karcinom prostatykarcinom prostaty

Urban Urban OndrejOndrej, MD, MD

PrahaPraha

Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty

4. onkologické místo u mužů celého světa střední a vyšší věkovou kategorii recipročně k věku méně často v nižší věkové kategorii – se

závažnější prognózou desetkrát častěji po 70. roce v porovnání s

muži před 20. rokem života – metastazuje pomaleji

Statistiky USA, EU, Asie

ACS – American Cancer Society – vydává každoročně přehledy jednotlivých malignit v americké populaci

Národní onkologické registry Lze z nich vysledovat trendy – rozvoj

záchytu a mortality za posledních deset let Do ½ 80. let stoupala incidence o 2,3 % Do konce 80.let vzrostla (3x) o 6 %

P S A

Prostatický specifický antigen v screeningu přispěl ke zvýšení incidence – „odhalení“

Do ½ 90. let stoupala incidence výskytu KP v USA ročně o 18,4 %

První pokles incidence byl zaznamenán v USA r. 1993 – „screeningové nasycení“

Screening – Fait accompli – „hotová věc“

Screening KP bez problémů Transrektální biopsie pod USG kontrolou

TRUS Bx Včasná diagnóza – radikální prostatektomie RP Zvyšuje se procento RP Aktivním screeningem u mužů před 70.

rokem lze výrazně snížit procento metastazujících KP v průběhu několika let

Mortalita KP v USA

V letech 1987 – 91 rostla meziročně o 3,1 %

Do poloviny 90. let klesala meziročně o 1,9 %

Přesto zůstáva na 2. místě malignitní mortality mužů do r. 2002 v USA

= 11% všech onkologických úmrtí mužů USA

Česká republikaÚstav zdravotnické informatiky a statistiky –

Praha

Diagnosticky u nás stále na vzestupu 50 nově diagnostikovaných na 100 000 mužů

ročně (údaj z r. 2000) Mortalita českých mužů na KP je identická s

mortalitou mužů v New York City, t. j. 24/ 100000/ rok

přesto, že v NYC je diagnostikováno 3x víc pacientů 150/ 100000/ rok, dle ACS v r. 2000

Etnické, rasové, regionální odchylky

Afroameričtí pacienti, obyvatelé Karibiku a Afričané KP detekován 1,5krát častěji než u bělochů a v mladším věku, pokud se pacienti dostaví na vyšetření

Indoevropané jsou na tom lépe, nemívají tak zhoubné biologické aktivity KP a detekován bývá po 7. dekádě života

Asiaté jsou na tom nejlépe – incidence a prevalence KP u Asiatů žijících v USA ukazuje na genetické příčiny

Genetika

10 až 15 % mužů s diagnostikovaným KP má pozitivní RA v přímé linii

Autosomálně dominantní dědičnost Muž s nálezem KP u přímého předka má

2x větší „šanci“ onemocnět na KP Pokud jsou 2 – 3 přímí příbuzní s KP,

vzrůstá pravděpodobnost 5 až 11krát

Gen pro hladinu cytochromu P459C17α

Určuje zvýšenou aktivitu 17α-hydroxylázy pro syntézu T

Jeví se jako významný při vzniku KP

Genetičtí „kandidáti vlivu“ na KP

Gen pro AR – polymorfní nukleotid CAG Gen receptoru pro vitamín D – inhibiční

vliv na KP ? Gen pro IGF-1 – insulin like growth factor I –

přímá lineární závislost výskytu KP na plazmatické hladině IGF-1

Poškozené chromosomy dávané do souvislosti s KP

Dlouhé raménko chromosomu 1 (1q24-25)

Chromosom X (q27-28)

Krátké raménko chromosomu 8 (8p22)

Jisté je

Vrozený defekt 5α-reduktázy II – enzymu konvertujícího T na DHT uvnitř v žlázových buňkách prostaty – brání vzniku KP

Gen pro 5α-reduktázu II (SRD5A2) je variabilní, ale je mnohonásobně častěji opakován v alelách Afroameričanů než u bělochů

Onkogeny a diety – zatím bez jistoty

Onkogen myc vede k rychlejšímu metastazování

Nasycené tuky „západních diet“ napomáhají vzniku KP

Lykopeny (rajská jablíčka) brání vzniku KP Selen dtto

Vliv hormonů na vznik KP

Nejsou jednoznačné výsledky – jsou spíš rozporuplné

Někteří prokázali lineární přímou závislost výskytu KP od výše hladiny testosteronu T

Jiní poukázali, že nižší hladina T po 70. roce života přímo souvisí se vznikem KP

Podobně je „tradován“ ochranný vliv estrogenů ? Realita: Před pubertou odstraněna varlata =

žádný KP

Komplexnost otázek KP

DHT – dihydrotestosteron – je intracelulární androgen s účinností 160 v porovnání s extracelulárním testosteronem T 100 – tvoří se i v buňkách kůže skrota

SHBG – sexual hormone binding globulin – váže větší část cirkulujících androgenů, maximálně 2 % zůstanou akce schopné k vazbě na androgenní receptor

Mikrokarcinom prostaty

Prevalence:

33 – 50 %

Klinická manifestace:

4 – 5 %

mezi 60 – 70 lety

na celém světě stejná

regionálně diferencovaná

K manifestaci může přispět

11 % podání androgenů

30 % nutriční faktory (západní styl)

40 % hereditární faktory

Pozn.: Upouští se od tradičních představ o androgenech

dihydrotestosteron D H T sice stimuluje

např. v kůži skrota intracelulární proteosyntézu

ale

nebyl prokázán iniciační účinek

pro malignizaci buněk

DiagnostikaDiagnostika

Mikrokarcinom Mikrokarcinom

a a Karcinom prostatyKarcinom prostaty

Indikace k transrektální USG

PSA ≤ 4 ng / ml Negativní vyšetření per rectum

Výsledek vyšetření:

60-70 % KP je hypodenzních

10-20 % izodenzních

zbytek hyperdenzní

Doplnit scintigrafii skeletu

CT

Computerová tomografie

nevhodná

pro zobrazení

drobných odlišností měkkých tkání

MRI

Magnetická nukleární rezonance zobrazí měkké tkáně s vysokou rozlišovací transparencí – výhoda – nález mikrokarcinomu nad 1 mm

Výhoda spíš ke zjištění stagingu – invazí přes a do pouzdra prostaty

Nevýhoda – (ne)dosažitelnost

T N M klasifikace KP UICC 1997T – primární

Tx – nelze klasifikovat

T0 – není nádor

T1 – není detekovatelný

T1a – nepřesahuje 5% resekované tkáně

T1b – přesahuje 5 % …

T1c – dg. TRUS na základě zvýšené PSA

T2 – hmatný uvnitř prostaty

T2a – ohraničen v 1 laloku

T2b – postihuje 2 laloky

T3 – deformuje konturu prostaty

T3a – oboustranné šíření přes pouzdro

T3b – vrůstá do semenných váčků (SV)

T4 – vrůstá dál i mimo SVN – regionální lymf uzlinyNx – není možné detekovatN0 – nejsou mts v uzlináchN1 – mts v region uzlináchM – vzdálené mtsMx – nejsou detekovatelnéM0 – nejsou známkyM1 – prokázányM1a – mts v uzlinách ale ne v

regionálníchM1b – mts v kostechM1c – mts i jindeTRUS – transrekt.biopsie USG

kontrolou

Léčba KPLéčba KP

PřehledPřehled

Podle TNM

T1-2 N0 M0 Watchfull Waiting (WW) Čtvrtletně PSA, zvýšení je indikací k Antiadrogenní (manipulace) terapie Retropubická RP (95%), nebo radioterapie

70% operovaných má erektilní dysfunkci

10% močová inkontinence

T3-4 N0 M0

Pokročilé 3. stadium Penetruje kapsulou Mikční potíže Hemospermie

RP, většinou díky downstaging

Hormonální manipulace

Orchiektomie

( Cytostatika )

RP – radikální prostatektomie

Podmínka – včasná detekce lokálně na prostatu ohraničeného KP Problém – až 50 % všech tzv. klinicky

lokalizovaných nádorů jsou ve skutečnosti

lokálně pokročilé nádory Walshova retropubická RP se zachováním

cévního a nervového svazku po obou stranách – se zachováním erektilní funkce penisu a se zachováním kontinence

RP pokročilého KP

Pokročilý KP není vhodná indikace RP Přes upozornění lékařem na vysoké

riziko recidivy – děje se tak:

1. Vyslovené přání pacienta

2. Understaging – nebylo možné přes dosažitelné vyš. metody prokázat pokročilost KP – překračuje pouzdro

Pokročilý KP – diseminace KP to není RP

Již před operací pokročilý KP = jistota diseminace = nemůže být řeč o RP

Pooperačně zjištěn pokročilý KP = jistota diseminace = není RP

Ordinována adjuvantní léčba1. Radioterapie 2. Hormonální terapie – výrazně zhoršena kontinence močeZa normálních okolností by počet inkontinentních

pacientů neměl přesahovat 5 % všech RP

Komplikace RP

Radikalita u lokálně pokročilých KP je sporná Nádor se šíří přes pouzdro a Denonviliersovu

fascii do okolí a podél nervově cévních svazků do semenných váčků

Odstraněním všech podezřelých lézí mimo anatomické pouzdro vede k poruše erektilní funkce

Transplantace nervus suralis na místo proťatého nervu v jedné době – je možná

20 % chirurgů preferuje perineální přístup

Zkušený chirurg

Menší morbidita Vyšší podíl okamžité kontinence Kratší doba hospitalizace Cévka se odstraňuje za 3 až 5 dní

RP laparoskopickým přístupem

Lze vyjmout i prostatu 200g velkou Výhody – hemostáza je dokonalá Poškození nervově-cévního svazku je

minimální Nevýhody – operace trvá déle 3 – 4 hodiny Výuková křivka chirurgů je pozvolná Technická (ne)dostupnost instrumentária

Radioterapie 40 % erektilní dysfunkce Bolestivá mikce, radiační cystitida,

proktitida Teleradioterapie – častější, dostupnější –

60 – 77 Gy z několika polí, nejmenší vedlejší účinky

Brachyradioterapie – radiojodová zrna zaváděna přímo do prostaty transperineálně za kontroly TRUS – krátký dosah záření – vysoká dávka lokálně až 140 Gy

Hormonální léčba pokročilého KP

po operaci má stejný osud jako generalizovaného KP

– prvních 18 měsíců je účinná

– nastupuje resistence KP na hormony

– a rychlá progrese KP

Ablace ANDROGENŮ Chirurgická Farmakologická:

antiandrogeny steroidní: Androcur, Cyprolex

nesteroidní: Flutamid, Flucinom,

Flutaplex, Prostandril,

Xadaren, Anandron,

Casodex

Oddálí algický kostní syndrom ale:

1. Nemá vliv na progresi KP

2. Riziko osteoporotických fraktur axiálního skeletu až 8násobně zvyšuje

Modifikované hormonterapie

Maximální Androgenní Blokáda ( MAB ) bicalutamidem, flutamidem

Hormonální monoterapie Bilaterální orchiektomie Intermitentní MAB – senzibilita

antiandrogenních receptorů – pomalejší průběh osteoporotických komplikací

Po dosažení PSA pod 1ng/ml – MAB vysazena a čeká se – nastoupá hladina PSA * horní hranice zde zatím není stanovena *

Cytostatika v léčbě KP Taxany v kombinci s estramustinfosfátem

nejvíce, nebo s cyklofosfamidem, mitoxantron Prednison- dočasná stabilisace choroby řádově v desítkách

procent – pokles PSA – chabá náplast…- bez vlivu na prognózu- Well-being zhoršen vedlejšími účinky –

aplastickou anémií, zvracením, nechutenstvímChybou těchto statistik je – podávání toxických

cytostatik až v poslední fázi choroby – odpověď organizmu je kompromitována generalizací KP

Adjuvantní léčba

sildenafil Caverject zařízení s mechanizmem vakuové pumpy

pro mladé pacienty

s erektilní dysfunkcí po RP

Léčba bolesti KP

Radioaktivní KOLOID STRONCIA – Metastron – vychytáván v kostní hmotě září na mts

Kortikoidy ačkoliv mobilizují Ca z kostí – tlumí zánětlivou složku v místě izotopu Sr – tlumí edém v místě působení Sr

Bifosfonáty perorálně Výsledkem je zlepšený komfort pacienta

Mikční potíže generalizovaného KP

PALIATIVNÍ TRANSURETRÁLNÍ RESEKCÍ PROSTATY ( TURP )

ULTRASONOGRAFICKY KONTROLOVANÁ KRYOTERAPIE

Praha, 11.05.2005 Zamyšlení… Lze KP beze zbytku kontrolovat ? Nyní ANO, pokud je včas detekován. Co k tomu chybí když screening je ? Celoplošný screening PSA, nebo odhalení

nových markerů se signifikantnější (včasnější) a diferencovanější citlivostí.

Vývoj nových na generalizovaný KP účinných preparátů

…zastavení KP Blokátorem receptoru ET-1 EndoTelín-1 je přítomen na bb KP – jeho blokádou všechny bb odumírají in vitro.

Komerční název ATRASENTAN, zatím bez vyhodnocení…

Anti-senseje v praxi zatím „nonsense“

Vytvářejí nepoužitelné sekvence DNA

Inkorporací do nádorových bb lze tumor zastavit – zatím je tato metoda nedostupná.

… děkuji za Vaši pozornost ☺