KANKER KOLOREKTAL

PENDAHULUANKanker masalah kesehatan Masyarakat masih berpendapat kanker merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkanWHO:KANKER:1/3 dapat disembuhkan1/3 dapat dilakukan usaha pencegahan1/3 dapat dilakukan pengurangan penderitaan

Tujuan dari pengobatan kanker = kesembuhan ditentukan oleh jenis kanker dan stadium penyakit saat diagnosis dibuat.Kanker kolorektaltersebar diseluruh duniaAS:penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh pasien>150.000 kasus baru terdiagnosis tiap tahunnya angka kematian per tahun mendekati angka 60.000. Usia rata-rata penderita 67 tahun >50% kematian di atas 55 thdapat disembuhkan &dicegah perkembangannya

TINJAUAN PUSTAKAAnatomi dan Fisiologi

Insiden dan EpidemiologiPravalensi tinggi di Amerika Serikat, Australia, newzeland, Scandinavia dan eropa barat, jarang di Asia,Afrika dan Amerika Selatan pengaruh lingkunganurutan ke-4 dalam hal kejadianKejadian meningkat tajam setelah usia 50 tahun pajanan karsinogen dan gaya hidup. pasien sedikit lebih banyak daripada dengan perbandingan 19,4 dan 15,3 per 100.000 penduduk

Distribusi kanker kolorektal menurut lokasi di kolon sebanyak 73% yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan rektosigmoidoskopi1

Faktor ResikoUsiaRiwayat pernah menderita KankerHereditaryMerokokDietPhysical inactivityInfeksiInflammatory bowel diseaseFaktor LingkunganAlkohol

Etiologi dan PatogenesisKanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara:Faktor genetic:Familial Adenonatorus Polyposis (FAP)Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer ( HNPCC).Faktor lingkungan: sporadic masa yang lebih panjang kanker kolorektal tidak muncul secara mendadak melainkan melalui proses yang dapat diidentifikasikan pada mukosa kolon

Pengaruh Lingkungan

Sindroma polyposis:

Mekanisme yang menimbulkan instabilitas genom kanker kolorektal yakni:Instabilitas Kromosom (Cromosomal Instability atau CIN)melibatkan penyebaran material genetic yang tak berimbang kepada sel anak aneuploidyInstabilitas mikrosatelit ( Microsatellite instability atau MIN) hilangnya aktivitas perbaikan ketidakcocokan atau mismatch repair (MMR)

hasil perubahan-perubahan besar pada kromosom seperti translokasi, amplifikasi, delesi, dan berbagai bentuk kehilangan alel lainnya disertai dengan hilangnya heterozigositas (LOH) pada DNA yang berdekatan dengan lokasi kelainan-kelainan tersebut. Pada APC yang sporadik maupun FAPCromosomal instability

Model of colorectal carcinogenesis

peningkatan resiko terjadinya point mutations mempengaruhi satu/> pasangan basa DNA secara acak sepanjang genomHNPCC adalah akibat dari instabilitas mikrosatelit mutasi pada gen MMR (Mismatch Repair) yang berfungsi memperbaiki gangguan replikasi DNA pada sel (fase pasca mitosis).

Sel-sel yang kehilangan aktivitas perbaikan ketidakcocokan (MMR) ini tampaknya masih memerlukan mutasi sebelum mengalami karsinogenesis. ok semua sel kolon mempunyai satu gen yang lengkap maka mutasi somatic kedua diperlukan sebelum fungsi MMR hilang. microsatellite instability5 gen MMR telah diidentifikasi yaitu: h MSH2, h MLH1, h PMS1, h PMS2 dan h MSH6.

Perubahan Genetik yang terjadi selama evolusi kanker kolorektal

Sejumlah factor familial lainnya yang tidak diturunkan melalui pola Mendelian dapat meningkatkan kekerapan kanker kolorektal. Riwayat kanker kolorektal saudara kandung (first degree) meingkatkan resiko kanker kolorektal Efek ini berganda bilamana pasien kanker kolorektal di keluarga dekat berusia 45 tahunFaktor Genetik Lainnya

Polip Kolorektal dan KankerTumor kolorectal dapat dibagi dalam dua kelompok yakni polip kolon dan kanker kolon. Polip Kolon: adalah tonjolan di atas permukaan mukosapolip bertangkai (pedunculated)polip tidak bertangkai (sessile polip).

Secara Histopatologis

Pedunculated adenomatous polypSessile adenomatous polypVillous adenoma

Haggitt classification

Haggitt classificationLevel 0Carcinoma does not invade the muscul-aris mucosae (carcinoma-in-situ or intramucosal carcinoma).Level 1Carcinoma invades through the muscularis mucosae into the submucosa but is limited to the head of the polyp.Level 2Carcinoma invades the level of the neck of the polyp (junction between the head and the stalk).Level 3Carcinoma invades any part of the stalk.Level 4Carcinoma invades into the submucosa of the bowel wall below the stalk of the polyp but above the muscularis propria.

Polip diusus besar biasanya tanpa gejalaPolip sesile besar dan kanker dapat menyebabkan pendarahan akut pada duburPerubahan pola buang air besar, kembung produksi lendir yang berlebihan, dan gejala yang menyerupai gangguan pola buang air besar besar dapat terjadi karena sebab tidak langsung dari polip sesil yang besar atau kanker.Diagnosis Polip- Pemeriksaan Colok Dubur- Progtosigmoidoskopi dengan skope rigid - Kolonoskopi

Pengangkatan polipKolonoskopiPemantauanTatalaksana Polip

Kanker Kolorektal Diniadalah keganasan usus besar yang masih terbatas pada lapisan mukosa dan submukosa dinding usus, dengan bermacam bentuk manifestasiPola PenyebaranTipe PenetrasiEkspansi KesampingPenyebaran Superficial

Klasifikasi kanker kolorektal dini1

DeteksiPada umumnya kanker koloraktal dini tidak memberikan keluhan atau gejala klinikditemukan pada saat pemeriksaan endoskopi saluran cerna bawah (kolonoskopi) rutinPerubahan penting untuk mendeteksi kanker kolorektal dini tipe depress adalah perubahan warna, bercak, pendarahan, kerapuhan, deformitas mukosa dan hilangnya pola system vaskuler mukosa.Pengobatanbiopsi sayatan atau operasiPerkembangan lebih lanjut dari biopsy sayatan adalah reseksi mukosa paarendoskopi.

Stadium, Faktor Prognostik dan Pola Penapisan

Survival Rate pasien kanker Kolorektal

Gambaran KlinisGejala yang berkaitan dengan saluran cerna:Obstruksi: nyeri pada abdomen nausea, muntah, distensi dan obstipasiPerdarahan peranusMencretperubahan bentuk tinja seperti pensil, buang air besar tidak puas dan rasa mual berlebihanGejala Umumcepat lelah, lesu dan berat badan menurunAnemiaGejala Umum:Gejala ini muncul setelah terjadi penyebaran setempat atau penyebaran ke organ yang jauhInvasi local :tenesmus, hematuria, infeksi saluran kemih berulang dan obstruksi uretraPerforasi: Abdomen akut fistula antara kolon dengan lambung atau usus halus, AsitesMetastasis jauh ke hati dapat menimbulkan nyeri perut, icterus dan hipertensi portal.

Pendekatan Diagnosis

Keberadaan kanker kolorektal dapat dikenali dari beberapa tanda seperti: anemia mikrositik, hematokezia, nyeri perut, barat badan turun atau perubahan defekasi perlu segera dilakukan pemeriksaan endoskopi atau radiologiTemuan darah samar di feces memperkuat dugaan neoplasia namun bila tidak ada darah samar tidak dapat menyingkirkan lesi neoplasma.Prosedur Diagnosis pada Pasien dengan Gejala

LaboratoriumPu laboratorium pasien pasien adenoma kolon memberikan hasil normal.Pendarahan intermitten dan polip yang besar dapat dideteksi melalui darah samar feces atau anemia defisiensi Fe. Test fungsi hati tidaklah terlalu diperlukan, Pemeriksaan CEA kadang-kadang diperlukan untuk menilai keberhasilan pengobatan2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50% polip kolon dengan spesifisitas 85%. Bila ada lesi yang mencurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsy. Pemeriksaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternative lain untuk kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bias mendeteksi lesi berukuran kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa bagian kolon di balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi. Pemerikasaan Ro foto dada harus dikerjakan untuk memastikan ada tidaknya proses metastasis di paru.

14 Double-contrast air-barium enema, revealing a sessile tumor of the cecum in a patient with iron-deficiency anemia and guaiac-positive stool. The lesion at surgery was a stage II adenocarcinoma. 6Annular, constricting adenocarcinoma of the descending colon. This radiographic appearance is referred to as an "apple-core" lesion and is always highly suggestive of malignancy.

3. CT ScanPasien kanker kolorektal tanpa komplikasi tidak memerlukan pemeriksaan CT Scan rutin, karena hasilnya tidak akan merubah keputusan untuk melakukan tindakan operasiPemeriksaan CT Scan pada kanker rectum lanjut sangat akurat untuk menilai adanya invasi ke jaringan sekitarnyauntuk menilai terdapat metastase di hati USG dapat mengganttikan peran CT Scan bila diperlukan4. Kolonoskopicara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsy pada lesi yang mencurigakan.lebih baik dibandingkan barium enema kontras gandaKemampuannya untuk mendeteksi polip berukuran > 7 mm sebesar 92% sedang untuk barium enema 71%.Kolonoskopi dengan enema barium, terutama untuk medeteksi lesi kecil seperti adenoma.Kolonoskopi merupakan prosedur terbaik pada pasien yang diperkirakan ada polip kolon. Kolonoskopi mempunyai sensitivitas (95%) dan spesifitas (99%) paling tinggi disbanding modalitas yang lain untuk mendeteksi polip adenomatosus

EndosonografiTingkatan T dapat ditentukan oleh Endosonografi (EUS) Dinyatakan T1 memeperlihatkan keterlibatan tumor sampai 3 lapis pertama dinding usus, namun lapisan muscularis propria belum rusak karena pertumbuhan tumor. Pada pemeriksaan EUS tampak dinding tumor masih halus. Sedangkangkan T3 memperlihatkan infiltrasi tumor sudah mencapai jaringan lemak sekitar dinding usus atau sudah menembus lapisan serosa. Tampilan EUS sebagai masa tumor dengan pinggir luar iregular atau sebagai pseudopods tumor. Pada T4 tampak infiltrasi ke struktur lain atau jaringan sekitarnyaEndorectal ultrasound of patient with T3, N1 rectal cancer. The cancer penetrates through all layers of the rectal wall, and an enlarged lymph node is clearly visible.

Adenom diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan. Yang paling sering adalah adenoma tubular (85%), adenoma tubulovilosum (10%) dan adenoma serrate (1%).Temuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi ringan, sedang dan beratSecara umum, resiko displasi berat atau adenomakarsinoma berhubungan dengan ukuran polip dan dominasi jenis vilosum.Evaluasi Histologi

Sebenarnya kanker kolorektal dapat diobati bilamana terdeteksi pada stadium dinimendeteksi adenoma preneoplastik dan kanker diniCara seperti: tes darah samar dari feses dan sigmoidoskopi. Pilihan pemeriksaan penapisan untuk masyarakat luas meliputi:FOBT (Fecal Occult Blood Test) setahun sekaliSigmoidoskopi fleksibel setiap 5 tahunEnema barium kontral ganda setiap 5 tahunKolonoskopi setiap 10 tahunCara lain adalah upaya mendeteksi mutasi genetic sel-sel kolon yang didapat melalui pemeriksaan feses seperti COX-2 dan adanya proto-oncogenes semacam K-ras. Penapisan pada Pasien tanpa Gejala

Screening for colorectal cancer and adenomatous polyps should be offered to all men and women without risk factors beginning at age 50. Colorectal cancer screening; clinical guidelines and rationale. Winawer, Fletcher et al., Gastroenterology, 1997

PenatalaksanaanKomoprevensi:Obat Antiinflamatori Nonsteroid (OAIN) termasuk aspirin penurunan mortalitas kanker kolorektal.Beberapa OAIN seperti Sulindac dan Celecoxib telah terbukti secara efektif menurunkan insidens berulangnya adenoma pada pasien dengan FAP (Familial Adenomatous Polyposis).

Kolosnoskopi Polipektomilangkah kuratif pada karsinoma insitu yang berasal dari transformasi polip

OperasiOperasi merupakan terapi utama kanker kolorektal lanjut.Tujuan dari operasi adalah penyembuhan dan mengurangi keluhan.Operasi pengangkatan tumor pada proses metastase tetap diperlukan dengan tujuan menghindari terjadinya penyumbatan oleh masa tumor, atau mencegah perdarahan karena kanker.reseksi harus dapat menghasilkan batas sayatana bebas tumor dan jaringan pericolic juga bebas tumor.Reseksi dinyatakan kuratif apabila dicapai penurunan resiko penyebaran lokoregional dan kekambuhan.sayatan harus lebih besar 5 cm dari batas tumor untuk kanker kolon bagian kanan, kolon transversum, fleksure lienalis, kolon desendens dan kolon sigmoiddaerah rectum sayatan dapat lebih pendek karena jarak dengan anus terlalu dekat

Extent of surgical resection for cancer of the colon at various sites. The cancer is represented by a black disk. Anastomosis of the bowel remaining after resection is shown in the small insets. The extent of resection is determined by the distribution of the regional lymph nodes along the blood supply. The lymph nodes may contain metastatic cancer.

Resected right colon containing large benign sessile polyp adjacent to an ulcerated carcinoma

1/3 pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi.Kemoterapi adjuvant dimaksudkan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker kolorektal setelah operasi.Pasien kanker kolorektal Dukes C yang mendapat Levamisol dan 5FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas tumor (disease free interval).Terapi Adjuvan

Terapi Diet pada Penderita KankerMasalah Gizi pada Penyakit Kankerdisebabkan kurangnya asupan makanan, tindakan medik, efek psikologik, dan pangaruh keganasan sel kanker. Cachexia : anoreksia, penurunan berat badan, gangguan reflex, lemas, anemia, kurang energy protein, dan keadaan deplesi secara keseluruhan.

Factor penyebab gangguan gizi:1. Kurang nafsu makan factor psikologik dan lost response terhadap kanker berupa cepat kenyang atau perubahan pada indera pengecap (lidah).2. Gangguan asupan makanan dan gangguan gizi3. Perubahan metabolism protein, karbohidrat, dan Lemak4. Peningkatan pengeluaran energi

Tujuan Dietuntuk mencapai dan mempertahankan status gizi optimal dengan cara:Memberikan makanan yang seimbang sesuai dengan keadaan penyakit serta daya terima pasien.Mencegah atau menghambat penurun berat badan secara berlebihan.Mengurangi rasa mual, muntah, dan diare.Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat terhadap makanan oleh pasien dan keluarganya.

Syarat Diet:Energi tinggi, 36 kkal/kgBB untuk laki-laki dan 32 kkal/kgBB untuk perempuan. Protein tinggi, yaitu 1-1,5 gr/kg BBLemak sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energy total.Karbohidrat cukupVitamin dan mineral cukupRendah iodium bila sedang menjalani medikasi radioaktif internal.Bila imunitas menurun (Leukosit < 10 ul) atau pasien akan menjalani kemoterapi agresif, pasien harus mendapat makanan yang steril.Porsi makan kecil dan sering diberikan.

TERIMA KASIH