KARSINOMA KOLON

KARSINOMA KOLON

A. DEFINISI

Karsinoma kolon adalah tumor ganas epitelial pada usus besar yang memanjang dari sekum hingga rektum.B. INSIDENSI

Karsinoma kolon merupakan kanker ketiga yang paling umum pada laki-laki dan perempuan di Amerika Serikat. Menurut World Health Organization pada April 2003 melaporkan terdapat lebih dari 940.000 kasus baru karsinoma kolorektal dan hampir 500.000 kematian dilaporkan di seluruh dunia setiap tahunnya. Angka kejadian kanker kolorektal mulai meningkat pada umur 40 tahun dan puncaknya pada umur 60-75 tahun. Faktor resikonya meliputi umur, diet tinggi lemak dan kolesterol, inflamatory bowel disease (terutama kolitis ulseratif) dan genetik. Kanker kolon lebih sering terjadi pada wanita, kanker rektum lebih sering ditemukan pada pria. Sekitar 5% penderita kanker kolon atau kanker rektum memiliki lebih dari satu kanker kolorektum pada saat yang bersamaan.

Di Indonesia insidens pada pria sebanding dengan wanita dan lebih banyak pada orang muda, 75% ditemukan di rektosigmoid. Di negara barat perbandingan insidens laki-laki : perempuan adalah 3 : 1 dan kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit usia lanjut. .C. ETIOLOGI

Dari bukti-bukti eksperimental dan survei makanan, ditunjukkan bahwa faktor berikut ini sangat berpengaruh terhadap timbulnya karsinoma kolon yaitu :

1. Tingginya konsumsi daging sapi dan lemak hewani,

2. Meningkatnya kuman-kuman anaerobik pada kolon,

3. Tumor yang memproduksi asam empedu sekunder,

4. Diet rendah serat, dan

5. Kemungkinan defisiensi bahan makanan protektif (yang mencegah timbulnya kanker) dalam diet.

Teori yang pernah dikemukakan adalah diet dengan tinggi lemak hewani akan dapat meningkatkan pertumbuhan kuman-kuman anaerobik pada kolon, terutama jenis clostridium dan bakteroides. Organisme ini bekerja pada lemak dan cairan empedu sekunder, yang dapat merusak mukosa kolon dengan aktivitas replikasinya dan secara simultan berperan sebagai promotor untuk senyawa-senyawa lain yang potensial karsinogenik, dengan pembentukan nitrosamida (suatu bahan karsinogen) dari amin dan amida yang dilepaskan oleh diet yang mengandung daging dan lemak hewani. Sedangkan secara simultan, bahwa kurangnya serat dalam diet akan memperkecil volume tinja dan memperlambat waktu pengosongan usus. Keadaan ini mengurangi proses dilusi dan proses pengikatan bahan-bahan karsinogen. Diet rendah serat sering disebabkan oleh rendahnya konsumsi buah-buahan serta sayur-sayuran yang mengandung vitamin A, C, dan E, yang diduga mempunyai efek anti kanker.

D. PATOFISIOLOGIPenyakit kanker mengenai sel sebagai unit dasar kehidupan. Sel akan tumbuh dan membelah untuk mempertahankan fungsi normalnya, tetapi kadang-kadang pertumbuhan ini diluar kontrol sehingga sel terus membelah meskipun sel-sel baru tersebut tidak diperlukan. Pertumbuhan yang berlebihan ini dapat merupakan suatu keadaan prekanker, contohnya adalah polip di daerah usus besar. Setelah melalui periode panjang, polip ini dapat menjadi ganas. Pada keadaan lanjut, kanker ini dapat menembus dinding usus besar dan menyebar melalui saluran pembuluh getah bening.

Hampir semua karsinoma kolon rektum berasal dari polip, terutama polip adenomatus. Ini disebut adenoma-carsinoma sequence. Menurut P. Deyle, perkembangannya dibagi atas 3 fase. Fase pertama yaitu fase karsinogen yang bersifat rangsangan. Fase kedua adalah fase pertumbuhan tumor, fase ini tidak menimbulkan keluhan atau fase tumor asimtomatis. Kemudian fase ketiga dengan timbulnya keluhan dan gejala yang nyata, karena keluhan dan gejala yang nyata. Karena keluhan tersebut timbulnya perlahan-lahan dan tidak sering, biasanya penderita merasa terbiasa dan baru memeriksakan dirinya ke dokter setelah memasuki stadium lanjut.

E. PATOLOGI

Secara makroskopik karsinoma kolon dapat dibagi atas 4 tipe, yaitu:

1. Tipe nodular

Bentuk nodular berupa suatu massa yang keras dan menonjol ke dalam lumen, dengan permukaan noduler. Biasanya tidak bertangkai dan meluas ke dinding kolon. Sering juga terjadi ulserasi, dengan dasar ulkus yang nekrotik dengan tepi yang meninggi, mengalami indurasi dan noduler. Di daerah sekum, bentuk tumor ini kemungkinan tumbuh menjadi suatu massa yang besar, tumbuh menjadi fungoid atau tipe ensefaloid. Permukaan ulkus akan mengeluarkan pus dan darah.

2. Tipe KoloidTipe koloid ini tumbuhnya mengalami degenerasi mukoid.

3. Skirous (Schirrous)Pada tipe ini reaksi fibrous sangat banyak sehingga terjadi pertumbuhan yang keras serta melingkari dinding kolon sehingga terjadi konstriksi kolon untuk membentuk napkin ring. 4. Papilary atau polipoid Tipe ini merupakan pertumbuhan yang sering berasal dari papiloma simple atau adenoma.

Secara histologis, hampir semua kanker usus besar adalah adenokarsinoma yang berasal dari epitel kolon. Bentuk dan diferensiasinya sempurna mempunyai struktur glandula dan kelenjar-kelenjarnya sendiri membesar, terjadi pembengkakan sel kolumna dengan nuklei hipokromasi dengan sel yang mengalami mitosis. Pada bentuk yang kurang berdifirensiasi sel-sel epitel terlihat didalam kolumna atau massa.

Desar sel barvariasi dan mungkin terdapat invasi dari pembuluh darah dan pembuluh limfe. Pada pertumbuhan anplastik kadang terlihat signet ring cell (inti mendesak ke arah sel).F. KLASIFIKASI

Derajat keganasan karsinoma kolon berdasarkan gambaran histolik dibagi menurut klasifikasi Dukes, berdasarkan dalamnya infiltrasi karsinoma di dinding usus, yaitu :

Dukes A:dalamnya infiltrasi; terbatas pada dinding usus atau mukosa.

Dukes B:dalam infiltrasi; menembus lapisan muskularis mukosa.

Dukes C:dalamnya infiltrasi metastasi kelenjar limfe dengan :

C1:beberapa kelenjar limfe dekat tumor primer. C2:dalam kelenjar limfe jauh.

Dukes D:sudah metastasis jauhBerdasarkan besar diferensiasi sel, terdapat klasifikasi yang terdiri dari 4 tingkat, yaitu : Grade I : Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25%

Grade II: Sel-sel anaplastik tidak melebihi 25-50%

Grade III: Sel-sel anaplastik tidak melebihi 50-75%

Grade IV: Sel-sel anaplastik lebih dari 75%

Klasifikasi karsinoma kolon menurut DUKES:Klasifikasi TNMKlasifikasi Dukes ModifikasiHarapan Hidup (%)

Stage 0 Karsinoma in situ

Stage Itidak ada penyebaran pada limfonodi, tidak ada metastasis, tumor hanya terbatas pada submukosa (T1, N0, M0); tumor menembus muscularis propria (T2, N0, M0)A90-100

Stage IItidak ada penyebaran pada limfonodi, tidak ada metastasis, tumor menembus lapisan subserosa (T3, N0, M0); tumor sudah penetrasi ke luar dinding kolon tetapi belum metastasis ke kelenjar limfe (T4, N0, M0)B75-85

Stage IIITumor invasi ke limfonodi regional (Tx, N1, M0)C30-40

Stage IVMetastasis jauhD 90 minimal setiap minggu dalam 4-6 minggu.

Kontraindikasi Hipersensitifitas; diarrhea akut; demam, neutropenia; adenokarsinoma anresponsif atau progresif.

Interaksi Pemberian dengan antineoplastik lain dapat menyebabkan neutropenia memanjang dan trombositpenia yang dapat meningkatkan resiko morbiditas maupun mortalitas.

Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan

Perhatian Efek samping termasuk myelosuppresi, alopecia, mual, muntah, dan diare, awasi fungsi sumsum tulang belakang.

Nama obatLeucovorin (Wellcovorin)

Standard therapy untuk ca kolon dan termasuk dalam terapi kiombinasi

Dosis dewasaStandard therapy: 20 mg/m2 IV setiap minggu untuk 4-6 minggu Terapi tambahan: 20 mg/m2 IV sebelum pemberian 5-FU pada hari ke 1-5 selama 4 minggu (Mayo Clinic regimen).

Kontraindikasi hypersensitivity; anemia pernisiosa; anemias megaloblastic

Nama obatOxaliplatin (Eloxatin)

Agent antineoplastik yang digunakan sebagai kombinasi dengan 5-FU dan leucovorin untuk pengobatan ca kolon dengan metastasis yang mengalami kekambuhan atau progressi.

Dosis dewasaHari 1: 85 mg/m2 IV > 2 jam; diberikan secara simultan dengan leucovorin 200 mg/m2; diikuti 5-FU 400 mg/m2 IV bolus > 2-4 min, kemudian 5-FU 600 mg/m2 IV dalam larutan D5W 500 ml > 22 jam.

Hari 2: Leucovorin 200 mg/m2 IV > 2 jam, diikuti 5-FU 400 mg/m2 IV bolus > 2-4 min, kemudian 5-FU 600 mg/m2 IV dalam larutan D5W 500 Ml > 22 jam.

InteraksiMeningkatkan konsentrasi 5-FU dalam serum hampir 20%

Kehamilan Tidak aman untuk kehamilan

Perhatian Reaksi Anaphylaxis, neuropati, fibrosis pulmoner, supresi sumsum tulang belakang, gejala system gastrointestinal (mual, muntah, stomatitis), toksisitas ren atau hepar, tromboembolisme

Nama obatCetuximab (Erbitux)Rekombinan antibody moniklonal dari manusia/tikus yang secara spesifik berikatan dengan komponen ekstraseluler dari reseptor factor pertumbuhan epidermal (EGFR, HER1, c-ErbB-1). Reseptor Cetuximab-bound EGF menghambat aktivasi reseptor kinase, sehingga menghambat pertumbuhan sel, menginduksi apoptosis, dan menurunkan produksi matriks metalloproteinase dan vascular endothelial growth factor (VEGF). Diindikasikan untuk terapi irinotecan-refractory, EGFR-expressed, colorectal carcinoma yang telah mengalami metastase. Terapi lebih baik dengan kombinasi irinotecan

Dosis dewasaDosis awal: 400 mg/m2 IV (infuse > 2 jam)dosis pemeliharaan setiap minggu: 250 mg/m2 IV (infus > 1 jam).

Kontraindikasi Karsinoma kolorectal tanpa metastasis

Perhatian Hipersensitifitas, termasuk alergi terhadap protein murine; hipotensi, distress jalan nafas ( bronkospasme, stridor, hoarseness),

Nama obatBevacizumab (Avastin) Diindikasikan sebagai terapi lini pertama pada metastatic colorectal cancer. Murine-derived monoclonal antibody menghambat angiogenesis. Menghambat pembentukan pembuluh darah baru yang mengangkut oksigen dan nutrisis yang dibutuhkan dalam pertumbuhan sel tumor.

Dosis dewasa5 mg/kg IV 4 kali dalam 2 minggu

InteraksiPemberian dengan 5-fluorouracil dapat meningkatkan terjadinya kejadian tromboembolik yang serius dan fatal (CVA, MI, TIAs, angina)

Perhatian Hipertensi, fatigue, thrombosis, diarrhea, leukopenia, proteinuria, sakit kepala, anorexia, dan stomatitis; mungkin menyebabkan keadaan serius atau fatal tetapi hal ini jarang terjadi, yaitu perforasi gastrointestinal, infeksi intraabdominal, kegagalan penyembuhan luka, hemoptysis (secara partikuler berhubungan dengan ca pulmo), dan perdarahan internal, meningkatkan resiko yang serius maupun fatal terhadap terjadinya trombotik arterial dengan pemberian 5-fluorouracil.

Kemoterapi

Kemoterapi Intrahepatic untuk carcinoma colon dengan metastase ke hepar adalah intraarterial floxuridine (FUDR).

Diikuti reseksi karsinoma kolon primer dan nodus limfatikus, dengan pilihan kemoterapi: kemoterapi sistemik menggunakan regimen 5-FU/leucovorin/CPT11 atau kemoterapi intrahepatic (intraarterial) dengan FUDR.

Pilihan kedua untuk pasien dengan lesi hepar yang luas atau multiple sehingga membutuhkan kemoterap dosis yang lebih tinggi. Prinsip terapi ini adalah metastase ke hepar menerima suplai darah terutama melalui sirkulasi arteri hepatica, dinama hepar secara normal menerima darah melalui vena porta. Efek samping utama pada intraarterial FUDR adalah kolangitis sclerosis.

Terapi FUDR intraarterial biasanya diberikan melalui pompa yang ditanam di daerah subcutan, yang diganti secara periodik. Efek samping utama yang bisa terjadi adalah sclerosing cholangitis.

Pembedahan

Pengobatan utama pada kanker kolorektal adalah pengangkatan bagian usus yang terkena dan sistem getah beningnya. 30% penderita tidak dapat mentoleransi pembedahan karena kesehatan yang buruk, sehingga beberapa tumor diangkat melalui elektrokoagulasi. Cara ini bisa meringankan gejala dan memperpanjang usia, tapi tidak menyembuhkan tumornya. Pada kebanyakan kasus kanker kolon, bagian usus yang ganas diangkat dengan pembedahan dan bagian yang tersisa disambungkan lagi.

Untuk kanker rektum, jenis operasinya tergantung pada seberapa jauh jarak kanker ini dari anus dan seberapa dalam tumbuh ke dalam dinding rektum. Pengangkatan seluruh rektum dan anus mengharuskan penderita menjalani kolostomi menetap (pembuatan hubungan antara dinding perut dengan kolon). Dengan kolostomi, isi usus besar dikosongkan melalui lubang di dinding perut ke dalam suatu kantung, yang disebut kantong kolostomi. Bila memungkinkan, rektum yang diangkat hanya sebagian, dan menyisakan ujung rektum dan anus. Kemudian ujung rektum disambungkan ke bagian akhir dari kolon.

Prosedur pembedahan klasik untuk carcinoma kolon adalah reseksi anterior. Abdomen dieksplorasi untuk menentukan letak tumor yang akan direseksi, dan kemudian reseksi dilakukan secara segmental (hemikolectomy kanan atau kiri) dengan end-to-end anastomosis. Reseksi kolon total dilakukan terhadap pasien dengan polyposis familial dan polip colon multiple.

Laparoscopic colon resection: menggunakan teknik laparoscopic untuk melakukan reseksi kolon.

Penggantian sphincter secara elektrik untuk menstimulasi musculus neosphincter dan penambahan anal sphincter untuk pasien dengan inkontinensia fecal stadium akhir.

Hepatectomy partial untuk carcinoma kolon yang terbatas pada hepar merupakan terapi pilihan untuk pasien dengan carsinoma colorektal berulang. Factor yang ikut menentukan keberhasilan terapi ini termasuk metastase tunggal, kadar CEA lebih dari 200 ng/mL, diameter tumor < 5 cm, dan penanda negative setelah reseksi. Deteksi dini terhadap carsinoma colorektal recuren termasuk dengan menggunakan CT atau MRI. Kadar CEA juga penting untuk mendeteksi rekurensi, walaupun positive palsu dan negativ palsu bisa saja terjadi.

Terapi lain pada metastasis liver adalah termasuk cryoablation (tekhnik tertentu dalam bedah abdomen) dan hepatic arterial infusion (HAI) dari agent chemotherapi seperti FUDR. HAI FUDR adjuvant biasanya diikuti dengan hepatectomy parsial.BAB IIIKESIMPULAN1. Karsinoma kolon adalah tumor ganas epitelial pada usus besar yang memanjang dari sekum hingga rektum.2. Menurut World Health Organization pada April 2003 melaporkan terdapat lebih dari 940.000 kasus baru karsinoma kolorektal dan hampir 500.000 kematian dilaporkan di seluruh dunia setiap tahunnya.3. Faktor resikonya meliputi umur, diet tinggi lemak dan kolesterol, inflamatory bowel disease (terutama kolitis ulseratif) dan genetik.4. Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mukus, serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar.6. faktor berikut ini sangat berpengaruh terhadap timbulnya karsinoma kolon antara lain: tingginya konsumsi daging sapi dan lemak hewani, meningkatnya kuman-kuman anaerobik pada kolon, tumor yang memproduksi asam empedu sekunder, diet rendah serat, dan kemungkinan defisiensi bahan makanan protektif (yang mencegah timbulnya kanker) dalam diet.7. Pertumbuhan sel diluar kontrol dapat merupakan suatu keadaan prekanker, contohnya adalah polip di daerah usus besar. Setelah melalui periode panjang dapat menjadi ganas.8. Secara makroskopik karsinoma kolon dapat dibagi atas 4 tipe, yaitu: nodular, koloid, skirous, papilar.9. Derajat keganasan karsinoma kolon berdasarkan gambaran histolik dibagi menurut klasifikasi Dukes, berdasarkan infiltrasi karsinoma di dinding usus.

10. Gejala umum yang dikeluhkan pasien adalah: perdarahan segar peranal (hematokezia), buang air besar lendir darah atau tidak teratur, obstruksi saluran cerna, anoreksia, berat badan menurun, rasa nyeri perut ditempat kanker dan tenesmus.11. Pemeriksaan penunjang antara lain: Fecal occult bleeding (FOBT), fleksibel sigmoidoskopi (FS), sinar-x enema barium, dan kolonoskopi dan fecal immunochemical test (FIT), radiologi thorax, USG, CT Scan dan Laboratorium.

12. Terapi farmakologi yang dapat diberikan adalah kombinasi dari 5-fluorouracil (5-FU), leucovorin, dan irinotecan (CPT11). Terapi standar untuk carsinoma kolon yang telah bermetastase adalah CPT11 dengan kombinasi 5-FU/LV dikenal sebagai Saltz Regimen. 13. Kemoterapi Intrahepatic untuk carcinoma colon dengan metastase ke hepar adalah intraarterial floxuridine (FUDR).14. Pengobatan utama pada kanker kolorektal adalah pengangkatan bagian usus yang terkena dan sistem getah beningnya (laparoscopic colon resection). Pengangkatan seluruh rektum dan anus mengharuskan penderita menjalani kolostomi.15. Lebih dari 90% pasien dengan keganasan kolorektal yang dilakukan operasi reseksi secara kuratif atau paliatif, angka kematiannya sekitar 3-6%. Persentase jangka hidup 5 tahun sesudah reseksi tergantung dari stadium lesi.DAFTAR PUSTAKADeiry, El-Wafik S. 2006. E-Medicine: Colon Carcinoma. Diakses dari: http://emedicine.medscape.com/article/277496 tanggal 20 Maret 2009.Newman, Dorland W. A. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. EGC: Jakarta.Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Jilid II. EGC : Jakarta.Robbins, S.L., M.D. dan Kumar, V., M.D. 1995. Traktus Gastrointestinal dalam Buku Ajar Patologi II, ed. 4. EGC: Jakarta.

Standar Pelayanan Medis. 1997. Karsinoma Kolon-rektum.Sabiston, D.C.Jr., M.D. 1994. Buku Ajar Bedah Jilid 2. EGC: Jakarta.Tjokronegoro, Arjatmo dan Hendra Utama. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Gaya Baru: Jakarta. Wim de Jong. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi II. EGC: Jakarta.http://www.medicastore.com/kanker+kolorektal.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.htmlREFERAT

KARSINOMA KOLON

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti OSCE

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia

di RSUD Sragen

Disusun oleh:

Maya Trihardini (04711020)

Anggia Fitria (04711014)FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

YOGYAKARTA

2009LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan

Referat

Karsinoma Kolon

Pada tanggal : .

Tempat : RSUD Sragen

Telah disetujui oleh:

Dokter Pembimbing

dr. Iman Fadli, Sp.BKATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr. wb.

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Karsinoma Kolon ini dengan baik dan lancar. Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian OSCE program pendidikan profesi bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia di RSUD Sragen.Keberhasilan penelitian dan penyusunan referat ini adalah berkat bantuan dari semua pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang dalam penyelesaian referat, terutama kepada:

1. dr. Iman Fadli, Sp.B selaku dosen pembimbing atas segala ilmu, bimbingan dan bantuannya selama penulis menjalani kepaniteraan bagian penyakit dalam di RSUD Sragen.2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan RSUD Sragen yang telah membantu dan memberi pengarahan selama berlangsungnya kegiatan kepaniteraan di RSUD Sragen.3. Bapak dan Ibu atas segala doa dan dukungannya.

4. Teman-teman kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia atas bantuan dan kebersamaannya.

Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa penelitian dan penyusunan referat ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan hati penulis menerima saran dan kritik. Harapan penulis semoga referat ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca khususnya dan menambah ilmu pengetahuan pada umumnya.

Wassalamualaikum wr. wb.

Yogyakarta, 29 Januari 2009

PenulisDAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL

HALAMAN PENGESAHAN

i

KATA PENGANTAR

ii

DAFTAR ISI

iiiBAB I. PENDAHULUAN

1

A. Latar Belakang

1

B. Tujuan Penulisan

2C. Manfaat Penulisan

2BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

3A. Definisi

3

B. Insidensi

3

C. Anatomi

3

D. Fisiologi

6

E. Etiologi

8

F. Patofisiologi

9

G. Patologi

10

H. Klasifikasi

11

I. Manifestasi Klinis

13

J. Diagnosis

18K. Terapi

22

L. Prognosis

29BAB III.KESIMPULAN

30DAFTAR PUSTAKA

KARSINOMA KOLON

Iman Fadli

RSUD Sragen/ FK UII/FK UNS

Surakarta

Juli,2009Gambar : Patogenesis karsinoma kolon

Kolon Kanan :

Anemia dan kelemahan

Darah okul di feses

Dispepsia

Perasaan kurang enak di perut kanan bawah

Massa di perut kanan bawah

Foto rontgen perut khas

Penemuan kolonoskopi

Kolon Kiri :

Perubahan pola defekasi

Darah di feses

Gejala dan tanda obstruksi

Foto rontgen khas

Penemuan kolonoskopi

Rektum :

Perdarahan rektum

Darah di feses

Perubahan pola defekasi

Pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh

Penemuan tumor pada colok dubur

Penemuan tumor rektosigmoid

Gambar : Colostomy