KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/111/1/KTI REGITA .pdf3.2.1 Analisa Data 49 3.2.2 Daftar Diagnosa 51 3.2.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. K DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CEREBRAL VASKULAR ACIDENT

BLEEDING DI RUANG KRISAN

RSUD BANGIL

Oleh:

REGITA INDIRA ARDIANTI

NIM :17.010.51

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

SIDOARJO

2020

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. K DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CEREBRAL VASKULAR ACIDENT

BLEEDING DI RUANG KRISAN

RSUD BANGIL

Sebagai Prasyarat untuk Memperoleh Gelar Ahli

MadyaKeperawatan (Amd.Kep) Di Akademi

Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo

Oleh:

REGITA INDIRA ARDIANTI

NIM :17.010.51

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN


SIDOARJO

2020

xii

xii

MOTTO

“Aku tidak aneh, aku ini edisi terbatas “

Saat kamu merasa dirimu berbeda dengan orang lain,

janganlah berkecil hati. Tetaplah menjadi dirimu

sendiri, anggaplah dirimu sebagai ciptaan Allah dengan

edisi terbatas Limited edition.

Seperti ditoko, barang yang mempunyai edisi terbatas

adalah barang-barang dengan kualitas terbaik dan

dengan harga yang mahal - Regita Indira Ardianti.

iv

xii

PERSEMBAHAN

Kupersembahkan Karyaku untuk Ibu dan Calon

Pendamping Hidupku

dan para Sahabat yang telah menyemangatiku Kelenjar

Family

dan Civitas Akademika Akademi Keperawatan Kerta

Cendekia Sidoarjo.

v

xii

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan

proposal dengan judul Asuhan Keperawatan pada Pasien Cerebral Vaskular

Acident Bleeding RSUD Bangil ini dengan tepat waktu.

Penulisan proposal ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan berbagai

pihak, untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada :

1. Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayahnya saya dapat

menyelesaikan proposal ini dengan tepat waktu.

2. Orang tua Ibu Sri Wanti yang telah memberikan dukungan baik moril

maupun material selama pembuatan Karya Tulis Imliah ini dari awal hingga

akhir.

3. Agus Sulistyowati S.Kep.,M.Kes, selaku Direktur Akademi Keperawatan

Kerta Cendekia Sidoarjo yang telah mengesahkan.

4. Meli Diana, S.Kep., Ns., M.Kes selaku pembimbing pertama dalam

pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Marlita Dewi Lestari, S.Kep., Ns., M.Kes selaku pembimbing kedua dalam

pembuatan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Seluruh Bapak / Ibu Dosen dan Pegawai di Akademi Keperawatan Kerta

Cendekia Sidoarjo yang telah memberikan ilmu dan pengalaman selama ini.

7. Untuk calon pendamping hidup Satria Noviardhi, terimakasih sudah

memberi dukungan, semangat san do’a untuk mengerjakan Karya Tulis

Ilmiah ini.

8. Serta para sabahat dan Kelenjar Family yang telah mendukung dan

membantu terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini, dan teman – teman

seperjuangan yang telah menemani sama menempuh pendidikan di Akademi

Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.

9. Pihak-pihak yang turut berjasa dalam penyusunan proposal ini yang tidak

bisa disebutkan satu persatu.

Penulis sadar bahwa proposal ini belum mencapai kesempurnaan, sebagai

bekal perbaikan, penulis akan berterima kasih apabila para pembaca berkenan

memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun saran demi

kesempurnaan proposal ini. Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat

bagi pembaca dan bagi keperawatan.

Sidoarjo, 10 Mei 2020

Penulis

vi

vii

xii

DAFTAR ISI

Surat Pernyataan i

Lembar Persetujuan ii

Lembar Pengesahan iii

Lembar Motto iv

Lembar persembahan v

Kata Pengantar vi

Daftar isi viii

Daftar Tabel x

Daftar Gambar xi

Daftar Lampiran xii

BAB 1 Pendahuluan

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 4

1.3 Tujuan Penelitian 4

1.4 Manfaat Penelitian 5

1.5 Metode Penulisan 6

1.6 Sistematika penulisan 7

BAB 2 Tinjauan Pustaka

2.1 Konsep Cerebral Vaskular Accident

2.1.1 Pengertian 9

2.1.2 Etiologi 9

2.1.3 Patofisiologi 10

2.1.4 Klasifikasi 11

2.1.5 Manifestasi Klinik 12

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang 12

2.1.7 Komplikasi 13

2.1.8 Penatalaksanaan 13

2.2 Dampak Masalah

2.2.1 Dampak psikologi 15

2.2.2 Dampak Sosial 15

2.2.3 Dampak Ekonomi 15

2.3 Asuhan Keperawatan

2.3.1 Pengkajian 16

2.3.2 Diagnosa Keperawatan 22

2.3.3 Intervensi Keperawatan 22

2.3.4 Implementasi Keperawatan 33

2.3.5 Evaluasi Keperawatan 35

2.4 Pathway 38

BAB 3 Tinjauan Kasus

3.1 Pengkajian 40

3.2 Diagnosa Keperawatan 49

3.2.1 Analisa Data 49

3.2.2 Daftar Diagnosa 51

3.2.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas 51

3.3 Intervensi Keperawatan 52

3.4 Implementasi Keperawatan 56

viii

3.5 Evaluasi Keperawatan 60

3.5.1 Catatan Perkembangan 60

3.5.2 Evaluasi Akhir 64

BAB 4 Pembahasan

4.1 Pengkajian 66

4.2 Diagnosa Keperawatan 74

4.3 Intervensi Keperawatan 75

3.4 Implementasi Keperawatan 76

4.5 Evaluasi Keperawatan 77

BAB 5 Penutup

5.1 Simpulan 79

5.2 Saran 80

5.3 SAP 81

5.4 Leaflet 88

Daftar Pustaka 89

Lampiran

ix

xii

DAFTAR TABEL

No.Tabel Judul Tabel Hal

Tabel 2.1 Skala GCS 19

Tabel 2.2 Intervensi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 23

Tabel 2.3 Intervensi hambatan mobilisasi fisik 24

Tabel 2.4 Intervensi ketidakefektifan pola nafas 25

Tabel 2.5 Intervensi nyeri akut 26

Tabel 2.6 Intervensi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 27

Tabel 2.7 Intervensi resiko cidera 29

Tabel 2.8 Intervensi defisit perawatan diri 30

Tabel 3.1 Tabel Nutrisi dan Cairan 42

Tabel 3.2 Tabel Kimia Klinik 46

Tabel 3.3 Tabel Hasil Radiologi 47

Tabel 3.4 Analisa Data 49

Tabel 3.5 Inrevensi Keperawatan 52

Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan 56

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan 60

Tabel 3.8 Evaluasi Keperawatan 64

x

DAFTAR GAMBAR

No.Gambar Judul Gambar Hal

Gambar 2.1 Pathway Cerebral Vaskular Accident 38

Gambar 3.1 Genogram 42

xii

DAFTAR LAMPIRAN

No.lampiran Judul Lampiran

Lampiran 1 Surat studi penelitian 90

Lampiran 2 Surat balasan RSUD Bangil 91

Lampiran 3 inform konsen 92

Lampiran 4 Daftar Konsul 93

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cerebro Vaskular Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak . Menurut Smeltzer

C.Suzanne (2002) dalam buku Asuhan Keperawatan Neurologi (2017) Cerebro

Vaskular Accident (CVA) merupakan masalah kesehatan yang utama bagi

masyarakat modern saat ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang

dihadapi hampir diseluruh dunia, hal tersebut dikarenakan serangan Cerebro

Vaskular Accident (CVA) yang mendadak dapat mengakibatkan kematian,

kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi,

2011). Pada era globalisasi sekarang banyak masyarakat yang kurang

memperhatikan pola hidup dan pola makan. Pola hidup masyarakat yang suka

mengkonsumsi minuman beralkohol, makan makanan yang berminyak, dan

banyak mengandung natrium yang menyebabkan penderita CVA Bleeding

meningkat (Rusna, 2013).

Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2015, kasus

Cerebro Vaskular Accident (CVA) di seluruh dunia diperkirakan mencapai 50

juta jiwa, dan 9 juta diantaranya menderita kecacatan berat yang lebih

memprihatinkan lagi 10% diantaranya yang terserang Cerebro Vaskular

Accident (CVA) mengalami kematian (Fitriani, 2017). Berdasarkan hasil

laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2018 di Indonesia

Cerebro Vaskular Accident (CVA) menjadi urutan yang paling utama, dengan

menunjukkan bahwa prevalansi Cerebro Vaskular Accident (CVA) di Indonesia

sebesar 10,9% penduduk. Sedangkan di Jawa Timur prevalansi Cerebro

1

2

Vaskular Accident (CVA) masih cukup tinggi yaitu sebesar 11,2% (Badan

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2018).

Penderita stroke memiliki perilaku yang meningkatkan faktor resiko stroke,

Gaya hidup yang tidak sehat seperti mengomsumsi makanan tinggi lemak dan

tinggi kolesterol, kurang aktivitas fisik dan kurang berolahraga, meningkatkan

resiko terkena penyakit stroke (Friedman, 2013). Penyebab CVA Hemoragik

biasanya adalah Hipertensi, penuaan pembuluh darah, Arteriovenous

Malformation (AVM), cidera kepala (Yudiarto, 2014). Pada pasien stroke

biasanya kehilangan atau keterbatasan kesadaran, mual muntah,sakit kepala

hebat yang mendadak, lemah atau mati rasa di kaki lengan dan wajah pada salah

satu sisi tubuh, kejang, kehilangan keseimbangan masalah bicara atau menelan,

linglung atau disorientasi (Hisam, 2013). Stroke ialah sindrom yang mempunyai

karakteristik serangan mendadak disebabkan karena adanya gangguan pada

peredaran darah otak, stroke merupakan penyakit yang menyerang siapapun

dengan mendadak sehingga bila terlambat penanganan dapat menyebabkan

kecacatan neurologis bahkan sampai tejadi kematian, stroke merupakan

penyakit kegawat daruratan yang dapat menyebabkan sistem tubuh mengalami

perubahan (Ariani,2012). Komplikasi yang mungkin muncul adalah Deep vein

thrombosis, Sebagian orang akan mengalami penggumpalan darah di tungkai

yang mengalami kelumpuhan, kondisi tersebut dikenal sebagai deep vein

thrombosis ,kondisi ini terjadi akibat terhentinya gerakan otot tungkai, sehingga

aliran dalam pembuluh darah vena tungkai terganggu, hal ini meningkatkan

risiko untuk terjadinya penggumpalan darah, Deep vein thrombosis dapat di

obati dengan obat antikoagulan, sebagian penderita setroke hemoragik dapat

3

mangalami hidrosefalus, yaitu suatu komplikasi yang terjadi akibat

menumpuknya cairan otak di dalam rongga otak (ventrikel),Dokter bedah saraf

akan memasang sebuah selang ke dalam otak untuk membuang cairan yang

menumpuk tersebut, Cerebro Vaskular Accident (CVA) juga mengakibatkan

disfagia yaitu suatu gangguan refleks menelan, akibatnya makanan dan

minuman beresiko masuk ke dalam saluran pernapasan, sehingga dapat

menyebabkan pneumonia aspirasi (National Stroke Association, 2018).

Dampak dari Stroke adalah dapat menyebabkan kecacatan neurologis bahkan

sampai tejadi kematian, stroke merupakan penyakit kegawat daruratan yang

dapat menyebabkan sistem tubuh mengalami perubahan (Ariani, 2012).

Banyaknya kejadian CVA di masyarakat perlu mendapatkan perhatian

serius. Peran perawat adalah menerapkan asuhan keperawatan yang

komprehensif yaitu promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif (Gloria et al,

2016). Untuk mencegah terjadinya penyakit CVA dengan cara memberikan

pengetahuan tentang penyakit CVA serta dapat dengan cara menghindari rokok,

makanan berlemak, minuman keras, narkoba , dan rutin memeriksa tekanan

darah serta olahraga (Oktavianus, 2014). Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Serebral dapat diatasi dengan memonitor tekanan intrakranial yaitu dengan

memberikan informasi kepada keluarga, memonitor tekanan intrakranial pasien

dan respon neurologi terhadap aktivitas dan memonitor intake dan output cairan

serta meminimalkan stimulus dan lingkungan, selain itu bisa diatasi dengan

memonitor adanya paratese, membatasi gerakan pada kepala, leher, dan

punggung serta berkolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotik

(Nurarif & Kusuma, 2013). Pasca stroke biasanya klien memerlukan rehabilitasi

4

seperti terapi fisik, terapi wicara, terapi okupasi. Rehabilitasi psikologis juga

diperlukan, seperti berbagi rasa, motivasi, terapi wisata, dan sebagainya

(Oktavianus, 2014).

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Diagnosa medis CVA

Bleeding di RSUD Bangil?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengidentifikasi Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Diagnosa medis

CVA Bleeding di RSUD Bangil.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Mengkaji Ny. K dengan diagnosa medis CVA Bleeding di RSUD Bangil.

1.3.2.2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD

Bangil.

1.3.2.3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di

RSUD Bangil.

1.3.2.4 Melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD

Bangil.

1.3.2.5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di

RSUD Bangil.

1.3.2.6 Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di

RSUD Bangil

5

1.4 Manfaat Penelian

Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat dimanfaatkan oleh

1.4.1 Akademis, hasil tindak kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu

pengetahuan khususnya dalam asuhan keperawatan

1.4.2 Secara praktis, tugas akhir ini bermanfaat bagi

1.4.2.1 Bagi profesi keperawatan

Karya tulis ini diharapkan dapat memberikan informasi dan menambah

wacana keilmuan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan

pada pasien CVA Bleeding.

1.4.2.2 Bagi Rumah Sakit

Karya tulis ilmiah ini dapat dijadikan salah satu contoh hasil dalam

melakukan tindakan keperawatan bagi pasien khususnya dengan diagnosa

CVA Bleeding.

1.4.2.3 Bagi Institusi Pendidikan

Manfaat praktis bagi instansi akademik yaitu dapat digunakan sebagai

referensi bagi institusi pendidikan untuk mengembangkan ilmu

pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa

CVA Bleeding.

1.4.2.4 Bagi Pasien dan Keluarga

Manfaat karya tulis ilmiah ini bagi pasien dan keluarga yaitu agar pasien

dan keluarga mengetahui tentang penyakit CVA Bleeding serta perawatan

yang benar agar klien mendapat perawatan yang tepat.

6

1.4.2.5 Bagi Peneliti

Memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil riset

keperawatan, khususnya studi kasus tentang kasus CVA Bleeding.

1.5 Metode Penelitian

1.5.1 Metode

Metode deskriptif yaitu metode mengungkapkan peristiwa atau gejala

yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan yang

mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan studi pendekatan

proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis,

perencenaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1.5.2 Teknik pengumpulan data

1.5.2.1 Wawancara

Data diambil atau diperoleh melalui percakapan baik dengan klien,

keluarga, maupun tim kesehatan lain.

1.5.2.2 Observasi

Data yang diambil melalui pengamatan.

1.5.2.3 Pemeriksaan

Meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat menunjang dan

menegakkan diagnosa dan penanganan selanjutnya.

7

1.5.3 Sumber Data

1.5.3.1 Data Primer

Data yang diperoleh dari klien.

1.5.3.2 Data Sekunder

Data sekunder adalah data yang di peroleh dari keluarga atau orang

terdekat klien, catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim

kesehatan lain.

1.5.4 Studi kepustakaan

Studi kepustakaannya itu mempelajari buku sumber yang berhubungan

dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas.

1.6 Sistematika Penulisan Metode

Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami studi

kasus ini, secara keseluruhan di bagi menjadi tiga bagian, yaitu:

1.6.1 Bagian awal, memuat halaman judul, persetujuan pembimbing, pengesahan,

motto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi.

1.6.2 Bagian inti , terdiri dari lima bab, yang masing – masing bab terdiri dari sub

bab berikut ini.

1.6.2.1 Bab 1 : Pendahuluan, latar belakang masalah, rumusan masalah, tujuan,

manfaat penelitian , sistematika penulisan studi kasus

8

1.6.2.2 Bab 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut medis

dan asuhan keperawtan klien dengan Diagnosa medis CVA Bleeding serta

kerangka masalah

1.6.2.3 Bab 3 : Tinjauan kasus berisi tentang diskripsi data hasil pengkajian,

diagnose, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi

1.6.2.4 Bab 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan

kenyataan yang ada dilapangan

1.6.2.5 Bab 5 : Penutup , berisi tentang simpulan dan saran

1.6.3 Bagian akhir, terdiri dari daftar pustakan dan lampiran

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dalam bab 2 ini akan di uraikan secara teoritis mengenai konsep dasar

Cerebro Vaskuler Accident dan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal

kronik. Konsep dasar Cerebro Vaskuler Accident akan diuaraikan definisi,

etiologi, dan cara penanganan secara medis. Asuhan keperawatan akan diuraikan

masalah- masalah yang muncul pada Cerebro Vaskuler Accident dengan

melakukan asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan, evaluasi.

2.1 Konsep Dasar Cerebro Vaskuler Accident

2.1.1 Definisi

Stroke Cerebro Vaskuler Accident (CVA) adalah kumpulan gejala klinis

berupa gangguan dalam sirkulasi darah kebagian otak yang menyebabkan

gangguan perfusi baik lokal atau global yang terjadi secara mendadak,

progresif dan cepat yang umumnya menyebabkan hemiparasis pada

penderita stroke (Heriyanto & Ana, 2015).

2.1.2 Etiologi

Penyebab CVA (Cerebro Vaskuler Accident) dapat dibagi menjadi

tiga, yaitu :

2.1.2.1 Adanya kerusakan arteri yang disebabkan oleh usia,hipertensi,DM

9

10

2.1.2.2 Timbulnya trombosit

Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral atau

penyebab utama thrombosis serebral adalah penyebab paling umum

dari stroke. Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke

yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya pada kaitanya

dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis

(Smeltzer & Bare, 2005).

2.1.2.3 Timbunya Emboli

Embolisme selebri termasuk urutan kedua dari berbagi penyebab utama

stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan

penderita thrombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu

thrombus dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya

merupakan perwujudan penyakit jantung (Price, 2005).

2.1.2.4 Penyebab hemoragik

Tekan darah terlalu tinggi ,aneurisma arteri,penurunan faktor

pembekuan darah ,leukemia,pengobatan. Hemoragik dapat terjadi diluar

durameter (hemoragik ekstra dural atau epidural) di bawah durameter

(hemoragik subdural), diruang sub arachnoid (hemoragik subarachnoid)

atau dalam substansial otak (hemoragik intra serebral) (Price, 2005).

2.1.3 Patofisiologi

Pada stroke hemorogik,perdarahan di sebabkan oleh karena pecahnya

aneurisma, AVM (Arterio venous Malformation) atau yang paling sering

11

karena hipertensi .peningkatan tekanan sistolik dan diastolic menyebabkan

perubahan pada dinding arteri sehingga menjadi mudah pecah.Aneurisma

lebih sering di temukan pada daerah percabangan arteri cerebral besar

,pecahnya aneurismamenyebabkan perdarahan di ruang subarachnoid atau

langsung masuk didalamventrikel sehingga menyebabkan perdarahan intra

cerebral, hal ini menyebabkan aliran darah menjadi berkurang dan

selanjutnya akan terjadi iskemidan kemudian penurunan fungsi neurologis

2.1.4 Klasifikasi

2.1.4.1 Transient Ischemic Attack (TIA)

Adalah kejadian serangan sesaat dari suatu malfungsi karena gangguan

peredaran darah selama 2-15 menit sampai 24 jam. Stroke jenis ini tidak

akan meninggalkan sisa gejala sehingga pasien seperti tidak pernah

mengalami stroke sebelumnya, tepi stroke jenis ini adalah peringatan akan

serangan stroke selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja

(Masriadi, 2016, p. 121).

2.1.4.2 Reversible Ischemik Neurogical Deficit (RIND)

Gangguan neurologis yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1

minggu dan maksimal 3 minggu (Sutanto, 2010, p. 42).

2.1.4.3 Complete Stroke

Gangguan yang bersifat menetap atau permanen (Sutanto, 2010, p. 42).

12

2.1.4.4 Stroke Involusi

Jenis stroke ini terjadi mulai dari stroke ringan yang kemudian sedikit

demi sedikit bisa memburuk yang dimana dalam prosesnya berjalan mulai

dari beberapa jam sampai hari (Hariyanto & Sulistyowati, 2015, p. 47).

2.1.5 Manifestasi klinis

Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan ,tiba-

tiba hilang rasa peka,bicara cadel atau pelo,gangguan bicara dan bahasa

,gangguan penglihatan ,mulut mencong atau tidak simestris ketika

menyeringai,gangguan daya ingat,nyeri kepala hebat, vertigo,kesadaran

menurun,proses kencing terganggu ,gangguan fungsi otak (Nurarif &

Kusuma, 2015)

2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Arif Muttaqin (2008),dalam Nurarif & Kusuma (2015):

2.1.6.1 Angiografi serebri

Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti

perdarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan

seperti aneurisma atau malformasi vaskuler

2.1.6.2 Lumbal pungsi ,CT Scan, EEG,Magnetic Imaging Resnance(MRI)

2.1.6.3 USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem

karotis)

13

2.1.7 Komplikasi

2.1.7.1 Berhubungan dengan immobilisasi pada stroke

1) Infeksi pernafasan

2) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan

3) Konstipasi

4) Tromboflebitis

2.1.7.2 Berhubungan dengan mobilisasi

1) Nyeri pada daerah punggung

2) Dislokasi sendi

3) Berhubungan dengan kerusakan otak

4) Epilepsi

5) Sakit kepala

6) Kraniotomi

7) Hidrosifalus

(Putri, 2013)

2.1.8 Penatalaksanaan

Terapi umum : pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika

volume hematoma >30mL,perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus

,dan keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus di

14

turunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan

sistolik >180mmHg, MAP >130 mmHg,dan volume hematoma bertambah.

Bila terdapat gagal jantung,tekanan darah harus segera diturunkan dengan

labetalol iv 10mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian

dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv0,625-1.25 mg per 6 jam;

kaptopril 3 kali 6,25-25mg per oral.jika didapatkan tekanan intracranial

meningkat ,posisi kepala di naikkan 300 ,posisi kepala dan dada di satu

bidang ,pemberian manitol dan hiperventilasi (pCO2 20 – 35mmHg).

Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik,tukak lambung

diatasi dengan antagonis H2 parenteral , sukralfat, atau inhibitor pompa

proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati

dengan antibiotic spectrum luas.

Terapi khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang

bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak

perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan

perdarahan serebrum berdiameter >3cm3, hidrosefalus akut akibat

perdarahan intraventrikel atau serebelum ,dilakukan VP-shunting , dan

perdarahan lobar >60mL dengan tanda peningkatan tekanan intracranial

akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid ,dapat digunakan

antagonis kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah

(ligasi,embolisasi,ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya

adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous

malformation ,AVM) (Smeltzer C.Suzanne (2002) dalam buku Asuhan

Keperawatan Neurologi (2017).

15

2.2 Dampak Masalah

2.2.1 Dampak Psikologi

Pasien stroke seringkali menunjukan reaksi emosional seperti

mudah marah, pendiam, tidak berminat pada kegiatan di lingkungan

sekitarnya, kurang nafsu makan. Pasien stroke juga sering

menunjukkan sikap serta tingkah laku seperti tidak ada harapan dan

merasa diasingkan. Hal ini terjadi sebagai akibat dari kehilangan

kemampuan fisik dan kontrol diri, serta kehilangan kepercayaan diri

dan harga diri karena bergantung pada orang lain (Vitahealth, 2006

dalam jurnal Wati, DF & Yanti, Y (2018)).

2.2.2 Dampak Sosial

Dampak yang di timbulkan oleh stroke dapat

mempengaruhi aspek-aspek dalam kehidupan pasien, diantaranya:

personal, sosial, pekerjaan dan fisik, serta stroke menyebabkan

ketergantungan pada orang lain, keluarga atau hubungan sosial

lainnya. Keadaan inilah membuat pasien merasa rendah diri dan

tidak berguna akibat keterbatasan fisik yang dialami karena stroke

(Najoan 2016).

2.2.3 Dampak Ekonomi

Karena penderita Cerebral Vaskular Accident memerlukan

perawatan yang intensif dan lama mengakibatkan biaya yang

dikeluarkan sangat banyak dan sangat membebankan keluarga pasien

(Makhrudy, 2013).

16

2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien CVA Bleeding

2.3.1 Pengkajian Keperawatan

2.3.1.1 Identitas:

1) Usia

Semakin bertambah usia semakin bertambah resikonya.setelah berusia 55

tahun, resikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua

pertiga dari serangan stroke terjadi pada orang berusia 65 tahun. Itu

disebabkan karena pada usia tersebut elastisitas pembuluh darah di jantung

akan menurun sehingga dapat menyebabkan penymbatan dan aliran darah

berkurang . tetapi itu tidak berarti stroke hanya terjadi pada orang lanjut

usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok umur. (Masriadi,

2016).

2) Jenis kelamin

Pria lebih beresiko terkena stroke dari pada wanita, tetapipenelitian

menyimpulkan bahwa justru banyakwanita yang meninggal karena stroke.

Resiko stroke pria 1,25 lebih tinggi dari wanita ,tetapi serangan stroke

pada pria terjadi pada pria usia lebih muda sehingga tingkat kelangsungan

hidup juga lebih tinggi . Dengan perkataan lain, walau lebih jarang terkena

stroke ,pada umumnya wanita terkena pada usia lebih tua ,sehingga

kemungkinan meninggal lebih besar.(Masriadi, 2016).

17

2.3.1.2 Keluhan Utama:

1) Saat Masuk Rumah Sakit: biasanya pasien stroke non hemoragik

datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala hebat

(Masriadi, 2016, p. 118).

2) Saat Pengkajian: pasein mengalami lumpuh bagian wajah ataupun

hemiparesis (Batticaca, 2012, p. 60).

2.3.1.3 Riwayat Penyakit Saat ini

Stroke Hemoragik terjadi saat pasien beraktivitas. Sering beberapa

waktu sebelumnya merasa pegal, agak lemah atau keram linu pada

separuh tubuh (Masriadi, 2016, p. 117).

2.3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke sebelumnya,

obesitas (Bustan, 2015, p. 102).

2.3.1.5 Riwayat Keluarga

Nampaknya ,stroke terkait dengan keturunan .faktor genetik yang

sangat berperan antara lain adalah tekanan darah tinggi ,penyakit

jantung,penyakit diabetes ,dan cacat pada bentuk pembuluh darah .gaya

hidup dan pola suatu keluarga juga dapat mendukung resiko stroke .cacat

pada bentuk pembuluh darah (cadasil) mungkin merupakan faktor genetik

yang paling berpengaruh dibandingkan foktor resiko stroke yang lain.

(Masriadi, 2016).

18

2.3.1.6 Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan

Penderita stroke tidak diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan yang

mengandung natrium nitrat, mengandung glukosa berlebih, makanan yang tinggi lemak

jenuh dan mengkonsumsi minuman beralkohol. Dikarenakan dapat memicu terjadinya

stroke(Masriadi, 2016).

2.3.1.7 Pemeriksaan Fisik

1) B1 Sistem Pernafasan (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak

nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Pada klien

dengan tingkat kesadaran composmentiis, pada inspeksi peningkatan pernafasan.

Palpasi thoraks didapatkan vocal fremitus seimbang kanan dan kiri.. auskultasi tidak

ada suara nafas tambahan (Muttaqin,2012).

2) B2 Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan yang sering

terjadi pada klien CVA. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat

terjadi hipertensi massif (Muttaqin,2012).

3) B3 Sistem Persyarafan (Brain)

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi

lesi pembuluh darah mana yang tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak

adekuat, dan aliran darah kolateral. Pengakajian B3 meliputi :

(1) Pengkajian tingkat kesadaran pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien

CVA biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikoma. Jika

klien sudah koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai

19

tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberi

asuhan.

Skala GCS :

Tabel 2.1 Skala GCS (Muttaqin, 2012)

No Reflek Respon Nilai

1 Reflek mata Spontan

Respon suara

Respon nyeri

Tidak berespon

4

3

2

1

2 Respon verbal Orientasi baik

Disorientasi

Kata-kata kacau

Hanya mengerang

Tidak berespon

5

4

3

2

1

Respon motorik Mengikuti perintah

Melokalisir nyeri

Menarik area yang nyeri

Fleksi abnormal

Ekstensi

Tidak berespon

6

5

4

3

2

1

(2) Pengkajian status mental dengan mengobservasi penampilan,

tingkah laku, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien.

20

(3) Pengkajian fungsi intelektual didapatkan penurunan dalam ingatan

dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang.

(4) Pengkajian saraf cranial (Nervus I sampai nervus XII)

(1)) Saraf I. Biasanya pasien stroke tidak ada kelainan pada fungsi

penciuman.

(2)) Saraf II. Disfungsi persepsi visual. Gangguan hubungan visual-

spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.

(3)) Saraf III,IV, danVI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis

pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemapuan

gerak.

(4)) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke mengakibatkan

penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.

(5)) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.

(6)) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli.

(7)) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan

membuka mulut.

(8)) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot strenokleidomastoideus.

(9)) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi serta

indra pengecapan normal.

(Muttaqin,2012)

21

4) B4 Sistem Perkemihan(Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan

kontrol motorik dan postural. Kadang sfingter urine eksternal hilang atau

berkurang (Muttaqin,2012).

5) B5 Sistem Pencernaan (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual, muntah fase akut, penurunan gerakan peristaltik karena imobilisasi yang

lama (Muttaqin,2012).

6) B6 Sistem Integumen dan Muskuloskeletal (Bone)

Biasanya didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi

pada sisi otak yang berlawanan, dan penurunan kekuatan otot, tonus otot

meningkat, hemiparesis. Selain itu perlu dikaji tanda-tanda dekubitus terutama

pada daerah yang menonjol karena mengalami hambatan mobilitas fisik

(Muttaqin,2012)..

Skala kekuatan Otot :

0 : Tidak ada kontraksi, 100% pasif

1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian

2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas (gerakkan pasif)

3 : Mampu menahan gravitasi, tidak mampu melawan tekanan

pemeriksa

22

4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,

mampu melawan dengan tahan sedang

5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,

mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan

penuh

7) Sistem Penginderaan

Deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia

(penglihatan ganda), buta, defisit pendengaran (Muttaqin,2012)..

8) Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar parotis, tidak terdapat

luka gangren.(Muttaqin,2012).

2.3.2. Diagnosa keperawatan

2.3.2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi perdarahan

hemoragik

2.3.2.2 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot

2.3.2.3 Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran

2.3.2.4 Nyeri akut b.d peningkatan tik

2.3.2.5 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

2.3.2.6 Resiko Cidera b.d penurunan kekuatan otot

2.3.2.7 Defisit perawatan diri b.d ketidak mampuan presepsi kognitif

2.3.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi atau perencanaan merupakan pengembangan strategi

desain untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah

23

yang telah diidentifikasikan dalam diagnosa keperawatan. (Rohmah,

N.2014)

2.3.3.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi perdarahan

hemoragik

2.2 Tabel Intervensi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi

perdarahan hemoragik

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan selama 3x24

jam,diharapkan sirkulasi

perifer setabil.

Kriteria hasil:

1. Perfusi jaringan

adekuat

2. Status neurologi

normal

3. Ttv dalam batas

normal :

TD :

Siastolik : 70-80mmHg

Diastol : 90-120 mmHg

Suhu : 36,5 – 37,5 0 c

Nadi : 60 – 100

1. Monitor Status neurologi

pasien dengan GCS

2. Letakkan kepala agak di

tinggikan dengan posisi

netral

3. Observvasi TTV

4. Observasi Ukuran ,Bentuk,

kesimetrisan dan reaktivitas

pupil

5. Observasi penglihatan

kabur,ketajaman penglihatan

6. Monitor adanya sakit

Kepala

7. Monitor tingkat kesadaran

dan orientasi

8. Monitor Parestesi mati rasa

1.Untuk mengetahui

tingkat kesadaran

pasien

2.Agar mengetahui

kondisi pasien

3. Mengetahui

perubahan ttv

4. Mengetahui

reaktivitas pupil

pasien

5. Agar mengetahui

rasa nyeri pada

kepala pasien

6. Mengetahui

tingkat

kesadaran

24

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional

4. Pupil Simetris

5. Tidak ada sakit

kepala

Tidak terjadi mati rasa

dan kesemutan diarea

kulit

atau kesemutan

9. Kolaborasi pemberian

analgetik

Pasien

25

2.3.3.2 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot

2.3 Tabel Intervensi Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot


Setelah dilakukan tindakan

selama 3x24 jam , diharapkan

kekuatan otot meningkat.

Kriteria hasil

1. Pasien dan keluarga

pasien dapat

mendemonstrasikan cara

melatih Rom pasif dan

Rom aktif

2. Pasien mau

menggunakan alat bantu

jalan

3. Vital sign dalam batas

normal

TD :



Suhu : 36,5 – 37,5 0 c

Nadi : 60 – 100

1. Ajarkan pada pasien

dan keluarga tentang

cara Rom pasif dan

Rom aktif

2. Anjurkan pada pasien

menggunakan alat bantu

jika pasien memerlukan

3. Monitor vital sign

sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien

saat latihan.

4. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi secara aktif,

latihan dan ambulasi

klien.

1. Agar menambah

pengetahuan

pasien

2. Mempermudah

proses mobilisasi

3. Untuk

mengetahui

perubahan tanda

vital.

4. Untuk memenuhi

kebutuhan

mobilitas,

koordinasi dan

kekuatan pada

ekstremitas.

26

2.3.3.3 Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran

2.4 Tabel Intervensi ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran



selama 3x24 jam,diharapkan

pola nafas pasien kembali

efektif.

Kriteria hasil :

1. Tidak ada suara nafas

tambahan

2. Kebutuhan CO2 terpenuhi

3. Tidak ada sumbatan pada jalan

nafas

4. Respirasi dan status O2 normal

5. Pola nafas normal

6. Ttv dalam batas normal:

TD : Siastolik : 70-80mmHg


Suhu : 36,5 – 37,5 0 c

Nadi : 60 – 100

1. Auskultasi suara

nafas,catat adanya

suara tambahan

2. Berikan oksigenasi

sesuai dengan

kebutuhan.

3. Observasi jalan

nafas

4. Monitor respirasi

dan status o2

5. Monitor aliran

oksigen

6. Monitor pola

pernapasan

abnormal

7. Monitor ttv

8. Kolaborasi dengan

tim kesehatan lain

1. Agar mengetahui

adanya suara

nafas tambahan

2. Diharapkan dapat

mempertahankan

CO2 dan

mempercepat

pola nafas

kembali efektif

3.Untuk

mengetahui

polanafas

kembali efektif

atau tidak

4.Agar mengetahui

oksigen

terpenuhi atau

tidak

5.Agar mengetahui

27

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional

pemberian suction 6.adanya pola

pernapasan

abnormal atau

tidak

7. Untuk

mengetahui

perubahan ttv

8. Untuk

mempercepat

pola nafas

menjadi efektif

28

2.3.3.4 Nyeri akut b.d TIK meningkat

2.5 Tabel Intervensi Nyeri akut b.d TIK meningkat



selama 3x24 jam,diharapkan

nyeri berkurang.

Kriteria hasil:


mengetahui penyebab

nyeri

2. Pasien mau melakukan

teknik relaksasi dan

distraksi

3. Pasien dapat

mempraktekkan ulang

teknik distraksi dan

relaksasi

4. Ttv dalambatas normal :

TD :



Suhu : 36,5 – 37,5 0 c

1. Jelaskan pada

pasien dan

keluarga pasien

tentang penyebab

nyeri

2. Anjurkan pasien

untuk melakukan

teknik relaksasi

dan distraksi

3. Ajarkan pasien

teknik relaksasi

dan distraksi

4. Observasi skala

nyeri

5. Observvasi TTV

6. Kolaborasi

dengan dokter

dalam pemberian

analgetik

1. Untuk

menambah

pengetahuan

pasien dan

keluarga pasien

2. Agar pasien

mampu

mengontrol nyeri

3. Untuk melatih

keterampilan

pasien dalam

teknik

managemen

nyeri

4. Mengetahui

tingkat nyeri

pasien

5. Mengetahui

perubahan ttv

6. Untuk

29


Nadi : 60 – 100

Skala nyeri0-3

mengurangi

nyeri

30

2.3.3.5 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

2.6 Tabel Intervensi Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

Tujuan kriteria hasil Intervensi Rasional


keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan jalan nafas kembali

normal

Kriteria hasil

1. Pasien dan keluarga mampu

menjelaskan kembali tentang

terdapat penyebab penumpukan

secret di saluran pernapasan dan

kegunaan batuk efekif.

2. Pasien dapat mengeluarkan

Secret dari pernafasan

3. Tidak ada penumpukkan secret

4. Ttv dalam batas normal :

TD : Siastolik : 70-80mmHg


Suhu : 36,5 – 37,5 0 c

Nadi : 60 – 100

1. Jelaskan kepada

pasien dan

keluarga

mengapa

terdapat

penumpukan

secret di saluran

pernapasan dan

kegunaan batuk

efekif.

2. Ajarkan pasien

batuk efektif.

3. Anjurkan pasien

dan keluarga

untuk di lakukan

Suction

4. Auskultasi suara

nafas tambahan

5. Monitor ttv

1. Diharapkan agar

menambah

pengetahuan

pada pasien dan

keluarga pasien

2. Untuk melatih

melancarkan jalan

nafas

3. Untuk

mengurangi

adanya

penumpukkan

secret dan

durasinya pun

dapat dikurangi

untuk mencegah

bahaya hipoksia.

4. Mengetahui

perubahan ttv

31

2.3.3.6 Resiko cidera b.d penurunan kekuatan otot

2.7 Tabel Intervensi Resiko cidera b.d penurunan kekuatan otot

Kriteria hasil dan tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1 x 24 jam

diharapkan tidak terjadi

cidera

Kriteria hasil


pasien mampu

menjelaskan kembali

tentang bahaya cidera

2. Keluarga pasien mau

menemani pasien

3. Pasien mampu

mempratekkan cara

menjaga pasien agar

terhindar dari cidera

1. Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang

bahaya cidera

2. Anjurkan pada keluarga

pasien untuk menemani

pasien

3. Ajarkan keluarga

pasien tentang cara

menjaga pasien agar


4. Sediakan side rail

tempat tidur

5. Kontrol lingkungan dari

kebisingan

6. Sediakan tempat tidur

yang nyaman dan

bersih

1.Untuk menambah

pengetahuan

2.Untuk menjaga pasien

agar terhindar dari

cidera

3.Untuk menambah

keterampilan keluarga

pasien

4.Untuk memudahkan

pasien dalam berjalan

5. Untuk membuat

pasien nyaman dan

tidak gelisah

6. Membuat pasien

nyaman dalam

beristirahat

32

2.3.3.7 Defisit perawatan diri mandi b.d ketidak mampuan presepsi kognitif

2.8 Tabel Intervensi Defisit perawatan diri mandi b.d ketidak mampuan presepsi

kognitif

Kriteria hasil dan tujuan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan pasien

mampu merawat diri

secara mandiri

Kriteria hasil


pasien mampu

mengetahui

pentingnya merawat

diri

2. Keluarga pasien mau

menyeka pasien

3. Keluarga pasien

mampu

mempraktekkan ulang

cara menyeka pasien

1. Jelaskan pasien dan

keluarga pasien tentang

pentingnya merawat

diri

2. Anjurkan pasien dan

keluarga pasien untuk

menyeka pasien

3. Ajarkan pasien dan

keluarga pasien cara

menyeka pasien

4. Sediakan alat mandi

pasien

5. Pantau integritas kulit

1. Agar menambah

pengetahuan pasien

dan keluarga pasien

2. Untuk menghindari

kulit dari kuman

dan bakteri

3. Agar menambah

keterampilan pasien

dan keluarga dalam

membersihkan diri

4. Agar memudahkan

pasien dalam

membersihkan diri

5. Agar mengetahui

kelembapan kulit

33

2.3.4 Implementasi

Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan interupsi perdarahan hemoragik dilakukan

tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan melakukan menjelaskan

pada pasien dan keluarga mengenai penyebab perubahan sensasi,

menganjurkan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau

laserasi, memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul, Memonitor adanya pretase, memonitor

kemampuan BAB, memonitor adanya tromboplebitis ,berkolaborasi

pemberian analgetik.

Pada diagnosa keperawatan Hambatan mobilisasi fisik b.d

penurunan kekuatan otot dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam

dengan menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang cara melatih

kekuatan otot, menganjurkan pada pasien menggunakan alat bantu jika

pasien memerlukan, mengajarkan pasien dan keluarga tentang teknik

ambulasi,

mengajarkan pasien dan keluarga cara merubah posisi dan berikan bantuan

jika di perlukan, memonitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan, berkolaborasi dengan terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai kondisi pasien.

Pada diagnosa keperawatan Ketidak efektif pola nafas b.d

penurunan kesadaran dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam

dengan Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang pola nafas

34

menganjurkan pada pasien menggunakan bronkodilator bila perlu,

mengajarkan pada pasien dan keluarga fisioterapi dada, mengauskultasi

suara nafas,catat adanya suara tambahan, memonitor respirasi dan status

o2, memonitor aliran oksigen, memonitor pola pernapasan abnormal,

memonitor ttv,berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pemberian suction.

Pada diagnosa keperawatan Nyeri akut b.d TIK meningkat

dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan Menjelaskan

pada keluarga pasien tentang penyebab nyeri menganjurkan pasien untuk

melakukan teknik relaksasi dan distraksi, mengajarkan pasien teknik

relaksasi dan distraksi, mengobservasi skala nyeri, mengobservvasi TTV,

berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.

Pada diagnosa keperawatan Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

b.d penumpukan secret dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam

dengan menjelaskan pada pasien and keluarga pasien tentang pentingnya

jalan nafas, menganjurkan pasien dan keluarga nafas dalam sebelum

pemberian suction, mengajarkan pasien dan keluarga cara melakukan

suction, melakukan fisioterapi dada, memberikan bronkodilator,

memonitor respirasi dan status o2 , memonitor status oksigen pasien,

berkolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian suction.

Pada diagnosa keperawatan Resiko cidera b.d penurunan kekuatan

otot dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan menjelaskan

pada pasien dan keluarga tentang bahaya cidera, menganjurkan pada

keluarga pasien untuk menemani pasien, mengajarkan pasien dan keluarga

pasien tentang cara menjaga pasien agar terhindar dari cidera,

35

menyediakan side rail tempat tidur, mengontrol lingkungan dari

kebisingan, menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.

Pada diagnosa keperawatan Defisit perawatan diri mandi b.d

kelemahan ototdilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan

menjelaskan pasien dan keluarga pasien tentang pentingnya merawat diri,

menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk menyeka pasien,

mengajarkan pasien dan keluarga pasien cara menyeka pasien,

menyediakan alat mandi pasien, memantau integritas kulit.

2.3.5 Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan

keadaan pasien ( Hasil yang diamati ) dengan tujuan dan kriteria hasil

yang di buat (Rohmah, N. 2014).

Pada Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi jaringan

Serebral berhubungan dengan interupsi perdarahan hemoragik di harapkan

pasien dan keluarga pasien mengetahui tentang penyebab peruban sensasi,

Pasien mau melakukan observasi kulit, Tidak ada pretase, Tidak ada

tromboplebitis.

Pada Diagnosa Keperawatan Hambatan mobilisasi fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot di harapkan Pasien dan keluarga pasien

tau cara melatih kekuatan otot, Pasien mau menggunakan alat bantu jalan,

Pasien dan keluarga pasien mampu mempratekkan teknik ambulasi, Vital

sign dalam batas normal.

36

Pada Diagnosa Keperawatan Ketidak efektif pola nafas berhubungan

dengan penurunan kesadaran di harapkan pasien dan keluarga pasien

mengethui tentang pola nafas, pasien mau menggunakan bronkodilator,

tidak ada suara nafas tambahan, pola nafas normal.

Pada Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan

peningkatan tik di harapkan Pasien dan keluarga mengetahui penyebab

nyeri, Pasien mau melakukan teknik relaksasi dan distraksi, Pasien dapat

mempraktekkan ulang teknik distraksi dan relaksasi, Skala nyeri0-3.

Pada Diagnosa Keperawatan Ketidak efektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan penumpukan secret di harapkan Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya bersihan jalan nafas,

Pasien dan keluarga pasien mau melakukan batuk efektif, Pasien dan

keluarga pasien mampu melakukan teknik fisioterapi yang benar, Tidak

ada suara nafas tambahan, Ttv dalam batas normal (TD : Siastolik : 70-

80mmHg, Diastol : 90-120 mmHg, Suhu : 36,5 – 37,5 0 c, Nadi : 60 –

100).

Pada Diagnosa Keperawatan Resiko Cidera berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot di harapkan Pasien dan keluarga pasien mampu

menjelaskan kembali tentang bahaya cidera, Keluarga pasien mau

menemani pasien, Pasien mampu mempratekkan cara menjaga pasien agar


37

Pada Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri mandi berhubungan

dengan ketidak mampuan presepsi kognitif di harapkan Pasien dan

keluarga pasien mampu mengetahui pentingnya merawat diri, Keluarga

pasien mau menyeka pasien, Keluarga pasien mampu mempraktekkan

ulang cara menyeka pasien.

38

2.4 Pathway

Infark serebri

Cerebrum Cerebelum Batang

otak

Frontal: gg.

Kepribadian

,perilaku,

motorik

Parietal: gg.

Sensasi rasa,

pengecap, dan

bau

gg. pengaturan

posisi &letak

tubuh

gg. koordinasi

& gerakan

halus, gerakan

yang benar,

keseimbangan

posisi,

integrasi input

sensori

Otak tengah:

gg. Reflek,

pendengaran

&

penglihatan

Pons: gg.

Sensorik,

control

jantung,

pernafasan,

TD

Trauma

kepala

Malformasi

arterivenosa

Aneurisme Merokok Diskrasia

darah

Elastisitas

pembuluh darah

menurun Trombus

Embolus otak

Penyumbatan

pembuluh darah

otak

Rupture/

pecah PD

Peningkatan

TD

Penurunan

suplai O2

Ganguan

perfusi

jaringan

serebral

PD

dilatasi

Pelebaran PD

meningkat

TIK

meningkat

Hipoksia

Asidosis

Iskemik

39

Gambar 2.1 Pathway CVA Bleeding (Smeltzer C. Suzanne (2002) dalam buku

Asuhan Keperawatan Neurologi (2017)).

Frontal: gg.

Kepribadian

,perilaku,

motorik

Parietal: gg.

Sensasi rasa,

pengecap, dan

bau

gg. pengaturan

posisi &letak

tubuh

gg. koordinasi

& gerakan

halus, gerakan

yang benar,

keseimbangan

posisi,

integrasi input

sensori

Otak tengah:

gg. Reflek,

pendengaran

&

penglihatan

Pons: gg.

Sensorik,

control

jantung,

pernafasan,

TD

Kelemahan otot/

paralisis

Hambatan

Mobilitas Fisik

Kontraktur

Resti Cidera

Penekanan

pusat reflek

Penekanan

pusat nafas

Reflek

batuk

berkurang

Gangguan

Pola Nafas

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

Kelemahan

otot spicter

Gangguan

motoric bicara

Inkontinensia

urin/ feses

Gangguan

komunikasi

verbal

Defisit

perawatan diri

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

Data diambil pada tanggal 13 Januari 2020 pukul 17.20 Ny. K MRS pada

tanggal 12 Januari 2020. Ny. K dirawat diruang Krisan kelas III dengan

nomor rekam medic 414xxx dengan diagnose medis CVA Bleeding.

3.1.1 Identitas Klien

Pasien bernama ny. K (PR) sebagai Petani berusia 57 tahun beragama

Islam, dan bertempat tinggal di desa Panditan Lumbang, Pasuruan.

3.1.2 Identitas Penanggung Jawab

Anak pasien bernama Ny. M (PR) berusia 33 tahun, beragama Islam,

bekerja sebagai Petani.

3.1.3 Riwayat Keperawatan

3.1.3.1 Riwayat Keperawatan Sekarang

1) Keluhan utama: keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki kiri pasien

kesemutan, tidak dapat digerakkan .

2) Riwayat penyakit saat ini: keluarga pasien mengatakan setelah pasien

pulang dari bekerja badan pasien tampak lemas,tangan dan kaki pasien

sebelah kiri tidak dapat di gerakkan .pasien dibawa ke IGD RSUD Bangil

pada hari Minggu tanggal 12 January 2020 pukul 17.00. dari IGD kondisi

pasien sadaran diri tekanan darah pasien 180/90 pasien mendapatkan obat

penurun tekanan darah. pasien di pindahkan di ruang krisan pada hari

Senin tanggal 13 January 2020 pukul 01.00.

40

41

Masalah keperawatan: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

3.1.3.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya

1) Penyakit yang pernah diderita: keluarga pasien mengatakan pasien

pernah menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.

2) Operasi: keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan

operasi.

3) Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak meiliki riwayat alergi

3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga: pasien

mengatakan orangtua pasien pernah mempunyai riwayat penyakit

Hipertensi

2) Lingkungan rumah dan komunitas: pasien mengatakan lingkungan

rumahnya bersih dan ventilasi baik

3) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: keluarga pasien mengatakan

pasien sering mengkonsumsi makanan yang asin.

4) Presepsi dan pengetahuan tentang Penyakit dan Penatalaksanaannya:

Saat di tanyakan pengetahuan pasien tentang penyakit yang di derita

pasien saat ini ,pasien tidak mengetahui dan tidak mengetahui

bagaimana cara menangani penyakitnya. Pasien tampak bingung,

pasien sering bertanya kepada petugas medis kapan diperbolehkan

pulang.

42

3.1.4 Status Cairan dan Nutrisi

Tabel 3.1 Status Cairan dan Nutrisi pada Ny K. dengan diagnosa medis

(Cerebral Vascular Acident Bleeding)

Status Cairan dan

Nutrisi

Sebelum Sakit Sesudah sakit

Nafsu makan Baik Menurun

Pola makan 3x1 porsi habis 3x ,3-2 Sendok

Minum: jenis:

Jumlah:

Air putih

2000 cc / hari

susu

600 cc / hari

Pantangan makan Tidak ada Makanan tinggi Natrium

Menu makan Nasi, lauk, sayur Nasi tim, lauk, sayur

Berat badan Keluarga pasien

mengatakan BB pasien

sebelum sakit 48 kg

Keluarga pasien mengatakan

BB pasien saat sakit 48 kg

Keluhan lain: tidak ada

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

3.1.5 Genogram

Gambar 3.1. Genogram Pada Ny.K

3.1.6 Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum: lemah

2) Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5oC (lokasi pengukuran:

temporal), nadi 84x/menit (lokasi perhitungan: radialis), dan RR

20x/menit. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Ket:

= laki- laki

= perempuan

= pasien

= tinggal 1 rumah

43

3) Sistem Respirasi (B1)

Inspeksi: bentuk dada simetris, susunan ruas tulang belakang normal,

irama nafas teratur, retraksi otot bantu nafas (-), alat bantu nafas: tidak

ada alat bantu nafas, nyeri dada (-), batuk (-), sputum (-).

Palpasi: vocal fremitus sama kanan - Kiri

Perkusi: terdengar suara sonor

Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4) Sistem Kardiovaskuler (B2)

Inspeksi: nyeri dada (-), sianosis (-), clubbing finger (-), JVP (-)

Palpasi: ictus cordis tidak teraba, CRT <3 detik, nyeri tekan (-)

Perkusi: terdengar suara redup/pekak, letak jantung masih dalam batas

normal di ICS II sternalis dextra sinistra sampai dengan ICS V

midclavicula sinistra

Auskultasi: suara jantung S1 S2 tunggal


5) Sistem Persyarafan (B3)

Inspeksi: kesadaran Composmentis, orientasi Baik, kejang (-), kaku

kuduk(-), brudzinsky (-), nyeri kepala (-), pusing (-),pupil : isokor,

Reflek Cahaya:Normal, kelainan nervous cranialis : Vestibulo

Coclearis (8).

Lain-Lain: Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien dapat

mendengar dengan jelas , saat dikaji terdapat penurunan ketajaman

pendengaran.

44

Masalah keperawatan: Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan

cerebral

6) Sistem Genitourinaria (B4)

Inspeksi: pasien tidak memakai alat bantu kateter dan urine bag,

jumlahnya <1300 cc/24 jam, urine berwarna kuning, berbau khas.

Palpasi: nyeri tekan pada simfisis pubis (-)


7) Sistem Pencernaan (B5)

Inspeksi: mulut simetris, mukosa bibir lembab, kesulitan menelan (-),

pembesaran tonsil (-), BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna

kuning, bau khas, tempat yang digunakan Kamar Mandi.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen

Perkusi: terdengar suara timpani

Auskultasi: bising usus terdengar 10x/menit

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8) Sistem Musculoskeletal dan Integument (B6)

Inspeksi: oedema (-), kemampuan pergerakan sendi terbatas, warna

kulit coklat, ADL: semua kegiatan dibantu oleh keluarga seperti ke

kamar mandi dan makan .

Palpasi: CRT < 3 detik, turgor kulit > 3 detik, akral hangat

kekuatan otot 5 35 3

Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik

45

9) Sistem Penginderaan (B7)

Terjadi penurunan pendengaran


10) Sistem Endokrin (B8)

Inspeksi: gangrene (-), pus (-), bau (-)

Palpasi: pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran kelenjar parotis (-)


11) Data Psikososial

(1) Gambaran Citra Diri:

Keluarga pasien mengatakan pasien sangat senang dan

sangat bangga pada tubunya dan bila pasien kehilangan anggota

tubuhnya pasien akan sedih.

(2) Identitas

Keluarga pasien mengatakan status pasien adalah ibu dan

nenek, keluarga pasien mengatakan puas menjadi seorang ibu dan

nenek, dan merasa puas dengan jenis kelaminnya.

(3) Peran

Keluarga pasien mengatakan pasien cepat sembuh dan

dapat menjalankan perannya sebagai seorang ibu dan nenek.

(4) Ideal diri

Keluarga pasien mengatakan berharap pasien bisa cepat

sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya, keluarga pasien

mengatakan pasien berharap keluarganya selalu harmonis, dan

46

berharap masyarakat mau menerima keberadaanya, untuk tenaga

kesehatan pasien berharap mendapat pelayanan yang baik

(5) Harga diri

Keluarga pasien mengatakan pasien sangat menjunjung

tinggi harga dirinya.

(6) Data sosial

Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan

keluarga dan pasien lain sangat baik, pasien mendapatkan

dukungan yang tulus dari keluarga, pasien dapat berinteraksi

dengan baik.


12) Data spiritual

Keluarga pasien mengatakn pasien percaya adanya Allah

SWT, sumber kekuatan pasien adalah keluarga, ibadah yang mampu

dilakukan secara mandiri adalah berdoa, keluarga pasien yakin sembuh

dan menganggap bahwa sakit adalah sebuah ujian..


13) Data penunjang

Tabel 3.2 Hasil Laboratorium Kimia Klinik tanggal 14-01-2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Trigliserida H 155 < 150 Nilai Kritis > 500 mg/dL

Kolesterol Total 183 < 200 mg/dL

Kolesterol HDL 44,17 >44 mg/dL

Kolesterol LDL H 107,65 < 100 mg/dL

47

BUN 20 7,8 - 20,23 Nilai Kritis : > 100 mg/dL

Kreatinin 0,803 0,6 - 1,0 mg/dL

Asam Urat 5,31 2,3 - 6,1 Nilai Kritis : > 12 mg/dL

Natrium (NA) H 148,00 135 - 147 Nilai Kritis : <120 or > 160

mmol/L

Kalium (K) 3,52 3,5 - 5 Nilai Kritis : < 3 or > 6,1 mmol/L

Klorida (CI) H 106,00 95 - 105 Nilai Kritis : < 80 or > 115 mmol/L

Kalsium ION 1,260 1,16 - 1,32 Nilai Kritis : < 0,78 or > 1,58

mmol/L

Tabel 3.3 Hasil Radiologi (13-01-2020)

Ts, Yth , Hasil pemeriksaan MSCT Scan Kepala tanpa Kontras :

- Tampak Perdarahan pada Capsula Interna Kanan, Volume : 9,67 ml

- Sulci dan gyri tampak baik

- Ventrikel interalis kanan menyempit

- Pons cerebellumnormal

- Tampak midline shift ke kiri

- Tak tampak kalsifikasi abnormal

- Orbita , mastoid dan sinus paranasules kanan kiri normal

- Calvoria Normal

Kesan

ICH , Volume : 9,67 ml

48

14) Terapi (20-01-2020)

(1) Infus Asering 1000 cc/24 jam

(2) Injeksi omeprazole 1x40 mg dalam 10 ml

(3) Injeksi ondansentron 2x40 mg dalam 5 ml

(4) Injeksi Antrain 3x1gr dalam 5 ml

(5) Injeksi Citicoline 2x500 mg dalam 5 ml

(6) Injeksi Kalmeco 1x500 mg

49

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Analisa Data

Tabel 3.4 Analisa Data pada Ny. K umur 57 Dengan Diagnosa Medis Resiko

Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral

di ruang Krisan RSUD Bangil

No Data Etiologi Masalah

1

DS: Keluarga pasien mengatakan

sebelum masuk rumah sakit pasien

dapat mendengar dengan normal,

setelah pasien sakit dan di rawat di

rumah sakit pendengaran pasien

mulai berkurang

DO: Keadaan umum: lemah

Kesadaran : Composmentis

GCS:4-5-6

Saat di kaji ,pada saat berbicara

dengan pasien harus dengan suara

lebih lantang

CRT: < 3 detik

TTV: TD : 120/80 mmHg

Nadi: 84 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 20 x/menit

Hasil Foto Radiologi :

Tampak perdarahan pada capsula

interna kanan ,Volume : 9,67 ml

Hematoma

Cerebral

Resiko

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

Cerebral

50

No. Data Etiologi Masalah

2

Ds: Keluarga pasien megatakan

tangan dan kaki kiri pasien

kesemutan.

DO: Keadaan umum: Lemah

Kesadaran :composmentis

GCS:4-5-6

Kekuatan otot otot 5 35 3

ADL : Semua kegiatan dibantu

oleh keluarga seperti ke kamar

mandi

dan makan .


Nadi: 84 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 20 x/menit

Kelemahan

Kekuatan otot

Hambatan Mobilitas

fisik

3 DS: Pasien mengatakan tidak

mengetahui penyakit yang diderita

DO: Pasien tampak bingung,

pasien sering bertanya kepada

petugas medis kapan

diperbolehkan pulang.

Kurang

Informasi

Defisit Pengetahuan

51

3.2.2 Daftar Masalah Keperawatan

1) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral

2) Hambatan Mobilitas fisik

3) Defisit Pengetahuan

3.2.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas

1) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral b.d Hematoma

Cerebral

2) Hambatan Mobilitas fisik b.d Kelemahan kekuatan otot

3) Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya informasi

52

3.3 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.5 Intervensi Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d

Hematoma Cerebral pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan RSUD Bangil RM

414xxx

No Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam,diharakan tidak terjadi

gangguan perfusi cerebral.

Kriteria Hasil:

1. Fungsi pendengaran

mulai meningkat

2. GCS pasien normal 4-

5-6

3. TTV dalam batas

normal:

TD Sistol : 100 -120 mmHg

Diastol : 60 - 80 mmHg

Nadi : 60 - 90 x/menit

Suhu : 36,5o - 37,5 o C

RR : 15 - 20 x/menit

1. Monitor

status

neurologi

pasien

dengan GCS

2. Monitor

tingkat

kesadaran

dan orientasi

3. Monitor

adanya nyeri

kepala

4. Observasi

TTV

5. Kolaborasi

pemberian

terapi

1. Agar mengetahui

perubahan GCS

pasien

2. Untuk mengetahui

tingkat kesadaran

pasien

3. Untuk mengetahui

peningkatan TIK

4. Untuk mengetahui

perubahan TTV

Pasien

5. Untuk

mempercepat

proses

peyembuhan

pasien

53

Tabel 3.5.1 Intervensi Hambatan Mobilitas fisik b.d Kelemahan kekuatan otot

pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan RSUD Bangil RM 414xxx


2


keperawatan selama 3x24 jam

diharapakan kemampuan

mobilisasi fisik meningkat

Kriteria Hasil:


pasien mampu

menjelaskan kembali

tentang penyebab

kelemahan otot

2. Pasien dan Keluarga

pasien mau melaporkan

kemampuan peningkatan

mobilisasi

3. Pasien dapat

mempraktekkan cara

bermobilisasi dengan

bantuan minimal

4. Kekuatan otot pasien

meningkat

5. TTV dalam batas normal:

1. Jelaskan pada

pasien dan

keluarga pasien

tentang

penyebab

kelemahan otot

2. Anjurkan pasien

melatih berjalan

3. Ajarkan pasien

mobilisasi

secara bertahap

4. Observasi

kekuatan otot

pasien

5. Observasi TTV

1. Untuk

menambah

pengetahuan

pasien dan

keluarga

2. Agar melatih

kekuatan otot

pasien

3. Untuk melatih

keterampilan

pasien

4. Untuk

mengetahui

perubahan

kekuatan otot

pasien

5. Untuk

mengetahui

perubahaan

TTV pasien

54

No.

dx

Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

TD Sistol : 100 -120 mmHg

Diastol : 60 - 80 mmHg

Nadi : 60 - 90 x/menit

Suhu : 36,5o - 37,5 o C

RR : 15 - 20 x/menit

6. Kolaborasi

dengan tim

medislain

dalam

pemberian

terapi

6.Untuk

mempercepat

proses

penyembuhan

55

Tabel 3.5.2 Intervensi Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya informasi pada Ny. K

umur 57 di ruang Krisan RSUD Bangil RM 414xxx


3 Setelah dilakukan tindakan

selama 1x30 menit diharapkan

pengetahuan pasien dan keluarga

pasien meningkat

Kriteria Hasil:


pasien mampu

menjelaskan kembali

tentang proses penyakit

yang dialami pasien


pasien mau mengikuti

prosedur pengobatan

1. Jelaskan

pada pasien

dan keluarga

pasien

tentang

proses

penyakit dan

cara

pencegahann

ya

2. anjurkan

pada pasien

dan keluarga

pasien untuk

mengikuti

prosedur

pengobatan

1. untuk

menambah

pengetahuan

pasien dan

keluarga pasien

2. untuk

mempercepat

proses

penyembuhan

56

3.4 Implementasi keperawatan

Tabel 3.6 Tabel Implementasi keperawatan pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan

RSUD Bangil RM 414xxx

No.

Dx

Tanggal Jam Implementasi Ttd

1

2

13-01-

2020

17.40

15.15

15.19

17.00

16.00

17.50

17.54

1. Memonitor status neurologi pasien dengan

GCS: GCS pasien 4-5-6

2. Memonitor tingkat kesadaran dan orientasi:

Composmentis

3. Mengobservasi TTV

TD : 120/80 mmHg

Nadi: 84 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 20 x/menit

4. Berkolaborasi pemberian

Citicoline 500 mg

1. Menjelaskan pada pasien dan keluarga

pasien tentang penyebab kelemahan otot :

Pasien memahami tentang penyebab

kelemahan otot

2. Menganjurkan pasien melatih berjalan :

Pasien mau melakukan latihan berjalan

secara bertahap

3. Mengajarkan pasien mobilisasi secara

bertahap : Pasien mampu bermobilisasi

57

NO.

Dx Tanggal Jam Implementasi Ttd

3.

13-01-

2020

17.57

17.00

15.00

17.30

17.35

secara bertahap

4. Mengobservasi kekuatan otot

pasien

5 35 3


TD : 120/80 mmHg

Nadi: 84 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 20 x/menit

6. Pemberian terapi Citicoline 500 mg

1. Menjelaskan pada pasien dan keluarga

pasien tentang proses penyakit dan cara

pencegahannya

: Pasien memahami tentang proses

penyakit dan pencegahannya

2. Menganjurkan pada pasien dan keluarga

pasien untuk mengikuti prosedur

: Pasien mau mengikuti prosedur

58

Tabel 3.6.1 Tabel Implementasi keperawatan pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan


No Tanggal Jam Implementasi Ttd

1

2

14-01-

2020

17.30

17.32

17.33

17.00

15.00

17.35

17.39

1. Memonitor status neurologi pasien

dengan GCS: GCS pasien 4-5-6

2. Memonitor tingkat kesadaran dan

orientasi: Composmentis


TD : 110/70 mmHg

Nadi: 92 x/menit

Suhu: 36,6oC

RR : 20 x/menit

4. Berkolaborasi pemberian terapi

Citicoline 500 mg

1. Mengobservasi kekuatan otot pasien

5 35 3


TD : 110/70 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Suhu : 36,6 o C

RR : 20 x/menit

3. Pemberian Terapi Citicoline 500 Mg

59

Tabel 3.6.2 Tabel Implementasi keperawatan pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan


No Tanggal Jam Implementasi Ttd

1

2

15-01-

2020

09.36

09.37

09.38

12.00

09.00

09.40

09.44

1. Memonitor status neurologi pasien dengan

GCS: 4-5-6

2. Memonitor tingkat kesadaran dan

orientasi: Composmentis


TD : 160/100 mmHg

Nadi: 90 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 23 x/menit

4. Berkolaborasi pemberian terapi

Citicoline 500 mg

1. Mengobservasi kekuatan otot pasien

5 45 4


TD : 160/100 mmHg

Nadi: 90 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 23 x/menit

3. Pemberian terapi Citicoline 500 mg

60

3.5 Evaluasi Keperawatan

3.5.1 Catatan Perkembangan

Tabel 3.5 Tabel Catatan Perkembangan pada Ny. K umur 57 di ruang

Krisan RSUD Bangil RM 414xxx

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd

1

2

13-01-

2020

Resiko

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

Cerebral

Hambatan Mobilitas

fisik

S: Keluarga Pasien

mengatakan pendengaran

pasien mulai berkurang

O: keadaan umum :Lemah

GCS: 4-5-6

CRT: < 3detik


Nadi: 84 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 20 x/menit

A : Masalah Belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

(4,5,6,7 ,dan 8)

S : Keluarga pasien

mengatakan tangan dan kaki

pasien sebelah kiri lemas

61

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

O : Keadaan umum : Lemah

Pasien dan keluarga pasien

dapat menjelaskan penyebab

kelemahan otot,

Keluarga pasien mau

melaporkan kemampuan

peningkat mobilisasi, pasien

mempraktekkan cara


bantuan minimal


Kekuatan Otot : 5 35 3


Nadi: 84 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 20 x/menit

GCS :4-5-6

ADL :dibantu oleh

keluarga

A : Masalah Belum teratasi


(4,5, dan 6)

Ttd

62

No.

Dx

Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd

3

Defisit Pengetahuan S: Pasien dan keluarga pasien

mulai memahami tentang

proses yang penyakit

yangdialami pasien

O : Pasien dan keluarga

pasien tampak tenang ,

Pasien dan keluarga

pasien mau mengikuti

prosedur pengobatan,

Pasien tidak menanyakan

kondisinya

A : Masalah Teratasi

P : Intervensi di hentikan

63

Tabel 3.5.1 Tabel Catatan Perkembangan pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan


No Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd

1

2

14-01-

2020

Resiko

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

Cerebral

Hambatan Mobilitas

fisik

S: Keluarga Pasien


pasien masih berkurang

O: keadaan umum : Baik

GCS: 4-5-6

CRT: < 3detik


Nadi: 92 x/menit

Suhu: 36,6oC

RR : 20 x/menit

A : Masalah Teratasi

Sebagian


(4,5,6,7,dan 8)

S : Keluarga pasien


pasien dapat di angkat

dengan perlahan

64

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Catatan Perkembangan

O : Keadaan umum : Baik




kelemahan otot,

Keluarga pasien mau



mempraktekkan cara


bantuan minimal



Nadi: 92 x/menit

Suhu: 36,6oC

RR : 20 x/menit

GCS :4-5-6

ADL :dibantu oleh keluarga

A : Masalah teratasi

sebagian


(4,5, dan 6)

Ttd

65

3.5.2 Evaluasi Akhir

Tabel 3.5.2 Tabel Evaluasi Akhir pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan


No Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd

1

2

15-01-

2020

Resiko Ketidakefektifan

perfusi jaringan Cerebral

Hambatan Mobilitas fisik

S: Keluarga Pasien


pasien mulai membaik

O: keadaan umum : Baik

GCS: 4-5-6

CRT: < 3detik


Nadi: 90 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 23 x/menit

A : Masalah Teratasi Sebagian


(4,5,6,7,dan 8)

S : Keluarga pasien


pasien dapat di angkat

dengan baik

66

No.

Dx

Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

O : Keadaan umum : Baik




kelemahan otot,

Keluarga pasien mau



mempraktekkan cara

bermobilisasi dengan bantuan

minimal



Nadi: 90 x/menit

Suhu: 36,5oC

RR : 23 x/menit

GCS :4-5-6

ADL :dibantu oleh keluarga

A : Masalah teratasi

sebagian


(4,5, dan 6)

1 17-01-

2020

Pasien KRS

67

BAB 4

PEMBAHASAN

Dalam pembehasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan

yang terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan

pada klien dengan diagnosa CVA Bleeding di Ruang Krisan RSUD Bangil, yang

meliputi pengkajian, perencanaan, pelakasanaan, dan evaluasai.

4.1 Pengkajian

Penulis melakukan pengkajian pada Ny.K dengan melakukan anamnesa

pada pasien dan keluarga melakukan pemeriksaan fisik dan mendapat data

dari pemeriksaan medis.Pembahasan akan di mulai dari :

4.1.1 Identitas :

Data yang didapatkan Pasien bernama ny. K (PR) sebagai Petani berusia

57, sudah menikah, berjenis klamin perempuan , tidak tamat SD, dan

pekerjaannya sebagai seorang petani.

Pada Tinjauan pustaka ditemukan setelah berusia 55 tahun, resikonya

berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua pertiga dari serangan

stroke terjadi pada orang berusia 65 tahun. Hal itu disebabkan karena pada

usia tersebut elastisitas pembuluh darah di jantung akan menurun sehingga

dapat menyebabkan penyumbatan dan aliran darah berkurang, akan tetapi itu

tidak berarti stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia karena stroke dapat

menyerang semua kelompok umur (Masriadi, 2016).

67

68

4.1.2 Riwayat Kesehatan

4.1.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tinjauan kasus keluarga pasien mengatakan setelah pasien

pulang dari bekerja badan pasien tampak lemas, tangan dan kaki pasien

sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Pada riwayat kesehatan sekarang

klien tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan

kasus.

Pada tinjauan pustaka Menurut Masriadi (2016), stroke hemoragik

terjadi saat pasien beraktivitas, sering beberapa waktu sebelumnya merasa

pegal, agak lemah atau keram linu pada separuh tubuh.

4.1.2.2 Riwayat Kesehatan dahulu

Pada tinjauan kasus keluarga pasien mengatakan pasien pernah

menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Pada riwayat kesehatan

dahulu tidak ditemukan adanya kesenjangan antara tinjauan kasus dengan

tinjauan pustaka. Pada tinjauan pustaka menurut Bustan (2015), Adanya

riwayat hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke sebelumnya, obesitas

dapat memicu terjadinya stroke.

4.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada tinjauan kasus, pasien mengatakan bahwa orang tuanya

mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Hal ini sesuai dengan teori

menurut Bustan (2015) yang menyatakan bahwa stroke terkait dengan

keturunan. Faktor genetik yang sangat berperan antara lain adalah

69

tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit diabetes, dan cacat

pada bentuk pembuluh darah. Gaya hidup dan pola suatu keluarga

juga dapat mendukung resiko stroke. Cacat pada bentuk pembuluh

darah (cadasil) mungkin merupakan faktor genetik yang paling

berpengaruh dibandingkan foktor resiko stroke yang lain.

4.1.2.4 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pada tinjauan kasus, pasien mengatakan bahwa sering mengkonsumsi

makanan yang asin. Pada tinjauan pustaka didapati pasien stroke tidak

diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung natrium

nitrat, mengandung glukosa berlebih, makanan yang tinggi lemak jenuh

dan mengkonsumsi minuman beralkohol (Masriadi, 2016). Hal ini

disebabkan karena makanan yang mengandung natrium dapat memicu

lonjakan tekanan darah .bila tidak dikendalikan akan rentan mengalami

hipertensi yang dapat memicu stroke.

4.1.3 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik didapatkan beberapa masalah yang bisa dipergunakan

sebagai data dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang aktual maupun

resiko. Adapun pemeriksaan dilakukan berdasarkan per sistem yaitu :

4.1.3.1 (B1) Breathing :

Pada tinjauan pustaka didapatkan pergerakan dada simetris,

didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,

penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Pada

klien dengan tingkat kesadaran composmentiis, peningkatan pernafasan.

70

thoraks didapatkan vocal fremitus seimbang kanan dan kiri, tidak ada

suara nafas tambahan Muttaqin (2012).

Pada tinjauan kasus, bentuk dada simetris, susunan ruas tulang

belakang normal, irama nafas teratur, tidak ada retraksi otot bantu nafas:

tidak ada alat bantu nafas, tidak ada nyeri dada, tidak ada batuk, tidak ada

sputum, vocal fremitus sama kanan – kiri, terdengar suara sonor, tidak ada

suara nafas tambahan.

Pada sistem pernafasan terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka

dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya

akumulasi sekret karena kesadaran compos mentis sehingga reflek batuk

normal.

4.1.3.2 (B2) Blood :

Pada tinjauan pustaka sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan yang

sering terjadi pada klien CVA. Tekanan darah biasanya terjadi

peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (Muttaqin, 2012).

Pada tinjauan kasus di dapatkan nyeri dada (-), sianosis (-), clubbing

finger (-), JVP (-),ictus cordis tidak teraba, CRT <3 detik, nyeri tekan (-

),terdengar suara redup/pekak, letak jantung masih dalam batas normal di

ICS II sternalis dextra sinistra sampai dengan ICS V midclavicula sinister,

suara jantung S1 S2 tunggal,tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit.

Pada sistem kardiovaskuler tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus, pasien masuk ke IGD

RSUD Bangil dalam keadaan tekanan darahnya meningkat yaitu180/90

71

Akan tetapi tekanan darah klien saat pengkajian telah normal yaitu 120/80

Hipertensi bisa menyebabkan pembuluh darah menyempit, bocor, pecah,

atau tersumbat. Hal ini dapat mengganggu aliran darah yang membawa

oksigen dan nutrisi ke otak. Sehingga sel-sel dan jaringan otak pun akan

mati dan menyebabkan terjadinya stroke.

4.1.3.3 (B3) Brain :

Pada tinjauan pustaka didapatkan Stroke menyebabkan berbagai

deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi pembuluh darah mana yang

tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah

kolateral (Muttaqin,2012).

Pada tinjauan kasus didapatkan kesadaran compos mentis, orientasi

baik, tidak ada kejang, tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat

brudzinsky, tidak ada nyeri kepala, tidak pusing, pupil: isokor, Reflek

Cahaya normal, terdapat kelainan nervus vestibulo coclearis yaitu saat

pengkajian terdapat penurunan ketajaman pendengaran.

Pada sistem persyarafan tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus terdapat terdapat

penurunan syaraf 8 penurunan pendengaran. Hal ini disebakan karena

terdapat perdarahan pada otak yang membuat getaran suara yang diterima

menjadi menurun sehingga sumber suara yang tidak dapat ditangkap

dengan jelas (National Health Service UK, 2018).

72

4.1.3.4 (B4) Bladder :

Pada tinjauan pustaka ditemukan setelah stroke klien mungkin

mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi,

ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan

untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik

dan postural. Kadang sfingter urine eksternal hilang atau berkurang

(Muttaqin,2012)..

Pada tinjauan kasus, pasien tidak memakai alat bantu berkemih,

jumlah urinnya <1300 cc/24 jam, urine berwarna kuning, berbau khas,

nyeri tekan pada simfisis pubis (-).

Terdapat kesenjangan pada tinjauan kasus dengan tinjuan pustaka,

pada tinjauan kasus tidak terdapat inkontinensia urine karena tidak ada

gangguan pada fungsi fungsi otot sfingter uretra.

4.1.3.5 (B5) Bowel :

Pada tinjauan pustaka didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,

nafsu makan menurun, mual, muntah fase akut, penurunan gerakan

peristaltik karena imobilisasi yang lama (Muttaqin,2012)..

Pada tinjuan kasus didapatkan adanya mulut simetris, mukosa bibir

lembab, mual, tidak ada kesulitan menelan ,tidak ada pembesaran tonsil ,

BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, tempat yang

digunakan kamar mandi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, terdengar

suara timpani, bising usus terdengar 10x/menit, status nutrisi klien

sebelum sakit tidak ada mual,muntah ,tidak terjadi penurunan berat badan.

73

Pada sistem pencernaan terdapat kesenjangan pada tinjauan kasus.

Pada tinjauan kasus tidak ada kesulitan menelan, karena fungsi

tenggorokan yang elastis sehingga tidak terjadi penurunan berat badan.

4.1.3.6 (B6) Muskuloskeletal dan integumen :

Pada tinjauan pustaka didapatkan adanya hemiplegia (paralisis pada

salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan, dan penurunan

kekuatan otot, tonus otot meningkat, hemiparesis. Selain itu perlu dikaji

tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena

mengalami hambatan mobilitas fisik (Muttaqin,2012)..

Pada tinjauan kasus didapatkan tidak ada oedema , kemampuan

pergerakan sendi terbatas, warna kulit coklat, ADL Parsial : semua

kegiatan dibantu oleh keluarga seperti ke kamar mandi dan makan , CRT <

3 detik, turgor kulit > 3 detik, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas kiri

3/3, sedangkan pada ekstremitas kanan 5/5

Pada sistem muskuloskeletal dan integumen tidak ada kesenjangan

antara tinjauan pustaka dengan tinjauan yaitu kerjadi kelemahan pada salah

satu ekstremitas. Stroke menyebabkan kerusakan otak akibat lesi yang luas

mencakup hilangnya sensasi yang mempengaruhi seluruh sisi tubuh

(Smeltzer, 2002). Lesi-lesi neuron motorik atas dapat melibatkan korteks

motor, kapsul internal, medula spinalis dan struktur-struktur lain pada otak

dimana sistem kortikospinal menuruninya, jika neuron motorik atas rusak

atau hancur sering menyebabkan stroke, paralisis (kehilangan gerakan yang

disadari). Pengaruh hambatan dari neuron motorik atas pada keadaan ini

mengalami kerusakan, gerakan refleks tidak dihambat, akibatnya otot tidak

74

atrofi atau menjadi lumpuh. Paralisi dihubungkan dengan lesi-lesi neuron

motorik atas dan biasanya mempengaruhi seluruh ekstremitas, kedua

ekstremitas, atau separuh bagian tubuh (Smeltzer, 2002).

4.1.3.7 (B7) Penginderaan :

Pada tinjauan pustaka deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman

penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta, defisit pendengaran. Pada

tinjauan kasus, Terjadi penurunan pendengaran (Muttaqin,2012)..

Terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus . Pada

tinjauan kasus ditemukan tidak adanya gangguan pada penglihatan,

penciuman, perasa dan peraba karena tidak terjadi penurunan syaraf ke I,

II VII dan XII .

4.1.3.8 (B8) Endokrin :

Pada tinjauan pustaka tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan

kelenjar parotis, tidak terdapat luka gangren(Muttaqin,2012). Pada tinjauan

kasus tidak terdapat gangrene, tidak terdapat pus, tidak terdapat bau, tidak

terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar

parotis.

Pada sistem endokrin tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka

dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan tidak ada

pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak

ada luka gangren. Karena tidak ada komplikasi seperti diabetes dan

hypertirod pada sistem endokrin.

75

4.2 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan Menurut Nurarif & Kusuma (2015),

4.2.1 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d interupsi perdarahan

hemoragik

4.2.2 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot

4.2.3 Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran

4.2.4 Nyeri akut b.d peningkatan tik

4.2.5 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret

4.2.6 Resiko Cidera b.d penurunan kekuatan otot

4.2.7 Defisit perawatan diri b.d ketidak mampuan presepsi kognitif

Pada tinjauan kasus ditemukan tiga diagnosa keperawatan yaitu Resiko

Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral ,Hambatan Mobilitas fisik, dan

Defisit Pengetahuan.

Pada diagnosa keperawatan terdapat kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus tidak muncul diagnosa

Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kesadaran dikarenakan tidak

adanya sesak nafas dan pola nafasnya normal 20x/menit. Pada tinjauan

kasus tidak muncul Diagnosa keperawatan nyeri akut b.d peningkatan tik

dikenarenakan pasien tidak mengeluh sakit kepala wajah pasien tidak

Nampak menyeringai. Pada tinjauan kasus tidak muncul Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret karena tidak di temukan

adanya batuk, kesadaran composmentis sehingga reflek batuk normal.

76

Pada tinjauan kasus tidak muncul Resiko Cidera b.d penurunan

kekuatan otot karena pada saat dikaji tidak ditemukan penurunan

kesadaran sehingga tidak terjadi resiko cidera, Pada tinjauan kasus tidak

muncul Defisit perawatan diri b.d ketidak mampuan presepsi kognitif

karena tidak ada kelemahan otot klien dapat memenuhi adl meskipun di

bantu oleh keluarga.

4.3 Intervensi keperawatan

Pada perumusan perencanaan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus

biasanya terjadi kesenjangan yang cukup berarti karena perencanaan pada

tinjauan kasus disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien.

Pada diagnosa keperawatan Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan

Cerebral tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjuan

kasus.

Pada diagnosa keperawatan Hambatan mobilitas fisik terjadi kesenjangan

antara tinjauan pustaka dengan tinjuan kasus, yaitu pada tinjauan kasus di

tambahkan rencana keperawatan Anjurkan pasien melatih berjalan, Ajarkan

pasien mobilisasi secara bertahap, Observasi kekuatan otot pasien. Karena

diharapkan kekuatan otot pasien dapat meningkat secara bertahap,sehingga

kekuatan otot pasien dapat kembali normal .

Pada diagnosa keperawatan Defisit pengetahuan ditambahkan rencana

keperawatan Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang proses penyakit dan

cara pencegahannya, Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk mengikuti

prosedur pengobatan. Karena tingkat pendidikan klien dan keluarga yang

rendah sehingga kurang memahami tentang prognosis penyakit yang

77

dideritanya yang diderita oleh klien.

4.4 Implementasi keperawatan

Pelaksanaan adalah perwujudan dari perencanaan yang telah disusun.

Pelaksanaan pada tinjauan pustaka belum dapat diwujudkan karena hanya

membahas teori asuhan keperawatan. Sedangkan pada tinjauan kasus

pelaksanaan telah disusun dan diwujudkan pada pasien dan ada

pendokumentasian serta intervensi keperawatan.

Pada diagnosa keperawatan Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan

Cerebral semua perencanaan tindakan keperawatan telah dilakukan seperti

Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyebab ketidakefetifafan

perfusi jaringan cerebral, Menganjurkan pada pasien untuk tirah baring,

Mengajarkan pada pasien dan keluarga pasien cara mika-miki, Memonitor

status neurologi pasien dengan GCS, Memonitor tingkat kesadaran dan

orientasi, Mengobservasi TTV, Berkolaborasi pemberian terapi(Citicoline 500

mg)

Pada diagnosa keperawatan Hambatan mobilitas fisik semua perencanaan

tindakan keperawatan telah dilakukan seperti Menjelaskan pada pasien dan

keluarga tentang penyebab kelemahan otot, Menganjurkan pasien melatih

berjalan, Mengajarkan pasien mobilisasi secara bertahap, Mengobservasi

kekuatan otot pasien kanan 55 dan kiri 33, Mengobservasi TTV,

Berkolaborasi dengan tim medislain dalam pemberian terapi (Citicoline 500 mg)

Pada diagnosa keperawatan Defisit pengetahuan semua perencanaan

tindakan keperawatan telah dilakukan seperti Menjelaskan pada pasien dan

keluarga tentang proses penyakit dan cara pencegahannya, Menganjurkan

78

pada pasien dan keluarga untuk mengikuti prosedur.

4.5 Evaluasi keperawatan

Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilaksanakan karena merupakan

kasus semu sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat dilaksanakan karena

dapat diketahui keadaan pasien dan masalahnya secara langsung.

Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan Resiko Ketidakefektifan perfusi

jaringan Cerebral disimpulkan bahwa Masalah Teratasi Sebagian karena

pendengaran pasien mulai membaik, status neurologi pasien normal. Hal ini

sesuai dengan teori menurut Nurarif & Hardhi (2016), bahwa tujuan

keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral yaitu status

neurologi pasien normal.

Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan Hambatan mobilitas fisik

disimpulkan bahwa Masalah Teratasi Sebagian karena tangan dan kaki pasien

dapat di angkat dengan baik, konsisi pasien mulai membaik, pasien dapat

melakukan aktivitas meskipun dengan sedikit bantuan keluarga Hal ini sesuai

dengan teori menurut Nurarif & Hardhi (2016), bahwa tujuan keperawatan

dari hambatan mobilitas fisik yaitu pasien dapat melakukan aktivitas secara

mendiri.

Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan Defisit pengetahuan disimpulkan

bahwa Masalah Teratasi karena pasien dan keluarga pasien mulai memahami

kondisi pasien, pasien tampak tenang, Pasien tidak menanyakan kondisinya,

tidak ada tanda kecemasan. Hal ini sesuai dengan teori menurut Nurarif &

Hardhi (2016), bahwa tujuan keperawatan dari diagnosa deficit pengetahuan

yaitu tidak ada kecemasan pada pasien dan keluarga.

80

BAB V

PENUTUP

Setelah penulis melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan keperawatan secara

langsung pada klien dengan diagnose medis CVA Bleeding di ruang Krisan RSUD Bangil

Pasuruan , maka penulis dapat menarik beberapa kesimpulan sekaligus saran yang dapat

bermanfaat dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose medis

CVA Bleeding.

5.1 Simpulan

Dari hasil uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada Ny. K

dengan diagnosa medis CVA Bleeding, maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai

berikut :

5.1.1 fokus pengkajian pada Ny.K yaitu pada sistem Persyarafan dengan data sebagai berikut

Keadaan umum lemah, Kesadaran Composmentis, GCS 456, Pendengaran klien berkurang,

CRT lebih dari 3 detik, Tampak perdarahan pada capsula interna kanan Volume : 9,67 ml.

5.1.2 Diagnosa keperawatan Prioritas pada pasien meliputi : Resiko Ketidakefektifan perfusi

jaringan Cerebral b.d Hematoma Cerebral, Hambatan Mobilitas fisik b.d Kelemahan kekuatan

otot, Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya informasi.

5.1.3 Pada Ketiga Diagnosa Prioritas yang muncul pada klien dilakukan melalui dua jenis

tindakan yaitu tindakan mandiri keperawatan dan tindakan mandiri kolaborasi dengan ahli dokter

dan ahli gizi.

80

79

81

5.1.4 Implementasi keperawatan dilaksakan selama tiga hari dan semua tindakan

diimplementasikan kepada klien berdasarkan pada rencana tindakan keperawatan yang telah

ditetapkan oleh perawat.

5.1.5 Dari ketigadiagnosa prioritas yang terjadi pada Ny. K didapatkan satu masalah teratasi, dua

masalah teratasi sebagian. Kondisi Ny. K sudah cukupbaik dari sebelumnya sehingga Ny. K

dianjurkan untuk KRS.

5.2 Saran

Penulis memberikan saran sebagai berikut:

5.2.1 Untuk pencapaian hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan hubungan yang baik dari

klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya.

5.2.2 Perawat sebagai petugas kesehatan hendaknya selalu meningkatkan kemampuan dan

keterampilannya.

80

89

Daftar Pustaka

Ariani, April T. 2012. Sistem Neurobehaviour. Jakarta : Salemba Medika

Batticaca, F.B. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Bustan, (2015). Manajemen pengendalian penyakit tidak menular. Jakarta :

Rineka Cipta.

Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., & Wagner, Cheryl M, et

al. 2016. Nursing interventions classification (NIC). Mosby: Elsevier Inc.

Hariyanto, A & Sulistyowati, R. (2015). Buku ajar keperawatan medikal bedah 1

: dengan diagnosis NANDA international.Yogyakarta : AR- RUZZ MEDIA

Heriyanto H, Anna A (2015). Perbedaan kekuatan otot sebelum dan sesudah

dilakukan latihan (mirror therapy) pada pasien stroke iskemik dengan

hemiparesis di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Jurnal Keperawatan

Respati, 2.

Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : ANDI.

Masriadi. 2016. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Trans Info Media.

Muttaqin, A. 2012. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.

Nurarif H. Amin & Kusuma Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

BerdasarkanDiagnosa Medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis

Association) NIC-NOC. Mediaction Publishing.

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta. Mediaction Jogja.

Oktavianus. (2014). Asuhan Keperawatan Pada Sistem Neurobehavior.

Yogyakarta: GRAHA ILMU

Price, SA, Wilson, LM. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Volume 2 Ed/6. Jakarta: EGC

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). 2018. Riset Kesehatan Dasar

RISKESDAS 2018 : Badan Litbangkes, Depkes RI 2018.

Rohmah, Nikmatur. 2014. Proses Keperawatan. Jakarta : Arruz Media

Smeltzer, & Bare. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner &

Suddart. Edisi 8, Vol 1. Jakarta: EGC.

Sutanto. 2010. Cekal (Cegah dan Tangkal) Penyakit Modern Hipertensi, Stroke,

Jantung, Kolestrol, dan Diabetes. Yogyakarta: C.V Andi Offset.

World Health Organization. 2015. Diakses pada tanggal 28 Juni 2019.

SATUAN ACARA PENYULUHAN

“STROKE”

Disusun Oleh:

Regita Indira Ardianti

Nim.1701051

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO

2020

81

82

Bidang Studi : DIII keperawatan

Sub Pokok Bahasan : Stroke

Sasaran : Ny. K dan Keluarga

Hari / Tanggal : 17 Januari 2020

Tempat : R. Krissan RSUD Bangil

Pemateri : Regita Indira Ardianti

I. Tujuan Instruktusional

A. Tujuan Instruktusioanal Umum

Setelah mengikuti proses penyuluhan ini diharapkan keluarga yang dibina

mampu memahami benar tentang penyakit stroke.

B. Tujuan Intruktusional khusus

Setelah mengikuti proses penyuluhan keluarga binaan di harapkan mampu

1. Memahami pengertian stroke

2. Menyebutkan penyebab stroke

3. Menyebutkan tanda dan gejala stroke

4. Menyebutkan faktor resiko terjadinya stroke

5. Memahami komplikasi stroke

6. Menyebutkan cara mencegah stroke berulang

7. Mendemonstrasikan aktivitas olaraga ringan stroke

II. Materi

Terlampir pada lampiran

83

III. Metode

a. Ceramah

b. Tanya jawab

c. Demonstrasi

IV. Kegiatan Penyuluhan

Tahap Kegiatan Pendidikan Kesehatan Waktu

(menit)

Kegiatan keluarga

binaan

Pembukaan 1. Mengucapkan salam

2. Memprkenalkan diri

3. Kontrak Waktu

4. Menjelaskan tujuan penyuluhan

5 menit Menjawab dan salam

Memperhatikan

Memperhatikan

Memperhatikan

Penyajian 5. Menanyakan pengertian stroke

6. Menjelaskan pengertian stroke

7. Menjelaskan penyebab stroke

8. Menjelaskan tanda dan gejala

stroke

9. Menjelaskan faktor resiko

stroke dan komplikasinya

10.Menyebutkan cara mencegah

stroke berulang

11. Mengajarkan aktivitas olaraga

20

menit

Menjawab dan

Memperhatikan

Memperhatikan

Memperhatikan

Memperhatikan

Memperhatikan

Memperhatikan

Memperhatikan

Memperhatikan dan

84

ringan stroke

ikut demonstrasi

Penutup 11. Memberikan kepada peserta

kesempatan untuk bertanya

12. Menjawab pertanyaan peserta

13. Mengajukan pertanyaan

kepada peserta

14. Mengajukan pertanyaan

kepada peserta

15. Membuat kesimpulan

16. Mengucapkan salam

15

menit

Bertanya

Memperhatikan dan

menjawab

Bertepuk tangan

Memperhatikan

Menjawab salam

V. Media dan alat

a) Lealflet

85

Lampiran Materi

Materi Penyakit Stroke

A. Pengertian Stroke

Stroke adalah kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak akibat gangguan

perdarahan di otak.

B. Penyebab Stroke

1. Penurunan aliran darah ke otak

2. Pecahnya pembuluh darah otak dengan perdarahan kedalam jaringan

otak atau ruang sekitar otak

3. Bekuan darah di dalam pembuluh darah yang ada di otak

C. Tanda dan Gejala Stroke

1. Nyeri kepala dan pusing

2. Badan terasa lemas terutama tangan dan kaki

3. Kesemutan

4. Gangguan bicara/ bicara pelo

5. Kelainan pada ekspresi wajah misalnya mulut mencong

6. Penglihatan gelap sesaat/penglihatan ganda

7. Penurunan Kesadaran

8. Muntah dan tiba-tiba hilang rasa dan peka

9. Proses kencing terganggu

86

D. Faktor Resiko Terjadinya Stroke

1. Usia > 65 tahun

2. Jenis kelamin sering pada pria

3. Keturunan

4. Penyakit sebelumnya (darah tinggi, jantung, kencing manis dan

kolestrol)

5. Obesitas

6. Perokok

7. Sering konsumsi alkohol

E. Komplikasi Stroke

1. Perdarahan di otak semakin berat

2. Kepala membesar (hidrosefalus)

3. Kejang

4. Radang paru-paru

5. Luka akibat penekanan

F. Cara Mencegah Stroke Berulang

1. Hindari makanan yang berkolestrol tinggi seperti : daging jeroan,

makanan cepat saji, makanan manis, kuning telor dsb.

2. Hindari konsumsi garam berlebih

3. Hindari merokok dan minuman alkohol

4. Kontrol tekanan darah tinggi

5. Lakukan aktivitas ringan dan olaraga ringan

87

G. Gerakan Olaraga Ringan Bagi Penderita Stroke

Lakukan peregangan tangan agar otot lemas dan tidak kaku setidaknya 3

kali dalam sehari dengan cara regangkan otot lebih kencang ketitik yang dirasa

kurang nyaman lalu tahan tarikan selama 60 dtk.

1. Lakukan gerakan menjinjit atau berdiri dengan tumpuan bagian depan

telapak kaki untuk melatih keseimbangan otak.

2. Berdiri dengan satu kaki lalu diayunkan kearah depan dan belakang lalu

ganti kaki yang lain.

3. Latihan Pundak :

1) Pertama, letakan handuk/kain diatas meja lakukan gerakan

mengelap meja dengan kedua tangan.

2) Kedua, angkat salah satu sisi pundak dan putar kebelakang lalu

lakukan pada sisi pundak lainnya.

3) Ketiga, regangkan ke dua lengan lakukan gerakan berputar bisa

kedepan/ kebelakang

88

Daftar Pustaka

Manajer, Arif ( 2000). Kapita selekta kedokteran jilid 1 (3rd). Jakarta : media

Aesculapius.

Price, Slyvin A. & Lorraine M. Wilson. (1996). Patofisiologi : konsep klinis dan

proses-proses penyakit edisi 4 . Jakarta: EGC

Smeltzer.Suzanne C. Buku ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta

: EGC.

PROGRAM DIII KEPERAWATAN


SIDOARJO

2020

1. Nyeri kepala dan pusing

2. Badan terasa lemas terutama

tangan dan kaki

3. Kesemutan

4. Gangguan bicara/ bicara pelo

5. Kelainan pada ekspresi wajah

misalnya mulut mencong

6. Penglihatan gelap

sesaat/penglihatan ganda

7. Penurunan Kesadaran

8. Muntah dan tiba-tiba hilang rasa

dan peka

9. Proses kencing terganggu

1. Usia > 65 tahun

2. Jenis kelamin sering pada pria

3. Keturunan

4. Penyakit sebelumnya (darah

tinggi, jantung, kencing manis dan

kolestrol)

5. Obesitas

6. Perokok

7. Sering konsumsi alkohol

1. Perdarahan di otak semakin berat

2. Kepala membesar (hidrosefalus)

APA ITU SAKIT STROKE??

Stroke adalah kondisi

kehilangan fungsi otak

secara mendadak

akibat gangguan

perdarahan di otak.

1. Penurunan aliran darah ke

otak.

2. Pecahnya pembuluh darah

otak mengakibatkan

peradrahan ke dalam otak/

sekitarnya.

3. Bekuan darah yang ada

didalam otak.

Penyebab Stroke

Tanda Dan Gejala Stroke

Faktor Resiko Terkena Stroke

Bahaya Jika Stroke Tidak

Ditangani

3. Kejang

4. Radang paru-paru

5. Luka akibat penekanan

Hindari makanan yang berkolestrol

tinggi seperti : daging jeroan,

makanan cepat saji, makanan manis,

kuning telor dsb.

1. Hindari konsumsi garam berlebih

2. Hindari merokok dan minuman

alcohol

3. Kontrol tekanan darah tinggi

4. Lakukan aktivitas ringan dan

olaraga ringan

Gerakan Olaraga

Ringan Bagi Penderita Stroke

Lakukan peregangan tangan agar

otot lemas dan tidak kaku setidaknya 3

kali dalam sehari dengan cara regangkan

otot lebih kencang ketitik yang dirasa

kurang nyaman lalu tahan tarikan selama

60 dtk.

1. Lakukan gerakan menjinjit atau

berdiri dengan tumpuan bagian

depan telapak kaki untuk melatih

keseimbangan otak.

2. Berdiri dengan satu kaki lalu

diayunkan kearah depan dan

belakang lalu ganti kaki yang lain.

3. Latihan Pundak :

1) Pertama,letakan

handuk/kain diatas meja

lakukan gerakan mengelap

meja dengan kedua

tangan.

2) Kedua, angkat salah satu

sisi pundak dan putar

kebelakang lalu lakukan

pada sisi pundak lainnya.

3) Ketiga, regangkan ke dua

lengan lakukan gerakan

berputar bisa kedepan/

kebelakang.

Cara Mencegah Stroke

Documents

KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/111/1/KTI REGITA .pdf3.2.1 Analisa Data 49 3.2.2 Daftar Diagnosa 51 3.2.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas