KARTU PEMANTAUAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)TATANAN RUMAH TANGGA

Nama Ka. Keluarga :

Alamat :

Desa/ Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota :

No VARIABEL/ INDIKATOR Thn 2016 Thn 2017 Thn 2018YA TDK YA TDK YA TDK

1 Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2 Memberi bayi Asi Ekslusif sampai 6 bulan

/

3 Menimbang BB dan Mengukur TB Bayi dan Balita

4 Anggota Rumah Tangga makan dengan menu gizi seimbang (Buah dan sayur)

5 Anggota Rumah tangga menggunakan Air bersih

6 Anggota Rumah tangga menggunakan Jamban Sehat

7 Anggota Rumah tangga tidak ada yang merokok

8 Anggota rumah tangga mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

9 Anggota rumah tangga melakukan aktifitas fisik/ berolah raga setiap hari

10 Anggota Rumah tangga melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk

JUMLAH YA/ TIDAK

KLASIFIKASI : Sehat / Belum Sehat

Keterangan :Klasifikasi : Sehat : Jika jumlah jawaban Ya Tidak sehat : Jika salah satu jawaban ada yang tidak