taler for mulige sammenhænge
mellem feminine værdier og det alternative, som kunne være interessant at undersøge
nærmere.
Sammenligninger mellem Danmark og andre europæiske lande kan også være et
relevant perspektiv på den mulige integration af alternative behandlingsformer i
etableret regi. Dette er bl.a. undersøgt af Johannesen (2001) i årene 1994-95. Generelt
78
findes at alternativ behandling fortrinsvis udøves af ikke-læger i Norden og
Storbritannien, mens det fortrinsvis udøves af læger i Mellem- og Sydeuropa. Brugen af
alternativ behandling på hospitaler består hovedsageligt af en forenklet anvendelse af
akupunktur til afgrænsede problemstillinger som f.eks. smertebehandling. Dette foregår
”på nogle hospitaler” i 7 ud af 9 europæiske lande, hvorom sådanne oplysninger kan
findes. Her er Danmark iblandt. I flere Europæiske lande som Tyskland, Storbritannien,
Østrig og Sverige findes særlige ”alternative” hospitaler drevet enten som private eller
offentlige institutioner. Danske læger adskiller sig ved at have en meget moderat
anvendelse af homøopatiske lægemidler, som eksempelvis er meget udbredt blandt
tyske læger. Idet Tyskland grænser op til Danmark, må dette ses som eksempel på, at
hvad der opfattes som ”alternativt”, også er et kulturelt fænomen. Ligeledes adskiller
Danmark sig ved at undervisning i alternative behandlingsformer foregår udenfor det
etablerede undervisningssystem. I andre lande som eksempelvis Storbritannien tilbyder
universiteter undervisning i udvalgte alternative behandlingsformer, ligesom
orienterende kurser tilbydes ved medicinske fakulteter i bl.a. Frankrig, Schweiz og
Holland. I Storbritannien har sygeplejerådet The Royal College of Nursing også et
forum for komplementære terapier, som bl.a. i 2003 har udgivet guidelines for
integration30. Disse perspektiver kan således ses som eksempler på åbenhed og
integration mellem konventionel og alternativ behandling i flere europæiske lande.
Hvorimod en tilsvarende åbenhed aktuelt ikke ses i det danske sundhedsvæsen.
Brobygning som det at skabe samarbejde og forståelse mellem det alternative system og
det etablerede sundhedsvæsen er berørt flere steder i specialet, og sygeplejersker er
nævnt som mulige ”brobyggere”.
Lydeking-Olsen (2003) nævner 3 former for brobygning:
• systembrobygning
• personligbrobygning
• brobygning mellem mennesker
30 Complementary therapies in nursing, midwifery and health visiting practice – RCN guidance on integrating complementary therapies into clinical care (www.rcn.org.uk). Arbejdet er støttet af: Pince of Wales’ Foundation for Integrated Health (www.posh-uk.org.uk)
79
En mulighed er, at sygeplejersker dobbeltuddanner sig, således at de også har en
alternativ behandleruddannelse og udgør en brobygning ad den vej. Det kræver dog, at
de forbliver i etableret regi og har muligheder for at praktisere den alternative
behandling her. En anden mulighed er, at sygeplejersker har viden om alternative
behandlingsformer, således at de kan indgå i en dialog med patienter herom. Broen
kunne her skabes ved netværksdannelse mellem alternative behandlere og
sygeplejersker. En bro skal bane vej mellem to ”landskaber”, og passagen på broen skal
helst foregå i begge retninger. Dette indebærer et gensidigt ønske om en forbindelse og
fordrer åbenhed og respekt. Med inspiration fra Launsø (1995) anskueliggøres i tabel 14
karakteristika ved de to ”landskaber”. Forskelligheden kan bringe vanskeligheder ind i
et brobygningsarbejde. Begge ”landskaber” har dog også noget at tilbyde hinanden. Det
etablerede sundhedsvæsens offentlige rammer beskytter både patienter og personale,
hvilket er en sikkerhed den alternative verden mangler. Til gengæld kunne
sundhedsvæsnet eksempelvis tage ved lære af betydningen af en aktiv patientrolle.
Sygeplejersker kan med baggrund i fagets teori og praksis identificere sig med begge
”landskaber”, men mulige ”bropiller” er genstand for nærmere udforskning, før et reelt
brobygningsarbejde kan blive en realitet. Emnet for dette speciale, akupunktur som
kvalmelindring, udgør en mulig brobygning på et afgrænset område. Sygeplejersker er
en oplagt faggruppe til at udpege andre områder for nærmere undersøgelse. På baggrund
af denne afhandling vurderes MTV-rammen som et egnet evalueringsredskab i dette
arbejde.
Idealet i et brobygningsarbejde er komplementaritet mellem den vestlige biomedicinske
tilgang og alternative tilgange som eksempelvis traditionel kinesisk medicin. Specialets
undersøgelser giver dog også anledning til at betragte komplementaritet mellem disse
tilgange som for optimistisk på nuværende tidspunkt. Flere tendenser går i retning af, at
alternative behandlinger reduceres til en teknik, hvor den gamle visdom bag
eksempelvis traditionel kinesisk medicin negligeres. Hvis akupunktur eksempelvis kun
anvendes til kvalmebehandling, er det en amputeret form for akupunktur. Det er også et
eksempel på, at alternative tilgange måske kun tillades på områder, der ikke har
interesse eller status inden for den medicinske verden. En grundlæggende
problemstilling og perspektiver for videre arbejde udgøres derfor af betingelser for og
accept af menneskets selvhelbredende kræfter.
80
Det etablerede sundhedsvæsen Den alternative behandlerverden
Det mekanistiske objektiverende videnskabsparadigme dominerer Hierarkisk struktur Offentlig styring Mekanistisk menneskesyn Objektiv diagnose er bestemmende for behandling Ekspertdomineret Passiv patientrolle Kausale sammenhænge og generalisering En biomedicinsk sygdomsopfattelse Fagmonopol og autorisation Kende placeboeffekten
Det subjektorienterede praksisparadigme hersker Flad struktur Selvstændig økonomi Holistisk menneskesyn Kombineret objektiv og subjektiv bestemmelse af en ubalance er udgangspunkt for behandling Subjekt - subjekt relation Aktiv patientrolle Individuel læring og udvikling Sundhed er mere end fravær af sygdom Mangfoldighed i blandt behandlere, igen offentlig kontrol Aktivere placeboeffekten mest mulig
Tabel 14: Karakteristika ved det etablerede og alternative, frit efter Launsø (1995)
En fællesnævner mellem de to ”landskaber” udgøres derimod af patienterne. Ifølge
Launsø (1995) og Johannesen (1994) har langt de fleste patienter, som søger alternativ
behandling, et længere behandlingsforløb bag sig i det etablerede sundhedsvæsen.
Patienterne kan godt finde ud af at ”navigere i de to landskaber”, og det etablerede
sundhedsvæsen kan og skal formentlig heller ikke løse alle helbredsproblemer. Et
argument for brobygning kan dog være varetagelse af både økonomiske og
menneskelige ressourcer. Alle patienter har ikke de fysiske muligheder for at være
opsøgende, ligesom betaling af alternative behandlinger kan være en bekostelig affære.
Til eksempel kan cancer patienter med kvalme fremhæves. Denne patientgruppe er
fravalgt i dette speciale, men det er sandsynligt, at akupunktur også kan lindre disse
patienter. En stor økonomisk uligevægt ses også inden for forskning, hvor der anvendes
81
langt flere midler til etablerede end alternative behandlingsformer31. Patienterne som
det fælles tredje mellem de to ”landskaber” må derfor være incitamentet for et
fremtidigt brobygningsarbejde, hvor både etablerede og alternative behandlingsf
et samarbejde løser patienternes helbredsrelaterede problemer
ormer i
.
12. Efterskrift: P6 punktet Akupunkturpunktet P6 er centralt i denne specialeafhandling og afbilledet på forsiden.
Her sluttes med en nærmere beskrivelse af punktet for at give et indtryk af
terminologien inden for akupunktur efter traditionel kinesisk medicin.
P6 hedder NIEGUAN, som kan oversættes med ”indre port”. Det er et akupunkturpunkt
med et stort antal funktioner. Det har en specifik virkning på brystet, og kan derfor
bruges ved ethvert brystproblem. Mere specifikt bevæger det Qi og blod i brystet og er
førstevalgspunktet ved ubehag eller smerter i brystet, der skyldes stagnation af Qi eller
blod. Det har en kraftig beroligende virkning på sindet. Det kan anvendes ved
irritabilitet, der skyldes stagnation af Lever Qi. Det er et vigtigt punkt, når man vil
påvirke Maven; især den øverste og den midterste del af Maven. Det kan bruges ved de
fleste Mavedisharmonier som eksempelvis smerter i epigastriet, sure opstød, hikke og
bøvsen. Det dæmper rebelsk Mave Qi og er et førstevalgspunkt til behandling af kvalme
og opkastning (Maciocia 2003: 458).
31 http://www.kufab.dk/press.htm (søgt 08.02.07). ”Der bruges årligt 575 kr. per. patient til forskning i etablerede behandlingsformer og 1,13 kr. per patient til forskning i alternativ behandling”.
82
13. Referenceliste Aagaard Rasmussen, Gudrun (2004) Kvalificeret akupunktur kræver kvalificeret uddannelse. Sygeplejersken nr. 29 Abildgård, Inger (2006) Sundhedsvæsen på andre veje. Mandat nr. 7-8 (http://arf.dk/Mandat/) Andersen, Bjarne Hjort og Christoffersen, Mogens Nygaard (1982) Om spørgeskemaer – problemer ved spørgsmålsformulering i interviewundersøgelser Socialforskningsinstituttet og Teknisk Forlag København Al-Sadi, M et al (1997) Acupuncture in the prevention of postoperative nausea and vomiting Anaesthesia, Vol. 52 Bick, Eckhard (2002) Klassisk Akupunktur. Mnemo, 2. udgave Birkeflet, Oddveig og Lorensen, Margarethe (2005) Qigong bedrer livskvalitet Vård I Norden, No. 75, Vol. 25 Carlsson, Christer el al (2000) Manual Acupuncture Reduces Hyperemesis Gravidarum: A Placebo-Controlled, Randomized, Single-Blind Crossover Study Journal of Pain and Symptom Management, Vol. 20, No. 4 Calsson, Christer og Lilleba, Anckers (1997) Akupunktur och TENS inom obstetriken Studentlitteratur, Lund Chernyak, Grigory et al (2005) Perioperativ Acupuncture and Related Techniques Anesthesiology, Vol. 102, No. 5 Dahl, Ole (2003) Akupunktur I: Lægekunst i det 21. århundrede, Forlaget Hovedland, s. 85-99 Damkier, Anette (2000) Kræftpatienters brug af alternativ behandling. Ph-d afhandling Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet Damkier, Anette et al (1998) Nurses’ Attitudes to the Use of Alternative Medicine in Cancer Patients Scand. J Caring Sci, 12; p 119-126
83
Del Favero, A et al (1990) Assessment of Nausea Eur J Clin Pharmacol; 38: 115-120 Dige, Ulrik (2003) Kræft og paradigmer – en kræftlæges bekendelser I: Lægekunst i det 21. århundrede, Forlaget Hovedland, s. 255-267 Ehdin, Susanna (2004) Det selvhelbredende menneske Gyldendals akademiske Bogklubber 1. udg., 1. opl. Espersen, Birgitte T (2000) Postoperativ kvalme og opkastning Klinisk Sygepleje nr. 29 Eriksson, Katie et al (2002) Den trojanske hest. Evidensbasering og Sygepleje Gads Forlag 1. udg., 1. opl. Fawcett, Jacqueline (2005) Contemporary Nursing Knowledge. Analysis and Evaluation of Nursing Models and Theories. F.A. Davis Company, 2. Edition, p.: 3-31, 51-60, 315-364 Habek, D et al (2004) Succes of Acupuncture and Acupressure of the Pc 6 Acupoint in the Treatment of Hyperemesis Gravidarum, Forsch. Komplementärmed. Klass. Naturheilkd, Vol. 11 Hall, Elisabeth (1997) Four Generations of Nurse Theorist in the U.S. Vård I Norden, Vol. 17, No. 2 Hawthorn, Jan og Espersen, Birgitte T (2001) Når patienten har kvalme og kaster op Munksgaard Danmark 1. udg., 1. opl. Hektor, Lynne M (1989) Martha E Rogers: A Life History Nursing Science Quarterly 2 (2) p: 63-73 Helmreich, Rebecca et al (2006) Meta-analysis of Acustimulation on Nausea and Vomiting in Pregnant Woman Explore, Vol. 2, No. 5 Herrstedt, J (1994) We Still Need Common Criteria for the Assessment of Nausea and Vomiting European Journal of Cancer, Vol. 30A, No. 9, p. 1217
84
Holstein, Bjørn (2001) Triangulering – metoderedskab og validitetsinstrument I: Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab Akademisk Forlag, 1. udg., 2. opl., s. 329-338 Høg, Erling (1998) Omstridte grænser. En antropologisk analyse af kompetence & legitimitet i Danske Akupunktur. Specialerække nr. 120 Institut for Antropologi, Københavns Universitet Jarl, Martin Agersted (2002) Monopol på akupunkturbehandling. Sygeplejersken nr. 40 Jewell, D et al (2003) Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy The Cochrane Collaboration, Issue 4 Johannesen, Helle (1994) Komplekse kroppe – alternativ behandling i antropologisk perspektiv Akademisk Forlag Johannesen, Helle (1995) Alternative kroppe – og patienten som et helt menneske I: Livskraft og mennesker, Akademisk Forlag s. 42-53 Johannesen, Helle (2001) Alternativ behandling i Europa Udgivet af ViFAB, oprindelig udgave 1995 (www.vifab.dk/artikler) Joseph, Linda (1990) Practical Application of Rogers’ Theoretical Framework for Nursing In: Nursing Theories in Practice, Parker, Marilyn E (Editor) National League for Nursing, Pub. No. 15-2350, p: 115-125 Karoliussen, Mette (2002) Sykepleie – tradisjon og forandring. En humanøkologisk tilnærming Gyldendal Norsk Forlag, 1. utg., 1. oppl. Kirkevold, Marit (2001) Sygeplejeteorier. Analyse og evaluering Bogklubben for Sygeplejersker, Munksgaard Forlag, 1. udg., 2. opl. (1. dk udg. 2000) Kirkevold, Marit (1997) Vitenskap for praksis? Ad Notam Gyldendal, 2. opl. Kjærgaard, Johan et al (2001) Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Munksgaard
85
Kjørup, Søren (1997) Menneskevidenskaberne Roskilde Universitetsforlag 1. udg., 2. opl. Koch, Lene (2003) Tekstanalyse I: Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, 2. udg., 1. opl. s. 53-68 Kotani, Naoki et al (2001) Preoperativ Intradermal Acupuncture Reduces Postoperative Pain, Nausea and Vomiting, Analgesic Requirement, and Sympathoadrenal Responses Anesthesiology Vol. 95, No. 2 Knight, B et al (2001) Effect of Acupuncture on Nausea of Pregnancy: A Randomized Controlled Trial Obstetrics & Gynecology, Vol. 97, No. 2 Kjøller, Mette et al (2000) Kapital 7. Sygdomsadfærd og brug af sundhedsvæsnet SUSY-2000 rapporten Statens Institut for Folkesundhed (www.si-folkesundhed.dk/susy) Langer, Jerk W (2003) Alternativ behandling – metoder og virkninger Komiteen for Sundhedsoplysning, 1. udg., 1. opl. Launsø, Laila (1995) Det alternative behandlingsområde. Brug og udvikling; rationalitet og paradigmer Akademisk Forlag Launsø, Laila (2003) Brobygning i sundhedsarbejde – en status I: Lægekunst i det 21. århundrede, Forlaget Hovedland, s. 11-17 Lee, A et al (2004) Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting, The Cochrane Collaboration, Issue 3 Lentner, Cornelius – Editor (1982) Geigy Scientific Tables CIBA-GEIGY Vol. 2, 8. Edition Lunde, Inga Marie (2001) Sundhedsvidenskab – mellem restriktion og ekspansion I: Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab Akademisk Forlag, 1. udg., 2. opl., s. 17-28
86
Lydeking-Olesen, Eva (2003) Brobygning – begreb og begænsninger I: Lægekunst i det 21. århundrede, Forlaget Hovedland, s. 289-308 Maciocia, Giovanni (2003) Fundamentet i Kinesisk Medicin. Klitrose MacPherson, Hugh et al (2001) A Prospective Survey of Adverse Events and Treament Reactions following 34.000 Concultation with Professional Acupuncturists Acupuncture in Medicine; 19 (2), p. 93-102 Madsen, Jesper (1998) Uden sikker viden. Sygeplejersken nr. 34 Madsen, Jesper (2001) Alternativ behandling. Lægekunst under forandring Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck Maindal, Helle Terkildsen (2003) Udarbejdelse af et spørgeskema – som man spørger får man svar Klinisk Sygepleje, Årg. 17, nr. 2, s. 23-31 Mantle, Fiona (2001) Complementary therapies and nursing models Complementary Therapies in Nursing & Midwifery; 7, p. 142-145 Martinsen, Kari (2005) Samtalen, Skjønnet og Evidensen. Akribe 1. udg., 1. opl. Martinsen, Kari (2001a) Øjet og kaldet. Munksgaard, 1. udg. Martinsen, Kari (2001b) Fra Marx til Løgstrup Munksgaard Bogklubber, 1. udg., 2. opl. (1. danske udgave 1994) Meadows, Keith A (2003) So you want to do research? Questionnaire design British Journal of Community Nursing, Vol. 8, No. 3, p. 562-570 Medicinsk Teknologivurdering (2000) Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen Methling, Inge (2005) Akupunktører slipper for lægernes tilsyn Politiken, 11. dec. (www.politiken.dk)
87
Mikkelsen, Connie (2002) Den danske nåleskov. Tidsskrift for Jordemødre, nr. 9 Munck, Karin (2002) Human Becomming Theory I: Fokus på sygeplejen, s. 87-105, Munksgaard, 1. udg., 1. opl. Murhpy, Patricia A (1998) Alternative Therapies for Nausea and Vomiting of Pregnancy Obstetrics & Gynecology, Vol. 91, No. 1 Nightingale, Florence (1999) Notes on Nursing Munksgaard, 1. bogklubudgave, 1. opl. (1. danske udgave 1995) Olesen, Frede (1994) Hvorledes udarbejdes et spørgeskema Månedsskrift for praktisk lægegerning, År. 72, nr. 10 s. 1367-1373, nr. 11 s. 1461-1468 Olsen, Henning (2005) Fra spørgsmål til svar. Konstruktion og kvalitetssikring af spørgeskemadata Akademisk Forlag Oschman, James L (2000) Energy Medicine – The Scientific Basis. Churchill Livingstone Ottesen, Bent (2002) Hyperemesis gravidarum I: Obstetrik, Munksgaard Danmark, 2. udg, 2. opl., s. 219-221 Pedersen, Poul Poder (2000) En postmoderne nutid? I: Klassisk og moderne samfundsteori. Red.: Andersen, Heine og Kaspersen, Lars Bo Hans Reitzels Forlag, 2. rev. udg., 2. opl. s. 458-479 Permin, Charlotte (2004) 4000 års erfaring med akupunktur. Sygeplejersken nr. 28 Permin, Charlotte Henriette (2006) De alternative sygeplejersker Publikationer fra Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet nr. 115/2006 Rasmussen, Birgitte (2001) Sygepleje og alternativ behandling Publikationer fra Institut for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet nr. 15/2002
88
Rasmussen, Birgitte og Munck, Karin Siff (2004) Brobyggere til alternativ behandling Sygeplejersken, nr. 33, s. 29 Rasmussen, Tina et al (2006) Accelererede operationsforløb til kvinder med ovariecancer Sygeplejersken, nr. 15, s. 44-48 Rhodes, Verna A et al (1999) The Index of Nausea, Vomiting and Retching: A New Format of the Index of Nausea and Vomiting. Oncology-Nursing-Forum, Vol. 26, No. 5 Rogers, Martha E (1970) An Introduction to the theoretical basis of nursing F. A. Davids Company, Philadelphia Rogers, Martha (1992) Nursing Science and the Space Age Nursing Science Quarterly, 5:1, p: 27-34 Rogers, Martha (1994) The Science of Unitary Human Beings: Current Perspectives Nursing Science Quarterlt, 7:1, p: 33-35 Roscoe, Joseph A et al (2002) Acupressure and acustimulation bands for control of nausea: A brief review American Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol. 186, No. 5 Rosted, Palle (2004) Sygeplejersker som akupunktører. Sygeplejersken nr. 28 Scheel, Mary Elisabeth Interaktionel sygeplejepraksis (1995) Munksgaard 1. udg., 2. opl. Schjelderup, Vilhelm (1995) Akupunktur og evnen til selvhelbredelse I: Livskraft og mennesker, Akademisk Forlag s. 75-91 SfR (2004) Vejledning i udarbejdelse af referenceprogrammen. Udgivet af: SfR, CEMTV og SST Shiao, Shyang-Yun et al (2006) Metaanalyses of Acustimulations: Effects on Nausea and Vomiting in Postoperative Adult Patients, Explore, Vol. 2, No. 3 Sisseck, Jan (2005) Seks nåle tager kvalmen. Sygeplejersken nr. 26
89
Smith, C et al (2002a) Acupuncture To Treat Nausea and Vomiting in Early Pregnancy: A Randomized Controlled Trial, Birth, Vol. 29, No. 1 Smith, C et al (2002b) The placebo response and effect of time in a trial of acupuncture to treat nausea and vomiting in early pregnancy Complementary Therapies in Medicine, Vol. 10, No. 4 Smith, C et al (2002c) Pregnancy outcome following women’s participation in a randomised controlled trial of acupuncture to treat nausea and vomiting in early pregnancy Complementary Therapies in Medicine, Vol. 10, No. 2 Sloterdijk, Peter (1989) Medicinkynismen I: Kritik af den kyniske fornuft. Hans Reitzels Forlag, s. 136-145 Streitberger, K et al (2004) Acupuncture compared to placebo-acupuncture for postoperative nausea and vomiting prophylaxis: A randomised placebo-controlled patient and observer blind trial Anaesthesia, Vol. 59 Stone, DH (1993) Design a Questionnaire. BMJ; Vol. 307, p. 1264-6 Sygeplejersken (2001) Blad nr. 49 Pris for akupunktur Vickers, Andrew J (2002) Placebo Controls in Randomized Trials of Acupuncture EVALUATION & THE HEALTH PROFFESSIONS, Vol. 25, No. 4, p: 421-435 Vickers, Andrew J (1996) Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials, Journal of the Royal Society of Medicin, Vol. 89, No. 6, p: 303-311 Wackerhausen, Steen (2002) Humanisme, professionsidentitet og uddannelse Hans Reitzels Forlag West, Zita (2001) Acupuncture in Pregnancy and Childbirth. ELSEVIER Churchili Livingstone White, A R et al (2001) Clinical trials of acupuncture: consensus recommendations for optimal treatment, sham controls and blinding. Complementary Therapies in Medicine 9, p: 237-245
90
Wiinblad, Lars og Nielsen, Jens Frydenlund (1998) WHO anbefaler akupunktur Sygeplejersken nr. 37 Zachariae, Bobby (1997) Evnen til selvregulering: Sundhed i bio-psyko-socialt perspektiv I: Tværvidenskabelige perspektiver på sundhed og sygdom, Ramhøj, Pia og Ploug Hansen, Helle (red), s. 252-278 Anvendte hjemmesider i specialeafhandlingen: www.si-folkesundhed.dk www.sst.dk www.sundhed.dk www.vifab.dk www.who.int www.ouh.dk www.dsr.dk www.laeger.dk www.akupunkturdoktor.dk www.akupunkturskolen.dk www.akupunkturskolen.com www.akuskolen.dk www.nordlysportalen.dk
91
14. Bilagsfortegnelse Bilag 1 Mini-MTV skema
3 sider
Bilag 2 Checklister fra Sekretariat for Referenceprogrammer Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler/metaanalyser Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser 4 sider
Bilag 3 Inkluderede artikler fra litteraturgennemgang 17 sider
Bilag 4 Spørgeskema 6 sider
Bilag 5 Følgebrev til oversygeplejersker 1 side
Bilag 6 Oversigt over gynækologiske og obstetriske afdelinger i Danmark fordelt på amter 2 sider
Bilag 7 Spørgeskema med sammentælling af svar 7 sider
92
Bilag 1
Mini-MTV (skema)
Før nedenstående skema udfyldes, anbefales det at læse vejledningen til skemaet, som kan downloades fra www.cemtv-dk/mini-mtv
Skema og felter kan justeres og udvides alt efter behov.
Dato:
Spørgsmål 1 -3: Indledning
1: Hvem er forslagsstiller (sygehus, afdeling, person)? 2: Hvad er navn/betegnelse for den medicinske teknologi? 3: Hvilke parter er medinddraget i forslaget?
Spørgsmål 4 - 12: Teknologi
4: På hvilken indikation anvendes forslaget? 5: På hvilken måde er forslaget nyt i forhold til gængs praksis? 6: Er der foretaget en litteraturvurdering (udført af afdelingen eller af andre)? 7: Angiv de væsentligste referencer og vurder styrken af evidensen. 8: Hvad er effekten af forslaget for patienterne med hensyn til diagnostik, behandling, pleje,
rehabilitering og forebyggelse? 9: Er der risici, bivirkninger eller andre uønskede effekter af forslaget? 10: Kendes der til igangværende undersøgelser på andre sygehuse i Danmark eller i udlandet
af forslagets effekt?
Bilag 1
11: Er forslaget anbefalet af Sundhedsstyrelsen, lægevidenskabelige selskaber m.v.? Hvis JA, angiv af hvem. 12: Har afdelingen tidligere, evt. i andre sammenhænge, søgt om indførelse af forslaget?
Spørgsmål 13 - 14: Patient
13: Medfører forslaget særlige etiske eller psykologiske overvejelser? 14: Forventes det, at patienternes livskvalitet, sociale eller beskæftigelsesmæssige situation
påvirkes af forslaget?
Spørgsmål 15 - 20: Organisation
15: Har forslaget konsekvenser for personalet hvad angår information, uddannelse og arbejdsmiljø? 16: Kan forslaget rummes i de nuværende fysiske rammer? 17: Vil andre afdelinger eller servicefunktioner på sygehuset blive påvirket af forslaget? 18: Hvordan påvirker forslaget samarbejdet med andre sygehuse, regioner, primærsektoren
m.v. (for eksempel i forbindelse med ændringer i det ønskede patientforløb)? 19: Hvornår kan forslaget iværksættes? 20: Er forslaget taget i brug andre steder på sygehuset, i Danmark eller internationalt?
Bilag 1
Spørgsmål 21 - 26: Økonomi
21: Er der opstartsudgifter til apparatur, ombygning, uddannelse m.v.? 22: Hvad er de aktivitetsmæssige konsekvenser de nærmeste år? 23: Hvad er mer- / mindreudgiften pr. patient pr. år for sygehuset? 24: Hvad er de totale mer- / mindreudgifter pr. år for sygehuset de nærmeste år? 25: Hvilken mer- / mindreudgift kan der ventes for andre sygehuse, sektorer mv.? 26: Hvilke usikkerheder er der ved ovenstående beregninger?
Øvrige kommentarer
Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR Bilag 2
SfR Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser
Forfatter, titel: Tidsskrift, år:
Checkliste udfyldt af:
1. INTERN TROVÆRDIGHED
Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt?
1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling?
1.2 Er der en beskrivelse af den anvendte metodologi?
1.3 Var litteratursøgningen tilstrækkelig grundig til at identificere alle relevante undersøgelser?
1.4 Var undersøgelsernes kvalitet vurderet og taget i betragtning?
1.5 Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af interventionen?
1.6 Var det rimeligt at kombinere undersøgelserne
1.7 Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens?
2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF ANALYSEN/ARTIKLEN
2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias?
Anfør ++, + eller ÷.
2.2 Hvis bedømt som + eller ÷, påvirker bias undersøgelsesresultatet? (pos. el. negativ retning)
2.3 Er analysens resultat direkte anvendeligt på referenceprogrammets patientmålgruppe?
Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR Bilag 2
3. BESKRIVELSE AF STUDIET
3.1 Hvilke typer studier inkluderes i oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), kohorte, Case-kontrol undersøgelser).
3.2 Hvilke behandlinger (interventioner) er taget i betragtning?
3.3 Hvilke resultater (outcome) er anført? (fx gavnlige, skadelige).
3.4 Er der anført statistiske mål for usikkerheden? (fx odds ratio?)
3.5 Er potentielle confoundre taget i betragtning? (Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCT- studier er inddraget i oversigtsartiklen).
3.6 Hvad karakteriserer undersøgelsespopulationen?
(køn, alder, sygdomskarakteristika i populationen, sygdomsprævalens).
3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt).
4. GENERELLE KOMMENTARER
Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR Bilag 2
SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år:
Checkliste udfyldt af:
1. INTERN GYLDIGHED
Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt?
1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling?
1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret?
1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start?
1.4 Var randomiseringen (allokeringen) skjult?
1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet?
1.6 Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt?
1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens?
1.8 Hvor stor en del af de personer, der blev re-krutteret til undersøgelsen, blev endeligt med-taget i analyserne? (dropout)
1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse)
1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskel-lige undersøgelsessteder (multicenterunder-søgelser)?
1
Sekretariatet for Referenceprogrammer, SfR Bilag 2
2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN
2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at mi-nimere bias?
Anfør ++, + eller ÷.
2.2 Hvis bedømt som + eller ÷, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet?
2.3 Med baggrund i kliniske overvejelser, evalue-ring af metoden og undersøgelsens statisti-ske styrke, mener du så, at sluteffekten skyl-des undersøgelsens ”intervention”?
2.4 Er resultatet af undersøgelsen direkte anven-deligt på referenceprogrammets patientmål-gruppe?
3. BESKRIVELSE AF UNDERSØGELSEN
3.1 Hvilke behandlinger evalueres i undersøgel-sen?
3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutre-sultatet? (outcome)
3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgel-sen? (totalt og i behandlings- hhv. kontrolgruppen).
3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt?
3.5 Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller)
3.6 Hvad karakteriserer deltagerne (populatio-nen)?
(fx køn, alder, sygdomsprævalens).
3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt).
3.8 Hvor mange grupper/centre er med i under-søgelsen?
3.9 Er der rejst nogle specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersø-gelsens resultater og betydningen af disse).
28.01.2004
2
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting (PONV) The Cochrane Collaboration 2004, Issue 3
Lee, A Assistant Professor, Anaesthesia and Intensive Care Hong Kong Done, ML (comments from)
At bestemme effekt og sikkerhed ved P6 akupunktur i at forebygge PONV
Systematisk Review 26 RCT inkluderes, publiceret år 1986-2002, primært voksne, til elektiv kirurgi i generel anæstesi. Bred forståelse af metoden akupunktur og placebo Der redegøres for søgning af publicerede studier i flere databaser, samt inklusions kriterier
Reduktion i kvalme, opkastning, forbrug af PN antiemetika og rapporterede bivirkninger. Der redegøres for flere statistiske metoder til bl.a. at vurdere homogenitet og bias. Den relative risiko (RR) beregnes.
Der er signifikant fald i risiko for kvalme, opkastning og PN antiemetika ved P6 akupunktur versus placebo. Der findes ikke evidens for fald i PONV ved P6 akupunktur versus det enkelte antiemetiske præparat, ved pooling af præparater findes et signifikant fald i risiko for kvalme, ikke opkastning, ingen forskel i forbrug af PN antiemetik. Der rapporteres minimale bivirkninger af P6 akupunktur. Forfatternes forslag til yderlig undersøgelse: Optimal stimulation af P6, effekt af P6 kombineret med antiemetika.
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy The Cochrane Collaboration 2003, Issue 4
Jewell, D Division of primary Health Care, University of Bristol Young, G (reviewer and interpretation of data)
At vurdere effekten af forskellige metoder til at behandle kvalme og opkastning i tidlig graviditet
Systematisk Review Inkluderet 28 acceptable RCT, publiceret i perioden 1951-2002 Indtil 20. graviditetsuge, alle alvorlighedsgrader af kvalme – også hyperemesis (7 studier) Der redegøres for søgestrategi i databaser Statistisk: Odds ratio (OR) Confidence interval (CI) Fixed effect and random effect models
Reduktion i kvalme/opkastning både rapporteret som næsten eller fuldstændig fravær eller på en rang-skala. Det problematiseres at outcome er vanskeligt at måle validt, men ingen outcome af en behandlingsmetode er ingen rapporteret effekt. Bivirkninger Fosterskader
Anti-emetika (12 studier) versus placebo reducerer frekvens af kvalme i tidlig graviditet Vitamin B6 (2 studier) tydelig effekt på kvalme, usikker mht opkastning Ingefær i kapsel (1 studie) versus placebo viser effekt på kvalme og opkastning Akupunktur som involverer P6 punktet (7 studier) versus placebo viser ingen tydelig forskel. Det problematiseres at blinding er vanskelig og medfører ”dropouts” Der er ikke fundet bivirkninger eller fosterskader, som kunne inkluderes i en meta-analyse
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Meta-analysis of Acustimulation on Nausea and Vomiting in Pregnant Women EXPLORE 2006 Vol. 2, No. 5
Helmreich, Rebecca School of Nursing Houston Baptist University Shiao, Shyang-Yun Dune, Linda Nursing Program University of Houston Victoria
At undersøge effekt af aku-stimulation (AS) på kvalme og opkastning hos gravide udfra en hypotese om at AS er mere effektiv end kontrollen. Dernæst ønskes effekten af forskellige AS metoder bedømt
Meta-analyse Inkluderer 14 originale undersøgelser: 8 RCT og 6 crossover, (1 studie med 2 behandlingsmodeller og 4 grupper) Undersøgelserne er kvalitetsbedømt efter 2 metoder (guideline og skala) Redegjort for søge-strategi og for inkluderede undersøgelsers karakteristika Statistisk: RR, CI (95%) Signifikans x² test Funnel plots og Eggers test
Kvalme før og efter intervention Opkastning før og efter intervention Overensstemmelse mellem ASgruppen og kontrolgruppen før start af behandling
Pooled data viser større reduktion i både kvalme og opkastning i ASgruppen (p <0,0001) Akupressur med håndledsbånd reducerer kvalme og opkastning Finger akupressur (P6) reducerer opkastning (9 studier) Akupunktur viser ingen reduktion i opkastning, kvalme er ikke angivet, i 4 studier. 2 med P6 akupunktur, 2 med flere punkter. Stor variation i behandlings frekvens. Elektrostimulation af P6 punktet viser effekt på kvalme og opkastning, rapporteret sammen (2 studier) Pooled data i 3 studier med placebo- og kontrol-grupper viser placebo-effekt.
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Metaanalyses of Acustimulations: Effects on Nausea and Vomiting in Postoperative Adult Patients EXPLORE 2006, Vol. 2, No. 3
Shiao, Shyang-Yun Dune, Linda School of Nursing University of Texas Health Science Center at Houston
At undersøge effekten af aku-stimulation (AS) til PONV hos voksne, samt at undersøge forskellige AS behandlingsformer, og forskellige typer kirurgi. Følgende hypotese testes: AS er mere effektiv end kontrol, og AS er mere effektiv end antiemetika
Meta-anlayse Inkluderer 33 RCT’s Undersøgelserne er kvalitetsbedømt efter guideline og 2 skala Redegjort for søge-strategi og for inkluderede undersøgelsers karakteristika Statistisk: RR (RR under 1 favoriserer AS gruppen). CI (95%) Signifikans x² test Funnel plots og Eggers test
Reduktion i kvalme AS – kontrol Reduktion i opkastning AS – kontrol Forbrug af PN antiemetika AS versus medicin Placebo versus ren kontrol
Pooled data (24/29/19 studier) som kombinerer alle AS former viser reduktion i kvalme, opkastning og PN som favoriserer AS gruppen. Akupressur (primært P6 med armbånd) i 18 studier giver resultater, som ligner det samlede. Akupunktur: RR for kvalme højere end samlet, effekt på opkastning (6 studier). Noninvasiv el-stim. synes at vise størst reduktion i kvalme, opkastning og PN (4 studier) AS og medicin viser ingen forskel, mindre PN ved AS. Placebo er bedre end ren kontrol til kvalme, opkastning, ingen forskel i PN
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Acupressure and acustimulation bands for control of nausea: A brief review American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002, Vol. 186, No. 5
Roscoe, Joseph A Matteson, Sara E University of Rochester Cancer Center
At undersøge virkningen af akupressur med et håndledsbånd på kvalme
Review (Narrativ form) 16 studier præsenteres i tabel 7 om graviditets-kvalme, 6 om PONV, 2 om kvalme fra kemoterapi, 1 om søsyge Der redegøres ikke for søgestrategi eller kvalitet af undersøgelser, men studie-design og størrelse præsenteres. p-værdi for sandsynlig virkning
Virkning på kvalme i forhold til kontrol gruppe
Akupressur med håndledsbånd synes at have nogen virkning på kvalme. Det er en billig behandling uden bivirkning. Større undersøgelser bør foretages pga. metodiske problemer i flere studier Af de 7 studier om graviditetskvalme viser 2 undersøgelser ingen forskel mellem grupperne, de 5 viser signifikant effekt, men er små undersøgelser. De øvrige studier præsenteret viser signifikant effekt af akupressur.
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials Journal of the Royal Society of Medicin 1996 Vol. 89, No. 6 p: 303-311
Vickers, Andrew J Research Council for Complementary Medicine, London, Englang
At undersøge om P6 akupunktur stimulation har specifik effekt på kvalme og opkastning associeret med kirurgi, kemoterapi eller graviditet
Systematisk review over kliniske studier som møder formålet Inkluderer 33 studier, 21 om PONV, 5 om kemo-terapi, 7 om graviditetskvalme Manuel/ el-stim akupunktur i 13 studier, manuel akupressur i 7, akupressur med armbånd i 7, 4 med TENS, 2 med injektioner Der redegøres systematisk for søgestrategi og inklusionskriterier Den interne validitet bedømmes i hver artikel og de scores som god, rimelig eller dårlig
Studier klassificeres som positiv når P6 er statistisk bedre end kontrol- proceduren i mindst en outcome måling Metodologisk kvalitet af studierne: Blinding er problematisk (s. 309)
I 4 studier hvor P6 er givet under anæstesi, viser akupunkturen ingen effekt I 27 af de øvrig 29 studier er P6 akupunktur positiv som antiemetika 12 RCT med højst 2 metodologiske kriterier bedømt som dårlig involverer totalt 1932 patienter. Her er P6 signifikant bedre en placebo 2 spørgsmål problematiseres: Hvorfor virker akupunktur ikke under anæstesi, og skyldes de øvrige positive resultater en ikke-specifik virkning af akupunkturen
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Pregnancy outcome following women’ s participation in a randomised controlled trial of acupuncture to treat nausea and vomiting in early pregnancy Complementary Therapies in Medicine 2002, Vol. 10, No. 2
Smith, C Crowther, C Department of Obstetrics & Gynaecology Beilby, J Department of General Practice Adelaide University South Australia
Brugen af konplementære terapier er blevet populær og anvendes i stigende grad i Vestlige lande. Kvinder i den reproduktive alder er de hyppigste brugere. Der er brug for at undersøge sikkerheden ved brug af akupunktur. Som en del af et randomiseret enkelt blindet studie med akupunktur til kvinder som lider af kvalme og opkastning i tidlig graviditet undersøges alvorlige bivirkninger hos mor og barn
593 kvinder randomiseres til 4 grupper: traditionel kinesisk akupunktur, P6 akupunktur, sham akupunktur eller ren kontrol. Alle 4 grupper undersøges for perinatal outcome, medfødte abnormaliteter, graviditets komplikationer, og baby outcome Data samles fra kvinderne 6 uger efter forventet termin. Data indhentes fra 98 % 583
Tidlig fosterdød, spontan abort, dødfødte. Medfødte misdannelser klassificeret efter the British Paediatric Association. Hypertension, præeklamsi, for tidlig fødsel, blødning, samt andre data som fødselsvægt Disse outcome sammenlignes i de 4 studie grupper, med brug af statistiske analysemodeller for sammenligning af grupper, samt p-værdi for signifikans
Der findes ingen forskel på perinatal outcome, misdannelser, fødsels komplicationer eller fødselsvægt i de 4 grupper. Der findes således ingen evidens for at akupunktur kan påvirke moder eller foster/barn. Studiegruppen adskiller sig ikke fra graviditets outcome i hele South Australia Studie-populationens størrelse kan kun afsløre større forskelle mellem grupperne, mens små forskelle som f.eks. en forøget risiko fra 6-7% kræver en population på ca. 20000
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
The placebo response and effect of time in a trial of acupuncture to treat nausea and vomiting in early pregnancy Complementary Therapies in Medicine 2002 Vol. 10, No. 4
Smith, C Crowther, C Department of Obstetrics & Gynaecology Adelaide University South Australia
I en RCT om akupunktur til graviditetskvalme undersøges hypoteserne: - at troværdigheden omkring behandlingen er ens i akupunktur og sham grupper - samt at placebo responsen øges over tid ligesom den spontane reduktion i symptomer også øges over tid
593 kvinder randomiseres til 4 grupper: traditionel kinesisk akupunktur, P6 akupunktur, sham akupunktur (nåle på ikke-akupunktur punkter) eller ren kontrol. Data indhentes samt TCM diagnose stilles ved start. Behandlingen varer i 4 uger, med 2 behandlinger i 1. uge, herefter 1 om ugen. Nålene sidder i 20 min, nåle-teknik er beskrevet Randomiseringen af kvinderne foregik via telefon service af en person som ikke var involveret i studiet iøvrigt
Kvalme, opkastning målt ved Rhodex Index målt ved baseline, dag 7, 14, 21, 26 – opsummeres på skala hvor 0 er ingen symptomer og 12 er ekstreme symptomer Troværdigheden omkring behandlingen måles via valideret spørgeskema: ”credibility assessment instrument” med 4 spørgsmål. Sidste dag udspørges kvinderne ang hvilken gruppe de mener at tilhøre Statistik: CI 95% interval P<0,05 Chi-square test
Kvindernes tro på at behandlingerne ville hjælpe samt at behandlingen syntes logisk var ens grupperne imellem. Til gengæld var kvindernes villighed til at anbefale behandlingerne og tro på succes ved en anden lidelse signifikant større i TCM/P6 gruppen contra sham. End større andel af kvinderne i TCM og P6 gætter på at være i den aktive gruppe. Undersøgelsen viser at tiden har stor betydning i fald i kvalme/opkast. 28 % reduktion tilskrives tiden efter dag 7 og 32 % efter dag 21. Den største placebo respons ses efter dag 21: sham versus TCM og P6 akupunktur
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Acupuncture To Treat Nausea and Vomiting in Early Pregnancy: A Randomized Controlled Trial Birth 2002, Vol. 29, No. 1
Smith, C Crowther, C Department of Obstetrics & Gynaecology Beilby, J Department of General Practice Adelaide University South Australia
Gennem et enkelt blindet studie at bestemme om akupunktur (både traditionel kinesisk og P6 punktet) er bedre end sham akupunktur eller ingen akupunktur -til at reducere kvalme og opkastning -og til at forbedre den almene helbredstilstand hos kvinder der er tidligt gravide. Studiet ekskluderer kvinder med tegn på dehydrering. Etik beskrevet Studie-periode: Jan 1997 – Juli 1999
593 kvinder randomiseres til 4 grupper: traditionel kinesisk akupunktur, P6 akupunktur, sham akupunktur (nåle på 4 ikke-akupunktur punkter) eller ren kontrol. Data indhentes samt TCM diagnose stilles ved start. Behandlingen varer i 4 uger, med 2 behandlinger i 1. uge, herefter 1 om ugen. Nålene sidder i 20 min, nåle-teknik er beskrevet Randomiseringen af kvinderne foregik via telefon service af en person som ikke var involveret i studiet iøvrigt
Kvalme, opkastning og ”dry retching” målt ved Rhodex Index målt ved baseline, dag 7, 14, 21, 26 90 % rapporterer efter 1 uge, 75% efter 4 uger. Helbredsstatus målt ved spørgeskema SF36 dag 1, 14 og 28 på 8 områder Kvinderne rapporterer selv deres score til en operatør blindet for studie-grupperne P<0,05 demonstrerer forskel i primær outcome. - RR, CI 95% - Chi-square test og Tukey means comparisons til sammenligning
Grupperne er ens ved baseline Akupunktur virker på kvalme versus kontrol: Efter 1. uge rapporterer TCM gruppen mindre kvalme, efter 2. uge også P6 gruppen, efter 3. uge også sham-gruppen. Der er ingen signifikant forskel på grupperne med opkastning. Dry retching: Aku-grupperne har det signifikant bedre efter 3 uger, TCM gruppen allerede efter 14 dage. SF36: de 3 studie-grupper viser signifikant bedre social funktion og mental helbred end kontrol. TCM gruppen viser forbedret helbred på 5 områder
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Succes of Acupuncture and Acupressure of the Pc 6 Acupoint in the Treatment of Hyperemesis Gravidarum Forsch Komplementärmed Klass Naturheilkd 2004, Vol. 11;20-23
Habek, D Barbir, A Habek, J C Jančuljak, D Bobić-Vuković, M Clinical Hospital Osijek, Croatia
At evaluere den antiemetiske effekt at akupunktur og akupressur til gravide kvinder med hyperemesis. Hyperemesis Gravidarum (HG) defineres som tilstand med dehydrering, ketonaemia og vægt tab. Kræver hospitalsindlæggelse
Et prospektiv, randomiseret, placebokontrolleret studie med 36 kvinder med HG 1 gruppe får akupunktur på P6, 1 gruppe får akupressur på P6, 2 grupper får sham: akupressur på forkert punkt og minimal nåle-isættelse. Akupunktur 30 min. I 7 dage, akupressur udført at kvinden selv 30 min ved symptomer i 7 dage. Nåle-teknik beskrevet. Den evaluerende læge er blindet for beh. og kvinder for aktiv eller placebo Etik er beskrevet
Outcome kriterium: Fravær af kvalme opkastnings symp. og ingen behov for medicinsk terapi for HG Måleparametre: Angst og depressions symp. Kvindens kliniske tilstand med behov for intravenøs infusion og parenteral antiemetika vurderet af uafhængig gynækolog Statistik: t-test p<0,05 for signifikans
Kvinderne er førstegangs gravide, har en lav vægt (<57kg), er 7/8 uger gravide (median værdi). De 2 aktive grupper har den højeste score i angst og depression, men alle grupper har en signifikant højere score, som tegn på et psykosocialt aspekt. Succes-raten er 90% ved behandling med akupunktur, 63,6% med akupressur, 12,5% med placebo akupunktur og 0% med placebo akupressur. Altså en signifikant effekt ved beh. med akupunktur og pressur ved HG
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Effect of Acupuncture on Nausea of Pregnancy: A Randomized, Controlled Trial Obstetrics & Gynecology 2001 Vol. 97, No. 2
Knight, B Mudge, C Openshaw, S White, A Hart, A University of Exeter University of Lancashire United Kingdom
At teste den hypotese at akupunktur er bedre end sham til at behandle kvalme i tidlig graviditet. Kvinder 6-10 uger gravide med klager på kvalme med og uden opkastning tilbydes akupunktur eller sham i en studie periode.
Et randomiseret, placebo kontrolleret studie med 55 kvinder. 4 behandlinger på 3 uger. Randomisering er computer-assisteret til enten rigtig akupunktur elle sham. Akupunktur følger en protocol med TCM punkter, sham er nåle med stump skaft placeret nær rigtige punkter. Nålene sidder i 15 min. Studiet ekskluderer alvorlige tilfælde som kræver hospitalsindlæggelse. Dataindsamler er blindet for behandlings-form Etik er beskrevet
Primær outcome: Kvalme målt på VAS 0-100 som kvinderne selv scorer dgl i dagbog. Der skelnes mellem mild/moderat og moderat/svær kvalme. Kvinderne skal også anføre antal opkastninger pr. dag Analysen sammenligner kvalme-score på 3. dagen efter hver behandling. Second outcome: Angst og depressions skala, målt ved start og slut. 2 uger før slut spørges kvinderne hvor effektive de mener beh. er på en 5 punkts skala
52 gennemfører 3 beh., 44 alle 4 beh. Alle kvinder scorer moderat/svær kvalme ved start. De 3 ugers behandling viser et signifikant fald i kvalme score over tid, men der er ingen forskel mellem de to grupper. Det største fald i kvalme score ses mellem dag 1-2 efter beh. Rapporteringen af opkastning glemmes af kvinderne. Der ses heller ingen forskel i angst og depressions-score grupperne imellem. 1 i hver gruppe tror de får placebo beh., ellers svarer de andre aktiv beh. eller ved ikke. Bias: protocol tillader ikke variation beh. / sham ikke helt inaktiv
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Manual Acupuncture Reduces Hyperemesis Gravidarum: A Placebo-Controlled, Randomized, Single-Blind Crossover Study Journal of Pain and Symptom Managemant 2000, Vol. 20, No. 4
Carlsson, Christer Axemo, Pia Bodin, Anita Carstensen, Hanne Ehrenroth, Birgitta Madegård-Lind, I Navander, Christina University Hospital Lund University Hospital Uppsala Sweden
At undersøge om manuel akupunktur hjælper kvinder, som er indlagt pga hyperemesis gravidarum Inklusions kriterier: I øvrigt rask Taler svensk Ingen medicin i studieperioden Periode: Sep 95 – Aug 97 Etik beskrevet
Cross-over design: 40 Pt. randomiseres til enten A: dyb P6 akupunktur eller B: overfladisk akupunktur på sham punkt på overarmen. Randomisering via kuverter Forløb 8 dage Grupperne beh. dag 1 og 2, wash-out periode dag 3-4, og dag 5 og 6 skift A/B. Akupunkturen gives 3 gange om dagen i 30 min. af specialtrænet jordemoder, som ikke plejer pt. i øvrigt. Nålene roteres hver 10. min Pt er blindet, og scorer sig selv dgl, IV væske registreres af personale
Kvalme på VAS score: 0 ingen kvalme – 10 værst tænkelige VAS reduktion fra dag før til dag efter akupunktur bruges til sammenligning Opkastninger Indtag IV-væske Bivirkninger Statistiske metoder er beskrevet
33 kvinder gennemfører med 17 i A og 16 i B. Ingen signifikant forskel i grupper mht baggrunds-data. VAS score dag 0 signifikant forskel gruppe A - B. Der registreres et signifikant større fald i kvalme-score i A gruppen end i B – gælder både dag 0-3 og 4-7. Ligeledes signifikant mindre opkastninger i A gruppen. Stigning i fødeindtag dag 0-2 signifikant større i A. Ingen forskel i IV-væske, men aftagende forbrug i studieperioden. Ingen rapporterede bivirkninger
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Alternative Therapies for Nausea and Vomiting of Pregnancy Obstetrics & Gynecology 1998 Vol. 91, No. 1
Murhpy, Patricia A Columbia University New York
At opsummere evident viden om alternative behandlingsformer til behandling af kvalme og opkastning i tidlig graviditet. - Idet tilstanden giver problemer for den gravide eks. med sygemeldinger, ligesom farmakologisk behandling altid indeholder risiko for fosterskader
Review foretaget i 1996/1997 Søgeord og databaser dokumenteres
- kvalme og opkastning i tidlig graviditet som årsagen til en behandling - en intervention som er anderledes end vestlig biomedicinsk farmakologi og standard anbefalinger om diæt eller livsstils forandringer Alle research studier gennemgås: RCT, observations-studier og case-reports
Om akupunktur (p.: 150-152): 7 studier refereres, alle omhandlende akupressur på P6 punktet. De 6 af studierne er positive. Metoderne diskuteres: I studiet med flest deltagere (350), er det kun 50 %, som returnerer data Det problematiseres at ikke alle kontrolgrupper ligner interventionsgruppen, det har betydning for tids dimensionen ved tilstanden. Det diskuteres at sand blinding kan være vanskelig, idet en del viden om akupunktur er let tilgængelig. Altså: kun lille evidens
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Perioperativ Acupuncture and Related Techniques Anesthesiology, 2005 Vol. 102, No. 5
Chernyak, Grigory Sessler, Daniel University of Louisville, Kentucky
Gennemgang af akupunkturens historiske aspekt og centrale forståelser bag TCM og akupunktur, samt teorier og eksperimentelle studier om akupunktur analgesi og fysiske forandringer i CNS – leder til 3 områder af betydning for perioperativ akupunktur: 1: præ-operativ forberedelse, 2: akupunktur som understøtter anæstesi intra-operativt 3: PONV, smerte-beh, normalisering af mave-tarm post-operativt
Review (Narrativ format) 120 referencer – grundig gennemgang RCT præsenteres indenfor de 3 områder, med kritik af metodologi. Der redegøres ikke for systematisk søgestrategi 3 tabeller med præsentation af 5, 7 og 15 RCT: hvor de 15 er akupunktur og PONV
Akupunkturens virkninger i relation til patienter som skal i anæstesi: Signifikant reduktion i smerte-score eller PONV score, ændringer i medicinbehov Artiklen forholder sig til hvordan TCM er anvendt i de præsenterede RCT
Mekanismerne bag akupunktur og de fysiologiske responser er stadig uklar. Præ-operativt er akupunktur lovende som beroligende middel. Akupunktur er også lovende som smerte-stillende metode. Akupunktur og PONV er en af de bedst undersøgte applikationer. Den optimale stimulation og metode kendes ikke. En del studier mangler værdier for opkastning (akupunktur bedst?). P6 er forsimplet, TCM beskriver andre effektive punkter. Antiemetisk aku virker ikke under anæstesi, effektiv når beh. startes præ op?
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Acupuncture in the prevention of postoperative nausea and vomiting Anaesthesia 1997, Vol. 52
Al-Sadi, M Newman, B Julious, S A Department of Anaesthesia Poole Hospital Glaxo Greenford UK
At undersøge om P6 akupunktur kan forebygge kvalme og opkastning hos kvinder, der skal have foretaget gynækologisk laparoskopisk kirurgi som sammedags-kirurgi (Det er en gruppe hvor incidensen af PONV er op til 60 %)
81 kvinder randomiseres til akupunktur eller ren kontrol Grupperne sammenlignes mht diagnostisk eller terapeutisk kirurgi, historie med PONV eller ”køre-syge” og menstruationsperiode En standard anæstesi teknik anvendes, ingen præ-medicin, og PN præ-op er efter standard. Akupunktur gruppen får bilateral P6 akupunktur under anæstesi, fjernes når kirurgien er slut. Nålen isættes i 5 mm dybde og roteres i 5 sek, sidder i ca 20 min Etik beskrevet
Fejl ved behandling er defineret som en episode af kvalme eller opkastning Pt følges 24 timer efter kirurgi Sygeplejerskerne er blindet for grupperne, og rapporterer tilfælde med kvalme opkastning før udskrivelse, pt. spørges om de føler sig tilpasse. Pt. kontaktes pr telefon 24 timer efter kirurgi Statistik beskrevet
Der findes signifikant reduktion i kvalme og opkastning både før og 24 efter udskrivelse i akupunktur gruppen. Akupunktur var også effektiv ved patienter med historie med PONV og køre-syge Bivirkning ved P6: ingen data i studiet (evt. lille risiko for traume på nervebane, blodkar eller sepsis)
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Acupuncture compared to placebo-acupuncture for postoperative nausea and vomiting prophylaxis: A randomised placebo-controlled patient and observer blind trial Anaesthesia 2004 Vol. 59
Streitberger, K Diefenbacher, M Bauer, A Conradi, R Bardenheuer, H Martin, E Schneider, A Unnebrink, K University of Heidelberg Germany
At undersøge om akupunktur på P6 er bedre end noninvasiv placebo akupunktur til at forebygge PONV indenfor 24 timer efter kirurgi. Desuden undersøges om der er forskel på, om akupunktur gives lige før anæstesi eller under anæstesi Udført i perioden januar – august 2002
220 kvinder mellem 18 og 80 år som skal have foretaget gynækologisk eller bryst kirurgi randomiseres til 4 grupper: akupunktur 20 min før eller under anæstesi eller sham 20 min før eller under anæstesi. Randomisering via telefon. Eksklusions-kriterier og etik beskrevet. Placebo-nål er stump og penetrerer ikke huden, placeres højere end P6 punkt. Akupunktur-nål isættes 1 cm dybde i 20 min. Standard anæstesi, ingen antiemetika før eller under kirurgi. PN post-op efter standard
Blinder observatør interviewer patienterne 24 timer efter kirurgi mht oplevet kvalme og opkastning, samt hvornår det opstår og behov for PN antiemetika: Primær outcome: PONV indenfor 24 timer Sekundær outcome: Kvalme målt på 4 punkts skala og opkastninger indenfor 12 timer, og PN antiemetika - samt bivirkninger relateret til akupunkturen Statistiske metoder er beskrevet
Patient-flowet er vist i tabel, der er ingen signifikant forskel mellem grupperne. Der er ingen signifikant forskel mellem grupperne mht optræden af PONV, og undersøgelsen viser heller ingen forskel mellem akupunktur givet før eller under anæstesi. En undergruppe analyse viser reduktion i PONV ved gynækologisk kirurgi (p=0,07) Opkastning optræder mindre i akupunktur gruppen (p=0,03) Ingen alvorlige bivirkninger forekommer
Bilag 3
Artikel
Forfatter/land Formål Design/metode Anvendte hovedparametre
Resultater/konklusioner
Preoperativ Intradermal Acupuncture Reduces Postoperative Pain, Nausea and Vomiting, Analgesic Requirement, and Sympathoadrenal Responses Anesthesiology 2001, Vol. 95, No. 2
Kotani, Naoki Hashimoto, Hiroshi Sato, Yutaka Sessler, Daniel Yoshioka, Hideki Kitayarna, Masatou Yasuda, Tadanobu Matsuki, Akitormo University of Hirosaki University of Louisville University of Vienna
At teste hypotesen om at præ-operativ isættelse af små nåle i de indvolds-relaterede akupunkturpunkter på blæremeridianen langs rygsøjlen vil reducere post-operativ smerte score, morfin behov, og morfin-relaterede bivirkninger samt reducere det adrenerge respons forårsaget af kirurgisk stres - ved patienter som skal have foretaget øvre eller nedre abdominal kirurgi
107 patienter til øvre kirurgi og 84 patienter til nedre kirurgi randomiseres vha forseglede kuverter til enten akupunktur eller placebo. Akupunktur udgør små nåle som sættes horisontalt på blæremeridianen (14 punkter i alt) præ op, de fæstnes med tape og sidder til 4 post op dag. Placebo udgør nåle som tapes uden at penetrere huden. Patienter er blindet, samt anæstesiologen og evaluerende læger. Etik beskrevet, samt eksklusionskriterier Anæstesi og post op smertebeh er efter standard
Smerte-score fra 0-3 som gradueres til 2: 0-1 er god smertebeh, og 2-3 er dårlig smertebeh. Smerten evalueres ved hvile, hoste og dyb smerte. Læge vurderer patienten daglig kl 8 – 14 og 20 til 4. post op dag. Desuden vurdres PONV og andre analgetiske bivirkninger Behov for PN smertestillende registreres Arteriel blodanalyse for bestemmelse af cortison, efedrin, norefedrin og dopamin før og efter op samt 1. post op dag Statistik beskrevet Signifikans: p<0,05
98 øvre kirurgi og 77 nedre gennemfører undersøgelsen Graden af smertefrihed bedres over tid, der findes signifikant større grad af smertefrihed i akupunktur-gruppen frem til 2. post op dag. Daglig forbrug af PN morfin er 50 % lavere i akupunktur-gruppen. PONV var mindre forekommende i akupunktur gruppen p=0,05 for øvre kirurgi, p=0,01 for nedre kirurgi. Dette forklares med en bedre smertedækning og mindre morfin behov, men en direkte antiemetisk effekt er også mulig. Øgning i plasma cortisol og efedrin er mindre ved aku
Bilag 4 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Generelle Spørgsmål om akupunktur
Ja
Anvender I akupunktur? Her menes nåle-akupunktur på krop og øre. (ved nej, udfyld ikke yderligere)
Nej
Hvor længe har I anvendt akupunktur?
Antal år:
En fagperson havde interesse herfor: Hvilken: læge / sygeplejerske / jordemoder Inspiration fra andre afdelinger: Inspiration fra kursus eller lignende: Inspiration fra litteratur om emnet (eks. artikler):
Hvilken hovedårsag ligger til grund for indførelsen af akupunktur på afdelingen? (sæt et kryds og/eller tilføj)
Andet:
Obstetriske patienter: Fødende patienter: Barsels patienter: Fertilitets patienter: Gynækologiske patienter:
Hvilke patienter tilbydes akupunktur hos jer? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet:
Smerter:
Kvalme:
Søvnbesvær/uro:
Til hvilke lidelser / symptomer anvender I akupunktur? (beskriv og/eller sæt kryds)
Uddyb gerne og/eller tilføj andet:
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 1 af 6 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 4 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Faggruppe: Antal Personer:
Sygeplejersker
Social- og Sundheds Assistenter
Jordemødre
Læger
Hvem (faggruppe) udfører akupunktur? (sæt kryds og påfør gerne antal personer, der udfører akupunktur indenfor pågældende faggruppe)
Andet:
Uddannelse: Faggruppe: Antal Personer:
Uddannelse i Traditionel Kinesisk Medicin (ca. 250-300 timer)
Kortere kurser vedr. specifikke akupunktur-punkter og/eller tilstande (ca. 2-5 dage)
Arrangeret undervisning til afdelingen eksempelvis af en praktiserende akupunktør
På hvilken uddannelsesmæssig baggrund udføres akupunktur? (sæt kryds og påfør gerne faggruppe og antal – fagpersoner under uddannelse må gerne påføres)
Andet: Læge-journal:
Sygepleje-journal:
Særskilt journal ark vedr. akupunktur:
Kliniske vejledninger / procedurebog:
Hvor dokumenterer I akupunktur-behandling? (sæt kryds og/eller tilføj) Ved kliniske vejledninger/procedurebog forstås detaljerede beskrivelser af fremgangsmåder og baggrunde for brug af akupunktur.
Andet:
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 2 af 6 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 4 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Spørgsmål vedrørende akupunktur som kvalme-lindring
Ja
Anvendes akupunktur som lindring for kvalme? (ved nej udfyld ikke yderligere i dette afsnit)
Nej
Hyperemesis:
Postoperativ kvalme:
Kvalme som bivirkning af medicinsk beh.: (eks. morfin præparater) Kvalme som bivirkning af kemo-terapi:
Hvilken type kvalme? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet:
Behandler I overvejende en type kvalme med akupunktur? Og hvis ja hvilken?
Under 50 patienter
51 – 250 patienter
251 – 500 patienter
501 – 1000 patienter
Hvor mange patienter har I ca. behandlet med akupunktur for kvalme i år 2006?
Over 1000 patienter
P6
Ma36 (St36)
Le3
Ren12 (Cv12)
Hvilke behandlingspunkter anvender I mod kvalme? (sæt kryds og/eller tilføj)
Du20 (Gv20)
Andre:
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 3 af 6 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 4 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Indikationen er formuleret i eks. kliniske retningslinier / procedurer: Indikationen vurderes i det enkelte tilfælde: Akupunktur som kvalme-lindring anvendes på forsøgsbasis: Indikationen er mere tilfældig:
Indikationer for brug af akupunktur som kvalme-lindring? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet:
Hver akupunktur-behandling er forudgået af en lægelig vurdering og ordination: Akupunktur som kvalme-lindring er en sygeplejefaglig vurdering, eks. på baggrund af en forhåndsordination: Akupunktur anvendes på lige fod med antiemetiske lægemidler efter en PN ordination: Mere tilfældig / uden ordination:
Hvem vurderer / beslutter, at der skal gives akupunktur som kvalme-lindring? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet: Effekten dokumenteres ved brug af skalaer (eks. VAS): Effekten dokumenteres som en beskrivelse / et notat i journalen: Effekten dokumenteres med patient-evalueringer:
Effekten dokumenteres ikke:
Hvordan dokumenteres effekten ved behandling med akupunktur for kvalme? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet:
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 4 af 6 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 4 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Akupunktur reducerer den medicinske behandling: Akupunktur reducerer indlæggelsestid:
Ved reduktion i medicinsk behandling eller indlæggelsestid – er dette systematisk registreret?
Ja Nej
Akupunktur forøger patienternes velbefindende:
Akupunktur medfører en ændret praksis til patienter med kvalme: Akupunktur har ikke medført ændringer af betydning:
Har I erfaret, at anvendelsen af akupunktur som kvalme-lindring medfører ændringer for de patientgrupper, der tilbydes dette? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet:
God
Overvejende god
Blandet
Overvejende dårlig
Dårlig
Hvordan vurderer de fagpersoner, der udfører akupunktur som kvalme-lindring, effekten heraf? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet:
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 5 af 6 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 4 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Afsluttende spørgsmål
Er I bekendte med, om der anvendes akupunktur på andre af sygehusets afsnit? - Hvis ja – hvilke:
Er der en person (gerne sygeplejerske), som udfører akupunktur, jeg evt. må kontakte for yderligere spørgsmål? (Navn og telefonnummer)
Hvilke faglige holdninger eksisterer der til at tage en alternativ behandlingsform som akupunktur i anvendelse – eksempelvis til lindring af kvalme? (frit til refleksioner herover)
TAK FOR HJÆLPEN! Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 6 af 6 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 5
Oversygeplejerske XXXX XXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX
Odense, d. 19. oktober 2006
Spørgeskema vedr. akupunktur som kvalme-lindrende metode i sygeplejen Kære XXXX Denne undersøgelse skal afdække, hvor udbredt brugen af akupunktur er indenfor gynækologi og obstetrik, og mere specifik om akupunktur anvendes som kvalme-lindrende metode. En stigende del af befolkningen anvender alternativ behandling, ligesom alternative behandlingsmetoder også finder vej ind i sundhedsvæsnet. Imidlertid foreligger der ingen nationale opgørelser over brugen af alternative behandlingsmetoder i etableret regi. Spørgeskemaet er sendt til samtlige gynækologiske og obstetriske afdelinger i Danmark. Jeg håber, at du vil være behjælpelig med udfyldelsen af vedlagte spørgeskema. Det kan evt. videregives til rette vedkommende, gerne en sygeplejerske eller en anden fagperson, som udøver akupunktur hos jer. Udfyldelsen vil tage ca. 15 minutter. Alle spørgeskemaer behandles anonymt og fortroligt. Undersøgelsen udgør en del af mit speciale ved kandidat-uddannelsen i sygepleje, og samtlige deltagende afdelinger vil modtage resultaterne herfra ved afslutning af specialet. Vejledning i udfyldelse af spørgeskema: Spørgeskemaet er bygget op i 3 afsnit, hvor 2. afsnit specifikt handler om akupunktur og kvalme. De fleste spørgsmål har flere udsagn som svar-muligheder. De eller det udsagn, som gælder hos jer, markeres med et kryds. Feltet ”andet” er til kommentarer, eller hvis svar-mulighederne ikke er dækkende for forholdende hos jer. Giver spørgeskemaet forståelsesmæssige problemer, står jeg gerne til disposition på nedenstående mail eller telefonnummer. Frankeret svarkuvert er vedlagt. Anvender I ikke akupunktur, kryds da nej til første spørgsmål og returner spørgeskemaet. Skulle jeg inden for en 3 ugers periode ikke have modtaget spørgeskemaet, vil jeg tillade mig at kontakte jer, idet undersøgelsens resultat afhænger af en høj svar-procent. På forhånd tak for hjælpen! Med venlig hilsen Anita Lunde Specialeansvarlig sygeplejerske, SD, stud. cand.cur. Gynækologisk afdeling D6 Odense Universitetshospital Mail: [email protected] Mobil: 5151 0427
Bilag 6
Gynækologiske og Obstetriske afdelinger i Danmark fordelt på amter. Oktober 2006 Sønderjyllands Amt
Gynækologisk/Obstetrisk afd. På Haderslev og Sønderborg sygehus Gynækologisk – obstetrisk amb. Tønder sygehus
Oversygepl. Annette Holm Lauridsen Oversygepl. Hanne Hansen
Ribe Amt Gynækologisk- obstetrisk afd. Esbjerg Sygehus
Oversygepl. Birgit Brodde Kirurgisk Afsnit
Vejle Amt Kvinde afdelingen Horsens/Brædstrup sygehus Gynækologisk/Obstetrisk afd. Fredericia/Kolding sygehus
Oversygepl. Susanne Grønne Oversygepl. Karen Hey
Ringkøbing Amt
Gynækologisk/Obstetrisk afd. På Herning og Holstebro sygehus
Oversygepl. Lone Geertsen
Århus Amt Gynækologisk/Obstetrisk afd. Y Skejby Sygehus Gynækologisk/Obstetrisk afd. Randers Centralsygehus Gynækologisk/Obstetrisk afd. Silkeborg Centralsygehus
Oversygepl. Anne Birte Garde Oversygepl. Nina Søndergaard Oversygepl. Mette Videbech
Viborg Amt Kvindeafd. Y Viborg Sygehus Gynækologisk/Obstetrisk afd. D Sygehus Nord Nykøbing Thisted
Oversygepl. Inge Lise Hermansen Oversygepl. Else Oddershede
Nordjyllands Amt
Gynækologisk/Obstetrisk afd. Aalborg Sygehus, Afsnit Nord Gynækologisk/Obstetrisk afd. Sygehus Vendsyssel
Oversygepl. Lone Vestergaard Oversygepl. Kirsten Vorre
Fyns Amt Gynækologisk/Obstetrisk afd. D Odense Universitetshospital Gynækologisk/Obstetrisk afd. D Sygehus Fyn Svendborg
Oversygepl. Lone Hedemand Oversygepl. Birthe Henriksen
Bilag 6
Vestsjællands Amt
Funktionsbærende enhed Gynækologi/obstetrik Slagelse og Holbæk Sygehus
Vicefunktionschef Karin Johansen
Storstrøms Amt
Gynækologi og Fødsel Næstved og Nykøbing F sygehus
Sygeplejchef Lisbeth Bonde
Roskilde Amt Gynækologisk- obstetrisk afd. Roskilde Amts Sygehus
Ledende oversygepl. Ady Kjærsgaard
Frederiksborg Amt
Gynækologisk- Obstetrisk Enhed Hillerød Sygehus (svangreamb. på Frederikssund sygehus og Helsingør sygehus)
Konst. Sygeplejechef Annelise Bertelsen
Københavns Amt
Gynækologisk- Obstetrisk Afd. G Amtssygehuset i Herlev Gynækologisk- Obstetrisk Afd. G Amtssygehuset i Gentofte Gynækologisk- Obstetrisk Afd. Amtssygehuset i Glostrup
Ledende oversygepl. Lone Tandrup Chefjordmoder Elisabeth Feder/ Sygeplejeledelsen Ledende oversygepl. Vivian Wex
H:S Obstetrisk Klinik Rigshospitalet Gynækologisk Klinik Rigshospitalet Gynækologisk – Obstetrisk Klinik Frederiksberg Hospital Gynækologisk- Obstetrisk Afd. Hvidovre Hospital
Oversygeplejerske Pernille Emmersen Afdelingssygepl. Karin Lynggaard og Charlotte Strømberg Oversygeplejerske Vibeke Jacobsen Ledende oversygepl. Annette Gyldengren
Bilag 7 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Generelle Spørgsmål om akupunktur
Ja 22
Anvender I akupunktur? Her menes nåle-akupunktur på krop og øre. (ved nej, udfyld ikke yderligere)
Nej
2
Hvor længe har I anvendt akupunktur?
Antal år: 1: ½år, 3: 1år, 2: 1½år, 1: 2år, 3: 3år, 1: 4år 3: 5år, 6: 6år, 1: 7år, 1: 8år gennemsnit: 4år En fagperson havde interesse herfor: 18 Hvilken: læge 3 / sygeplejerske 6 / jordemoder 8 Inspiration fra andre afdelinger: 13 Inspiration fra kursus eller lignende: 9 Inspiration fra litteratur om emnet (eks. artikler): 6
Hvilken hovedårsag ligger til grund for indførelsen af akupunktur på afdelingen? (sæt et kryds og/eller tilføj) Andet fortsat: Lilleba Anchers, svensk jordemoder og akupunktør har undervist jdm i dk
Andet: Jordemoderforeningen udbød kursus (Sverige) Ambulatorie virksomhed, hvor aku tilbydes Afhjælp af graviditets gener Obstetrisk læge med aku udd., FS GOS
Obstetriske patienter: 19 Fødende patienter: 17 Barsels patienter: 9 Fertilitets patienter: 5 Gynækologiske patienter: 7
Hvilke patienter tilbydes akupunktur hos jer? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet: Opvågningspatienter
Smerter: 17
Kvalme: 21
Søvnbesvær/uro: 9
Til hvilke lidelser / symptomer anvender I akupunktur? (beskriv og/eller sæt kryds) Fortsat: 1. behandlingstilbud ved kvalme på opvågningen Projekt om endometriose smerter Søvnbesvær uro hos cancer-patienter
Uddyb gerne og/eller tilføj andet: Obstipation (5), meteorisme, paralytisk ileus Bækkenløsning – smerter (5), smerter under fødsel Laktationsfremmende (5), brystspænding, mastit Ve-stimulerende (4) (igangsætte fødsel efter termin) Løsning af placenta (3), efterveer (2) Karpaltunnel syndrom (4), ødemer u. graviditet (2) Hæmorider(2), urinretension, ryge-trang (3) Energi, afslappende, hovedpine (2)
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 1 af 7 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 7 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Faggruppe: Antal Personer:
Sygeplejersker 16 x 140
Social- og Sundheds Assistenter 2 x 8
Jordemødre 18 x Oftest alle
Læger 4x 10
Hvem (faggruppe) udfører akupunktur? (sæt kryds og påfør gerne antal personer, der udfører akupunktur indenfor pågældende faggruppe) Jordemoder-intervention: 6 besvarelser Sygepleje-ambulatorium: 7 besvarelser Fælles intervention: 11 besvarelser
Andet:
Uddannelse: Faggruppe: Antal Personer:
Uddannelse i Traditionel Kinesisk Medicin (ca. 250-300 timer)
Spl Jdm Læge
8 13 4
Kortere kurser vedr. specifikke akupunktur-punkter og/eller tilstande (ca. 2-5 dage)
Spl Jdm alle Jdm flere Læger SSA
47 12 steder 4 steder 5 7
Arrangeret undervisning til afdelingen eksempelvis af en praktiserende akupunktør
Spl SSA Læger Jdm alle Jdm
106 1 4 3 steder 3
På hvilken uddannelsesmæssig baggrund udføres akupunktur? (sæt kryds og påfør gerne faggruppe og antal – fagpersoner under uddannelse må gerne påføres) TCM-uddannede på 10 afd. Kun arrangeret undervisning: 4 afd.
Andet: Under udd (TCM): 3 læger, 1 jdm, 2 SSA, Obstetrisk akupunktur, undervisning ved Kirstine Münster Læge-journal: 17
Sygepleje-journal: 10
Særskilt journal ark vedr. akupunktur: 9
Kliniske vejledninger / procedurebog: 8
Hvor dokumenterer I akupunktur-behandling? (sæt kryds og/eller tilføj) Ved kliniske vejledninger/procedurebog forstås detaljerede beskrivelser af fremgangsmåder og baggrunde for brug af akupunktur.
Andet: Fødejournal, vandrejournal, EPJ Jdm dokumentere i ”læge”-journalen Anæstesi/opvågningsskema
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 2 af 7 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 7 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Spørgsmål vedrørende akupunktur som kvalme-lindring
Ja 21
Anvendes akupunktur som lindring for kvalme? (ved nej udfyld ikke yderligere i dette afsnit)
Nej
1
Hyperemesis: 21
Postoperativ kvalme: 5
Kvalme som bivirkning af medicinsk beh.: 3 (eks. morfin præparater) Kvalme som bivirkning af kemo-terapi: 1+1(projekt)
Hvilken type kvalme? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet: Kvalme i forb. m. fødsel
Behandler I overvejende en type kvalme med akupunktur? Og hvis ja hvilken?
Hyperemesis: 19
Under 50 patienter
8
51 – 250 patienter
11
251 – 500 patienter
1
501 – 1000 patienter
Hvor mange patienter har I ca. behandlet med akupunktur for kvalme i år 2006? 1 ved ikke
Over 1000 patienter
P6
18
Ma36 (St36)
16
Le3 14
Ren12 (Cv12)
8
Hvilke behandlingspunkter anvender I mod kvalme? (sæt kryds og/eller tilføj) 3 ved ikke kombinationer: P6, Ma36, Le3, Ren12: 5steder P6, Ma36, L3: 4 steder P6; Ma36: 2 steder
Du20 (Gv20)
3
Andre: Ny3, Ny7 H7, Ren4 Ma25, Ma44 Mp4, Mp6 Le2, Le11 Yin tang Øre: Le, Mp, Ma Obstipation: Mp15, Ma25, Sj5
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 3 af 7 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 7 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Indikationen er formuleret i eks. kliniske retningslinier / procedurer: 9 Indikationen vurderes i det enkelte tilfælde: 17 Akupunktur som kvalme-lindring anvendes på forsøgsbasis: 0 Indikationen er mere tilfældig: 0
Indikationer for brug af akupunktur som kvalme-lindring? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet: Amtslig instruks
Hver akupunktur-behandling er forudgået af en lægelig vurdering og ordination: 7 Akupunktur som kvalme-lindring er en sygeplejefaglig vurdering, eks. på baggrund af en forhåndsordination: 10 Akupunktur anvendes på lige fod med antiemetiske lægemidler efter en PN ordination: 4 Mere tilfældig / uden ordination: 0
Hvem vurderer / beslutter, at der skal gives akupunktur som kvalme-lindring? (sæt kryds og/eller tilføj) Andet fortsat: Spl og læge vurderer i fællesskab Beh. for hyperemesis er delegeret til 8 sygeplejersker Jdm vurderer og ordinerer: spl udfører
Andet: Jdm faglig vurdering: 7 Lægelig ordination på vandre-journal Pt. henvender sig selv Pt. henvises fra praktiserende læge eller jdm Ved indlagte patienter: afd. læge henviser Henvises fra gyn amb Effekten dokumenteres ved brug af skalaer (eks. VAS): 5 Effekten dokumenteres som en beskrivelse / et notat i journalen: 19 Effekten dokumenteres med patient-evalueringer: 6 Effekten dokumenteres ikke: 2
Hvordan dokumenteres effekten ved behandling med akupunktur for kvalme? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet: Anæstesi-skema + Interesse-bog Videnskabelig undersøgelse pågår (hyperemesis) Tidl anvendt VAS Dokumenteres i vores standard
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 4 af 7 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 7 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Akupunktur reducerer den medicinske behandling: 12 Akupunktur reducerer indlæggelsestid: 13
Ved reduktion i medicinsk behandling eller indlæggelsestid – er dette systematisk registreret?
Ja 3 Nej 10
Akupunktur forøger patienternes velbefindende: 17
Akupunktur medfører en ændret praksis til patienter med kvalme: 9 Akupunktur har ikke medført ændringer af betydning: 0
Har I erfaret, at anvendelsen af akupunktur som kvalme-lindring medfører ændringer for de patientgrupper, der tilbydes dette? (sæt kryds og/eller tilføj)
Andet: Hyperemesis patienter indlægges yderst sjældent, får amb. akupunktur og medicineres væsentlig mindre. Hyperemesis beh. foregår amb., kun få indlæggelser. Vi har ændret flere ”ting” omkring hyperemesis, det er svært at vurdere, om det skyldes akupunktur eller anden strategi som helhed. Har plan om projekt, som dokumenterer PONV og hysterektomi
God 6
Overvejende god 13
Blandet 4
Overvejende dårlig
Dårlig
Hvordan vurderer de fagpersoner, der udfører akupunktur som kvalme-lindring, effekten heraf? (sæt kryds og/eller tilføj) I alt 23 svar – idet 2 afdelinger har givet 2 forskellige vurderinger: god/overvejende god og overvejende god/blandet
Andet: Mange opnår god effekt, kan evt. klare sig med ”vedligeholdelses akup” efter en tid, eller helt undvære behandling Effekten afhænger af hvor godt akupunktur punkterne rammes, mere øvet fagperson – bedre effekt.
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 5 af 7 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 7 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Afsluttende spørgsmål
Er I bekendte med, om der anvendes akupunktur på andre af sygehusets afsnit? - Hvis ja – hvilke:
Fødegang (5 svar) ph-d jdm akupunktur som smertelindring når der skal syes efter fødsel Anæstesi: forskning om aku mod PONV ved mammae kirurgi Opvågning (2 svar), fysioterapi (2 svar), ortopæd. kir Palliativ team, kræft afd., bryst kir, Fertilitetsklinik (2 svar)
Er der en person (gerne sygeplejerske), som udfører akupunktur, jeg evt. må kontakte for yderligere spørgsmål? (Navn og telefonnummer)
Hvilke faglige holdninger eksisterer der til at tage en alternativ behandlingsform som akupunktur i anvendelse – eksempelvis til lindring af kvalme? (frit til refleksioner herover)
Udfyldt i 17 besvarelser af jordemødre og sygeplejersker Se næste side
TAK FOR HJÆLPEN! Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 6 af 7 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
Bilag 7 Spørgeskema vedrørende brug af akupunktur
Sendt til gynækologiske / obstetriske afdelinger i DK
Akupunktur ved at være anerkendt Generelt tilbud fra jordemødre Projekt om igangsættelse Har specialeansvarlig overlæge fra Sverige, hvor akupunktur også bruges en del Nogle læger synes, det er for hokus pokus agtig. Andre synes det er en fin ide, da de egentlig ikke interesserer sig for denne patientgruppe. Sygepl gruppen er meget interesseret i at varetage denne funktion. Personalet har været positivt indstillet overfor at skulle anvende akupunktur. Kan det evt. lindre pt’s gener, er der ingen der er imod at det foretages. Vores læger er rigtig gode til at huske at henvise denne pt kategori til akupunktur behandling. Meget positiv holdning til akupunktur. Vi har planer om kursus: gynækologiske smerter post op, og kroniske gynækologiske smerter. Der har været stor opbakning fra både oversygepl. og overlæge i vore regi til at opstarte og afprøve akupunkturen. Få sygepl. i opvågningen har haft skepsis i forhold til teori samt egen kunnen i forhold til praksis. Åbenhed Det accepteres, krav om dokumentation (MTV) Fagligt ser vi akupunktur som et godt redskab for os jdm til eksempelvis at lindre kvalme og gøre graviditeten lettere for den gravide, bedre oplevelse. Det er meget forskelligt, hvor lang tid der er effekt – men så må vi se den gravide igen og gentage seancen. Vi bruger akupunktur meget forskelligt i gruppen (jdm), nogen bruger det flittigt, og andre mere sparsomt. Fortrinsvis positive Positiv holdning Meget positivt Godt alternativ Der er et ønske og vilje til at bruge det til palliation til kræft pt. Dette som et supplement til anden behandling. Vi har gode erfaringer med de enkelte vi har prøvet det på, men tidspres gør, at det nedprioriteres. Vi har fagligt taget udgangspunkt i den litteratur, og de forsøg der er lavet med hyperemesis patienter. Undervist på landskursus for gyn/obs sygeplejersker. Åbenhed og positiv holdning blandt både læger, sygepl og jordemødre. En stor fordel at denne behandlingsform er uden bivirkninger for foster og mor, samt lavt omkostningsniveau. Læger der selv har deltaget på akupunktur kursus tager selv initiativ til at ordinere denne behandling, og det gør de andre ikke!! Lidt læge skepsis, de er skolet i evidens/dokumentation. Sygepl er mere åbne overfor det alternative. Der er blandede holdninger både for og imod, dels i jordemoder gruppen og lægegruppen. For få jordemødre har været uddannet, men nu bliver yderligere ca. 10 uddannet. En instruktør er rejst, hvilket også har haft betydning. Set med mine øjne bruger vi det for lidt! Det accepteres af jordemødre, sygeplejerske og læger. Vi henter hjælp hos jordemødre, der kommer og giver akupunktur til vores hyperemesis patienter i det omfang, det er muligt (svar fra en gyn. afd). Det afhænger af hvilken faggruppen man tilhører. Sygepl + jordemødre mest positive indstillede. Læger mere skeptiske/kritiske/afvisende. Akupunktur er et oplagt supplement til de etablerede behandlingstilbud, især i forhold til gravide kvinder, hvor der er et begrænset tilbud af medicinsk behandling til eks. kvalme, opkastning og smertetilstande. Dernæst ser jeg akupunkturen som et potentiale for udvikling af den traditionelle sygepleje, hvor omsorgen for pt. er i centrum.
Sygeplejerske, SD, stud. cur. Anita Lunde side 7 af 7 Gynækologisk Afd. D6 OUH - Mail: [email protected] Privat: Schacksgade 14, 1. tv, 5000 Odense C, tlf: 5151 0427 Oktober 2006
