Upload
vuongnguyet
View
261
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Karaciğer Fonksiyon Testleri
Dr. Süleyman Demir
1
2
Karaciğer Fonksiyonları Karbohidrat metabolizması
• Glikojen sentez ve yıkımı
• Glukoneogenez
• Pentoz fosfat yolu
• Galaktoz ve fruktozun glukoza dönüştürülmesi
• Glukozdan yağ asit sentezi
3
Karaciğer Fonksiyonları Lipit metabolizması
• Yağ asitlerinin sentezi ve oksidasyonu
• Trigliserit sentezi
• Fosfolipid sentezi
• Lipoproteinlerin sentezi
• Keton cisimlerinin sentezi
• Kolesterol biyosentezi
• Safra asitlerinin ve safranın oluşturulması
4
Karaciğer Fonksiyonları Protein/aminoasit metabolizması
• Deaminasyon
• Transaminasyon
• Endojen amino asitlerin sentezi
• Plazma proteinlerinin sentezi
• Üre sentezi
• Ürik asit sentezi
• Kreatinin sentezi
• Porfirin sentezi
• Safra asitleri sentezi
Karaciğer Fonksiyonu - Atılım
• Bilirubin konjugasyonu ve atılımı
– Yaşlı eritrositlerin yıkımıyla oluşan toksik hemoglobinin temizlenmesi
• Safra asitleri sentezi • Kolesterol homeostazı
• Barsaktan lipidler ve yağda çözünen vitaminlerin emilimi için gerekli
• Ekzojen bileşikler/ilaç metabolizması
– Lipofilik bileşiklerin atılım için hidrofilik hale dönüşümü
5
6
Karaciğerin Hematolojik Fonksiyonu
• Pıhtılaşma faktörlerinden faktör I (fibrinojen), II (protrombin), V, VII, IX ve X sentezi
• Hemoglobinin yıkılımı
7
Karaciğerin depolama fonksiyonu
• Glikojen
• Demir ve bakır
• Vitamin D ve B12
8
Karaciğerin immünolojik fonksiyonu
• Kupffer hücreleri, fagositoz, antikor oluşumu ve humoral savunmada rol oynarlar.
Karaciğer Patolojileri
• Hücre harabiyeti
• Kolestaz
• Fonksiyonel hücre kütlesinin azalması
9
10
Karaciğer Patolojilerini Belirleyen Testler
• Karaciğer hücre harabiyetini belirleyen testler
• Kolestazı belirleyen testler
• Karaciğer disfonksiyonunu belirleyen testler
• Karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Yorumlama hastanın risk faktörleri, semptomlar, eşlik eden durumlar, aldığı ilaçlar ve fizik bulgular ışığında yapılmalıdır
• Nadiren spesifik bir hastalığı gösterir çoğunlukla genel bir KC hastalığı kategorisini belirtir
11
Avantajlar
• KC disfonksiyonunun
taranmasında duyarlı,
noninvaziv yöntem
• Laboratuvar test
anormallikleri KC
bozukluğunun tipini belirler
• KC disfonksiyonunun
şiddetini belirler
• KC hastalığının nedenini
belirler
Dezavantajlar
• Duyarlılık yok
– Şiddetli KC hastalığında
normal sonuçlar
• KC disfonksiyonu için
spesifik değil
• Nadiren spesifik tanıya yol
açar
Karaciğer Fonksiyon Testleri
12
Karaciğer Fonksiyon Testleri
Karaciğerin
Kimyasal Testleri
Anormalliğin Klinik Yansıması
ALT Hepatosellüler hasar
AST Hepatosellüler hasar
Bilirubin Kolestaz, yetersiz konjugasyon veya bilier obstrüksiyon
ALP Kolestaz, infiltratif hastalık veya bilier obstrüksiyon
PT Sentetik fonksiyon
Albumin Sentetik fonksiyon
GGT Kolestaz veya bilier obstrüksiyon
Safra asitleri Kolestaz veya bilier obstrüksiyon
5`-nükleotidaz Kolestaz veya bilier obstrüksiyon
LDH Hepatosellüler hasar, spesifik değil
13
Laboratuvar Değerleri
2 SD
Anormal Normal
Referans Aralık = ort ± 2SD
14
Karaciğer Fonksiyon Testleri
Hafif
(kat)
Orta
(kat)
Belirgin
(kat)
AST <2-3 2-3 ile 20 >20
ALT <2-3 2-3 ile 20 >20
ALP <1.5-2 1.5-2 ile 5 >5
GGT <2-3 2-3 ile 10 >10
15
Başlangıç Yaklaşımı
Öykü
• Hastanın semptomları
• Karaciğer hastalığı için risk faktörleri
• Eşlik eden durumlar
• İlaçlar
• Hepatotoksinlere mesleki maruziyet
Fizik Muayene
• Vücut alışkanlıkları
• Splenomegali
• Asit
• Kronik KC hastalığının ciltteki belirtileri
16
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Sentetik fonksiyon : albumin, PT
• Hepatosit zedelenmesi: AST, ALT
• Kolestaz : bilirubin, ALP, GGT
PT, albumin, bilirubin- En yaygın prognostik testler
17
Karaciğer Fonksiyon Testleri- Sentez
• Serum albumin
• Seruloplasmin
• Ferritin
• α1- antitripsin
• Lipoproteinler
• Kan pıhtılaşma faktörleri
18
Albumin • Beslenme, volüm durumu, vasküler bütünlük,
katabolizma, hormon, idrar ve dışkıda kayıp
• KC hastalığı için spesifik değil
• T1/2 14-21 gün – Akut KC hastalığının uygun göstergesi değil
• Azalma: kötü beslenme, protein katabolizması ile seyreden şiddetli hastalık, nefroz, malabsorpsiyon, protein kaybettiren enteropati (PLE), yanıklar, ağır alkol alımı
19
Hipoalbuminemi
globulin Kol/TG Hb
1.Sentez azalması
- protein malnutrisyonu
- kronik KC hastalığı
- kronik inflamasyon
2. Kayıpta artış
- Protein kaybettiren enteropati (PLE)
- Nefrotik Sendrom
3. Volüm artışı (asit, overhidrasyon)
4. Turnover artışı (katabolik durum, steroid)
20
Globulin
• Uyarılmış B lenfositlerinde üretilir
• Kronik KC hastalığı
• Kronik inflamasyon ve malign hastalıklarda artar
21
Albumin & protein elektroforezi
Albumin t ½
20 g 7 g
(ateş, sepsis,
travma)
1 AT Serüloplazmin
Orosomukoid
Haptoglobulin
Akut faz reaktanları
Transferrin
lipoprotein Ig’ler
Poliklonal
Otoimmun hepatit
Siroz
Akut viral hepatit
Monokolonal
RES hast
Primer HCC
Serum Protein Elektroforezi
23
Olgu 1 40 yaşında ishal olan kadın hasta
Fizik Muayene: Ateş 37ºC, belirgin soluk, sarılık yok, kaşık tırnak, glossit, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor.
KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 35 U/L [0-35 U/L]
ALT 35 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 2 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
Kol 80 mg/dl [<200 mg/dl ] 24
Olgu 2 Karnında şişlik olan 40 yaşındaki kadın hasta.
Fizik Muayene: Ateş 37 ºC, soluk değil, sarılık yok,
kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor
KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 35 U/L [0-35 U/L]
ALT 35 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 2 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
Kol 250 mg/dl [<200]
25
Olgu 3 40 yaşındaki kadın hasta.
Fizik Muayene: Ateş 37.8 ºC, hafif soluk, sarılık yok, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak palpe edilmiyor,
KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 35 U/L [0-35 U/L]
ALT 35 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 4.5 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
Kol 100 mg/dl [<200]
26
Olgu 4 40 yaşındaki kadın hasta.
PE : Ateş 37 ºC, hafif soluk,
spider nevi, palmar eritem,
KC ve dalak palpe edilmiyor
KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 35 U/L [0-35 U/L]
ALT 35 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 4.5 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
Kol 100 mg/dl [<200]
27
Protrombin Zamanı (PT)
• KC FVIII dışındaki koagülasyon faktörleri sentezler
• KC’in sentez yeteneğinde yetersizlik olduğunda anormal pıhtılaşma olur
• PT: FI, II, V, VII, IX ve X
• FVII T1/2 en kısa 4-6 saat.
• Faktör VII düşük olduğunda, protrombin zamanı uzar
28
Protrombin Zamanı (PT) Uzamış:
• vitamin K eksikliği (malnutrisyon, malabsorpsiyon, antibiyotikler)
• massif kan transfüzyon
• kongenital hastalık
• KC hastalığı
• warfarin
• Salisilat intoksikasyonu
• Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC)
• Herediter faktör eksikliği
29
Protrombin Zamanı (PT)
• Vit K eksikliğinde, • Vit K 10 mg SC uzamış PT’yi 24 saat içinde
>%30 azaltır.
30
31
Karaciğer Hücre Zedelenmesi Testleri
• Karaciğer enzimleri – Alanin aminotransferaz (ALT) – Aspartat aminotransferase (AST)
• Karaciğer enzim düzeyleri fonksiyonal testler değildirler – Enzimler normalde hepatosit içindedirler – Hasar enzimlerin kana sızmasına neden olur – Karaciğer hücre hasarının belirteci olarak serum
düzeylerine bakılır
AST ALT
Piruvat oluşturmak üzere amino gruplarının transferi
Oxaloasetat oluşturmak üzere amino gruplarının transferi
Sitosol (%20) ve mitokondri (%80)
Sitosol
T1/2 17 saat (sitosol)
87 saat (mitokondri) T1/2 47 saat
KC, kalp kası, iskelet kası,
böbrek, beyin, pankreas, akciğer, lökosit ve RBC
Diğer dokularda düşük
33
AST ve ALT
• Hepatosellüler nekrozun en sık kullanılan belirteci fakat akibetle korele değil
• Azalma: iyileşme veya kötü prognoz
– Kötü prognoz : bilirubin ve PT artışıyla hızlı düşüş
– Normalde pike ulaştıktan sonra AST/ALT günlük %10.5-11.7 azalır
34
35
Hastalıklardaki aminotransferaz değerleri
•Toksik veya iskemik hasar
•Akut viral hepatit
•Alkolik hepatiti
•Kronik hepatit
•Siroz
•Normal
10 30 100 300 1000 3000 10000
Akut - Kronik KC Hastalığı
Düz çizgi = KC Enzimleri
Noktalı çizgi = Protrombin Zamanı
Kesikli çizgi = Bilirubin
Akut Kronik
AST/ALT oranı De Ritis Oranı
Akut
karaciğer
hastalıkları
Nonalkolik
steatohepatit
Hepatit C
Kolestatik
sarılık
Siroz
(nonbilyer)
İnfiltratif
nedenler
Alkolik
hepatit (> 2)
Fulminan
Wilson hastalığı
< 1 > 1 > 4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
alcoholic post necrotic
cirrhosis
chronic
hepatitis
obstructive
jaundice
viral hepatitis
AST/ALT >1
AST/ALT >2
AST/ALT oranı
38
Artış hızı
hızlı
• iskemik
• Kısa yarı ömürlü ilaçlar
• akut bilier obstrüksiyon
• fulminan hepatit
yavaş
• akut viral hepatit
• Uzun yarı ömürlü ilaçlar
• Otoimmün hepatit
• metabolik hastalık
39
ALT ve AST < 5 kat
ALT belirgin • Kronik hepatit B, C • Akut hepatit (A-E, EBV,
CMV) • Steatohepatit • Hemokromatosis • İlaçlar/toksinler • Otoimmün hepatit • Alfa1-antitripsin eksikliği • Wilson hastalığı • Celiac hastalığı
AST belirgin
• Alkolle-ilişkili KC zedelenmesi
• Steatohepatit
• Siroz
• İlaçlar
• Nonhepatik – Hemoliz
– Miyopati
– Tiroid hastalığı
– Güçlü egzersiz
• Makro AST 40
Olgu 5
40 yaşında kadın hasta. Normal fizik muayene.
KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 75 U/L [0-35 U/L]
ALT 90 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
41
Olgu 5.1 40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde. Alkol, ilaç,
uyuşturucu kullanmıyor. Normal fizik muayene.
Kilo 90 kg, Boy 160 cm, trunkal obesite
KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 75 U/L [0-35 U/L]
ALT 90 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
42
Olgu 5.1
40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde. Alkol, ilaç, uyuşturucu kullanmıyor. Normal fizik muayene.
Kilo 90 kg, Boy160 cm, trunkal obesite
KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 75 U/L [0-35 U/L]
ALT 90 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
viral profil-negatif
43
NAFLD/NASH • NAFLD = inflamasyon yok/hafif, fibrozis yok,
makroveziküler steatozis
• Nonalkoliksteatohepatitis (NASH) = NAFLD + inflammation/fibrozis
• Alkol <70 g/gün kadın, <140 g/gün erkek
• 2 hipotez
– hiperinsulinemi KC’de artmış FFA steatozis
– hepatosit nekroz ve inflamasyonu 44
NAFLD/NASH
• asemptomatik, müphem sağ alt kadran ağrısı, yorgunluk, halsizlik
• hepatomegali, splenomegali, spider angiom, palmar eritem, asit
• AST, ALT 2-4x, AST/ALT<1
1/3 ALP hafifçe artmış
45
NAFLD/NASH
• Kilo verme, egzersiz, DM ve dislipidemi kontrolü
• Toksinlerden kaçınma: ilaçlar, alkol
• insulin duyarlılığını artıran ilaçlar
– thiazolidinedione
– metformin
46
Olgu 5.2
40 yaşında Kadın hasta, IVDU kullanıyor, yıllık sağlık kontrolünde. Normal fizik muayene.
KCFT : TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 75 U/L [0-35 U/L]
ALT 90 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
47
ALT ve AST <5 kat ve AST baskın
• Alkol alım öyküsü
• Hemoliz
• Aldolaz
• CK
• macro-AST
48
Olgu 6 Kadın hasta 40 yıl, yıllık sağlık kontrolünden yaşlı.
Düzenli fiziksel muayene.
KCFT : TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 280 U/L [0-35 U/L]
ALT 250 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
49
Alkolik hepatit
• Alkol tüketim öyküsü, diğer karaciğer hastalıkları serolojik olarak ekarte edilmiş
• ♂ 40-80 g/gün, ♀ 20-40 g/gün 10-12 yıl.
• Karakteristik pattern
– AST nadiren 300 IU/dl’yi aşar
– AST/ALT >1 %92, >2 %70
• piridoksin eksikliği
• alkol mitochondrial AST salınımını indükler
• GGT/ALP >2.5
50
Olgu 6
40 yaşında Kadın hasta, 20 yıl boyunca günlük ortalama ½ şişe alkol içme öyküsü. Normal fizik muayene.
KCFT: TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 280 U/L [0-35 U/L]
ALT 250 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
51
ALT ve AST > 15 kat
• Akut viral hepatit (A-E, herpes)
• İlaçlar/toksinler
• İskemik hepatit
• Akut safra yolu obstrüksiyonu
• Otoimmün hepatit
• Wilson hastalığı
• Akut Budd-Chiari sendromu
• Hepatik arter ligasyonu
• Güneş çarpması
AST baskın: İlaçlar/toksin, iskemik
>75 kat: iskemik, toksik, viral (daha az)
52
Olgu 7
40 yaşında kadın hasta altta yatan hastalık AF, HT ve CHF
KCFT : TB 2 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 1 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 2500 U/L [0-35 U/L]
ALT 2200 U/L [0-35 U/L]
ALP 180 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
53
İskemik hepatit Şok KC, akut hepatik dolaşım yetersizliği
• Düşük akımlı hemodinamik durum
– hipotansiyon, sepsis, kardiak aritmi, MI, HF, hemoraji, yaygın yanıklar, şiddetli travma, güneş çarpması
• Genellikle subklinik
54
İskemik hepatit
• Ani ve büyük (>2000) KC enzim artışı, hızla azalma eğilimi ve 1 hafta içinde normale dönüş.
• Hafif ve geçici bilirubin (%80 < 2 mg/dl) ve ALP artışı
• Aşırı LDH (>5000) artışı, ALT/LDH < 1.5
• Nadiren akut KC yetmezliği
55
İskemik hepatit
56
Olgu 8
12 saat önce sağ üst kadran ağrısı olan 40 yaşındaki kadın hasta
KCFT : TB 2 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 1.5 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 1200 U/L [0-35 U/L]
ALT 1400 U/L [0-35 U/L]
ALP 180 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
57
Akut bilier obstrüksiyon
• Erken Aminotransferaz piki ve 24-72 saatte tıkanma açılmasa da hızla azalır
• Aminotransferaz azaldıktan sonra, bilirubin ve ALP artar
• Hastaların %25’inde AST > 10X
58
Olgu 8 12 saat önce sağ üst kadran ağrısı olan 40 yaşındaki
kadın hasta
KCFT : TB 2 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 1.5 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 1000 U/L [0-35 U/L]
ALT 1300 U/L [0-35 U/L]
ALP 180 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
U/S : Safra yolu dilatasyonu ile safra taşı
KCFT 72 hr. AST 300 U/L, ALT 600 U/L 59
60
Karaciğer Fonksiyon Testleri-Atılım
• Bilirubin
– Karaciğerin atılım fonksiyonunu ölçen primer test
– Direkt: Konjuge
– İndirekt: Ankonjue
Bilirubin Fraksiyonları
• -Bilirubin: Ankonjuge Bilirubin
• -Bilirubin: Monokonjuge Bilirubin
• -Bilirubin: Dikonjuge Bilirubin
• -Bilirubin: Albumine sıkıca bağlı Bilirubin
Bilirubin Ölçümü
+ Diazotize
Sulfanilik
Asit
Metanol veya
Kafein
Azobilirubin
Azobilirubin
Diazotize
Sulfanilik
Asit +
Dir
ekt
Bilir
ub
in
KB
To
tal B
ilir
ub
in
KB
AB
Ankonjuge Hiperbilirubinemi Nedenleri
Bilirubin üretiminde artma Hemolitik anemi
Hemoglobinopatiler
Enzim eksiklikleri
DİC
İnefektif eritropoez
Kan transfüzyonları
Hematomlar
Herediter bozukluklar Gilbert sendromu
Crigler-Najar tip 1, 2
İlaçlar
Olgu 9
• 30 yaşında Erkek hasta, yıllık sağlık kontrolünde.
KCLFT:TB 3 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 30 U/L [0-35 U/L]
ALT 30 U/L [0-35 U/L]
ALP 100 U/L [30-120 U/L]
Alb 4 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
66
Gilbert sendromu
• benign, hafif unkonjuge hiperbilirubinemi (<4 mg/dl) normal KCFT
• Normal populasyonun %5
• Bilirubini konjuge etme yeteneğinde bozukluk
• Açlık, sistemik hastalık, hemoliz, bazı ilaçlarla belirgin
67
Olgu 10
30 yaşında erkek hasta 3 gün önce başlayan yorgunluk.
Fizik Muayene : Ateş 38º C, belirgin solukluk, hafif sarılık, kronik KC hastalığı belirtileri yok, KC ve dalak ele gelmiyor
KCFT : TB 5.4 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.8 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 120 U/L [0-35 U/L]
ALT 45 U/L [0-35 U/L]
ALP 110 U/L [30-120 U/L]
Alb 3.6 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3.6 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
68
İndirekt Hiperbilirubinemi
Bilirubin AST, ALT Alb Glob PT
Hemoliz 5 mg/dl AST artışı N N N
Gilbert Sendromu
5 mg/dl
normal N N N
69
Konjuge hiperbilirubinemi
• DB total bilirubinin > %50
• Obstrüksiyon ve parenkimal hastalık ayırt edilemez
• Delta fraksiyon
– CB albumine sıkıca bağlıdır
– Hiperbilirubinemi daha yavaş düzelir
70
Konjuge hiperbilirubinemi
• Safra yolu tıkanıklığı • Hepatit • Siroz • İlaçlar/Toksinler • Primer bilier siroz • Primer sklerozan kolanjit • Sepsis • Total parenteral nutrition
• Gebelikte İntrahepatik kolestazis
• Benign rekürrent kolestaz
• Dubin-Johnson sendromu
• Rotor sendromu
71
Olgu 11 30 yaşında Erkek hasta
Fizik Muayene: Ateş 37º C, solukluk yok, hafif sarılık, kronik KC hastalığı belirtisi yok, KC ve dalak ele gelmiyor
KCFT : TB 6.2 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 4.8 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 100 U/L [0-35 U/L]
ALT 120 U/L [0-35 U/L]
ALP 520 U/L [30-120 U/L]
Alb 3.6 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
Glob 3.6 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
72
Alkalen Fosfataz
• Hemen tüm dokularda bulunur (KC, kemik, barsak, plasenta, böbrek)
• KC ALP
– isoenzim, 5’-nukleotidaz, GGT
– Safra kanaliküllerinin mikrovillilerinde sinusoidal ve kanalikül membranı ile ilişkili, sitosolde bulunur, safraya salgılanır
73
Alkalen Fosfataz
Intrahepatik
viral alkol
ilaç gebelik
PBC PSC
TPN sepsis
benign recurrent kolestaz
benign post-op. kolestaz
paraneoplastik sendrom
venooklusif hastalık
Graft Versus Host
Extrahepatik
intraluminal obstrüksiyon :
Safra taşları, ascariasis,
hemobilia
Safra yolu hastalıkları :
PSC, koledokal kist,
Kolanjio CA,
AIDS kolanjiopati
eksernal kompresyon :
GB CA, CA pankreas, ampullar adenoma
74
İzole hepatik ALP artışı
• Kısmi safra yolu obstrüksiyonu
• İlaçlar
• İnfiltratif KC hastalığı
• Hepatik metastaz
• PBC
• Primer Sklerozan Kolanjit
• Hepatit
• Siroz
• Benign recurrent kolestaz
75
İnfiltratif Hastalıklar
• TB • Fungal infeksiyon • HCC • Lemfoma • Metastatik malignansi • Amiloidozis • Sarkoidozis • Diğer granulomatöz hastalıklar
Aminotransferazlarda ılımlı (3x’e kadar)
artış, ve ALP’de 20x bilirubinde N-5x artış
76
Alkalen Fosfataz
• ALP > 1000 : malign bilier obstrüksiyon, sepsis, AIDS ile sistemik infeksiyon
• Azalma: hipotiroidizm, pernicious anemi, Zn eksikliği, konjenital, Wilson hastalığı, şiddetli hepatik yetersizlik
77
İlaçlar ALP ve bilirubin artışı
• Anabolik steroid • Allopurinol • Amoksisilin-klavonik asit • Kaptopril • Karbamazepin • Klorpropamid • Siproheptadin • Diltiazem • Eritromisin • Östrojenler • Floxuridin • Flucloxacillin • Fluphenazin
• Altın tuzları • Imipramin • Indinavir • Iprindol • Nevirapin • Metitestosteron • Methylenedioxymethamphetamine • Oxaprozin • Pizotilin • Quinidin • Tolbutamid • TPN • Trimetoprim-sulfamethoxazol
78
Olgu 12 40 yaşında Kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde.
Normal fizik muayene.
KCFT : TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 35 U/L [0-35 U/L]
ALT 35 U/L [0-35 U/L]
ALP 320 U/L [30-120 U/L]
alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
glob 2 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
79
γ-glutamiltransferaz (GGT)
• KC, böbrek, pankreas, barsak, ve prostat, dalak, kalp, beyin de var kemikte yok
• T1/2
– 7-10 gün
– 28 gün alkolle ilişkili KC zedelenmesi
80
γ-Glutamil Transferaz (GGT)
• Böbrekler, pankreas, karaciğer, dalak, kalp, beyin ve vezikula seminalisler gibi birçok dokunun hücre membranlarında bulunur.
• Kolestazın en sensitif göstergesidir. Sıklıkla karaciğer, biliyer kanal ve pankreas hastalıklarında, özellikle alkolik ve ilaca bağlı karaciğer hasarında yükselir.
γ-glutamil Transferaz (GGT)
• Arttığı durumlar
– alkol
– ilaçlar
• antikonvulsant (CBZ, phenytoin, ve barbiturat), warfarin, OC
– Hemen her tip KC hastalığı
– KOAH, renal yetmezlik, DM, hipertiroidizm, RA, AMI, pankreatik hastalık
82
Olgu 12 40 yaşında kadın hasta, yıllık sağlık kontrolünde.
Normal fiziksel muayene.
KCFT : TB 1 mg/dl [0.3-1 mg/dl]
DB 0.2 mg/dl [0.1-0.3 mg/dl]
AST 35 U/L [0-35 U/L]
ALT 35 U/L [0-35 U/L]
ALP 320 U/L [30-120 U/L]
alb 1.8 g/dl [3.5-5.5 g/dl]
glob 2 g/dl [1.5-3.5 g/dL]
GGT 86 [0-50]
83
Kolestatik biyokimyasal paternler
ALP
Bilirubin N, hafif
ALP N V hafif Bilirubin
İzole GGT ALP
GGT N
Kısmi bilyer tıkanıklık
•Koledokolityaz
•Bilyer striktür (PSC, rekür.
piyojenik kolanjit)
•Klatskin tm
•CBD’da aralıklı tık. Taş
•Erken PBC
Hepatik infiltrasyon
•Prim & met ca, amiloid,
granülom. hast, fungal inf.
İlaçlara bağlı kolestaz
•Anabolik st, estr,
antipsikot.
Kc dışı ağır bakt. inf
1/3’ünde
kc hast. Ø
Konjuge bil
• Kc hastalıkları
(Alkol, ilaç, viral)
• Kalıtsal hast
(Dubin J, Rotor)
Unkonj. bil
• Hepatik uptake
& konjugasyon
bozuklukları
(Gilbert,
C.Najjar)
• Akut Wilson
hast
Alkol
İlaçlar
•Antikonvülzanlar
•Warfarin
İleri tetkik ve
tdv gerekmez
•Hızlı kemik
gelişimi
•Kemik
hastalığı
•Gebelik
•Byler
hastalığı
•BRIC
•Safra asidi
metabolizması
bozukları
5’-NÜKLEOTİDAZ
• Karaciğerde, barsak, beyin, kalp, kan damarları ve pankreasta bulunur.
• Kemik hastalığı ve gebelikte yükselmez.
• Kolestaz esnasında biriken safra asitlerinin 5’ nükleotidaz’ı solubilize etmeleri sonucu seviyesi artar.
• Biliyer obstrüksiyon, karaciğerin infiltratif veya yer tutan lezyonlarında değerlidir.
• Karaciğer metastazlarını taramak ve bunların gelişimlerini izlemek için kullanılabilir.
86
Karaciğer hastalıklarının etiyolojisini belirleyen testler
• Hepatit belirteçleri hepatit
• AFP karaciğer tümörleri
• ANA, düz kas antikorları (ASMA) Otoimmün hepatit
• antimitokondriyal antikor (AMA) PBS
Özet
Hepatoselluler nekroz Bilier obstruksiyon Infiltrasyon
toksin/
iskemi
viral alkol tam kısmi
AST/ALT 50-100X 5-50X 2-5X 1-5X 1-5X
1-3X
ALP 1-3X 1-3X 1-10X 2-20X 2-10X 1-20X
Bilirubin 1-5X 1-30X 1-30X 1-30X 1-5X 1-5X
PT Şiddetliyse artar,
vit K’ya yanıtsız
artar,
vit K’ya yanıt var
normal
albumin subakut/kronikte azalır Genellikle normal,
ilerlerse azalır
normal
87
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• 3 grupta sınıflandırılır
Sentetik fonksiyon : albumin, pıhtılaşma zamanı
Kolestaz : bilirubin, ALP, GGT
Hepatosit zedelenmesi: AST, ALT
88
Karaciğer Fonksiyon Testleri
Yanlış isimlendirme
– Gerçek fonksiyonu göstermez
– Daima KC’e özgü değildir
– Komplikasyonun varlığı veya şiddeti konusunda sınırlı bilgi verir
– KC enzimleri KC fonksiyonundan çok hepatosit bütünlüğünü veya kolestazı yansıtır
89
Karaciğer Fonksiyon Testleri
• Normal kişilerde anormal test olabilir
• Normal değer KC hastalığı olmadığını göstermez
• Anormaliğin düzeyi şiddetini göstermez
• Düzeyde azalma iyileşme anlamına gelmeyebilir
• Duyarlılık ve özgüllükleri sınırlıdır
90
Anormal KCFT Karar Ağacı
Anormal KCFT
Hepatosellüler
Hastalık
Kolestatik
Hastalık
Akut
Hepatit
Kronik
Hepatit
Akut
Kolestaz
Kronik
Kolestaz
Ultrasound veya diğer
Görüntüleme teknikleri
İntrahepatik
Kolestaz
Ekstrahepatik
Kolestaz
AST >3x URL
ALP <3x URL AST <3x URL
ALP >3x URL
Normal
Albumin
Düşük
Albumin Normal
Albumin
Düşük
Albumin
92
93