324

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

1

Cerrahi, anestezi ve teknoloji alanlarındaki ilerlemeler sonucunda kardiyak cerrahi ve anestezi son 50-60 yıl içerisinde çok hızlı bir gelişim göstermiştir. Bu gelişimin so-nucunda, daha önceleri deneysel olabileceği düşünülen pek çok cerrahi girişim günü-müzde hastalara rutin olarak uygulanmaktadır [1]. Bunun yanı sıra, fast track yakla-şım prensipleri içerisinde uygun hasta seçimi, daha kısa etkili anestezik ajanların kul-lanımı, normotermik veya ılımlı hipotermik kardiyopulmoner baypas ve aktif ısıtma tekniklerinin kullanımı sonucunda hastalar kardiyak cerrahi sonrasında ilk saatlerde ekstübe edilebilmektedir [2,3]. Kardiyak cerrahi uygulanan hastaların anestezisi, ileri bilgi ve deneyim gerektiren bir uzmanlık alanıdır. Anesteziyolog, bu alandaki bilgi ve becerisini kullanarak cerrah, kardiyolog ve diğer konsültan hekimler ile birlikte, klinik sürecin seyrine etki etmektedir.

I. Preoperatif DeğerlendirmeBu süreçte, hasta ve anestezi ekibi arasında güvene dayalı bir ilişki oluşturulması, kardiyak hastalığın derecesinin anlaşılması ve anestezi açısından öneminin belirlen-mesi, eşlik eden morbiditelerin araştırılarak uygun anestezi planının oluşturulması, preoperatif laboratuvar ve görüntüleme tetkiklerinin gözden geçirilmesi, gerekli kon-sültasyonların istenmesi, perioperatif riskin belirlenerek hasta ve cerrahi ekip ile gö-rüşülmesi ve hastanın bilgilendirilmiş onamının alınması amaçlanır [4].

Öykü ve Fizik MuayeneKardiyak cerrahi uygulanması planlanan hastaların anestezisi öncesinde – diğer tüm cerrahi hastalarındaki gibi- detaylı bir öykü alınması ve fizik muayene esastır. Hasta-da kardiyovasküler anatomi ve fonksiyonel durumun ve pulmoner sistemin değerlen-dirilmesinin yanı sıra, renal, hepatik, hematolojik, nörolojik ve endokrin sistemler de-ğerlendirilmeli, sigara kullanımı, yoğunluğu ve süresi sorgulanmalıdır [5]. Hastaların periferik venleri damar yolu uygunluğu açısından, periferik arterleri ise, arter kanü-lasyonu uygunluğu açısından değerlendirilmelidir. Radyal arter kanülasyonu uygulan-ması planlanan hastalarda, bilateral radyal arterin kollateral dolaşımının yeterli olup olmadığı Allen testi ile değerlendirilmelidir [6,7].

Eşlik Eden Morbiditeler ve Risk BelirlemeKardiyak cerrahi olgularında hipertansiyon, karotis arter hastalığı, pulmoner hasta-

Seden Kocabaş

Kardiyak Cerrahide Anestezi

325

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

2

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

lık, diabetes mellitus, renal yetmezlik ve periferik vasküler hastalık gibi morbidite-ler ve bunlara ek olarak, valvüler lezyonlu hasta grubunda Romatoid Artrit, Marfan Sendromu veya Sistemik Lupus Eritematozus gibi sistemik hastalıklar ve ilişkili pa-tolojiler sık olarak gözlenebilmektedir [4,5,7]. Hastanın öyküsünden elde edilen bilgi-ler, anestezi planının oluşturulmasında yardımcı olmanın yanı sıra, önemli prognos-tik değere sahiptir [8]. Kardiyak cerrahi olgularında yapılmış çalışmalardan elde edi-len sonuçlara göre, ileri yaş, kadın cinsiyet, diabetes mellitus, renal fonksiyon bozuk-luğu, acil cerrahi, önceden geçirilmiş kardiyak cerrahi, düşük ejeksiyon fraksiyonu, ile-ri sol ana koroner arter stenozu, ileri stenozu olan birden fazla koroner arterin bulun-ması postoperatif morbidite ve mortalite ile ilişkili faktörlerdir. Kapak cerrahisi uy-gulanan veya kalp yetmezliği olan hastalarda daha sık gözlenen malnütrisyon ve ka-şeksi - özellikle vücut kitle indeksi < 20kg/m2 ve serum albümin değerinin düşük ol-ması - negatif prognoz ile ilişkilidir [4-7]. Günümüzde, geniş hasta serilerinin değer-lendirilmesi ile belirlenen ve yaygın olarak kullanılan risk skorlama sistemleri arasın-da, ilk kez 1999 yılında ortaya konan ve 2012 yılında yenilenen EuroSCORE II sınıf-landırması bulunmaktadır [9]. Kullanılan İlaçlar Kardiyak cerrahi öncesi dönemde hastanın kullanmakta olduğu beta blokerler, kal-siyum kanal blokerleri, nitratlar, statinler, amiadoron gibi antiaritmikler dahil olmak üzere kardiyak ilaçların çoğu cerrahi gününe dek devam etmelidir [4-7]. Cerrahi ön-cesinde kardiyak cerrahi olgularının kullanmakta olduğu siklooksigenaz inhibitörleri (ör: aspirin) en azından 4 gün, P2Y12 inhibitörleri (ör: clopidogrel) en azından 7 gün ve daha az sıklıkta kullanılan glikoprotein IIb/IIIA inhibitörlerinden tirofiban ve epti-fibatide 4-6 saat, abciximab ise 12-24 saat süre ile kesilmelidir. Acil koroner arter baypas cerrahisi uygulanan olgularda faydaları göz önüne alınarak aspirin tedavisi devam ettirilmektedir. Buna ek olarak, son 6 ay içerisinde yerleştirilmiş çıplak me-tal koroner stenti olan olgularda veya son 12 ay içerisinde yerleştirilmiş ilaçlı koro-ner stenti olan olgularda aspirin ve klopidogrel gibi ilaçlar cerrahi gününe dek devam edilir. Kardiyak cerrahi olgularının kullandıkları warfarin, protrombin zamanını nor-male çekmek için cerrahiden 3-5 gün önce kesilmelidir. Mekanik kalp kapaklı olgular-da olduğu gibi antikoagülasyon uygulanması hasta için gerekli ise, hastaya terapö-tik dozda subkutan düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) veya intravenöz anfrak-siyone heparin tedavisi başlanır. Antiagregan veya antikoagülan tedavisi alan olgu-ların cerrahisi öncesinde uygun kan ürünleri ve faktör konsantreleri hazırlığının ya-pılmalıdır [4-7].

Diyagnostik Tetkikler ve Laboratuvar TestleriKardiyak cerrahi öncesi dönemde elektrokardiyogram, akciğer grafisi, kronik solu-numsal hastalık varlığında arteryel kan gazı analizi ve solunum fonksiyon testleri, egzersiz tolerans testi, kardiyak kateterizasyon, koroner anjiyografi, ekokardiyog-rafi, farmakolojik stres ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme, kardiyak komputerize tomografi / manyetik rezonans anjiyografi veya kardiyak manyetik re-zonans görüntüleme testleri uygulanabilmektedir [4-7]. Kardiyak cerrahi hastaların-da, tam kan sayımı, karaciğer ve renal fonksiyonları ve koagülasyonu değerlendi-ren rutin biyokimyasal testlerin yanı sıra, C-reaktif protein ve beyin natriüretik pep-tidi (BNP) gibi serum biyomarker’larının risk değerlendirmede katkıları olabilir. Vent-rikül disfonksiyonu ve duvar stresi durumlarında ventrikül kardiyomiyositleri tarafın-dan sentezlenen bir kardiyak hormon olan BNP, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu,

326

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

3

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

ventrikül fonksiyon bozukluğu ile iyi korelasyon göstermesi nedeniyle kardiyak cer-rahi hastalarında postoperatif komplikasyonlar ve mortalitenin öngörülebilmesinde umut vaat etmektedir [10].

Hasta Bilgilendirilmesi Preoperatif değerlendirme esnasında hasta ve yakınlarına uygulanması planlanan anestezi teknikleri ve postoperatif bakım hakkında bilgi verilmeli, intübasyon, arter kanülü, santral venöz kateter ve transözefageal ekokardiyografi probu yerleştirilme-sine ait olası riskler tartışılmalı, hasta ve yakınlarının soruları cevaplandırılmalı ve hastanın bilgilendirilmiş onamı alınmalıdır.

PremedikasyonKardiyak cerrahi öncesinde premedikasyon uygulanması, hastaların pek çoğunda mevcut olan anksiyetenin ortadan kaldırılması, hipertansiyon, taşikardi gibi miyo-kard iskemisine neden olabilecek advers olayları önlemede yardımcıdır. Hastalara ameliyattan bir gece öncesi ve ameliyat sabahında benzodiyazepinler (ör:0.05-0,1 mg/kg diazepam, 0.03-0.05 mg/kg midazolam) ile premedikasyon uygulanabilir; has-tanın yaşı, kardiyovasküler hastalığının derecesi, anksiyete derecesine göre ilaç seçi-mi ve dozu belirlenmelidir. Bazı merkezlerde, hastanın klinik durumu uygun olduğun-da, benzodiazepin’in yanı sıra, morfin (0,1-0,2 mg/kg) ve skopolamin premedikasyo-nu uygulanır [4-7].

II. Ameliyathanenin Hazırlığı ve MonitorizasyonKardiyak cerrahi uygulanması planlanan hasta ameliyathaneye alınmadan önce anestezi cihazı kontrol edilmiş olmalı, hasta için kullanılacak tüm monitörler çalı-şır halde, basınç transdüserleri kalibre edilmiş ve sıfırlanmış halde bulundurulmalıdır. Ameliyathanede defibrilatör, pacemaker cihazı, hava yolunun sağlanması için gerek-li araç gereç ve ekipman, aspiratör, damar yolu sağlamak için periferik venöz kanül-ler, infüzyon sıvıları ve hatları, sıvı ısıtıcıları, arter kanülleri ve heparinli yıkama solüs-yonları, santral venöz ve/veya pulmoner arter kateterleri, sıvı pompaları, perfüzörler, aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) ölçüm cihazı, anestezik ilaçlar, nitrogliserin ve sod-yum nitroprussid gibi vazodilatörler, kalsiyum klorür, fenilefrin, efedrin, dopamin, do-butamin, adrenalin, noradrenalin, heparin, protamin, antibiyotikler ve acil durumda kullanılmak üzere krosu yapılmış kanlar kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır [4,5]. Elektrokardiyografinin uygun derivasyonları, ST segmenti, invaziv arteryel basınç, santral venöz basınç / pulmoner arter basıncı, transözefageal ekokardiyografi (TEE), özefagus probu, mesane kateteri veya timpanik membran aracılığıyla santral vücut ısısı, bispektral indeks (BİS) / serebral oksimetri, arteryel oksijen satürasyonu, kap-nografi, solunum sayısı, saatlik idrar çıkışı monitorize edilir. Hastaların arteryel kan gazı parametreleri, laktat, hemoglobin, hematokrit, elektrolitler, aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) değerleri takip edilir [11,12].

Arter Kanülasyonu Arter kanülasyonunun anestezi indüksiyonu öncesinde uygulanması – özellikle sol ana koroner arter stenozu, aort stenozu ve sol ventrikül fonksiyonu düşük olan has-talarda önemlidir. İnvaziv arter basıncı monitorizasyonu için öncelikle radiyal arter tercih edilir, radiyal arterin kullanılamadığı durumlarda femoral arter, aksiller ve bra-kiyal arterler kullanılabilir. Aort koarktasyon onarımı veya inen torasik aortu içeren cerrahilerde sol radiyal arter dolaşımdan dışlanabileceği veya yanlış basınçlar vere-

327

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

4

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

bileceği için sağ radiyal arter kanülasyonu gerekmektedir. Bazı olgularda, koroner arter grefti olarak radiyal arterin çıkartılması gerekebilmektedir. Bu nedenle, radi-yal arter kanülasyonunun hangi taraftan yapılacağı cerrahi ekip ile önceden tartışıl-malıdır [4,5].

Santral Ven Kateterizasyonu Anestezi indüksiyonunu takiben uygulanabilen santral ven kateterizasyonu, sağ vent-rikülün dolum basıncının ölçümüne ve santral dolaşıma ilaçların uygulanabilmesine olanak tanır. Bu amaçla en sık kullanılan ven, anatomik özellikleri nedeniyle santral dolaşıma direkt bir yol sağlayan, daha kolay kanüle edilebilen ve komplikasyon riski-nin daha az olduğu sağ internal juguler vendir. İnternal juguler vene multipl lümenli santral venöz kateterin yanı sıra, geniş lümenli bir “introducer sheath” yerleştirilerek gereğinde içerisinden pulmoner arter kateteri yerleştirilebilir. Santral venöz kateteri-zasyon için ikinci seçenek olarak subklaviyan ven tercih edilmektedir [4,5].

Pulmoner Arter Kateterizasyonu Pulmoner arter kateterizasyonu hasta idaresine veya prognoza olumlu etkileri olma-dığı ve neden olabileceği aritmi, düğümlenme, tromboembolizm, pulmoner arter rüp-türü gibi komplikasyonlar nedeniyle rutin olarak uygulanmamaktadır. Kalp debisinin ve ventrikül dolum basınçlarının ölçümünde, günümüzde en sıklıkla kullanılan yöntem intraoperatif transözefageal ekokardiyografi (TEE) uygulanmasıdır. Kardiyak debi öl-çümünde kullanılabilecek puls kontur analizi gibi çeşitli noninvaziv teknikler bulun-maktadır. Buna rağmen, pulmoner arter basıncı ve bununla ilişkili olarak kardiyak debi ve vasküler rezistansların ölçümü yüksek riskli olgularda –özellikle ciddi sol vent-rikül fonksiyon bozukluğu veya pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda gerekebilir ve termodilüsyon ile kardiyak debi ölçümü halen en güvenilir metod olmaya devam etmektedir. Pulmoner arter kateterizasyonu uygulanan hastalarda, KPB başlatılma-dan önce kateterin birkaç cm. geri çekilmesi gerekir; aksi takdirde kateter akciğerin periferine doğru yönlenerek pulmoner arter rüptürü veya oklüzyonuna neden olabilir. Cerrahi olarak yerleştirilen sol atriyal kateterler aracılığıyla sol atriyum dolum basın-cının ölçülmesi de sol ventrikül fonksiyon bozukluğunda ve pulmoner vasküler hasta-lık durumunda hasta idaresinde yardımcı olabilir [4,5].

Transözefageal EkokardiyografiÖzefagusun kalbe yakın olması nedeniyle yüksek rezolüsyonlu görüntülerin elde edil-mesini mümkün kılan TEE, kardiyak cerrahi olgularında altın standart monitorizasyon yöntemi olarak kabul edilmektedir [13,14]. Transözefageal ekokardiyografik incele-me ile KPB öncesi ve sonrası sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonunun belirlenmesi, sol ventrikülün duvarına ait rejyonal hareket kusurlarının ve diyastolik fonksiyonun araş-tırılması, asendan ve desendan aortun değerlendirilmesi, sağ ventrikül yapısının ve fonksiyonunun araştırılması, valvüler lezyonların tanımlanması ve derecelendirilme-si, valvüler lezyonların cerrahi onarımının yeterli olup olmadığı, transvalvüler basınç gradiyentinin ve valvlere ait kaçakların ve intrakardiyak havanın değerlendirilme-si amaçlanır [15,16]. Transözefageal ekokardiyografi ile sol ventrikül volümünün de-ğerlendirilmesi, KPB’dan ayrılma döneminde tedavinin yönlendirilmesinde faydalıdır. Transözefageal ekokardiyografi, özefageal tümör, varis, striktür, geçirilmiş üst gast-rointestinal sistem cerrahisi veya radyoterapisi, torasik aortun geniş anevrizmala-rı, servikal omurga veya atlanto-aksiyal eklem patolojileri, hipertansiyon ve taşikar-diden kaçınılması gereken uyanık hastalarda rölatif olarak kontrendikedir. Hastanın

328

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

5

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

tetkiki reddetmesi ve özefagus agenezisi ise, mutlak kontrendikasyonlardır. Transö-zefageal ekokardiyografi uygulanmasına ait nadir olarak gözlenen (<%1), fakat cid-di komplikasyonlar arasında dental veya farengeal hasar, yutma güçlüğü, reküren la-rengeal sinir hasarı, özefagus perforasyonu, üst gastrointestinal sistem hemorajisi, endotrakeal tüpün kinki veya yerinden çıkması bulunur [13,14].

Serebral Fonksiyonların ve Anestezi Derinliğinin MonitorizasyonuKardiyak cerrahi hastalarında strok, kognitif ve nöropsikiyatrik bozukluklar başta ol-mak üzere tüm nörolojik komplikasyonlar, derlenme sürecini uzatır ve yaşam kalite-sini düşürür [17,18]. İleri yaş, serebrovasküler hastalık varlığı ve/veya öyküsü, diabe-tes mellitus, periferik arter veya asendan aort ateromları gibi hastaya ait faktörle-rin ve uzamış KPB süresi, cerrahi girişim sırasında kalp boşluklarının açılması, KPB sırasındaki ortalama arter basıncı, yeniden ısınmanın aşırı hızlı olması gibi cerrahi faktörlerin nörolojik komplikasyon riskini arttırdığı bilinmektedir [19]. Serebral iske-minin takibi için günümüze dek, elektroensefalografi (EEG), juguler bulb venöz oksi-jen satürasyonu ölçümü, transkraniyal doppler ultrasonografi ve near infrared spekt-roskopi (NIRS) tekniğine dayanan serebral oksimetri gibi monitorizasyon teknikle-rinin her biri başarı ile kullanılmıştır [20]. Kardiyak cerrahi olgularında non-invaziv bir teknik olan serebral oksimetri monitorizasyonu, rejyonal serebral oksijen satü-rasyonu değerlerini ölçerek serebral perfüzyon ve oksijenizasyon hakkında fikir ve-rir [20-22]. Serebral oksimetri değerlerinde azalma olduğunda serebral oksijen sunu-munu arttırmak için öncelikle, cerrahi açıdan baypas kanüllerinin manipülasyonu gibi düzeltici manevralar uygulanmalı, serebral perfüzyon basıncının, hemoglobin değeri-nin, PaCO2’nin arttırılmasına ve son olarak beyin ve vücut ısısının azaltılmasına ça-lışılmalıdır. Kardiyak cerrahi hastalarında - derin hipotermik sirkülatuvar arest uygu-lanan olgular dahil olmak üzere, serebral oksimetri monitorizasyonu nörolojik komp-likasyonların sıklığının azaltılmasında yardımcıdır [23,24]. Kardiyak cerrahide önem-li oranda gözlenen farkındalığın riskini azaltmak için anestezi derinliğinin monitorize edilmesi önerilmektedir. Bu amaçla en sıklıkla kullanılan bispektral indeks (BİS) mo-nitorizasyonudur [20,25,26]. Anestezi derinliğinin monitorize edilmesinin yanı sıra, uygulanan intravenöz anestezik ajanların dolaşıma ulaşıp ulaşmadığı ve volatil anes-tezik ajanların konsantrasyonunu da içeren solunumsal gaz analizleri yakından takip edilmelidir. Kardiyak cerrahi olgularında BİS monitorizasyonu uygulanmasının, far-kındalığın önlenmesinin yanı sıra, KPB ile ilişkili advers serebral olayların saptanma-sında ve tedavinin yönlendirilmesinde faydalı olduğu bildirilmiştir [26,27].

III. Anestezi Teknikleri ve İlaçlarGünümüzde, fast-track veya cerrahi sonrası intübasyon sürelerini azaltmak amacıyla geçmişe oranla daha düşük doz opioid ajanlar, inhalasyon anestezikleri ve daha kısa etki süreli sedatif ve hipnotik ajanlar tercih edilmektedir. Hastaların ventrikül fonk-siyon bozukluğunun derecesine, eşlik eden morbiditelerine ve ilaçların kalp cerrahisi hastaları üzerindeki fizyolojik ve farmakolojik etkilerine göre anestezik ajanlar seçilir [4,5]. Kardiyak cerrahi olgularında anestezik ajan seçiminden daha önemlisi, bu ilaç-ların uygulanma şeklidir. Trakeal intübasyon, cerrahi insizyon, sternotomi, perikardi-ektomi gibi uyaranlara karşı sempatik yanıtın yoğun olduğu dönemlerde yeterli anes-tezi derinliği sağlanmalıdır. Anestezi derinleştirilmesine rağmen hipertansiyon ve ta-şikardi devam ederse, vazodilatör ajanlar gerekebilir. İntübasyon sonrasından insiz-yona dek, cerrahi uyaranın daha az olduğu ve hipotansiyonun gözlenebildiği dönem-de, anestezi derinliğinin azaltılması veya vazokonstriktör ajanların uygulanması ge-

329

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

6

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

rekebilir. Kardiyopulmoner baypas öncesinde atriyum kanülasyonu sırasında kalbin manipüle edilmesine bağlı olarak hasta aritmik ve hipotansif olabilir, trendelenburg pozisyonu ile venöz dönüşün arttırılması, hızlı kanülasyon ve baypasın başlatılması gerekir. Özetle, kardiyak cerrahi sırasında her aşamada, cerrahi stresin derecelerine göre anestezi derinliği ayarlanırken, sistemik hipotansiyonun önlenmesi, yeterli int-ravasküler volümün, sinüs ritminin ve miyokardın oksijen sunum - gereksinim denge-sinin korunması hedeflenir [4,5].

Anestezi İndüksiyonuKardiyak cerrahi olgularının anestezisinde en kritik dönem indüksiyondur. Arteryel kan basıncı ve kalp atım hızındaki geniş dalgalanmalar kardiyak debide ve koroner perfüzyonda azalmaya neden olabilir. Bu nedenle anestezi indüksiyonunda ilaçlar hız-lı ve yüksek dozlarda uygulanmamalıdır [4,5]. Anestezi indüksiyonundan sonra geli-şen sistemik vazodilatasyon durumunda koroner perfüzyonu daha ileri düzeyde azalt-mamak için vazopresör ajanlar düşük dozlarda (ör: fenilefrin 10-50 mg) uygulanabi-lir. Anestezi indüksiyonunda kullanılan ana ajanlar - hemodinami üzerine en az olum-suz etkisi olan etomidat başta olmak üzere- propofol ve tiyopentaldir [28,29]. Eş za-manlı opioid ajanlar veya benzodiazepin kullanılması ile birlikte indüksiyon ajanı dozu azaltılabilir. Kardiyak cerrahi olgularında opioid ajanlar, miyokard depresyonuna ne-den olmadan sempatik yanıtı ve kalp atım hızını azaltarak faydalı olmaktadır. Kardi-yak anestezi indüksiyonunda ılımlı dozlarda opioid (ör: fentanyl 2.5-5 mg/kg) uygu-lanabilir iken, daha düşük dozlarda indüksiyon ajanı ile birlikte daha yüksek dozlar-da opiod uygulanmasını (ör: fentanyl 20-40 mg/kg) tercih eden klinisyenler de vardır. Her iki yaklaşım ile de – hızlı indüksiyondan kaçınıldığı sürece – hemodinamik stabi-lite sağlanabilir. Nöromüsküler bloker ajan seçiminde, hastanın miyokard fonksiyonu, eşlik eden mor-biditeleri ve ilaca ait kardiyak profil ve farmakokinetik özellikler göz önüne alınır [30]. Kardiyak cerrahi olgularında nondepolarizan nöromüsküler bloker ajanların çoğu et-kin bir şekilde güvenle kullanılmıştır [28-30]. Atrakuryum, kısa etki süresi ve histamin salınımına bağlı olası hipotansif etkileri nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Pan-kuronyum, sempatomimetik ve vagolitik etkileri sonucunda opioidler ile birlikte kul-lanıldığında bradikardiyi önler. Buna rağmen, pankuronyumun indüklediği taşikardi, aort stenozu gibi olgularda tercih edilmeyebilir ve uzun etki süreli bir ajandır. Eşde-ğer etkinlikte ajanlar olan vekuronyum ve rokuronyum ise, opioidlerden hemen son-ra uygulandıklarında bradikardiye neden olabilirler [28-30]. Kardiyak cerrahi olgula-rında standart olarak tek lümenli endotrakeal tüp ile intübasyon uygulanır, buna rağ-men torakotomi aracılıklı girişimlerde akciğer izolasyonunu sağlamak için çift lümen-li endotrakeal tüp ile intübasyon uygulanabilir. Çift lümenli endotrakeal tüpün yerleşi-mi fiberoptik bronkoskopi ile doğrulanabilir ve cerrahi sonunda tek lümenli tüpe ge-çilir [4,5].

Anestezi İdamesiKardiyak cerrahi sırasında uygulanan anestezinin amacı, anestezi idamesi sırasın-da miyokardın oksijen sunumu ve gereksinimi dengesinin sağlanması ve iskemik ris-kin en aza indirilmesidir. Bu amaca yönelik olarak, anestezi idamesi için inhalasyon anestezikleri ve intravenöz ajanların her ikisi de etkin olarak kullanılmıştır [28,29]. İn-halasyon anestezikleri, kolay geri dönebilen miyokard depresyonuna neden olmaları ve sempatik yanıtı baskılamaları nedeniyle cerrahi uyarının değişen derecelerine ya-nıt verebilen ajanlardır. İnhalasyon anesteziklerinin miyokardı stunning, aritmi ve in-

330

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

7

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

farktüse neden olabilen iskemi - reperfüzyon hasarına karşı koruduğu yönünde ka-nıtlar vardır [31,32]. Baypas sonrası dönemde miyokard depresyonuna neden olma-maları için, yüksek konsantrasyonda kullanımlarından kaçınmak gerekir; kontraktili-te ve ardyük azalması ile miyokard oksijen sunumu-gereksinim dengesi değişebilir. Kardiyak cerrahi hastalarında sevofluran ve desfluran, opioid ajanlar ile birlikte den-geli anestezi tekniğinin parçası olarak kullanıldığında, her iki ajanın kardiyovasküler etkileri olumludur ve bu şekilde bir dengeli anestezi, günümüzde giderek artan sıklık-ta uygulanan fast-track yaklaşım için uygundur [33]. Desfluranın, inspiratuvar konsantrasyonunun hızlı yükseltildiği durumda gözlenebi-len kalp atım hızı ve kan basıncı artışı, bazı hastalarda riskli olabileceğinden dikkat-li olunmalıdır [28]. Koroner vazodilatasyon etkisi 1 MAK’ın altındaki dozlarda klinik olarak anlamlı olmayan izofluran, kardiyak cerrahi olgularında sevofluran gibi olumlu kardiyovasküler etkilere sahiptir [28]. Kardiyak cerrahi olgularında ventilasyon ve baypas devresi için kullanılan gaz karışı-mı genellikle oksijen-hava karışımı ve inhalasyon anestezikleridir. Nitröz oksit, pul-moner vasküler rezistansı arttırması, miyokarda depresan etkili olması, intraopera-tif herhangi bir aşamada dolaşıma giren havanın genişleme olasılığı gibi nedenler-le kardiyak cerrahi hastalarında tercih edilmemektedir [4,5]. İnhalasyon anestezikle-ri baypas öncesi dönemde etkin olarak kullanılmakta iken, baypas sırasında pompa-ya adapte edilmiş vaporizatör aracılığıyla dolaşıma verildiklerinde ve akıma bağım-lı olduklarında subanestezik düzeylerde kalabilmektedirler. Bu olgularda inhalasyon anesteziklerinin yanı sıra, midazolam, propofol ve deksmedetomidin gibi daha kısa etkili sedatif ve hipnotik ajanların intravenöz infüzyon yoluyla uygulanmaları yeterli anestezi derinliğinin sağlanması ve farkındalığın önlenmesi açısından önemlidir [34]. Dengeli anesteziye oranla daha az kullanılmasına rağmen, total intravenöz anestezi uygulanması da, kardiyovasküler stabiliteyi sağlamanın yanı sıra, anestezik ajanların plazma düzeylerini olabildiğince sabit tutarak farkındalık riskini azaltır [34]. Kardiyak cerrahi olgularında opioidler, cerrahi süresince yeterli analjezi sağlanacak dozlarda kullanılmalı, intübasyon ve sternotomi sırasındaki sempatik yanıtı azaltacak şekilde zamanlanmalıdır [28].

IV. Hemodinamik İdare Koroner arter baypas greftleme olgularında veya atan kalpte koroner arter cerrahisi olgularının her ikisinde de, anestezi uygulamaları sırasında hemodinamik idare, mi-yokardın oksijen sunumunu optimize etmek ve miyokardın oksijen gereksinimini art-tırdığı bilinen kalp atım hızı, kontraktilite ve duvar gerilimi gibi faktörleri kontrol et-meyi hedefler [4,5]. Miyokard iskemisinin önlenebilmesi amacıyla, koroner perfüz-yon basıncı korunmalı ve diyastol süresi uzatılmalıdır. Anestezik ilaçlar, hastanın mi-yokard fonksiyon bozukluğunun derecesi ve ilaçların hemodinamik etkileri göz önü-ne alınarak seçilmelidir. Kapak replasmanı veya onarımı uygulanması planlanan ol-gularda anestezi yönetimi, hastalığın patofizyolojisi ile ilişkili olarak kalbin yüklenme durumundaki değişikliklerin anlaşılmasını ve bu yönde hemodinamik stabiliteyi koru-yacak şekilde anestezik ilaçların seçimini içerir [35]. Kapak cerrahisi olgularında he-modinamik idare için TEE uygulanması altın standart yöntemdir; baypas öncesi ka-pak lezyonlarının derecesinin belirlenmesi ve perioperatif cerrahi planın oluşturulma-sında, baypas sonrası ise, kapak fonksiyonunun, kapak gradiyentlerinin ve dolum ba-sınçlarının ve kardiyak boşluklardaki havanın belirlenmesinde yardımcıdır [11-15]. Aort stenozlu olgularda, kalp atım hızının azalması ve diyastol süresinin uzaması, kardiyak debide ve kan basıncında azalmaya yol açacağı için bradikardiden kaçınıl-

331

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

8

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

malı ve sinus ritmi korunmalıdır. Bu olgularda, ventrikül hacminin yeterli olması ve hi-potansiyondan kaçınılması önemlidir. Hastaların koroner perfüzyon basıncının koru-nabilmesi açısından diyastolik koroner perfüzyon süresini azaltan taşikardiden kaçı-nılmalıdır. Aort stenozlu olgularda, sol ventrikülün dolum basıncındaki artmayı önle-mek için nitrogliserin infüzyonu veya ikinci seçenek olarak ard yükü azaltan sodyum nitroprussid infüzyonu uygulanabilir. Aort regürjitasyonunda ise, ılımlı bir taşikardi arzu edilir; taşikardi aorttan sol ventriküle diyastolde kanın geri kaçmasını azaltarak ventrikül volümü ve duvar gerilimini azaltır, diyastolik kan basıncı ve koroner perfüz-yonda artmaya neden olur. Aort regürjitasyonu olan olgularda, bradikardiden kaçı-nılması, intravasküler volümün yeterli olması ve bir miktar vazodilatasyonun sağlan-ması önemlidir [35-37]. Mitral stenozlu olgularda, stenotik mitral kapağın distalinde sol ventrikülde volüm ya da basınç yükü oluşmaz, proksimalde sol atriyum basıncı ve volümünde artış gözle-nir. Sol atriyum basıncının artması pulmoner dolaşıma yansır ve pulmoner hipertan-siyon, sağ ventrikülde basınç yüklenmesi ve hipertofi gelişir. Mitral stenozlu hasta-da preoperatif dönemde alınan beta bloker gibi ilaç tedavisinin devamı, taşikardiden kaçınılacak şekilde anestezik ajanların seçimi ve sempatik yanıtları yeterli düzeyde baskılayacak anestezi derinliğinin sağlanması sol atriyum basıncındaki artma ve pul-moner hipertansiyonu ve buna bağlı olarak sağ ventrikül fonksiyon bozukluğunu ön-lemede faydalıdır. Atriyal fibrilasyonu olan hastada ventrikül yanıtı kontrol edilmeli-dir. Hipovolemiden kaçınılmalı, olası bir hipotansiyonun tedavi edilmesinde efedrin, düşük doz epinefrin gibi inotropik etkili ajanlar saf vazokonstriktörlere oranla ter-cih edilmelidir. Bu olgularda perioperatif dönemde hipoksemi, hiperkarbi, asidoz gibi pulmoner vasküler rezistansı arttıran faktörlerden kaçınılmalıdır. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmada sol ventrikül yetmezliği gelişebileceği için inotropik ajan infüz-yonları açısından hazırlıklı olunmalıdır. Mitral regürjitasyonu olan olgularda ise, kalp atım hızının artışı ve kalbin önyükünün azalması, ventrikül hacmini azaltır ve regürji-tan kan akımı da azalır; bu nedenle taşikardi arzu edilen bir durumdur. Mitral regürji-tasyonu olan olgularda, sodyum nitroprussid gibi arteryel vazodilatörler ile tedavi uy-gulanması ventrikül ve atriyum arasındaki gradiyenti azaltarak faydalı olur [35-37]. Kardiyak cerrahi sırasında sistemik venlerin dilatasyonu yoluyla etki gösteren nit-rogliserin, aynı zamanda koroner arterlerin dilatasyonuna da neden olur. Nitroglise-rinin önerilen 0.5-3.0 µg/kg/dk dozlarında venöz dönüşün, ventrikül duvar geriliminin ve miyokard oksijen gereksiniminin azalması gibi faydalı etkileri vardır; daha yüksek dozlarda uygulanırsa sistemik hipotansiyona neden olabilir. Nitrogliserin kullanımına ait bilinen bir yan etki olan methemoglobinemi daha sıklıkla methemoglobin redük-taz enzim eksikliği ile gözlenmektedir [38,39]. Sistemik venlerin ve arteriyollerin di-latasyonu yoluyla etki gösteren sodyum nitroprussid, önerilen 0.5-3.0 µg/kg/dk doz-larında nitrogliserine benzer şekilde ventrikül duvar gerilimini ve miyokard oksijen gereksinimini azaltır. Siyanid veya tiyosiyanat toksisitesi önerilenden yüksek dozlar-da (8-10 µg/kg/dk) veya uzun süreli sodyum nitroprussid infüzyonu uygulanan olgu-larda gözlenebilecek yan etkileridir. Sodyum nitroprussidin diğer yan etkileri arasın-da ilacın kesilmesi ile hipertansiyonun tetiklenmesi, trombosit agregasyonunun ge-çici olarak inhibe olması ve intrakraniyal basıncın artması sayılabilir. İlacın ışıkta bo-zulması nedeniyle infüzyon enjektörü ve hatlar alüminyum folyo ile kaplanarak kul-lanılmalıdır [38]. Kardiyak cerrahi sırasında nitrogliserin gibi ilaçlara bağlı olarak gelişen vazodila-tasyon veya cerrahi uyarının azalması ile gelişen hipotansiyon durumlarında fenilef-rin veya norepinefrin gibi vazokonstriktör ajanlar kan basıncını ve koroner perfüz-

332

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

9

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

yon basıncını arttırmak için uygulanabilir [38,40]. Kontraktilite azalması veya vent-rikül disfonksiyonuna bağlı olarak gelişebilecek düşük debi ve hipotansiyon tedavi-sinde dopamin, dobutamin, adrenalin gibi inotropik ajan infüzyonları uygulanır. Cid-di bradikardi, epikardiyal pacing tellerinin yerleştirilmesi ve atriyal veya ventriküler pacing uygulanması ile tedavi edilebilir [4,35,36]. Kardiyak cerrahi olgularında intra-venöz yoldan uygulanabilen beta bloker ajanlar olan propranolol, metoprolol, labe-tolol, ve esmolol hiperdinamik dolaşımı olan hastalarda kalp atım hızı ve kontrakti-litenin azaltılmasında, supraventriküler aritmilerde ventrikül hızının kontrolünde ve ventriküler aritmilerin tedavisinde uygulanabilir [29,38]. Beta bloker ajanlar içerisin-de yarılanma ömrü en kısa olan kardiyoselektif özellikteki esmolol, kardiyak cerrahi olgularında gözlenebilen taşikardilerin tedavisinde tercih edilmektedir. Kalsiyum ka-nal blokerleri, sinoatriyal nodun uyarı hızının ve atriyoventriküler iletinin azaltılma-sı, kontraktilitenin azaltılması, sistemik ve koroner vazodilatasyon yoluyla etki gös-terirler. Supraventriküler taşikardinin tedavisinde veya atrial fibrilasyon ve flatterde ventrikül cevabının azaltılmasında kalsiyum kanal blokerleri faydalıdır [29,38]. Kardi-yak cerrahi olgularında miyokard depresyonu etkisi daha az belirgin olan ve intrave-nöz yoldan uygulanabilen diltiazem, perioperatif dönemde tercih edilen kalsiyum ka-nal blokerlerindendir.

VI. Kardiyopulmoner Baypas Kalp ve büyük damarların cerrahisi sırasında kanın kalp ve akciğerlerden uzaklaş-tırılarak arteryel dolaşıma geri döndürülmesi işlemi olan kardiyopulmoner baypas, anesteziyolog, cerrah ve perfüzyonistten oluşan bir uzman ekip tarafından gerçek-leştirilir. Kardiyak cerrahi olgularında başarılı sonuçlar elde edilebilmesinde cerrah, anesteziyolog, perfüzyonist arasındaki etkin takım çalışması ve iletişimin önemi bü-yüktür [41]. Rezervuar, venöz ve arteryel kanüller, arteriyel filtre, ısı değiştirici, oksijenatör ve kardiyopleji cihazından oluşan kardiyopulmoner baypas devresi ve kanın ileri akımını sağlayan kan pompası ile ekstrakorporeal dolaşım uygulanmaktadır [42]. Arter hattı-na yerleştirilen arteryel filtreler gaz mikroembolisi ve diğer partiküllü materyelin sis-temik dolaşıma ulaşmasını engeller. Koroner “suction” ile cerrahi sahada biriken kan rezervuara gönderilir. Sol ventriküle yerleştirilen “ventler”, ventrikülden kanın rezer-vuara drene edilmesi ve havanın kalpten aspire edilmesi için kullanılırlar [41]. Kardi-yopulmoner baypas cihazına eklenen vaporizatör aracılığıyla izofluran veya sevoflu-ran gibi inhalasyon anestezikleri, oksijenatörden geçen gaza uygulanabilir. İnhalas-yon anestezik ajanların çoğunun miyokardın iskemi reperfüzyon hasarına karşı koru-yucu etkileri olduğu gösterilmiştir [34]. Kardiyopulmoner baypas devresinin priming’i için, vücut yüzey alanı ve vücut ağırlı-ğına göre hesaplanan volümde - yaklaşık 1500 - 2500 ml - dengeli tuz solüsyonla-rı kullanılmaktadır. Laktatlı Ringer gibi kristalloid solüsyonun yanı sıra, mannitol, al-bumin, kalsiyum gibi elektrolitler, kortikosteroidler ve ek heparin gibi ilaçlar priming solüsyonuna eklenebilmektedir. Bebekler, çocuklar veya anemik erişkinlerde hemodi-lüsyonel aneminin önlenebilmesi amacıyla pompa priming’ine kan eklenebilmektedir. Kardiyopulmoner baypas sırasındaki hematokrit değeri halen tartışmalıdır; genellik-le %20-24 hematokrit değerleri uygulanmaktadır [41-43]. Kardiyak cerrahi uygulanan hastalarda, metabolik hızın ve oksijen tüketiminin azal-tılması, yüksek enerjili fosfat bileşenlerinin korunması, eksitatör nörotransmitter sa-lınımının azalması gibi mekanizmalarla kalp ve beyin hücrelerini koruyan sistemik hi-potermi uygulanır. Cerrahi sırasında miyokardın korunması, sistemik hipoterminin

333

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

10

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

yanı sıra, oksijenli kanı arteryel hattan uzaklaştırarak kanı, belirli oranda potasyum-dan zengin bir solüsyon ile karıştıran ikinci bir devre ile kardiyopleji uygulanması ile sağlanır. Aort kros klempinin yerleştirilmesini takiben, aort kapağı ve kros klemp ara-sına kardiyopleji solüsyonu uygulanarak koroner arterlerin perfüzyonu sağlanabilir. Aort kapak yetmezliği olan olgularda kardiyopleji solüsyonu, cerrah tarafından koro-ner arterlerin ostiumuna uygulanabilir. Yüksek dereceli ve çoklu koroner arter hasta-lığı olanlarda, koroner sinuslara yerleştirilen bir kanül aracılığıyla retrograd kardiyop-leji verilmesi mümkündür. Kardiyoplejinin etkinliğini arttırmak amacıyla, anterograd ve retrograd teknikler bazı vakalarda birlikte kullanılır. Kardiyopleji solüsyonunun ısı-sı, soğuk veya sıcak olacak şekilde ayarlanabilir. İntraoperatif dönemde kardiyak ar-rest sağlamak için geleneksel olarak soğuk kardiyopleji kullanılmasına rağmen, kar-diyoplejinin 37 derece uygulandığı teknik de miyokard koruması açısından faydalı bu-lunmuştur. Cerrahi sürenin uzamasıyla birlikte, kardiyopleji infüzyonları tekrarlanarak kalbin diyastolik arrest süresi uzatılır [41].

AntikoagülasyonKardiyopulmoner baypas başlatılmadan ve kanüller yerleştirilmeden önce, KPB dev-relerinde tromboz oluşumunu önlemek için, antitrombinin etkisini arttırarak etki gös-teren heparin 300-400 IU/kg dozunda uygulanarak tam antikoagülasyon sağlanır. Antikoagülasyonun yeterli olabilmesi için, heparin uygulanmasından 3-5 dk sonra öl-çülen aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) değeri > 480 sn olmalıdır. Hastadan hastaya antitrombin III düzeyleri ile ilişkili olarak heparin duyarlılığı değişkenlik gös-terebilmektedir. Standart dozda heparin ile yeterli düzeyde antikoagülasyon sağla-namaması veya heparin rezistansı, cerrahi öncesi dönemde heparin tedavisi alan veya antitrombin III eksikliği olan hastalarda daha sık olarak gözlenmektedir. Tek-rarlanan heparin dozlarına rağmen (>500 IU/kg) hedef ACT’ye (>480 sn) ulaşılama-dığında, antitrombin III içeren taze donmuş plazma (TDP) veya antitrombin III kon-santresi infüzyonu uygulanmalıdır. Kardiyopulmoner baypas öncesinde ve baypas sı-rasında her 30 dk.’da bir ACT ölçülerek heparinizasyonun yeterli olduğu gösterilmeli-dir. Heparin ile indüklenen trombositopenisi olan hastalarda sistemik antikoagülas-yon heparin alternatifleri olan hirudin, bivalirudin gibi trombin inhibitörleri ile sağla-nabilir [43,44].

Kardiyopulmoner Baypas’ın İdaresiKardiyopulmoner baypas uygulaması güvenli bir şekilde başlatıldıktan sonra, ak-ciğerlerin ventilasyonu durdurulur. Bazı merkezler, baypas süresince %100 oksijen veya değişen oranlarda oksijen-hava karışımı ile 5-15 cmH20 pozitif hava yolu ba-sıncı veya CPAP uygulamasını sürdürmektedir, fakat bu yaklaşımın ventilasyonun ta-mamen durdurulmasına üstünlüğü olup olmadığı konusunda net fikir birliği yoktur. Kardiyopulmoner baypas süresince vücudun oksijen gereksinimini karşılayacak ye-terli kan akımı sağlanmalıdır; normotermik erişkinlerde ortalama 1.8-2.2 L/dk/m2 kan akımı önerilmektedir. Vücut ısısının < 28ºC olması durumunda daha düşük akım hızları uygulanabilir. Kardiyopulmoner baypas sırasında ortalama arter basıncının > 65 mmHg olmasının, organ perfüzyonu ve vücut oksijen gereksiniminin karşılanma-sında yeterli olabileceği düşünülmektedir [41-43]. Kardiyopulmoner baypas sırasın-da sistemik kan basıncında azalma gözlendiğinde, öncelikle radyal arter kanülü veya transdüserde hata olup olmadığı kontrol edilmeli, ardından venöz dönüşün yetersiz olması, düşük pompa akımı, arteryel kanül ile ilgili yanlış yönlenme, kink gibi sorun-lar, aort diseksiyonu, düşük sistemik vasküler rezistans, kanama ve hipovolemi gibi

334

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

11

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

hipotansiyon nedenleri araştırılmalı ve gereğinde vazokonstriktör ajanlar uygulan-malıdır. Hipertansiyonun tedavisi için ise, öncelikle anestezi derinliği arttırılmalı, ge-reğinde vazodilatör ajanlar verilmelidir. Ameliyat süresince cerrahi sahanın ve kanül-lerin gözlenmesi, herhangi bir mekanik sorunun, ventriküler distansiyonun veya fib-rilasyonun fark edilebilmesi açısından önemlidir. Cerrahi uygulanırken hastanın yü-zünün ve cilt sıcaklığının takip edilmesi gerekir; örneğin, ısınma döneminde hasta-nın aşırı terlemesi, farkındalığa işaret ediyor olabilir ve anestezinin derinleştirilme-si gerekebilir [34]. Kardiyopulmoner baypas sırasındaki kan akımının yeterliliğini değerlendirmek için devre üzerinden alınan kandan ölçülebilen arteryel pH, laktat ve venöz oksijen satü-rasyonu gibi parametreler rutin olarak kullanılır, idrar çıkışı takip edilerek gereğin-de diüretik ajan uygulanır. Bunlara ek olarak, heparinizasyonun yeterliliğinin kontro-lü için ACT değerleri, hematokrit, hemoglobin, sodyum, potasyum ve iyonize kalsi-yum gibi elektrolitler, glukoz, arteryel kan gazı parametreleri düzenli aralıklarla ta-kip edilir.

Sistemik Hipoterminin EtkileriKardiyopulmoner baypas sırasında uygulanan sistemik hipotermi miyokard koruma-sı ve serebral oksijen tüketimini azaltarak serebral koruma sağlar; KPB’ın soğuma ve ısınma dönemlerinde hastanın vücut ısısı yakından takip edilerek, beyin gibi hedef organların zarar görmesi önlenmelidir. Aortun kompleks cerrahileri için daha sıklık-la uygulanan derin hipotermik sirkülatuar arrest (DHCA) sırasında hasta 18-22ºC’ye dek soğutularak kansız cerrahi saha yaratılabilmesi amacıyla KPB belirli bir süre bo-yunca durdurulur [45]. Derin hipotermik sirkülatuar arrest sırasında arteryel kan gaz-larının pH-stat idaresi ile hasta soğutulurken normal fizyolojik pH ve PCO2 düze-yi korunur; bu amaçla devreye eklenen CO2 serebral vazodilatasyon etkisi ile sereb-ral kan akımını arttırır ve serebral soğumaya neden olur. Uzun süreli pH-stat idare-si, ciddi asidoza neden olabileceğinden ısınma döneminde alpha-stat idareye geçil-mesi önerilmektedir [43-45].

Yeniden IsınmaKardiyopulmoner baypasdan ayrılmadan önce yeniden ısınma döneminde vücut ısısı-nın hızlı bir şekilde arttırılması, beyin ve böbrekler gibi perfüzyonu yüksek olan organ-larda hipertermiye neden olmakta ve nörolojik hasar riskini de arttırmaktadır. Kardi-yopulmoner baypasın yeniden ısınma döneminde serebral hiperterminin ve hava ka-barcıklarının oluşumunun önlenmesi açısından, perfüzat ile venöz kan arasındaki ısı gradiyenti 10ºC’den fazla tutulmamalı ve arteryel hat ısısı 37ºC ile sınırlandırılmalı-dır [41-43]. Kardiyopulmoner baypas ile birlikte dolaşım volümü değişmekte ve ilaçların famako-kinetiği etkilenmektedir. Bu nedenle, kardiyopulmoner baypasın yeniden ısınma sü-recinde veya baypas sonrası dönemde nondepolarizan nöromüsküler bloker ilaçla-rın ek dozları gerekir. Serebral metabolik gereksinimin ve farkındalık riskinin arttığı ısınma döneminde, farkındalığın önlenebilmesi için opioid ajanların ek dozlarının ve benzodiazepinlerin uygulanması ve anestezi derinliğinin monitorize edilmesi önem-lidir [25,34].

Hava Çıkartma ManevralarıCerrahi tamir bitirildikten sonra sol ventrikülün ejeksiyonu sırasında pulmoner venler ve ventriküller içindeki havanın çıkartılabilmesi amacıyla, akciğerler yüksek tidal vo-

335

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

12

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

lüm ile ventile edilirken asendan aorta aspirasyon uygulanır [41]. Hava çıkartma ma-nevraları uygulanırken, sol atriyum ve ventrikülde hapsolan havanın görüntülenme-sinde TEE kullanılması faydalıdır [14,15]. Hava embolisinin önlenebilmesi için, cerra-hi sırasında açık kalp boşluklarına karbondiyoksit insüflasyonu uygulanabilmektedir, bu teknik kalp ve damarlara havanın girmesini engeller [41-43].

Defibrilasyon ve Pacing UygulamalarıKardiyopulmoner baypasdan ayrılmadan önce, kalp boşluklarından havanın çıkartıl-ması döneminde ventrikül fibrilasyonu gelişebilir ve internal defibrilasyon ile tedavi edilir. Kardiyak cerrahi olgularında – özellikle atriyoventriküler bloğun sık gözlendiği kapak cerrahisi sonrası - sağ ventrikül ve/veya sağ atriyum epikardına yerleştirilen ve anterior toraks duvarından geçirilerek cilde ulaştırılan kablolarla geçici epikardi-yal pacing uygulanabilir [46].

VII. Kardiyopulmoner Baypas’dan AyrılmaKardiyopulmoner baypas sırasında uygulanan cerrahi onarımın tamamlanması ve hemostazın sağlanmasını takiben, ekstrakorporeal yaşam desteği kademeli olarak sonlandırılır. Bu dönemde, hasta için kullanılacak tüm monitörlerin çalıştığı kontrol edilmeli, basınç transdüserleri kalibre edilmeli ve sıfırlanmalıdır. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmanın başarı ile gerçekleştirilebilmesi için hasta normotermik, stabil kalp atım hızı ve ritminde olmalı, mekanik ventilasyon başlatılmış ve kalbin tüm boş-lukları ve greftlerden hava çıkartılmış olmalı, hematokrit değeri ve arteryel kan ga-zında pH, sodyum, potasyum, iyonize kalsiyum gibi elektrolit değerleri normal sınır-larda olmalıdır [46]. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmak için öncelikle kalp hızı ve ritmi düzenlenir; ge-rekirse atriyal, ventriküler veya atriyoventriküler pacing veya kardiyoversiyon uygu-lanır. Kalpte distansiyona neden olmayacak şekilde, kademeli olarak pompanın ve-nöz hattının oklüzyonu ile bir miktar pompa kanı hastaya verilerek ventrikülün do-lumu sağlanır. Kardiyak ejeksiyon ile birlikte pompada arteryel akım kademeli ola-rak azaltılır, hastanın hemodinamisi stabil ise, venöz hat tam oklüde edilir ve ventri-kül tam dolu iken arteryel pompa kapatılır. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmak için son adım arteryel dekanülasyondur - acil bir durumda hastaya pompa volümünün ve-rilebilmesi amacıyla, arteryel kanül en son geri çekilir. Cerrahi ekip toraksı kapatma-ya hazır olana dek, acil gereksinim durumunda KPB hızlıca başlatılabilecek şekilde baypas devresi ve pompa hazır tutulmalıdır [46]. Bu süreçte, hemodinamik monitorizasyon bulguları yakın takip edilerek hastanın vo-lüm veya vazoaktif ilaç tedavisi yönlendirilir. Kardiyopulmoner baypas sonrası aort basıncının monitörde gözlenen radyal arter basıncından bir miktar daha yüksek oldu-ğu bilinmektedir; bu nedenle cerrahi sahanın izlenmesi ile kontraktilite, ritm ve vent-riküler volümün değerlendirilmesine dikkat edilmelidir. Hastanın kardiyak dolum ba-sınçları yükselebilir; santral venöz basıncın artması sağ ventrikül yetmezliği, sol vent-rikül yetmezliği veya her ikisine de işaret edebilir [46,47]. Transözefageal ekokardi-yografi, rejyonal duvar hareket anomalileri gibi iskemi bulgularının, kapak cerrahi-si sonrası paravalvüler kaçağın veya rezidüel darlığın saptanmasında, ventriküllerin dolum basınçlarının ve fonksiyonlarının değerlendirilerek tedavinin yönlendirilmesin-de kullanılır [13-15]. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılmada güçlük yaşanmasına neden olabilen ve sık olarak gözlenen faktörler arasında koroner arterlerde hava veya trombüs embolile-ri, koroner arterlerin vazospazmı, kink yapmış veya tıkanmış koroner greftler, yeter-

336

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

13

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

siz miyokard korunması sonucunda miyokard iskemisi veya infarktüsü, cerrahi onarı-mı tam yapılamamış kapak lezyonları, şantlar gibi yapısal defektler, anemi, asid-baz denge bozuklukları ve hipovolemi bulunur [46]. Koroner hava embolisi en sıklıkla sağ koroner arterde gözlenir ve ciddi akut sağ ventrikül yetmezliğine neden olabilir. Kardiyopulmoner baypasdan ayrılamayan hastada hipovolemi, düşük sistemik vas-küler rezistans veya düşük kontraktilite sonucunda hipotansiyon gözlenebilir [46,47]. Hipovolemi KPB devresinden veya dışarıdan uygulanan sıvı bolusları ile, düşük sis-temik vasküler rezistans vazokonstriktör ilaçlar ile tedavi edilebilir [38,46]. Hasta-da, düşük kalp debisine rağmen, ortalama arter basıncı yeterli olabilir; bu durum-da hastanın ard yükünü azaltmak için arterioler vazodilatör ajan tedavisi uygundur. Düşük kalp debisine sistemik kan basıncı düşüklüğü eşlik ediyorsa vazodilatör ajan yerine inotropik ajan infüzyonları uygulanır; sistolik veya diyastolik ventrikül fonk-siyon bozukluğunun tedavisinde dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin veya fosfodiesteraz-3 inhibitörleri (ör: milrinon) gibi inotropik ajan infüzyonları verilebilir [38,40,46]. İntraoperatif cerrahi bir neden veya koroner arterde hava embolisi sonu-cu gelişen sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, pulmoner arter basın-cı genellikle normal değerlerdedir. Hasta kontraktilitenin düzelmesi için yeniden KPB desteğine alınır, inotropik ve vazodilatör ajanlar ile tedavi uygulanır. Pulmoner hiper-tansiyona bağlı olarak sağ ventrikül yetmezliği gelişen hastalar, inhale nitrik oksit veya prostaglandin E1 gibi vazodilatör ajanlar ile pulmoner vasküler direncin azal-tılmasından ve inotropik ajanlar ile tedaviden fayda görürler [38,46,47]. Farmakolo-jik destek tedavilerine rağmen ciddi ventrikül fonksiyon bozukluğunun devam etmesi durumunda, KPB’dan ayrılabilmek için intraaortik balon pompası, ventrikül destek ci-hazı veya veno-arteryel ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu gibi mekanik do-laşım desteği uygulamaları düşünülebilir [46-48].

Antikoagülasyonun Geriye DöndürülmesiHasta KPB’dan ayrıldıktan sonra, cerrahi onarımın ve kardiyak fonksiyonun yeterli ol-ması durumunda ve kardiyotomi aspiratörü kapatıldıktan sonra, her 100 İU heparin 1 mg protamin ile antagonize edilir. Protamin uygulanmasını takiben, kontrol edilen ACT değerlerinin bazalin %10’u sınırlarında olması hedeflenir [34,43]. Protamin uy-gulanması sırasında sistemik vazodilatasyona bağlı olarak bir miktar hemodinamik bozukluk gözlenmesi olağandır. Kardiyopulmoner baypas devresindeki rezidüel kanın boluslar halinde kontrollü biçimde hastaya infüzyonu veya fenilefrin gibi vazopresör ajan bolusları ile hemodinami düzeltilebilir. Protamin uygulanması - sık olmamakla birlikte - santral venöz basınç ve pulmoner arter basıncında ani yükselme ve sistemik kan basıncında ani düşme ile karakterize ciddi pulmoner hipertansiyona neden ola-bilir. Protamin tedavisi sonrasında nadiren hipotansiyon, ciltte “flushing”, düşük sis-temik vasküler rezistans ile birlikte anafilaktik reaksiyon gözlenebilir. Her iki durum-da, protamin kesilmeli ve sistemik dolaşım vazopressör ve/veya kalsiyum klorür gibi inotropik ajan bolusları ile desteklenmelidir; nadiren heparin uygulanmasını takiben baypasın acilen tekrar başlatılması gerekebilmektedir [34,43,46]. VIII. Kardiyak Cerrahi ile İlişkili Kanama ve Koagülasyon Bozukluklarının İdaresi Kardiyak cerrahi olgularının idaresinde en zorlu aşamalardan biri, kanama ve koa-gülasyon bozukluklarının idaresidir. Bu hastalarda cerrahi hemostazın yeterli olma-ması, KPB sürelerinin uzun olması, hipotermi, hemodilüsyon gibi faktörler sonucun-da gelişen trombosit fonksiyon bozuklukları veya koagülopatiler, antiagregan veya antikoagülan ilaçların kullanımı gibi nedenlere bağlı olarak kanama gözlenebilmek-tedir [49,50].

337

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

14

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

Kardiyak cerrahi uygulanan kliniklerin kan koruma protokollerini benimsemeleri, al-lojenik kan transfüzyonundan kaçınmada, morbidite ve mortalitenin azaltılmasında önemlidir. Anestezi indüksiyonu sonrasında ve heparinizasyon öncesinde hastadan kan alınması, alınan kan volümü yerine hastaya kristalloid ve kolloid sıvıların verilme-si ve KPB sonrasında alınan kanın hastaya geri verilmesi esasına dayanan yöntem, akut normovolemik hemodilüsyondur. Preoperatif anemisi olan, anstabil anjinası, ile-ri sol ana koroner arter hastalığı, aort stenozu ve hemodinamik bozukluğu olan has-talar dışında uygulanabilir. Cerrahi veya hastaya ait nedenlerle kanama riskinin yük-sek olduğu durumlarda, antikoagüle kanın cerrahi alandan aspire edilmesi, santrifüje edilip izotonik ile yıkandıktan sonra, eritrosit süspansiyonu şeklinde hastaya geri ve-rilmesi esasına dayanan “cell saver” cihazları kullanılmalıdır. Kardiyopulmoner bay-pasa bağlı olarak gelişen hemodilüsyonun önlenmesi ve kan transfüzyonu gereksini-minin azaltılması için retrograd otolog priming uygulanabilir. Kardiyopulmoner bay-pasın ısınma döneminde ultrafiltrasyon ile plazma suyunun ayrılması sonucunda erit-rosit, trombosit gibi kan elemanları ve pıhtılaşma faktörleri konsantrasyonu arttırıla-bilir [43,49]. “Redo cerrahi” veya infektif endokardit cerrahisi gibi kanama riski yük-sek olan cerrahilerin planlandığı vakalarda, traneksamik asid veya Ɛ-aminokaproik asit gibi antifibrinolitik ajanların profilaktik olarak uygulanması faydalı olabilir. Se-rin proteaz inhibitörü anti-fibrinolitik ajan olan aprotinin, daha önceleri bu amaçla yaygın olarak kullanılmakta iken, yan etkileri ve 30 günlük mortalitede artışa neden olduğunu gösteren çalışmalar nedeniyle pek tercih edilmemektedir. Kardiyak cerrahi olgularında kanamayı azaltacak tedbirler arasında normoterminin, yeterli trombosit sayısının, fibrinojen düzeyinin korunması, kalsiyum düzeylerinin ve fizyolojik pH’nın korunması bulunmaktadır. Kristalloid ve kolloid sıvılar hasta gereksinimi doğrultu-sunda verilerek dilüsyonel koagülopatiden kaçınılmalıdır [43,49,50]. Kardiyak cerrahi olgularında trombosit fonksiyonunu ve koagülasyonu ortaya koyan testler kan ürünlerinin transfüzyonunda yol göstericidir. Rutin koagülasyon testle-ri bu amaçla kullanılabilse de, tromboelastogram (TEG), trombosit fonksiyonları da-hil olmak üzere pıhtılaşma komponentleri hakkında bilgi veren ve ulaşımı daha kolay olan faydalı bir tetkiktir. Kardiyak cerrahi olgularında pıhtılaşma faktör eksiklikleri-nin tedavisinde ilk basamak taze donmuş plazma uygulanmasıdır. Spesifik pıhtılaş-ma faktörü konsantrelerinin kullanılması, havuzlanmış plazmaya oranla daha yüksek doz pıhtılaşma faktörünün daha ufak volümlerde uygulanmasını mümkün kılar. Kar-diyak cerrahi olgularında, bilinen cerrahi nedene bağlı olarak gelişmeyen ve konvan-siyonel tedavi ile durdurulamayan kanama durumunda rekombinant faktör VIIa (rVI-Ia) kullanılabilir ise de, ciddi bir yan etki olan trombotik olaylar kullanımını sınırlan-dırmaktadır. Protrombin kompleksi konsantreleri, kanama durumunda vitamin K ba-ğımlı faktörleri yerine koymak için kullanılabilirler [34,43,44,49,50].

IX. “Off-pump” Koroner Arter Baypas Greftleme (OPKABG) ve Minimal İnva-ziv Direkt Koroner Arter Baypas (MIDCAB) Cerrahileri Kardiyak cerrahi ve ekstrakorporeal teknoloji alanlarındaki tüm gelişmelere rağmen, KPB’ın strok, nörokognitif bozukluklar, renal yetmezlik koagülopati ve sistemik infla-matuar yanıt gibi olumsuz etkilerinin ortaya konmuş olması ve sternotomiden kaçı-nılması amacı ile minimal invaziv kardiyak cerrahi teknikleri geliştirilmiştir. Off-pump KABG, minimal invaziv direkt koroner arter baypas (MIDCAB), robotik cerrahi ve per-kütan teknikle gerçekleştirilen kapak replasman veya onarımları bunların arasında-dır. “Off-pump” KABG cerrahisi sırasında, aort veya sağ atriyum kanülasyonuna gereksi-

338

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

15

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

nim olmamakta, kalp ve akciğerlerin fonksiyonu ile sistemik dolaşım sağlanmakta-dır. “Off-pump” KABG cerrahisi için median sternotomi, kısmi sternotomi, posterola-teral torakotomi veya subksifoid insizyon gibi farklı teknikler ile uygulanabilmekte-dir; bunların arasında en sıklıkla uygulanan median sternotomidir. Sternotomi son-rasında mekanik stabilizatör cihazların yardımıyla hedef koroner arterlerin immobili-zasyonu sağlanır ve takiben, arteryel veya venöz greftler hedef bölgeye çalışan kalp üzerinde anastomoze edilir ve reperfüzyon gerçekleştirilir [51-53]. “Off-pump” KABG cerrahisi öncesinde hastanın değerlendirilmesi, ameliyathanenin hazırlığı, monitorizasyon ve genel anestezi uygulamalarına ait prensipler, konvan-siyonel koroner arter cerrahisi uygulanan hastalardaki ile aynıdır [4,52,53]. Elektro-kardiyografi ve ST segment monitorizasyonu ve rejyonel duvar hareket bozuklukla-rının TEE ile yakından takip edilmesi önemlidir [54]. Torakotomi insizyonu uygulan-ması planlanan olgularda tek akciğer ventilasyonu anastomoz bölgesinin görüşünü arttırmak açısından uygulanabilmektedir. Hastanın konvansiyonel KABG cerrahisin-de olduğu gibi geniş bir yüzey alanının steril şartlarda hazırlanması nedeniyle hipo-termiye eğilim gözlenir; hastaların normotermi korunacak şekilde aktif olarak ısıtıl-masına gereksinim olmaktadır. Konvansiyonel koroner arter cerrahisinden farklı ola-rak, koroner anastomozların uygulanabilmesi için kalbe verilen pozisyon nedeniyle EKG aksında değişiklikler olmakta, amplitüd azalmakta ve miyokard iskemisinin ta-nınmasında güçlükler yaşanabilmektedir [52,53]. İnternal mammarian arter hazırlığı-nın tamamlanması ve hedef koroner arterin oklüde edilmesinden önce heparinizas-yon uygulanır. Heparinizasyon sonrasında ACT değerlerinin en azından 250 sn olması amaçlanır. Koroner revaskülarizasyon için safen ven veya radyal arter greftleri kulla-nılması durumunda, aortik “side-clamp” kullanılarak greftlerin proksimal uçları çıkan aortaya anastomoz edilir. Aortik “side-clamp” uygulanması durumunda, aort rüptü-ründen kaçınılması için yeterli anestezi derinliğinin sağlanması ve vazodilatör ajan-ların infüzyonu (nitrogliserin) ile hipertansiyonun önlenmesi gerekir. Koroner anasto-mozların uygulanabilmesi için mümkün olduğunca hareketin ve kanamanın olmadığı bir cerrahi (50-150 µg/kg/dk) veya remifentanil bolusu uygulanabilir. Kalp atım hızı ideal olarak 70-80 atım / dk tutulmalıdır [4,51-54]. Perioperatif dönemde acil KPB uygulanabilecek şekilde tüm cihaz ve ekipman hazır tutulmalıdır. Anastomoz sırasın-da damar oklüzyonuna bağlı olarak miyokard iskemisi, ventriküler taşikardi veya fib-rilasyon gibi aritmiler indüklenebilir. Kalbin cerrahi manipülasyonu, mekanik stabili-zatör ve süspansiyon cihazlarının atriyum ve ventriküllere bası uygulaması, miyokard iskemisi veya düşük preload’a bağlı olarak düşük kalp debisi ve hipotansiyon dönem-leri gözlenebilmektedir [54]. Hedeflenen koroner arterde geçici oklüzyon oluşturulur-ken, yeterli bir koroner perfüzyon basıncının sağlanabilmesi için ortalama arter ba-sıncı değeri en az 70 mmHg tutulmalıdır. Koroner anastomozların tamamlanması-nı takiben reperfüzyon ile birlikte aritmiler gözlenebilir; reperfüzyondan hemen önce lidokain (1mg/kg) uygulanabilir [55]. Koroner revaskülarizasyon sonrasında heparin protamin ile antagonize edilir. Transözefageal ekokardiyografide hastanın atriyum boyutu ve basıncında artma ve eş zamanlı olarak ventrikül volümü ve basıncında düş-me gözlenmesi durumunda, kalp debisinin korunması için daha yüksek dolum basınç-larına gereksinim olabilir [53]. Hastanın Trendelenburg pozisyonuna alınması kal-bin preload’unun arttırılması ve hemodinamik bozukluğun düzeltilmesinde faydalıdır. Sistemik kan basıncının ve koroner perfüzyonun korunması açısından, intravasküler sıvı infüzyonu uygulanmasında strok volüm veya nabız basıncı varyasyonu gibi dina-mik parametrelerin takip edilmesinin faydaları bildirilmiştir [56,57]. Hastanın hemo-dinamik durumuna göre, inotrop / vazopresör ajan (norepinefrin) infüzyonları veya

339

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

16

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

inodilatör ajanlar (fosfodiesteraz inhibitörleri) uygulanmalıdır. Bradikardi gelişmesi sinoatrial nod iskemisine işaret edebilir ve epikardiyal pacing uygulanması gereke-bilir. Kalbe cerrah tarafından yeniden pozisyon verilmesi faydalı olabilir. Tüm teda-vilere rağmen düzelmeyen dirençli bir hipotansiyon, gizli kan kaybına bağlı hipovole-mi veya mevcut tetkikler ile saptanamamış miyokard iskemisine işaret edebilir. Kal-bin yer değiştirmesine bağlı olarak EKG’de sıklıkla düşük voltaj gözlendiği için miyo-kard iskemisinin tanınması güç olabilir; TEE’de rejyonel duvar hareket bozuklukları-nın olup olmadığı araştırılmalıdır [54]. Cerrahi sırasında kullanılan mekanik stabiliza-tör de, TEE görüntülerinde defekte neden olabilir. Cerrah, anesteziyolog ve perfüzyo-nist arasında iyi bir iletişim ve işbirliği olması, hastanın hemodinamik stabilizasyo-nunu sağlamada şüphesiz çok önemlidir. Hemodinamik bozukluğun düzeltilememesi veya tedaviye dirençli hipotansiyon, malign aritmiler, yaygın bölgesel duvar hareket kusuru durumlarında İABP, femoral-femoral bypass, dolaşım destek sistemleri veya KPB ile konvansiyonel KABG cerrahisine geçilmesi gerekebilir [4,51-53]. Anterior mini-torakotomi insizyonu veya parasternal insizyon yoluyla çalışan kalpte uygulanan KABG cerrahisi minimal invaziv direkt koroner arter baypas (MIDCAB) ola-rak adlandırılır. Klinik uygulamada, MIDCAB sıklıkla sol 4. interkostal aralıktan ante-rior mini torakotomi insizyonu ve özel retraksiyon cihazlarının kullanımı ile atan kalp-te LIMA’nın, LAD koroner arteri ile tek damar anastomozu yapılmasını içermektedir. Sağ mini-torakotomi uygulanarak sağ internal mammarian arterin (RIMA) sağ koro-ner artere (RCA) anastomozu da uygulanabilir. Minimal invaziv direkt koroner arter baypasın avantajı, median sternotomiden kaçınılması ve insizyon boyutunun azal-tılmasıdır. Minimal İnvaziv Direkt Koroner Arter Bypass (MIDCAB) uygulamasında anestezik yaklaşım, median sternotomi ile OPKABG uygulanan olgulardakine benzer; tek akciğer ventilasyonu uygulanan olgularda torasik anestezi prensiplerini de içer-mektedir [58]. Off-pump koroner arter bypass greftleme veya MIDCAB cerrahisi uygulanan has-talarda genel anestezi ile kombine olarak torasik epidural / intratekal analjezi veya uyanık hastada torasik epidural anestezi gibi farklı yöntemler tercih edilebilmektedir [59-64]. Torasik epidural analjezi uygulanması planlanan olgularda, epidural katete-rin heparinizasyondan en az bir saat önce - hatta mümkünse cerrahiden bir gün önce - yerleştirilmesine ve kateterizasyonda atravmatik teknik kullanılmasına dikkat edil-melidir. Travmatik veya kanlı ponksiyon olması durumunda, heparinizasyon ile ilişki-li epidural spinal hematom gelişme riski nedeniyle cerrahi ekip ile görüşülerek cerra-hi 24 saat ertelenmelidir. Uyanık hastada torasik epidural anestezi ile OPKABG veya MIDCAB cerrahisi uygulanması, bu konuda deneyim kazanmış merkezlerde ve seçil-miş hastalarda uygulanabilen bir anestezi yöntemidir; daha sıklıkla MIDCAB cerra-hisi için tercih edilir ve safen ven grefti çıkartılacak ise, femoral sinir bloğu veya lo-kal infiltrasyon ile kombine edilebilir [60,64]. Buna rağmen, antikoagülasyon uygula-nan kardiyak cerrahi hastalarında spinal epidural hematom veya sempatolizis ile hi-potansiyon gibi riskler nedeniyle nöraksiyal blok uygulamaları yaygın değildir [65,66].

X. Kardiyak Cerrahi Sonrası Yoğun BakımKardiyak cerrahi sonrası yoğun bakıma hasta transferi, havayolu, ventilasyon ve he-modinaminin yakın takibinin gerektiği kritik öneme sahip bir dönemdir. Hastanın nakli sırasında EKG, kan basıncı ve arteryel oksijen satürasyonu monitorize edilmeli, oksijenizasyon ve ventilasyon devam ettirilmeli, vazoaktif ilaç infüzyonları sürdürül-meli, acil kardiyak ilaçlar ve havayolu sağlanması için gerekli ekipman nakil sırasında taşınmalıdır. Yoğun bakımda mekanik ventilatör desteğine alınan hasta, kardiyak ve

340

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

17

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

solunumsal açıdan tam olarak monitorize edilerek takip edilir [67]. Kardiyak cerrahi sonrası hastalarda konvansiyonel yaklaşım, intraoperatif yüksek dozlarda uygulanan opioid ajanlar ve hipotermi nedeniyle hastaları en az 12-24 saat ventile edilmesi idi. Günümüzde, kardiyak cerrahi sonrasında ilk saatlerde (0-6 saat) hastaların ekstübe edilebilmesi aranılan bir özellik haline gelmiştir. Fast track kardi-yak cerrahi uygulanabilmesi için uygun hasta seçimi, daha kısa etkili anestezik ajan-ların kullanımı, normotermik veya ılımlı hipotermik kardiyopulmoner baypas ve aktif ısıtma tekniklerinin kullanımı önemlidir. Kardiyak cerrahi sonrası hastanın kardiyo-vasküler açıdan stabil ve kalp atım hızı 60-110 vuru/dk, ortalama arter basıncı 60-95 mmHg, toraks drenajı < 100 mL/sa., vücut ısısı ≥ 36°C, solunum sayısı 12-30 /dk ol-ması, bunların yanı sıra arteryel kan gazında hipoksemi, hiperkapni, metabolik veya solunumsal asidozu veya elektrolit bozukluğu olmaması, anesteziden derlenmenin tam olması ve emre itaat etmesi ekstübasyon için uygun kriterlerdir. Kardiyak cerra-hi sonrası analjezi, morfin, contramal gibi opioid ajanların intravenöz bolus veya has-ta kontrollü analjezi (PCA) yöntemleri ile uygulanması veya epidural opioidler aracılı-ğıyla sağlanabilir. İntravenöz parasetamol infüzyonları veya ketorolak gibi nonstero-idal antiinflamatuar ajanlar ile analjezi desteklenebilir [67,68]. Günümüzde, kardiyak cerrahi sonrası hastaların çoğu 48 saat içerisinde yoğun ba-kımdan servise taburcu edilebilmektedir. Buna rağmen, bazı hastalarda postoperatif kanama nedeni ile reeksplorasyon gereksinimi, kardiyak tamponad, organ yetmez-likleri veya komplikasyonlar nedeniyle daha uzun süreli yoğun bakım tedavisi gerek-mektedir. Kardiyak cerrahi sonrası sık olarak gözlenen ve yoğun bakım yatış süresi-ni uzatan komplikasyonlar arasında kardiyak veya solunum yetmezliği, renal yetmez-lik, deliryum, strok, kognitif disfonksiyon, sternal yara infeksiyonu ve sepsis bulun-maktadır [67,68].

Kaynaklar1. Cooley DA, Frazier OH. The Past 50 Years of Cardiovascular Surgery. Circulation 2000; 102: 87-93.2. Silbert BS, Myles PS. Is fast-track cardiac anesthesia now the global standard of care? Anesth Analg 2009; 108: 689-691.3. Myles PS, Daly DJ, Djaiani G, Lee A, Cheng DCH. A systematic review of the safety and effectiveness of fast-track car-diac anesthesia. Anesthesiology 2003; 99: 982-987.4. Mittnacht A, London M, Kaplan JA. Anesthesia for myocardial revascularization. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 522-570.5. Skubas N, Lichtman AD, Sharma A, Thomas SJ. Anesthesia for cardiac surgery. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia, 5th ed, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006: 886-933.6. Cornelissen H, Arrowsmith JE. Preoperative assessment for cardiac surgery. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2006; 6: 109-113.7. Whittle J, Kelleher AA. Preoperative assessment for cardiac surgery. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2015; 16 (10): 484-490.8. Cheng DCH, David TE. Prognostic Risks and Preoperative Assessment. In: Cheng DCH and David TE, eds. Perioperative Care in Cardiac Anesthesia and Surgery, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006, 1st ed.:3-10.9. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, Lockowandt U. EuroSCORE II. Eur J Cardiotho-rac Surg 2012; 41 (4): 734-744.10. Murad Junior JA, Nakazone MA, Machado MN, Godoy MF. Predictors of mortality in cardiac surgery: brain natriuretic peptide B. Rev Bras Cir Cardiovasc 2015; 30 (2): 182-187.11. Reich DL, Mittnacht AJC, Manuche GR, Kaplan JA. Monitoring of the heart and vascular system. In: Kaplan JA, Re-ich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 416-451.12. Gerhardt MA, Skeehan TM. Monitoring of the cardiac surgical patient. In: Hensley, FA, ed. Practical Approach to Car-diac Anesthesia, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008: 105-114.13. Herr C, Roscoe A. Transoesophageal echocardiography in cardiac anaesthesia. Anaesthesia and Intensive Care Me-dicine 2015; 16 (10): 491-497.14. Kahn RA, Skubas NJ, Fischer GW, Shernan SK, Konstadt SN. Intraoperative Transesophageal echocardiography. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Sa-unders, 2011: 315-383.15. Weiss SJ, Savino JS. Decision Making and Perioperative Transesophageal echocardiography. In: Kaplan JA, Reich DL,

341

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

18

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 383-416.16. Koertzen M, George SJ. Echocardiography in cardiac anaesthesia and intensive care. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2006; 7 (9): 321-325.17. Mc Donagh DL, Berger M, Mathew JP, Graffagnino C, Milano CA, Newman MF. Neurological complications of cardi-ac surgery. 2014; 13 (5): 439-534. 18. Lombard FW, Mathew JP. Neurocognitive dysfunction following cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2010 Jun;14 (2):102-10. 19. van Harten AE, Scheeren TW, Absalom AR. A review of postoperative cognitive dysfunction and neuroinflammation associated with cardiac surgery and anaesthesia. Anaesthesia. 2012 Mar; 67 (3): 280-93. 20. Edmonds HL. Central Nervous System Monitoring. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthe-sia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 466-496.21. Fischer GW, Silvay G. Cerebral oximetry in cardiac and major vascular surgery. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth 2010; 2 (4): 249-256. 22. Fischer GW. Recent advances in application of cerebral oximetry in adult cardiovascular surgery. Semin Cardiotho-rac Vasc Anesth 2008; 12: 60-69.23. Goldman S, Sutter F, Ferdinand F, Trace C. Optimizing intraoperative cerebral oxygen delivery using noninvasive ce-rebral oximetry decreases the incidence of stroke for cardiac surgical patients. Heart Surg Forum. 2004; 7: 376-381.24. Fischer GW, Stone ME. Cerebral air embolism recognized by cerebral oximetry. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2009; 13: 56-59. 25. Kertai MD, Whitlock EL, Avidan MS. Brain monitoring with electroencephalography and the electroencephalogram-derived bispectral index during cardiac surgery. Anesth Analg 2012; 114 (3): 533-546. 26. Vretzakis G, Ferdi E, Argiriadou H, Papaziogas B, Mikroulis D, Lazarides M, Bitzikas G, Bougioukas G. Influence of bis-pectral index monitoring on decision making during cardiac anesthesia. J Clin Anesth. 2005 Nov;17 (7):509-16.27. Leggat CS, Fischer GW. Early detection of an acute cerebral event during cardiopulmonary bypass using a bispectral index monitor. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12: 80-82. 28. Grogan KL, Nyhan D, Berkowitz DE. Pharmacology of Anesthetic Drugs. In: Kaplan JA, ed. Kaplan’s Cardiac Anesthe-sia, 5th ed, Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006: 165-213. 29. Alexander D. Principles of cardiac anaesthesia. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2015; 16 (10): 479-483.30. Hemmerling TM, Russo G, Bracco D. Neuromuscular blockade in cardiac surgery: An update for clinicians. Ann Card Anaesth 2008; 11: 80-90.31. Zaugg M, Lucchinetti E, Garcia C, Pasch T, Spahn DR, Schaub MC. Anaesthetics and cardiac preconditioning. Part II. Clinical implications. Br J Anaesth 2003; 91: 566-576.32. Conzen PF, Fischer S, Detter C, Peter K. Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. Anesthesiology 2003; 99: 826-833.33. Cheng DCH, Bainbridge D. Fast-Track Cardiac Anesthesia Management in On-pump and Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery. In: Cheng DCH and David TE, eds. Perioperative Care in Cardiac Anesthesia and Surgery, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006, 1st ed.: 13-20.34. Aaron B, Chaney MA, London MJ. Anesthetic Management During Cardiopulmonary Bypass: A Systematic Review. Anesth Analg 2015; 120 (4): 749-769.35. Townsley MM, Martin DE. Anesthetic management for the surgical treatment of valvular heart disease. In: Hensley Jr FA, Martin DE, Gravlee GP, eds. Practical Approach to Cardiac Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, Wolters Kluwer, 2013: 319-356.36. Cook DJ, Housmans PR, Rehfeldt KH. Valvular heart disease replacement and repair. In: Kaplan JA, Reich DL, Savi-no JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 570-614.37. Katznelson R, Murphy P. Anesthetic Management in Valvular Heart Surgery. In: Cheng DCH and David TE, eds. Peri-operative Care in Cardiac Anesthesia and Surgery, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006, 1st ed.: 21-28.38. Royster RL, Butterworth JF, Groban L, Slaughter TF, Zvara DA. Cardiovascular Pharmacology. In: Kaplan JA, ed. Kaplan’s Cardiac Anesthesia, 5th ed, Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006: p. 213-281.39. Ladak N, Thompson J. Drugs acting on the heart: antihypertensive drugs. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2009; 10 (8): 392-395.40. Mayhew DJ, Palmer K. Inotropes. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2015; 16 (10): 508-512.41. Grocott HP, Stafford Smith M, Mora Mangano CT. Cardiopulmonary Bypass Management and Organ Protection. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Sa-unders, 2011: 838-888.42. Jameel S, Colah S, Klein AA. Recent advances in cardiopulmonary bypass techniques. Continuing Education in Ana-esthesia, Critical Care & Pain 2010; 10 (1): 20-23.43. Moore J, Martinez G. Cardiopulmonary bypass. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2015; 16 (10): 498-503.44. Shore-Lesserson L, Enriquez LJ. Coagulation Monitoring. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 496-522.45. Iglesias I, Murkin JM. Circulatory arrest and neuroprotection. In: Cheng DCH and David TE, eds. Perioperative Care in Cardiac Anesthesia and Surgery, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006, 1st ed.: 37-42.46. Shanewise JS, Kaplan JA. Discontinuing Cardiopulmonary Bypass. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Car-diac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 992-1010. 47. Vegas A. Weaning from cardiopulmonary bypass and low output syndrome. In: Cheng DCH and David TE, eds. Perio-perative Care in Cardiac Anesthesia and Surgery, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006, 1st ed.: 135-145.48. Parizkova B, Wright IG, Birks EJ. Mechanical support of the heart. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. 2015;

342

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

19

Kard

iyak

Cer

rahi

de A

nest

ezi

16 (10): 504-507.49. Koch C, Body SC. Blood and Fluid Management during Cardiac Surgery. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 933-949.50. Spiess BD, Horrow J, Kaplan JA. Transfusion Medicine and Coagulation Disorders. In: Kaplan JA, Reich DL, Savino JS, eds. Kaplan’s Cardiac Anesthesia. The Echo Era. 6th ed, St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders, 2011: 949-992. 51. Mehta V. Off Pump CABG Anesthetic and Surgical Consideration. Austin J Anesthesia and Analgesia. 2014; 2 (1): 1-8.52. Alston RP. Anaesthesia for off-pump coronary artery bypass grafting surgery. 2015; 16 (10): 524-527.53. Hemmerling TM, Romano G, Terrasini N, Noiseux N. Anesthesia for off-pump coronary artery bypass surgery. Annals of Cardiac Anaesthesia 2013; 16 (1): 28-39.54. Kapoor PM, Chowdhury U, Mandal B, Kiran U, Karnatak R. Transesophageal echocardiography in off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Card Anaesth 2009; 12: 167-176.55. Lee EH, Lee HM, Chung CH, Chin JH, Choi DK, Chung HJ, et al. Impact of intravenous lidocaine on myocardial injury after off-pump coronary artery surgery. Br J Anaesth 2011; 106: 487-493.56. Lee JH, Jeon Y, Bahk JH, Gil NS, Kim KB, Hong DM. Pulse-pressure variation predicts fluid responsiveness during heart displacement for off-pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25: 1056-1062.57. Hofer CK, Müller SM, Furrer L, Klaghofer R, Genoni M, Zollinger A. Stroke volume and pulse pressure variation for prediction of fluid responsiveness in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting. Chest 2005; 128: 848-854.58. Guarracino F, Baldassari R. Anesthesia in minimally invasive cardiac surgery. In: Inderbitzi RGC, Schmid RA, Mel-fi FMA, Casula, RP, eds. Minimally Invasive Cardiac and Thoracic Surgery, 1 st ed. Berlin Heidelberg: Springer Verlag, 2012: 384-398.59. Caputo M, Alwair H, Rogers CA, Pike K, Cohen A, Monk C. Thoracic epidural anesthesia improves early outcomes in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery: A prospective, randomized, controlled trial. Anesthesio-logy 2011; 114: 380-90.60. Watanabe G, Tomita S, Yamaguchi S, Yashiki N. Awake coronary artery bypass grafting under thoracic epidural anest-hesia: Great impact on off-pump coronary revascularization and fast-track recovery. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 788-93.61. Kessler P, Aybek T, Neidhart G, Dogan S, Lischke V, Bremerich DH. Comparison of three anesthetic techniques for off-pump coronary artery bypass grafting: General anesthesia, combined general and high thoracic epidural anesthesia, or high thoracic epidural anesthesia alone. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2005; 19: 32–9.62. Metz S, Schwann N, Hassanein W, Yuskevich B, Nixon T. Intrathecal morphine for off-pump coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: 451-3.63. Zisman E, Shenderey A, Ammar R, Eden A, Pizov R. The effects of intrathecal morphine on patients undergoing mini-mally invasive direct coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19: 40-3.64. Noiseux N, Prieto I, Bracco D, Basile F, Hemmerling T. Coronary artery bypass grafting in the awake patient combi-ning high thoracic epidural and femoral nerve block: First series of 15 patients. Br J Anaesth 2008; 100: 184-9.65. Casalino S, Mangia F, Stelian E, Novelli E, Diena M, Tesler UF. High Thoracic Epidural Anesthesia in Cardiac Surgery. Risk Factors for Arterial Hypotension. Tex Heart Inst J 2006; 33: 148-153.66. Svircevic V, Nierich AP, Moons KG, Diephuis JC, Ennema JJ, Brandon GJ, Kalkman CJ, van Dijk D. Thoracic Epidural Anesthesia for Cardiac Surgery: A Randomized Trial. Anesthesiology 2011; 114 (2): 262-70.67. Press CP, Rosser JH, Parnell AD. Postoperative care of the adult cardiac surgical patient. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2015; 16 (10): 517-523.68. Bainbridge D, Cheng DCH. Routine Cardiac Surgery Recovery Care: Extubation to Discharge. In: In: Cheng DCH and David TE, eds. Perioperative Care in Cardiac Anesthesia and Surgery, Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006, 1st ed.: 341-345.