KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/23/1/KTI IKBAL.pdf · 3.2 Analisa Data ... 1.1 Latar Belakang Stroke atau CVA ( Cerebrovascular

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CVA BLEEDING DI RUANG KRISSAN RSUD BANGIL -

PASURUAN

Oleh :

MUHAMMAD IQBAL FIRMANSYAH

NIM : 1601020

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

SIDOARJO

2019

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS CVA BLEEDING DI RUANG KRISSAN RSUD BANGIL -

PASURUAN

Sebagai Prasyarat untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan

(Amd.Kep) Di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo

Oleh :

MUHAMMAD IQBAL FIRMANSYAH

NIM : 1601020

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA

SIDOARJO

2019

ii

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Iqbal Firmansyah

NIM : 1601020

Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 12 Mei 1997

Institusi : Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo

Menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah berjudul: “ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA BLEEDING DI RUANG

KRISSAN RSUD BANGIL – PASURUAN” adalah bukan Karya Tulis Ilmiah orang

lain baik sebagian maupun keseluruhan, kecuali dalam bentuk kutipan yang telah

disebutkan sumbernya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia mendapat sanksi.

Sidoarjo, 15 Mei 2019

Yang Menyatakan,

Muhammad Iqbal Firmansyah

Mengetahui,

Pembimbing 1 Pembimbing 2

Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes

NPP. 89060022 NIDN. 0703087801

iii

LEMBAR PERSETUJUAN KARYA TULIS ILMIAH

Nama : Muhammad Iqbal Firmansyah

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn. s Dengan Diagnosa Medis CVA Bleeding Di Ruang Krissan Rsud Bangil – Pasuruan

Telah disetujui untuk diujikan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah pada tanggal : 19 Juni 2019

Oleh :

Pembimbing 1 Pembimbing 2

Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes

NPP. 89060022 NIDN. 0703087801

Mengetahui,

Direktur

Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo

Agus Sulistyowati, S.Kep,M.Kes

NIDN. 0703087801

iv

HALAMAN PENGESAHAN

Telah diuji dan disetujui oleh Tim Penguji pada sidang di program D3 Keperawatan di


Tanggal : 27 Mei 2019

TIM PENGUJI

Tanda Tangan

Ketua : Ns. Kusuma Wijaya Ridi Putra, S.Kep.,MNS ( )

Anggota : 1. Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes ( )

2. Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep ( )

Mengetahui,

Direktur


Agus Sulistyowati, S.Kep,M.Kes

NIDN. 0703087801

v

MOTTO

Tetap bersabar

Masa depan masih panjang

Tetap optimis


vi

PERSEMBAHAN

Syukur Alhamdulillah saya ucapkan kepada Allah SWT yang telah

memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga tugas akhir ini bisa selesai

dengan baik.

Ku persembahkan karya kecil ini. Untuk cahaya hidup, yang senantiasa

ada saat suka maupun duka, selalu setia mendampingi, saat ku lemah tak berdaya

(kedua orang tua) yang selalu memanjatkan doa untuk putrimu tercinta dalam

setiap sujud-Nya. Terimakasih untuk semuanya.

Untuk bapak dan ibu dosen terutama Ibu Dini Prastyo Wijayanti,

S.Kep.NS., M.Kep, Ibu Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes, dan Bapak Ns.

Kusuma Wijaya Ridi Putra, S.Kep.,MNS, terimakasih atas bimbingan dan ilmu

yang sudah diberikan selama ini, tanpa bapak dan ibu semua itu tidak akan

berarti.

Tak lupa juga untuk teman-temanku yang selalu memberi semangat

untuk menyelesaikan tugas akhir ini. Untuk tujuan yang harus dicapai, untuk

impian yang akan dikejar, untuk sebuah penghargaan, agar hidup jauh lebih baik

dan bermakna, karna tragedi terbesar dalam hidup bukanlah kematian tapi hidup

tanpa tujuan. Teruslah bermimpi dan mewujudkan tujuan hidupmu.

vii

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul ‘’Asuhan Keperawatan Pada Tn. s Dengan Diagnosa

Medis CVA Bleeding Di Ruang Krissan Rsud Bangil – Pasuruan “ ini dengan tepat

waktu sebagai persyaratan akademik dalam menyelesaikan Program D3 Keperawatan

di Akademi Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan

berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada :

1. Tuhan Yang Maha Esa

2. Orang Tua yang selalu memberi dukunngan secara moril dan materil

3. Ibu Agus Sulistyowati, S.Kep., M.Kes selaku Direktur Akademi Keperawatan

Kerta Cendekia Sidoarjo dan pembimbing 2

4. Ibu Dini Prastyo Wijayanti, S.Kep.Ns., M.Kep selaku pembimbing satu

5. Bapak Ns. Kusuma Wijaya Ridi Putra, S.Kep.,MNS selaku ketua penguji

6. Responden

7. Pihak-pihak yang turut berjasa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini yang

tidak bisa disebutkan satu persatu.

Penulis sadar bahwa Karya Tulis Ilmiah ini belum mencapai kesempurnaan,

sebagai bekal perbaikan, penulis akan berterima kasih apabila pembaca berkenan

memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun saran demi

kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi pembaca dan bagi

keperawatan.

Sidoarjo, 15 Mei 2019

Penulis

viii

DAFTAR ISI

Sampul Depan ................................................................................................ i

Lembar Judul ................................................................................................. ii

Surat Pernyataan ............................................................................................ iii

Lembar Persetujuan ....................................................................................... iv

Halaman Pengesehan .................................................................................... v

Motto ............................................................................................................. vi

Persembahan ................................................................................................. vii

Kata Pengantar .............................................................................................. viii

Daftar Isi ........................................................................................................ ix

Daftar Tabel .................................................................................................. xi

Daftar Gambar ............................................................................................... xii

Daftar Lampiran ............................................................................................ xiii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah .................................................................................... 3

1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................... 3

1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 4

1.5 Metode Penulisan .......................................................... ........................... 5

1.5.1 Metode ................................................................................... 5

1.5.2 Teknik Pengumpulan Data ..................................................... 5

1.5.3 Sumber Data .......................................................................... 6

1.5.4 Studi Kepustakaan ................................................................. 6

1.6 Sistematika Penulisan .............................................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 8

2.1 Konsep Medis Cerebrovascular Accident .............................................. 8

2.1.1 Definisi .................................................................................. 8

2.1.2 Klasifikasi .............................................................................. 9

2.1.3 Etiologi .................................................................................. 10

2.1.4 Patofisiologi ........................................................................... 12

2.1.5 Manifestasi Klinis .................................................................. 15

2.1.6 Penatalaksanaan ...................................................................... 18

2.1.7 Komplikasi ............................................................................. 20

2.1.8 Faktor Resiko ......................................................................... 21

2.1.9 Dampak Masalah .................................................................... 22

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan pada CVA .............................................. 22

2.2.1 Pengkajian ................................................................. 22

2.2.2 Diagnosa Keperawatan .............................................. 27

2.2.3 Perencanaan Keperawatan ........................................ 28

2.2.4 Pelaksanaan Keperawatan ......................................... 35

ix

2.2.5 Evaluasi Keperawatan 35

2.3 Kerangka Masalah ..................................................................................................36

BAB III TINJAUAN KASUS ...................................................................................38

3.1 Pengkajian .................................................................................................................38

3.2 Analisa Data .............................................................................................................47

3.3 Diagnosa Keperawatan ..........................................................................................46

3.4 Intervensi Keperawatan .........................................................................................50

3.5 Implementasi Keperawatan ..................................................................................53

BAB IV PEMBAHASAN ...........................................................................................58

4.1 Pengkajian ..................................................................................................................58

4.2 Diagnosa Keperawatan ...........................................................................................63

4.3 Intervensi Keperawatan ..........................................................................................65

4.4 Implementasi Keperawatan ...................................................................................66

4.5 Evaluasi Keperawatan.............................................................................................67

BAB V PENUTUP ........................................................................................................69

5.1 Simpulan .....................................................................................................................69

5.2 Saran ............................................................................................................................71

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................73

LAMPIRAN......................................................................................................................75

x

DAFTAR TABEL

No Tabel Judul Tabel Hal

Tabel 2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran

arteri, peningkatan TIK

................................................................................................................

28

Tabel 2.2 Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak

motorik

..............................................................................................................

29

Tabel 2.3 Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting,

berhubungan dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk

merasakan bagian

tubuh

................................................................................................................

30

Tabel 2.4 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,

kerusakan neuromuskuler

................................................................................................................

31

Tabel 2.5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler

................................................................................................................

32

Tabel 2.6 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan

neuromuskuler : kelemahan, parestesia atau paralisis ................................................................................................................

33

Tabel 3.1 Hasil

pemeriksaan

Laboraturium

.....................................................................................................

44

xi

Tabel 3.2 Analisa data pada pasien dengan diagnosa cva bleeding

.....................................................................................................

46

Tabel 3.3 Rencana tindakan keperawatan pada pasien cva bleeding

.....................................................................................................

50

Tabel 3.4 Tindakan keperawatan pada pasien cva bleeding

.....................................................................................................

53

Tabel 3.5 Evaluasi keperawaatan pada pasien cva bleeding

.....................................................................................................

56

xii

DAFTAR GAMBAR

No Gambar Judul Gambar Hal

Gambar 2.1 Kerangka

Masalah

.................................................................................................................................

36

Gambar 3.1 Genogram

keluarga

.................................................................................................................................

40

xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Surat izin penelitian dari kampus ......................................................................75

Lampiran 2 Informed Consent ...................................................................................................76

Lampiran 3 Lembar Konsul ......................................................................................................77

xiv

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke atau CVA ( Cerebrovascular Accident ) merupakan gangguan

neurologik mendadak akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui

sistem suplai arteri otak (Auryn, Virzara, 2009). Gejala – gejala berlangsung selama

24 jam atau lebih, berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses pikir

daya ingat, dan bentuk kecacatan lain yang menyebabkan kematian sebagai akibat

gangguan fungsi otak (Muttaqin, 2008). Masyarakat menganggap bahwa stroke

adalah penyakit yang hanya menyerang orang tua atau lansia. Pada kenyataan stroke

tidak hanya menyerang orang tua tetapi usia produktif. Dilihat dari kelompok umur,

di Indonesia, penderita stroke tersebut terbanyak pada kelompok umur yang

produktif. Gaya hidup sering menjadi penyebab berbagai penyakit yang usia

produktif, karena generasi muda sering menerapkan pola makan yang tidak sehat

dengan seringnya mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan kolesterol tapi rendah

serat. Selain banyak mengkonsumsi kolesterol, mereka mengkonsumsi gula yang

berlebihan sehingga akan menimbulkan kegemukan yang berakibat terjadinya

penumpukan energi dalam tubuh (Dourman, 2013). Fenomena yang terjadi pada

masyarakat awam biasanya penderita stroke hanya dibiarkan tidur saja tanpa ada

perubahan gerakan apapun ketika penderita sudah mengalami kelumpuhan,

penderita akan mengalami atrofi otot dan ulcus dekubitus karena tidak adanya

pergerakan dalam waktu yang lama. Selain itu penderita terkadang dibawa ke

pengobatan alternatif obat herbal dan tidak kunjung sembuh malah memperparah

kondisi penderita (Wulan, 2011)

1

2

Seseorang menderita stroke karena memiliki perilaku yang dapat

meningkatkan faktor risiko stroke. Gaya hidup yang tidak sehat seperti

mengkonsumsi makanan tinggi lemak dan tinggi kolesterol, kurang aktivitas fisik,

dan kurang olahraga, meningkatkan risiko terkena penyakit stroke (Aulia dkk,

2008). Stroke merupakan penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal

maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan peredaran

darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau pecahnya pembuluh

darah otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan zat makanan

menjadi terganggu. Stroke bukan merupakan penyakit tunggal tetapi merupakan

kumpulan dari beberapa penyakit diantaranya hipertensi, penyakit jantung, diabetes

mellitus dan peningkatan lemak dalam darah atau dislipidemia. Penyebab utama

stroke adalah thrombosis serebral, aterosklerosis dan perlambatan sirkulasi serebral

merupakan penyebab utama terjadinya thrombus. Stroke hemoragik dapat terjadi di

epidural, subdural dan intraserebral. Beberapa komplikasi akibat setroke yaitu

hipoksia serebral. Dengan demikian diperlukan intervensi dini sehingga dapat

menghentikan dan bahkan memulihkan bagian yang mengalami kerusakan. Selain

timbul gejala umum diatas stroke juga mengakibatkan kematian. Kematian

disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan ke batang

otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan

otak di nucleus kaudatus, thalamus, dan pons.

Salah satu upaya pencegahan yang dapat di lakukan untuk menanggulangi

terjadinya serangan berulang atau kekambuhan pada penderita setroke adalah

memodifikasi gaya hidup yang berisiko dengan diet rendah lemak untuk mencegah

trombus. Perawat dapat memberikan penyuluhan tentang bahaya stroke

3

dan membentuk strategi penanggulangan stroke di masyarakat yang mencakup

sistem pengobatan dan pemulihan supaya masyarakat memiliki suatu pedoman

yang benar mengenai sistem penanggulangna stroke. Upaya rehabilitatif

diantaranya perawat dapat menganjurkan terapi fisik atau fisioterapi. Terapi wicara

juga di perlukan untuk pasien yang mengalami gangguan atau kesulitan berbicara.

Mengontrol berat badan dan kolesterol pada tubuh, mengendalikan faktor penyakit

seperti tekanan darah tinggi, diabetes dan kolesterol, diet rendah lemak dan garam,

berolahraga atau aktivitas fisik, berhenti merokok, berenti minum beralkohol,

berhenti memakai obat – obatan terlarang (Wiwit, 2010).

1.2 Rumusan Masalah

Untuk mengetahui lebih lanjut dari perawatan penyakit ini maka penulis

akan melakukan kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan keperawatan

Cerebrovascular Accident dengan membuat rumusan masalah sebagai berikut “

Bagaimanakah asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose Cerebrovascular

Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan ? “

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mengidentifikasi asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose

Cerebrovascular Accident di ruang Krisan RSUD Bangil Pasuruan.

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Mengkaji pasien dengan diagnose Cerebrovascular Accident di ruang

Krisan RSUD Bangil Pasuruan.

4

1.3.2.2 Merumuskan diagnose keperawatan pada pasien dengan diagnose


1.3.2.3 Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose


1.3.2.4 Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose


1.3.2.5 Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose


1.4 Manfaat

Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat memberi

manfaat:

1.4.1 Akademis, hasil studi kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu

pengetahuan khususnya dalam hal asuhan keperawatan pada pasien

Cerebrovascular Accident.

1.4.2 Secara praktis, tugas akhir ini akan bermanfaat bagi :

1.4.2.1 Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit

Hasil studi kasus ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di RS agar

dapat melakukan asuhan keperawatan pada pasien Cerebrovascular

Accident dengan baik

1.4.2.2 Bagi peneliti

5

Hasil penelitian ini dapat menjadi salah satu rujukan bagi peneliti

berikutnya, yang akan melakukan studi kasus pada asuhan keperawatan

pada pasien dengan Cerebrovascular Accident

1.4.2.3 Bagi profesi kesehatan

Sebagai tambahan ilmu bagi profesi keperawatan dan memberikan

pemahaman yang lebih baik tentang asuhan keperawatan pada pasien

dengan Cerebrovascular Accident

1.5 Metode Penulisan

1.5.1 Metode

Metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya mengungkapkan peristiwa

atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi

kepustakaan yang mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan

studi pendekatan proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian,

diagnosis, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

1.5.2 Teknik Pengumpulan Data

1.5.2.1 Wawancara

Data diambil / diperoleh melalui percakapan baik dengan klien, keluarga

maupun tim kesehatan lain.

1.5.2.2 Observasi

Data yang diambil melalui pengamatan kepada klien

6

1.5.2.3 Pemeriksaan

Meliputi pemeriksaan fisik dan laboraturium yang dapat menunjang

menegakkan diagnose dan penanganan selanjutnya

1.5.3 Sumber Data

1.5.3.1 Data primer

Data primer adalah data yang diperoleh dari klien

1.5.3.2 Data sekunder

Data sekunder adalah data yang diperoleh dari keluarga atau orang terdekat

klien, catatan medic perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim kesehatan lain

1.5.4 Studi kepustakaan

Studi kepustakaan yaitu mempelajari buku sumber yang berhubungan

dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas.

1.6 Sistematika Penulisan

Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami

studi kasus ini, secara keseluruhan di bagi menjadi tiga bagian, yaitu :

1.6.1 Bagian awal, memuat halaman judul, persetujuan pembimbing,

pengesahan, motto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi

1.6.2 Bagian inti, terdiri dari lima bab, yang masing-masing bab terdiri dari sub

bab berikut ini :

7

Bab 1 : pendahuluan, berisi latar belakang masalah, tujuan, manfaat

penelitian, sistematika penulisan studi kasus

Bab 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut

pandang medis dan asuhan keperawatan klien dengan diagnose kista

ovarium serta kerangka masalah

Bab 3 : Tinjauan kasus berisi tentang diskripsi data hasil pengkajian,

diagnose, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi

Bab 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan

kenyataan yang ada di lapangan

Bab 5 : Penutup, berisi tentang simpulan dan saran

1.6.3 Bagian akhir, terdiri dari daftar pustaka dan lampiran

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Medis Cerebrovaskular Accident

2.1.1 Definisi

Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan karena

berkurangnya atau terhentinya suplay darah secara tiba-tiba. Jaringan otak

yang mengalami hal ini akan mati dan tidak dapat berfungsi lagi. Kadang

pula stroke disebut dengan CVA (cerebrovaskular accident). Orang awam

cederung menganggap stroke sebagai penyakit. Sebaliknya, para dokter

justru menyebutnya sebagai gejala klinis yang muncul akibat pembuluh

darah jantung yang bermasalah, penyakit jantung atau secara bersamaan

(Auryn, Virzara, 2009).

Stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan

perubahan neurologis yang disebabkan oleh adanya gangguan suplai darah

kebagian dari otak. Dua jenis stroke yang utama adalah iskemik dan

hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan akibat

gumpalan aliran darah baik itu sumbatan karena trombosis (pengumpulan

darah yang menyebabkan sumbatan di pembuluh darah) atau embolik

(pecahnya gumpalan darah /benda asing yang ada didalam pembuluh darah

sehingga dapat menyumbat pembuluh darah kedalam otak) ke bagian otak.

Perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang subaraknoid adalah penyebab

dari stroke hemoragik (Joyce and Jane, 2014).

8

9

Jadi dapat disimpulkan stroke adalah kerusakan jaringan otak atau

perubahan neurologi yang disebabkan oleh berkurangnya atau terhentinya

suplay darah secara tiba-tiba ke otak.

2.1.2 Klasifikasi

Klasifikasi stroke (Arif Muttaqin, 2008)

2.1.2.1 Stroke Hemoragik (SH)

Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subaracnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah pada area otak

tertentu. Biasanya kejadian saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun

bisa juga saat istrirahat.Kesadaran klien umumnya menurun .Perdarahan

otak dibagi menjadi 2 yaitu:

1) Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena

hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk

massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak.

Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan kematian

mendadak karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang disebabkan

hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan

serebellum.

2) Perdarahan subaracnoid

Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang

pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya

yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang

subarakhnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak,

10

merenggangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebri

yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)

maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan lainnya).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan

terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka

nyeri, sehingga timbul kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk

dan tanda-tanda merangsang selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang

mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid pada retina dan

penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan

vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat mengakibatkan

arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi

otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,

gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).

2.1.2.2 Stroke Non Haemoragik (SNH)

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya

terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari.

Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan

hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. Kesadaran

umumnya baik

2.1.3 Etiologi

Seperti yang sudah disinggung di atas, stroke terjadi karena adanya

penghambatan atau penyumbatan aliran darah sel-sel darah merah yang

menuju ke jaringan otak, sehingga menyebabkan pembuluh darah otak

menjadi tersumbat (iskemic stroke) atau pecah (hemoragik stroke). Secara

11

sederhana stroke terjadi jika aliran darah ke otak terputus. Otak kita sangat

tergantung pada pasokan yang berkesinambungan, yang dialirkan oleh

arteri.

Asupan oksigen dan nutrisi akan dibawa oleh darah yang mengalir

kedalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju ke sel-sel otak. Apabila

aliran darah atau aliran oksigen dan nutrisi itu terhambat selama beberapa

menit saja maka dapat terjadi stroke. Penyempitan pembuluh darah menuju

sel-sel otak menyebabkan aliran darah dan asupan nutrisi ke otak akan

berkurang. Selain itu, endapan zat-zat lemak tersebut dapat terlepas dalam

bentuk gumpalan-gumpalan yang suatu saat dapat menyumbat aliran darah

ke otak sehingga sel-sel otak kekurangan oksigen dan nutrisi itulah

penyebab mendasar bagi terciptanya stroke.

Selain itu, hipertensi juga dapat menyebabkan tekanan yang lebih

besar sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh

darah akan mudah pecah. Hemoragik stroke dapat juga terjadi pada mereka

yang menderita penyakit hipertensi (Auryn, Virzara 2009). Sedangkan

Menurut Widyanti & Triwibowo 2013 yaitu faktor resiko terjadinya stroke

dibagi menjadi dua, yaitu faktor resiko yang tidak dapat diubah dan dapat

diubah.

2.1.3.1 Faktor yang tidak dapat diubah: umur, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga,

riwayat transient Ishemic Attack (TIA) atau stroke, penyakit jantung.

2.1.3.2 Faktor yang dapat diubah: Hipertensi, kadar hemotokrit tinggi, diabetes,

merokok, penyalahgunaan obat, konsumsi alkohol, kontrasepsi oral,

hematokrit meninggi dan hiperurisehol.

12

Menurut Ginsberg Lionel (2007), penyebab tersering stroke adalah

penyakit degenaratif arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darah

besar maupun penyakit pembuluh darah kecil. Kemungkinan

berkembangnya penyakit degeneratif arteri yang signifikan meningkat pada

beberapa faktor risiko vaskular diantaranya: Umur, Riwayat penyakit

vaskular dalam keluarga, Hipertensi, Merokok, Diabetes melitus dan

Alkohol.

2.1.4 Patofisiologi

Otak kita sangat sensitif terhadap kondisi penurunan atau hilangnya

suplai darah. Hipoksia dapat menyebabkan iskemik serebral karena tidak

seperti jaringan pada bagian tubuh lain, misalnya otok, otak tidak bisa

menggunakan metabolisme anaerobik jika terjadi kekurangan oksigen atau

glukosa. Otak diperfusi dengan jumlah yang banyak dibandingkan dengan

orang lain yang kurang vital untuk mempertahankan metabolisme serebral.

Iskemik jangka pendek dapat mengarah pada penurunan sistem neurologi

sementara atau TIA (transient Ishemic Attack). Jika aliaran darah tidak

diperbaiki, terjadi kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada jaringan otak

atau infrak dalam hitungan menit. Luasnya infrak bergantung pada lokasi dan

ukuran arteri yang tersumbat dan kekuatan sirkulasi kolateral ke arah yang

disuplai. Iskemik dengan cepat bisa mengganggu metabolisme. Kematian sel

dan perubahan yang permanen dapat terjadi dalam waktu 3-10 menit. Dalam

waktu yang singkat pasien yang sudah kehilangan kompensasi autoregulasi

akan mengalami manifestasi dari gangguan neurologi. Beberapa proses reaksi

biokimia akan terjadi dalam hitungan

13

menit pada kondisi iskemik serebral. Reaksi-reaksi tersebut seperti

neurotoksin, oksigen radikal bebas, mikrooksidasi. Hal ini dikenal dengan

perlukaan sel-sel saraf sekunder. Bagian neuropenubra paling dicurigai

terjadi sebagai akibat iskemik serebral. Bagian yang membengkak setelah

iskemik bisa mengarah kepada penurunan fungsi saraf sementara. Edema

bisa berkurang dalam beberapa jam atau hari klien bisa mendapatkan

kembali beberapa fungsi-fungsinya (Joyce and Jane 2014).

2.1.4.1 Perdarahan intraserebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan

darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang

menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan

TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak

karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah

putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.

Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding pembuluh darah

berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

2.1.4.2 Perdarahan subaraknoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling

sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.

AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pie meter dan ventrikel

otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri

dan keluarnya darah ke ruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya

peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka

14

nyeri, sehingga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk

dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya.

Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan

subarakhnoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan

subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuliuh darah serebral.

Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,

mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke

2-5. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan

yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis

dengan pembuluh arteri di riang subarakhnoid. Vasospasme ini dapat

mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)

maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi.

Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses

oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran

darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian

pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak,

tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.

Keutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,

sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala

disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2

melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah otak. (Setiono, 2014).

15

2.1.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis Stroke tergantung dari sisi atau bagian mana yang

terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan adanya sirkulasi kolateral.

Gejala klinis pada Stroke akut:

2.1.5.1 Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang timbul

secara mendadak.

2.1.5.2 Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

2.1.5.3 Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma).

2.1.5.4 Afasia (kesulitan dalam bicara).

2.1.5.5 Gangguan penglihatan, diplopia, Ataksia.

2.1.5.6 Verigo, mual, muntah dan nyeri kepala

Kelainan neurologis yang terjadi akibat serangan stroke bisa lebih

berat atau lebih luas, berhubungan dengan koma atau stupor dan sifatnya

menetap. Selain itu, stroke bisa menyebabkan depresi atau

ketidakmampuan untuk mengendalikan emosi (Auryn, Virzara 2009).

Stroke juga menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung

pada lokasi lesi (pembuluh darah yang tersumbat), ukuran area perfusinya

tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).

Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pada stroke

iskemik, gejala utamanya yang timbul adalah defisit neurologis secara

mendadak atau sumbatan. Kondisi tersebut didahului gejala prodormal,

terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak

menurun kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia

diatas 50 tahun.

16

Stroke akibat PIS (pendarahan intraserebral) mempunyai gejala

prodormal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan

seringkali terjadi pada siang hari, saat beraktivitas atau emosi (marah). Mual

dan muntah sering terdapat permulaan serangan. Hemiparasis/hemiplegi

biasanya terjadi pada permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan

cepat masuk koma (60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara

setengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari). Pada

pasien PSA (pendarahan subaraknoid) gejala prodrormal berupa nyeri kepala

hebat dan akut, kesadaran sering terganggu & sangat bervariasi, ada

gejala/tanda rangsangan maningeal, oedema pupil dapat terjadi bila ada

subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunika anterior atau

arteri karotis internal, sedangkan menurut Widyanto dan triwibowo (2013).

Berikut ini merupakan manifestasi yang umum terjadi pada penderita stroke:

1) Kehilangan motorik

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan

kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Karena neuron atas melintas,

gangguan kontrol motor voluter pada salah satu sisi tubuh dapat

menunjukan kerusakan pada neuron motor pada sisi yang berlawanan dari

otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah

satu bagian tubuh). Bila stroke menyerang bagian kiri otak, terjadi

hemiplegia kanan. Bila yang terserang adalah bagian kanan otak, yang

terjadi adalah hemiplegi kiri dan yang lebih ringan disebut hemiperesis

kiri.

17

2) Kehilangan komunikasi

Disfungsia bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan sebagai berikut:

(1). Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit

dimengerti (bicara pelo atau cedal) yang disebabkan oleh paralisis otot

yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara.

(2). Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang

terutama ekspresi atau reseptif.

(3). Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang

dipelajari sebelumnya) seperti dilihat ketika penderita stroke mengambil

sisir dan berusaha menyisir rambutnya.

3) Gangguan persepsi

Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.

Stroke dapat mengakibatkan:

(1) Disfungsi persepsi visual

Terjadi karena gangguan jarak sensori primer diantara mata dan korteks

visual.

(2) Gangguan hubungan visual spasial (mendapatkan gangguan dua

atau lebih objek dalam area spasial). Sering terjadi pada klien hemiplegia

kiri. Penderita mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena

ketidakmampuan untuk memcocokan pakaian ke bagian tubuh.

(3) Kehilangan sensori

Kehilangan senrori dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin

berat dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi

18

dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan

stimulus visual dan auditorius.

(4) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori,

atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi

ini dapat dibuktikan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam

pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan penderita

menghadapi masalah frustasi. Masalah psikologik lain juga umunya terjadi

dan dimanifestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan frustasi,

dendam dan kurang berkerja sama.

(5) Disfungsi kandung kemih

Setelah stroke, klien dapat mengalami inkonensia urinarius sememtara

karena konfunsi dan ketidakmampuan mengungkapkan kebutuhan.

2.1.6 Penatalaksanaan

2.1.6.1 Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infark serebral terdapat kehilangan secara menetap inti central

jaringan otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa

diselamatkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak

mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah

yang adekuat dengan mengontrol atau memperbaiki disritmia (irama dan

frekuensi) serta tekanan darah.

2.1.6.2 Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15 – 30 menghindari flexi dan rotasi

kepala yang berlebihan, pemberian dexamethason.

19

1) Pengobatan

(1) Anti koagulan : Heparin untuk menurunkan kecenderungan perdarahan

pada fase akut.

(2) Obat anti trombolik : Diharapkan mencegah peristiwa trombolitik.

(3) Diuretika : Untuk menurunkan edema serebral.

2) Penatalaksanaan Pembedahan

(1) Endarterektomi karotis

Dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang

menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti

hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini

dilakukan dengan anastesi umum sehingga saluran pernafasan dan control

ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

(2) Craniotomy decompresi

Tindakan ini adalah yang paling sering dilakukan pada CVA bleeding. Operasi

yang dilakukan adalah membuka tulang kepala secara lebar sebagai upaya

memberikan ruang bagi jaringan otak yang bengkak dan tekanan intracranial

yang tinggi. Tindakan ini biasanya dilanjutkan dengan duraplasty yaitu

membuka durameter sebagai selaput yang membatasi otak dan memberikan

penutup tambahan sebagai cadangan bila otak membengkak beberapa hari

pasca onset. Pada operasi ini dilakukan juga evakuasi hematom dengan teknik

mikro. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan bantuan mikroskop khusus

sehingga perlukaan pada jaringan otak bisa dibatasi seminimal mungkin tetapi

evakuasi hematom tetap dapat optimal. Pada operasi craniotomy tulang

tengkorak tidak langsung

20

dikembalikan ke posisi semula akan tetapi disimpan di freezer dengan cara

khusus dan steril. Tujuannya adalah untuk memberikan cadangan ruang

bagi otak yang akan membengkak pada beberapa hari pertama pasca

serangan stroke. Selanjutnya 1-3 bulan kemudian dapat dilakukan kembali

pengembalian tulang melalui operasi cranioplasty.

(3) Eksternal ventricular drainage

Operasi ini adalah mengeluarkan hematom yang berada pada intraventrikel.

Pada kasus intracerebral hemoragik sering kali disertai dengan intraventrikular

hemoragik yang berakibat sumbatan aliran liquor ke spinal. Efek sekundernya

adalah hidrosefalus obstruktif dan mengancam jiwa pasien. Pada kondisi

seperti ini operasi sangat membantu mengurangi efek hidrosefalus sekaligus

mengeluarkan hematom yang ada di dalam ventrikel.

(4) Clipping aneurisma

Tindakan ini dilakukan pada kasus intracerebral hemoragik yang telah

ditangani dengan DSA dan embolisasi akan tetapi masih belum optimal

misalnya pada giant aneurisma. Operasi ini dilakukan sebagai upaya

tambahan untuk mencegah terjadinya rebleeding.(Mahdian, 2010)

2.1.7 Komplikasi cerebrovaskular accident

Komplikasi menurut Wijaya dan Putri (2013) antara lain :

2.1.7.1 Berhubungan dengan immobilisasi

1) Infeksia pernafasan

2) Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan

3) Konstipasi

4) Tromboflebitis

21

2.1.7.2 Berhubungan dengan mobilisasi

1) Nyeri pada daerah punggung

2) Dislokasi sendi

2.1.7.3 Berhubungan dengan kerusakan otak

1) Epilepsi

2) Sakit kepala

3) Kraniotomi

4) Hidrosefalus

2.1.8 Faktor Resiko

2.1.8.1 Usia: makin bertambah usia resiko stroke makin tinggi, hal ini berkaitan

dengan elastisitas pembuluh darah

2.1.8.2 Jenis kelamin: laki-laki mempunyai kecenderungan lebih tinggi

2.1.8.3 Ras dan keturunan: stroke lebih sering ditemukan pada kulit putih

2.1.8.4 Hipertensi: hipertensi menyebabkan aterosklerosis pembuluh darah

serebral sehingga lama-kelamaan akan pecah menimbulkan perdarahan

2.1.8.5 Penyakit jantung: pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan kardiak

output, sehingga terjadi gangguan perfusi serebral

2.1.8.6 Diabetes mellitus: terjadi gangguan vaskuler, sehingga terjadi hambatan

dalam aliran darah ke otak

2.1.8.7 Polisitemia: kadar Hb yang tinggi (> 16 mg/dl) menimbulkan darah

menjadi lebih kental dengan demikian aliran darah ke otak lebih lambat

2.1.8.8 Perokok: rokok menimbulkan plaque pada pembuluh darah oleh nikotin

sehingga terjadi aterosklerosis

22

2.1.8.9 Alcohol: pada alkoholik dapat mengalami hipertensi, penurunan aliran

darah ke otak dan aritmia

2.1.8.10 Peningkatan kolesterol: kolesterol dalam tubuh menyebabkan

aterosklerosis dan terbentuknya lemak sehingga aliran darah lambat

2.1.8.11 Obesitas: pada obesitas kadar kolesterol darah meningkat dan terjadi

hipertensi (Tarwoto, 2007)

2.1.9 Dampak Masalah

2.1.9.1 Dampak Fisik : Kelumpuhan salah satu bagian sisi tubuh, terganggunya

koordinasi serta keseimbangan tubuh. Beberapa orang mengalami kelelehan

pada minggu pertama setelah stroke.

2.1.9.2 Dampak psikologis : Setelah seseorang menderita stroke gangguan

psikologis seperti frustasi dan depresi bisa terjadi. Dukungan dari keluarga

sangatlah penting untuk mengembalikan kondisi psikologis dilakukan jika

diperlukan agar tidak terlalu menghambat kehidupan dalam keluarga

2.1.9.3 Dampak pada keluarga : Perubahan peran keluarga dapat terjadi setelah

serangan stroke. Misalnya pada saat dirawat di rumah sakit peran seorang

ibu yang merawat anaknya harus digantikan oleh suami atau anggota

keluarganya yang lain, atau bahkan anak dituntut untuk mandiri sedini

mungkin

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Cerebrovaskular Accident

2.2.1 Pengkajian

Menurut (Rendy dan Margareth, 2012) pengkajian merupakan pemikiran

dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan

informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali

23

masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien dengan

baik mental, sosial dan lingkungan.

2.2.1.1 Indetitas Klien

Perlu ditanyakan: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,

pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, tanggal masuk RS, no. RM, alammat.

2.2.1.2 Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah

kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat

berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.

2) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada

saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,

muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan

separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau

perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam

intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai

perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.

3) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,

penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang

lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, dan kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering

digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,

24

penghambat beta, dan lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan

alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat

mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data

dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan

selanjutnya.

4) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes

melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

5) Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai

status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Pengkajian mekanisme koping

yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien

terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam

keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan

sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.

6) Pemeriksaan fisik

(1) B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak

napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi

pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien

dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat

kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mentis,

pengkajian

didapatkan

didapatkan

(2) B2 (Blood)

25

inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks taktil

premitus seimbang kanan dan kiri.Auskultasi tidak bunyi napas

tambahan ronkhi (Muttaqin, 2008).

Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok

hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah biasanya

terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200

mmHg) (Muttaqin, 2008).

(3) B3 (Brain)

Kesadaran biasanya menurun dan perdarahan otak, adanya sumbatan

pembuluh darah otak, vasospasme serebral, edema otak, terhambatnya

sirkulasi serebral. Pada sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka

dan ekstremitas yang sakit. Kesulitan berkomunikasi, pada kognitif

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berfikir. Status mental

koma, kelemahan pada ekstremitas, paraliase otot wajah, afasia, pupil

dilatasi, penurunan pendengaran

(4) B4 (Bladder)

Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara karena

konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan

kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang

atau berkurang.Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten

26

dengan teknik steril.Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan

kerusakan neurologis luas (Muttaqin, 2008).

(5) B5 (Bowel)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,

mual muntah pada fase akut. Mungkin mengalami inkontinensia alvi atau

terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya gangguan

syaraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf

trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan

kelumpuhan seisi otot – otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu

kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut

(6) B6 (Bone)

Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter

terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas menyilang,

gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan

kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu

sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan

salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan

oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit

akan buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada

daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik.

Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori

atau paralise/ hemiplegi,

27

serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat

(Muttaqin, 2008).

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Pernyataan yang jelas tentang masalah klien dan penyebab. Selain itu harus

spesifik berfokus pada kebutuhan klien dengan mengutamakan prioritas dan

diagnosa yang harus muncul dapat di atasi dengan tindakan keperawatan,

(Muttaqin, 2008)

Diagnosa yang mungkin muncul :

2.2.2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

aliran arteri, peningkatan TIK cerebral.

2.2.2.2 Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak motorik

2.2.2.3 Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting, berhubungan

dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh.

2.2.2.4 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,

kerusakan neuromuskuler.

2.2.2.5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.

2.2.2.6 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan

neuromuskuler : kelemahan, parestesia atau paralisis

28

2.2.3 Rencana Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah menyusun rencana tindakan keperawatan

yang di laksanakan untuk menanggulangi masalah dengan diagnosa

keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan

pasien.

Tabel 2.1 Intervensi keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran arteri, peningkatan TIK

NOTujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL 1 Setelah dilakukan tindakan Monitori tekanan Untuk

keperawatan selama 3x24 darah tiap 4 jam, mengevaluasi jam diharapkan perfusi nadi apical dan perkembangan jaringan serebral adekuat neurologi tiap 10 peyakit dan

Kriteria Hasil : menit. keberhasilan

Tidak ada keluhan sakit terapi

kepala, pusing TTV :

TD : 120/80 mmHg Pertahankan tirah Tirah baring

baring pada posisi Nadi : 80 x/menit membantu

semi fowler

Suhu : 36,2℃

menurunkan

sampai tekanan RR : 18 x/menit kebutuhan

darah

Tingkat kesadaran : oksigen, posisi

dipertahankan compos mentis duduk

pada tingkat yang

Tidak ada : meningkatkan

normal

Mual dan muntah aliran darah arteri

Merasa bingung, linglung,

Pantau data Indicator perfusi gelisah atau timbul

laboratorium atau fungsi organ perubahan perilaku

Kolaborasi golongan inhibitor

pemberian obat- secara umum

obatan menurunkan

anthipertensi tekanan darah

melalui efek

kombinasi

penurunan

tahanan perifer,

menurunya curah

jantung

29

Tabel 2.2 Intervensi keperawatan resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak motorik

NO Tujuan / Kriteria Hasil INTERVENSI RASIONAL

2 Setelah dilakukan Bina hubungan Untuk ada rasa

tindakan keperawatan saling percaya

percaya antara px selama 3x24 jam dan tenaga medis

diharapkan resiko jatuh

tidak ada Jelaskan apa saja Agar pasien tahu

Kriteria Hasil : yang dapat menjadi

apa saja yang

- Pasien mengetahui dapat

perilaku

yang

faktor resiko jatuh menyebabkan

jatuh

menyebabkan resiko

- Menciptakan

Identifikasi perilaku Agar mudah

menciptakan

lingkungan yang aman dan faktor yang lingkungan yang

- Tidak ada kejadian

memepengaruhi aman bagi pasien

jatuh

resiko jatuh

Identifikasi

karakteristik

Meminimalisir

resiko

jatuh

lingkungan yang pasien

dapat meningkatkan

potensi jatuh

Tingkatkan keaman

pasien

30

Tabel 2.3 Intervensi keperawatan defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting, berhubungan dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh


3 Setelah dilakukan Kaji kemampuan Melalui tindakan

tindakan keperawatan klien untuk ini perawat dapat

selama 3x24 jam perawatan diri menentukan

diharapkan pasien mampu tindakan yang

untuk melakukan sesuai untuk

perawatan diri memenuhi

Kriteria Hasil kebutuhan pasien

1) Pasien dapat Pantau kebutuhan Penguatan dan

merawat diri berpakaian. klien untuk alat penghargaan akan

2) Pasien dapat bantu dalam mendorong

merawat diri mandi dan mandi, pasien untuk terus

toileting. berpakaian, berusaha

3) Pasien dapat makan dan

merawat diri makan toileting. 4) Pasien tampak Rapi

Berikan bantuan Membantu pasien 5)Kebersihan mulut

hingga klien mencapai tingkat bersih

sepenuhnya dapat fungsional

mandiri tertinggi sesuai

kemampuannya

Dukung klien Demonstrasi

untuk ulang dapat

menunjukan mengidentifikasi

aktivitas normal area masalah dan

sesuai meningkatkan

kemampuan kepercayaan diri

mandiri pasien

Libatkan keluarga Keterlibatan

dalam pemenuhan keluargabegitu

kebutuhan berarti dalam

perawatan diri proses

klien penyembuhan

31

Tabel 2.4 Intervensi keperawatan hambatan komunikasi verbal

berhubungan dengan hambatan fisik, kerusakan

neuromuskuler


4 Setelah dilakukan Berikan metode Memenuhi

tindakan keperawatan alternatif kebutuhan

selama 3x24 jam komunikasi komunikasi sesuai

diharapkan pasien dapat misalnya bahasa dengan

berkomunikasi dengan isyarat kemampuan klien

lancar

Kriteria Hasil : Antisipasi setiap Mencegah rasa

1)Terciptanya suatu kebutuhan klien putus asa dan

komunikasi dimana saat berkomunikasi ketergantungan

kebutuhan klien dapat pada orang lain terpenuhi

2)Klien mampu merespon setiap

Bicaralah dengan Mengurangi

berkomunikasi secara

klien secara pelan kecemasan dan verbal maupun isyarat

dan gunakan kebinggunan pada

pertanyaan yang saat

jawabannya “ya” berkomunikasi

atau “tidak”

Anjurkan kepada mengurangi rasa

keluarga untuk isolasi sosial dan

tetap meningkatkan

berkomunikasi komunikasi yang

dengan klien efektif

Hargai kemampuan memberi

klien dalam semangat pada

berkomunikasi klien agar lebih

sering melakukan

komunikasi

Kolaborasi dengan melatih klien

fisioterapis untuk berbicara secara

latihan Bicara mandiri dengan

baik dan benar

32

Tabel 2.5 Intervensi keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler


5 Setelah dilakukan tindakan Jelaskan Nutrisi yang

keperawatan selama 3x24 pentingnya nutrisi adekuat

jam diharapkan kebutuhan bagi klien membantu

nutrisi pasien dapat meningkatkan

terpenuhi kekuatan otot

Kriteria Hasil : Kaji kemampuan Untuk

Tidak terjadi penurunan klien dalam menetapkan

berat badan, tidak ada mengunyah dan jenis makanan

tanda-tanda malnutrisi, menelan yang akan

mampu mengidentifikasi diberikan

kebutuhan nutrisi, kepada klien menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dan Letakkan kepala Memudahkan

menelan, HB dan albumin lebih tinggi pada klien untuk

dalam batas normal HB: waktu selama & menelan

13,4 – 17,6 dan Albumin: sesudah makan

3,2 - 5,5 g/dl

Anjurkan makan Tidak memberi

sedikit tapi sering rasa bosan dan

pemasukan

nutrisi dapat

ditigkatkan

Kolaborasi dalam membantu

pemberian cairan memberi cairan

parenteral atau dan makanan

memberi makanan pengganti jika

melalui NGT klien tidak

mampu

memasukan

secara peroral

33

Tabel 2.6 Intervensi keperawatan kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan neuromuskuler : kelemahan, parestesia atau paralisis


6 Setelah dilakukan Kaji kemampuan Mengidentifikasi

tindakan keperawatan secara fungsional kekuatan atau

selama 3x24 jam atau luasnya kelemahan otot

diharapkan Pasien dapat kerusakan awal

bermobilisasi sesuai

kemampuan Kriteria Hasil :

Pasien mampu melakukan Mulai melakukan Meminimalkan

aktivitas, pasien mampu latihan rentang atrofi otot,

mobilisasi secara bertahap gerak, aktif dan meningkatkan

(menggerakkan jari pasif pada semua sirkulasi,

tangan dan kaki, ekstremitas membantu

mengepal tangan, mencegah

mengangkat tangan dan kontraktur kaki)

Anjurkan keluarga Menurukan untuk melatih resiko terjadinya

pasien mobilisasi hiperkalsiuria

secara bertahap dan osteoporosis

seperti latihan jika masalah

meremas bola utamanya adalah

karet, melebarkan perdarahan.

jari-jari dan Catatan:

kaki/telapak stimulasi yang

berlebihan dapat

menjadi

pencetus adanya

perdarahan yang

berulang

34

Bangunkan dari membantu

kursi segera menstabilkan

mungkin setelah takanan darah

tanda-tanda vital (tonus

stabil kecuali pada vasomotor

haemoragic terjaga),

serebral meningkatkan

keseimbangan

keseimbangan

ekstremitas

dalam posisi

normal dan

pengosonga

kantunng kemih

atau ginjal.

Menurunkan

resiko terjadinya

batu kandug

kemih dan

infeksi karena

urine yang statis

Kolaborasi dengan Program yang

ahli fsioterapi khusus dapat

secara aktif, latihan dikembangkan

resistif, dana untuk

ambulasi pasien menemukan

kebutuhan yang

berarti menjaga

kekurangan

tersebut

keseimbangan,

koordinasi, dan

kekuatan

35

2.2.4 Implementasi

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan

spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan

ditujukan pada nursing order untuk membantu klien mencapai tujuan yang

diharapkan. Tujuan dari pelaksanaan adalah mencapai tujuan yang telah

ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,

pemulihan kesehatan, memfasilitasi koping. Pendekatan tindakan

keperawatan meliputi independent (suatu tindakan yang dilaksanakan oleh

perawat tanpa petunjuk/ perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya).

Dependent (suatu tindakan dependent berhubungan dengan pelaksanaan

rencana tindakan medis, tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana

tindakan medis dilaksanakan) dan interdependent suatu tindakan yang

memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya tenaga

social, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. (Nursalam, 2011)

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi yang diharapkan setelah pasien memperoleh asuhan keperawatan

sesuai dengan rencana tujuan dalam perencanaan serta pasien pulang

(Doenges, 2012)

3

6

2.3 Kerangka Masalah

Faktor Pencetus / Penimbunan lemak / Lemak yang

sudah Menjadi kapur /

Etiologi Kolesterol

yang nekrotik dan mengandung kolesterol meningkat dalam darah berdegenerasi dengan infiltrasi limfosit

(trombus

)

Ateriosklerosis Pembuluh darah menjadi kaku Penyempitan pembuluh dan pecah darah (oklusi vaskuler)

Thrombus / emboli di Stroke hemoragik

Kompresi Aliran darah terhambat

cerebral

jaringan

otak

Stroke non hemoragik Eritrosit bergumpal,

endotel rusak

Heriasi

Suplai darah dan O2 keotak

Proses metabolism dalam Cairan plasma hilang

otak terganggu

Resiko ketidakefektifan Peningkatan TIK Edema cerebral

perfusi jaringan

otak

Arteri carotis interna Arteri vetebra Arteri cerebri media Gangguan rasa basilari

s

nyaman nyeri

Disfungsi N.II (optikus)

Kerusakan N.I (olfaktorius),

N.II (optikus, N. Kerusakan Disfungsi N.XI Penurunan aliran darah ke IV(trokelearis), N.XII neurocarebrospinal N. VII (assesoris)

( facialis), N.IX

retina (hipoglosus)

(glossofaringeus)

Penurunan kemampuan retina

Perubahan ketajaman sensor

Penurunan fungsi motorik

untuk menangkap objek /

penghidung, pengelihatan dan

Control otot facial /

dan muskuluskeletal

bayangan pengecap

oral menjadi lemah

Kebutaan Ketidakmampuan menghidu, Ketidakmampuan bicara Kelemahan pada satu /

ke empat anggota gerak melihat, mengecap

Kerusakan artikular,

Resiko jatuh

tidak dapat berbicara

Gangguan perubahan Hemiparase / plegi

(disatria)

persepsi sensori kanan dan kiri

Kerusakan

Kerusakan

Tirah baring lama

komunikasi verbal

neurocarebrospinal N. VII (

facialis), N.IX

(glossofaringeus) Kerusakan mobilitas

Luka dekubitus

Penurunan fungsi N. X Kerusakan

(vagus), N.IX

integritas kulit

(glosovaringeus)

37

Proses menelan tidak efektif

Refluks

Disfagia

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

Gambar 2.1 Pohon masalah pada pasien dengan CVA

(Sumber : Amin Huda dan Hadi Kusuma, 2016 )

BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini akan disajikan hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dimulai

dari tahap pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi pada tanggal

06 Desember 2018 di Ruang Krissan RSUD Bangil PASURUAN.

Data diambil tanggal : 06 Desember 2018 Jam : 20.10 Tgl. MRS : 05-12-2018

Ruang rawat/kelas : Krissan No. Rekam medis : 0038xxx

Diagnosa medis : CVA Bleeding

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

Klien atas nama TN. S berusia 55 tahun beragama islam, klien tinggal di Rowo

Gempol – Pasuruan, klien bekerja sehari – hari sebagai pedagang di pasar dan buruh

tani dengan pendidikan terakhir SD, klien menikah dengan Ny. R dan dikaruniai

satu orang anak. Klien MRS pada tanggal 05 Desember 2018 di ruang Krissan

RSUD Bangil.

3.1.2 Riwayat Keperawatan

3.1.2.1 Riwayat keperawatan sekarang

1) Keluhan utama pasien mengatakan tangan dan kaki kanan tidak bisa bergerak

2) Riwayat penyakit sekarang pasien di bawa ke IGD tanggal 05-12-2018 sebelum

di bawa ke rumah sakit pasien melakukan aktivitas berat, pasien mengalami

kelumpuhan separuh, pada saat selesai makan dan jatuh jam 18.00 pingsan (-)

muntah (-) kejang (-) TD = 160/100 mmHg, N = 80x/menit, RR

18x/menit, S = 36,2◦C. Lalu di pindah ke ruang krissan pada tanggal 05-12-

2018 dengan TD = 190/100 mmHg, N = 88x/menit, RR = 20x/menit, S =

38

39

36,2◦C, K/U = lemah. Saat pengkajian pasien tidak bisa menggerakkan tangan

dan kaki kanannya.

3.1.2.2 Riwayat keperawatan sebelumnya

Riwayat kesehatan yang lalu pasien mengatakan tidak mengetahui jika

mempunyai penyakit Hipertensi dan pasien jarang berobat, dan tidak pernah

melakukan operasi, dan tidak memiliki alergi obat atau makanan

Masalah keperawatan : Defisiensi

Pengetahuan 3.1.2.3 Riwayat kesehatan keluarga

1) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarg

Pasien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat Hipertensi

2) Lingkungan rumah dan komunitas

Lingkungan rumah tidak kotor, ventilasi rumah baik dan sekitar rumah

selokannya tidak tersumbat

3) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Pasien merokok dan jarang olahraga, kalua sakit – sakit ringan mengkonsumsi

obat – obatan secara bebas

3.1.2.4 Status cairan dan nutrisi

Nafsu makan baik, saat di Rumah pasien makan 1 porsi sedang sebanyak 3x

sehari, dan saat di RS pasien makan 3x sehari 1 porsi habis. Pasien selalu

mengkonsumsi air putih dengan jumlah kurang lebih 1,5 Liter/hari. Pasien

mengatakan tidak ada pantangan dan tidak melakukan diet. Masalah

keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

40

3.1.2.5 Genogram

X

Ket :

= Perempuan = Pasien

= Laki – Laki X = Meninggal dunia

= Tinggal serumah

Gambar 3.1 Genogram Keluarga pada pasien Tn. S dengan dx CVA

Bleeding 3.1.2.6 Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : Lemah

2) Tanda vital :

(1) Tensi : 160/100 mmHg

(2) Suhu : 36,2◦C

(3) Nadi : 80x/menit

(4) Respirasi : 20x/menit

3) Respirasi (B1)

Bentuk dada normal chest, susunan ruas tulang belakang tidak ada skoliosis

irama teratur / reguler, tidak ada otot bantu nafas perkusi thorax

41

resonan, tidak ada alat bantu pernafasan / pernafasan spontan, getaran

sama kanan dan kiri pada vokal premitus suara nafas vesikuler Masalah

Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4) Kardiovaskuler (B2)

Tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur, Ictus Cordis teraba kuat di ICS

V mid clavicula, bunyi jantung : S1 dan S2 Tunggal, CRT <3 detik, tidak

terdapat sianosis, tidak terdapat clubbing finger, dan tidak ada pembesaran

JVP

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5) Persyarafan (B3)

Kesadaran compos mentis dengan GCS 4-5-6, orientasi baik, tidak

terdapat kejang dan kaku kuduk, tidak ada nyeri kepala, dan , terdapat

kelainan nervus cranialis yaitu N. XI Asesorius yaitu tidak bisa

menggerakkan bahu bagian kanan, sebelah kiri normal. Terdapat perubahan

fungsi motorik kelumpuhan ekstremitas bagian kanan, istirahat di rumah ±

6 jam, saat di RS ± 8 jam/hari

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

6) Genetourinaria (B4)

Bentuk alat kelamin normal dan bersih, terpasang kateter dengan jumlah

urine 1500 /24 jam dengan warna kuning dan bau khas


7) Pencernaan (B5)

Keadaan mulut kotor, mukosa bibir kering, terdapat caries, dan saat di RS

tidak menggosok gigi. Pasien tidak mengalami kesulitan menelan dan

42

tidak ada pembesaran tonsil. Tidak ada nyeri abdomen, tidak kembung dan

peristaltik usus 10 x/menit. Pasien mengatakan saat dirawat 3 hari di RS

belum BAB, diet rendah garam

Masalah keperawatan : Defisit perawatn diri

8) Muskuloskeletal Dan Integumen (B6)

Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM) terbatas, tidak ada

fraktur, tidak terdapat dislokasi, akral pasien hangat turgor kulit elastis,

tidak ada oedema kebersihan kulit bersih, ADL di bantu total, kekuatan

otot

x 5

x 5

Masalah Keperawatan : - Hambatan mobilitas fisik

- Resiko jatuh

9) Pengindraan (B7)

Pada mata tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan pasien bisa

melihat dengan jelas, konjungtiva anemis, sklera putih. Ketajaman

penciuman normal, tidak ada sekret dan mukosa hidung lembab. Pada

telinga tidak ada keluhan. Perasa normal ( bisa merasakan manis, pahit,

asam, asin )

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10) Endokrin (B8)

Pada pasien tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan tidak ada

pembesaran kelenjar parotis. Tidak terdapat luka gangren.


43

11) Data Psikososial

Pasien mengatakan merasa bangga terhadap tubuhnya, karena pasien

merasa sempurna dengan apa yang diberikan Allah SWT. Pasien sebagai

kepala keluarga dan sebagai kakek merasa sangat puas terhadap status dan

posisinya didalam keluarga. Pasien sudah mampu menjadi ayah dari anak-

anaknya, tetapi saat sakit tidak bisa mencari uang. Harapan pasien ingin

cepat sembuh dan bisa cepat pulang untuk berkumpul dengan anggota

keluarganya, dan menganggap bahwa penyakit yang dideritanya merupakan

ujian dari Allah dan memasrahkan semua kepada tim medis untuk

melakukan yang terbaik bagi kesembuhan pasien. Selama di RS pasien

sering dijenguk oleh keluarga dan hubungan pasien dengan keluarga sangat

baik.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

44

12) Data Penunjang

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Rowo Gempol-Pasuruan

Diagnosa Klinis : CVA

Tabel 3.1 Hasil Laboraturium Tn. S pada tanggal 05 Desember 2018.

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Leukosit ( WBC ) 10,93 10³/uL 3,70 – 10,1

Neutrofil 7,43

Limfosit 2,57

Monosit 4,3

Eosinofil 1,6

Basofil 0,08

Neutrofil % 69,8 %

Limfosit % 23,5 %

Monosit % 7,6 % 39,3 – 73,7

Eosinofil % L 0,6 % 18,0 – 48,3

Basofil % 0,8 % 4,40 – 12,7

Eritrosit ( RBC ) L 5,84 10³/uL 0,600 – 7,30

Hemoglobin ( HGB ) L 13,3 g/dL 0,00 – 1,70

Hematokrit ( HCT ) L 42,4 % 4,6 – 6,2

MCV 72,6 um³ 13,5 – 18,0

MCH 22,8 pg 40 – 54

MCHC H 31,4 g/dL 81,1 – 96,0

RDW L 30,6 % 27,0 – 31,2

PLT 328 10³/uL 31,8 – 35,4

PCT 0,14 fL 11,5 – 14,5

MPV 4,3 Fl 115 – 366

PDW sd 15,0 % 6,90 – 10,6

PDW cv 44,1 % 8,0 – 15,0

PLCR 14,25 %

PLCC 47 10³/uL

45

13) Terapi

Inf. Asering 500 cc/24Jam

Fungsi : Digunakan untuk pengguna yang mengalami kehilangan cairan dan

darah dalam jumlah yang banyak

Inj. Omeprazole 1x40 mg

Fungsi : obat yang mampu menurunkan kadar asam yang diproduksi di dalam

lambung

Inj. Santagesik 1x1 amp

Fungsi : untuk mengatasi nyeri

Inj. Kalmeco 1x1 amp

Fungsi : digunakan untuk membantu terpai penyembuhan neuropati perifer

(Neuropati perifer adalah kelompok kerusakan pada sistem saraf tepi yang

terletak di luar sistem saraf pusat)

Inj. Citicolin 1x250 mg

Fungsi : untuk melindungi otak, mempertahankan fungsi otak secara normal,

serta mengurangi jaringan otak yang rusak akibat cedera

Bangil, 06 Desember 2018 Mahasiswa


46

ANALISA DATA

Tanggal : 06-12-2018

Nama pasien : Tn. S

Umur : 55 Th

NO RM : 0038xx

Tabel 3.2 Analisa Data Pada Tn. S Dengan Diagnosa medis CVA Bleeding

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Px mengatakan tangan Kerusakan pusat gerakan Hambatan mobilitas

kanan dan kaki kanan tidak motorik fisik

bisa di gerakkan

DO : Px tirah baring

Kesadaran : compos mentis

GCS 4-5-6

Motorik

X 5

X 5

RR : 20 x/menit

ADL di bantu total

47

DS : Px mengatakan selama Tirah baring Defisit perawatan

2 di RS tidak pernah mandi dan diri

gosok gigi

DO : Badan Px bau

Rambut kotor

Mulut bau

ADL di bantu total

3 DS : pasien mengatakan Terjadi perubahan fungsi Ketidak efektifan

tangan kanan dan kaki kanan motorik : kelumpuhan perfusi jaringan

tidak bisa di gerakkan ekstremitas kanan perifer

DO : - Perubahan fungsi

motoric kelumpuhan

ekstremitas kanan

- Pasien tampak lemah

- CRT < 3detik

- TD 160/100 mmHg

- N : 80x/menit

- S : 36,2◦C

- RR : 20 x/menit

48

4 DS : - Pasien mengatakan Kerusakan gerak motoric Resiko Jatuh

tidak bias menggerakkan

tangan kanan dan kaki

kanannya

DO : - keadaan lemah

Kesadaran : compos mentis

GCS 4-5-6

Motorik

x

5

x 5

5 DS : - Pasien mengatakan Kurang sumber informasi Defisiensi

tidak tahu jika mempunyai pengetahuan

HT

DO : Pada saat pengakajian di

dapat tekanan darah 160/100

mmHg

49

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.2.1 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

3.2.1.1 Hambatan mobilitas fisik

3.2.1.2 Defisit perawatan diri

3.2.1.3 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

3.2.1.4 Resiko jatuh

3.2.1.5 Defisiensi Pengetahuan

3.2.2 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

3.2.2.1 Hambatan mobilitas fisik b.d kelumpuhan gerak motorik bagian kanan

3.2.2.2 Defisit perawatan diri b.d mobilitas fisik menurun

3.2.2.3 Resiko Jatuh b.d kerusakan gerak motorik

50

3.3 Rencana Keperawatan

Menyusun rencana tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk

menanggulangi masalah dengan diagnosa keperawatan yang telah

ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan pasien.

Tanggal : 06 – 12 - 2018 Nama pasien : Tn. S

Dx. Medis : CVA Bleeding

Tabel 3.3 Rencana tindakan keperawatan pada Tn. S

No Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional

Dx

1 Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Untuk ada rasa

tindakan asuhan saling percaya percaya antara px dan

keperawatan selama 3 x tenaga medis

24 jam di harapkan 2. Kaji kemampuan 2. Untuk mengetahui

mobilitas pasien px dalam perkembangan

membaik mobilisasi mobilisasi pasien

Kriteria Hasil : 3. Monitor kekuatan 3. Untuk mengetahui

- Pasien mampu otot px perkembangan

melakukan mobilisasi mobilisasi pasien

sehari – hari dengan 4. Berikan alat bantu 4. Agar pasien mudah

mandiri jika px untuk bermobilisasi

- TTV dalam batas memerlukan

normal 5. Kolaborasi dengan 5. Untuk proses

- TD : 120/80 mmHg rehabilitasi medik penyembuhan pasien

- N : 80x/menit dalam

- S : 36,2◦C merencanakan

- RR : 16 – 20 x/menit program terapi

- ADL : Mandiri yang tepat

6. Monitor TTV 6. Untuk mengetahui

pasien perkembangan pasien

51




24 jam di harapkan 2. Kaji kemampuan 2. Untuk mengetahui

pasien mampu pasien untuk kemampuan pasien

melakukan personal melakukan melakukan perawatan

hygene secara mandiri perawatan diri diri

dan kebersihan diri 3. Ganti pakaian yang 3. Agar terlihat rapi

sendiri kotor dengan yang

Kriteria Hasil : bersih

- Mulut tidak bau 4. Anjurkan keluarga 4. Agar keluarga

- Rambut bersih pasien mengetahui cara

- Penampilan pasien memandikan atau merawat pasien agra

rapi menyeka pasien tetap bersih

5. Anjurkan pasien 5. Agara pasien selalu

selalu mejaga menjaga kebersihan

kebersihan diri tubuhnya

52




24 jam diharapkan resiko 2. Jelaskan apa saja 2. Agar pasien tahu apa

jatuh dapat di minimalisir yang dapat menjadi saja yang dapat

Kriteria Hasil : faktor resiko jatuh menyebabkan jatuh

- Pasien mengetahui 3. Identifikasi perilaku 3. Agar mudah

perilaku yang dan faktor yang menciptakan lingkungan

menyebabkan resiko memepengaruhi resiko yang aman bagi pasien

- Menciptakan jatuh

lingkungan yang 4.Identifikasi 4. Meminimalisir resiko

aman karakteristik jatuh pasien

- Tidak ada kejadian lingkungan yang dapat

jatuh meningkatkan potensi

jatuh

5. Tingkatkan keaman 5. Pencegahan resiko

pasien jatuh

53

3.4 Tindakan keperawatan

Nama pasien : Tn. S No. RM : 0038xx Umur : 55 Th

Tabel 3.4 Tindakan keperawatan pada Tn. S

No Dx Tanggal Jam Implementasi Nama/ttd

1 06/12/18 20.20 1. Melakukan bina hubungan saling

percaya

Respon : pasien merespon baik

20.25 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Seperti miring kanan & kiri

20.35 3. Memonitor kekuatan otot pasien

x

5

x 5

2 07/12/18 05.00 1. Memonitor TTV pasien

TD : 160/100 mmHg

S : 36,2’C

N : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

05.30 2. Mengkaji kemampuan pasien untuk

melakukan perawatan diri

05.50 3. Membimbing keluarga pasien agar

menyeka pasien

54

06.00 4. Membantu mengganti pakaian yang

kotor dengan yang bersih

06.20 5. Menganjurkan pasien menjaga

kebersihan mulut & kebersihan diri

untuk kesehatan pasien

3 07/12/18 20.00 1. Menjelaskan apa saja yang dapat

menjadi faktor resiko jatuh

20.20 2. Mengidentifikasi perilaku & faktor

yang mempengaruhi resiko jatuh

20.40 3. Mengidentifikasi karakteristik

lingkungan yang dapat meningkatkan

potensi jatuh

1 08/12/18 05.15 1. Mengobservasi kembali kemampuan

pasien dalam mobilisasi

05.25 2. Memberikan alat bantu jika pasien

memerlukan

2 08/12/18 05.35 1. Memonitor TTV pasien

TD : 150/100 mmHg

S : 36’C

N : 100 x/menit

RR : 20 x/menit

05.45 2. Mendampingi keluarga pasien untuk

menyeka

06.00 3. Menganturkan pasien selalu menjaga

55

kebersihan diri

3 08/12/18 06.05 1. Mengobservasi perilaku & faktor yang

mempengaruhi resiko jatuh

06.20 2. Meningkatkan keamanan pasien

56

3.5 Evaluasi

Tabel 3.5 Evaluasi keperawatan pada Tn. S

Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan

09/12/18 Hambatan S: Pasien mengatakan tangan kanan dan

mobilitas fisik kaki kanan terasa lemas

O : - K/U lemah

- Kelemahan anggota gerak bagian

kanan

- Motorik

X 5

1 5

- GCS 4-5-6

- ADL di bantu total

- TTV : TD : 140/90 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,4’C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di hentikan px pulang

57

09/12/18 Defisit S : Pasien mengatakan keluarga sudah

perawatan diri mampu untuk membantu pasien dalam

menyeka

O : - Pasien tampak rapi

- Rambut pasien bersih

- Mulut tidak berbau

- TTV : TD : 140/90 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,4’C

A : Masalah teratasi


8/12/18 Resiko jatuh S : Pasien mengatakan paham apa saja

faktor resiko jatuh

O : - Pasien di jaga oleh keluarganya

- Saat tidur pagar di naikkan

- TTV : TD : 140/90 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36,4’C

A : Masalah teratasi


BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab IV akan dilakukan pembahasan mengenai asuhan keperawatan

pada pasien Tn. S dengan diagnosa medis CVA Bleeding di ruang krissan RSUD

Bangil Pasuruan yang dilaksanakan mulai tanggal 06 Desember 2018 sampai 8

Desember 2018. Melalui pendekatan studi kasus untuk mendapatkan kesenjangan

antara teori dan praktek dilapangan. Pembahasan terhadap proses asuhan

keperawatan ini dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

4.1 Pengkajian

Penulis melakukan pengkajian pada Tn. S dengan melakukan anamnesa

pada pasien dan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik dan mendapatkan data

dari pemeriksaan penunjang medis. Pembahasan akan dimulai dari :

4.1.1 Identitas

Data yang di dapatkan pada Tn. S berusia 55 tahun, sudah menikah berjenis

kelami laki – laki, pendidikan SD, pekerjaan sebagai pedagang pasar dan buruh

tani, faktor resiko penyebab CVA pada laki – laki lebih cenderung tinggi karena

faktor seperti merokok, memiliki riwayat hipertensi. (Rendy dan Margareth,

2012)

4.1.2 Riwayat Kesehatan

4.1.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada riwayat kesehatan sekarang pasien tidak terjadi kesenjangan antara

tinjauan pustaka dengan tinjauan kasus, pasien datang dengan keluhan tangan

kanan dan kaki kanan tidak bisa bergerak. Menurut Rendy dan Margareth,

58

59

(2012) mengatakan bahwa pada pasien CVA Bleeding mengeluh tangan dan kaki

tidak bisa bergerak dan serangan sering kali berlangsung mendadak pada saat

melakukan aktivitas. Penyebab kelumpuhan ini di akibatkan pecahnya

pembuluh darah di dalam otak, pemicu pecahnya pembuluh darah di otak bisa

karena tekanan darah tinggi ( hipertensi), cedera kepala berat

4.1.2.2 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada riwayat kesehatan dahulu pasien terjadi kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus pasien mengatakan

adariwayat hipertensi. Pada tinjauan pustaka pasien cva bleeding mungkin

pernah memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, stroke, jantung karena

merupakan factor resiko terjadi stroke , (Rendy dan Margareth, 2012)

Hasil pengkajian didapatkan klien tidak pernah mengetahui apakah klien

mempunyai penyakit hipertensi karena tidak pernah cek kesehatan di pelayanan

kesehatan, klien belum pernah mengalami stroke sebelumnya dan tidak

mempunyai alergi,

4.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada riwayat kesehatan keluarga terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka

dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan pustaka biasanya ada riwayat keluarga

yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari

generasi terdahulu (Rendy dan Margareth, 2012) pada tinjaun kasus keluarga

tidak mempunyai riwayat hipertensi

60

4.1.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik didapatkan beberapa masalah yang bisa dipergunakan

sebagai data dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang aktual maupun

resiko. Adapun pemeriksaan dilakukan berdasarkan persistem yaitu :

4.1.3.1 (B1) Breathing

Pada tinjauan pustaka pasien Cva pada klien dengan tingkat kesadaran

compos mentis, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi

toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak

didapatkan bunyi napas tambahan ronkhi ( Muttaqin, 2008).

Pada sistem pernafasan tidak terjadi kesenjangan tinjauan pustaka dan

tinjauan kasus pasien tidak mengalami sesak, tidak ada otot bantu nafas perkusi

thorax resonan, tidak ada alat bantu pernafasan / pernafasan spontan.

4.1.3.2 (B2) Blood

Pada tinjauan pustaka pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan

renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah

biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (muttaqin, 2008).

Pada sistem kardiovascular tidak terjadi kesenjangan karena pada tinjauan

pustaka dan tinjauan kasus pasien tidak ada nyeri dada, irama jantung teratur, Ictus

Cordis teraba kuat di ICS V mid clavicula, bunyi jantung : S1 dan S2 Tunggal, CRT

<3 detik, tidak terdapat sianosis, dan terjadi peningkatan TD 160/100 mmHg, tidak

terdapat clubbing finger, dan tidak ada pembesaran JVP, pasien juga mengalami

peningkatan tekanan darah yang menandakan adanya Hipertensi

61

4.1.3.3 (B3) Brain

Pada tinjauan pustaka didapatkan pasien kesadaran biasanya menurun dan

perdarahan otak, adanya sumbatan pembuluh darah otak, vasospasme serebral,

edema otak, terhambatnya sirkulasi serebral. Pada sensori klien mengalami

gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada

muka dan ekstremitas yang sakit. Kesulitan berkomunikasi, pada kognitif biasanya

terjadi penurunan memori dan proses berfikir. Status mental koma, kelemahan pada

ekstremitas, paraliase otot wajah, afasia, pupil dilatasi, penurunan pendengaran

(Doenges, 2009)

Pada tinjauan kasus didapatkan kesadaran compos mentis karena tidak ada

tanda – tanda peningkatan tekanan intra cranial dengan GCS 4-5-6, orientasi baik,

tidak terdapat kejang dan kaku kuduk, tidak ada nyeri kepala, dan tidak ada

kelainan nervus cranialis. Terdapat perubahan fungsi motorik yaitu kelumpuhan

tangan kanan dan kaki kanan, istirahat di rumah ± 6 jam, saat di RS ± 8 jam/hari

Pada sistem persyarafan antara tinjauan kasus dan tinjauan pustaka

terdapat kesenjangan karena didalam tinjauan kasus klien mengalami kesadaran

penuh sehingga tidak terjadi komplikasi seperti ditinjauan pustaka.

4.1.3.4 (B4) Bladder

Pada tinjauan pustaka didapatkan setelah stroke klien mungkin mengalami

inkontinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan

mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan

kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol

sfingter urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan

62

kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas (Doenges, 2009)

Pada tinjauan kasus didapatkan bentuk alat kelamin normal dan bersih,

terpasang kateter dengan jumlah urine 1500 /24 jam dengan warna kuning dan bau

khas

Pada sistem perkemihan tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus.

4.1.3.5 (B5) Bowel

Pada tinjauan pustaka didapatkan didapatkan adanya keluhan kesulitan

menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mungkin mengalami

inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya

gangguan syaraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis

saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi ipsilateral dan kelumpuhan

seisi otot – otot pterigoideus dan pada saraf IX dan X yaitu kemampuan menelan

kurang baik, kesukaran membuka mulut (Doenges, 2009)

Pada tinjauan kasus didapatkan keadaan mulut kotor, mukosa bibir kering,

terdapat caries, dan saat di RS tidak menggosok gigi. Pasien tidak mengalami

kesulitan menelan dan tidak ada pembesaran tonsil. Tidak ada nyeri abdomen, tidak

kembung dan peristaltik usus 10 x/menit. Pasien mengatakan saat dirawat di RS

belum BAB

Pada sistem pencernaan terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka

dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan saat di rumah sakit pasien

Pasien tidak mengalami kesulitan menelan dan tidak ada pembesaran tonsil.

63

4.1.3.6 (B6) Bone

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah

satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan

salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan

oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan

buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan

untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,

serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat,

(Muttaqin, 2008).

Pada tinjauan kasus didapatkan pasien Kemampuan pergerakan sendi dan

tungkai (ROM) terbatas, tidak ada fraktur, tidak terdapat dislokasi, akral pasien

hangat turgor kulit elastis, tidak ada oedema kebersihan kulit bersih, kekuatan otot

0-5, 0-5 ADL di bantu total

Pada sistem muskuloskeletal dan integumen tidak terdapat kesenjangan

karena pasien kesulitan untuk beraktivitas karena pecahnya pembuluh darah di otok

menyebabkan kelumpuhan

4.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut (Muttaqin, 2008), pada tinjauan pustaka ditemukan enam

diagnosa keperawatan, yaitu :

4.2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

aliran arteri, peningkatan TIK cerebral.

4.2.2 Resiko Jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak motoric ekstremitas

64

4.2.3 Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting, berhubungan

dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh.

4.2.4 Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,

kerusakan neuromuskuler.

4.2.5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan disfagia sekunder akibat cedera serebrovaskuler.

4.2.6 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan neuromuskuler

: kelemahan, parestesia atau paralisis

Pada tinjauan kasus hanya ditemukan tiga diagnosa keperawatan yaitu

hambatan mobilitas fisik b.d kelumpuhan gerak motorik bagian kanan, Defisit

perawatan diri b.d mobilitas fisik menurun, Resiko Jatuh b.d kerusakan gerak

motorik.

Pada diagnosa keperawatan ada kesenjangan antara tinjauan pustaka

dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus tidak muncul ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri,

peningkatan TIK cerebral, pada tinjaun kasus di dapatkan pasien dengan

kesadaran penuh, tidak muncul diagnosa Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera

serebrovaskuler, pada tinjauan kasus pasien tidak mengalami kesulitan

menelan dan nafsu makan baik makan 3 kali sehari 1 porsi habis tidak muncul

diagnosa Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,

kerusakan neuromuskuler karena pada tinjauan kasus tidak di dapatkan

kelainan nervus facialis

65

4.3 Intervensi Keperawatan

Pada perumusan perencanaan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus

biasanya terjadi kesenjangan yang cukup berarti karena perencanaan pada

tinjauan kasus disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien.

Pada diagnosa keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelumpuhan gerak motorikbagiankanan, terjadi kesenjangan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus, yaitu pada tinjauan kasus ditambahkan bina

hubungan saling percaya, monitor kekuatan otot, monitor TTV pasien, karena

menyesuaikan dengan keadaan pasien pada saat itu

Pada diagnosa keperawatan defisit perawatan diri berhubungan dengan

mobilitas fisik menurunterjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan

tinjauan kasus, yaitu pada tinjaun kasus ditambahkan bina hubungan saling

percaya, ganti pakaian yang koto rdengan yang bersih, anjurkan keluarga

untuk memandikan atau menyeka pasien karena pada saat pengkajian pasien

tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan diri sendiri dan memerlukan

bantuan

Pada diagnosa resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak

motoric, tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan

kasus sama

66

4.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan adalah perwujudan dari perencanaan yang telah disusun.

Pelaksanaan pada tinjauan pustaka belum dapat diwujudkan karena hanya

membahas teori asuhan keperawatan. Sedangkan pada tinjauan kasus

pelaksanaan telah disusun dan diwujudkan pada pasien dan ada

pendokumentasian serta intervensi keperawatan.Pada diagnosa hambatan

mobilitas fisik b.d kelumpuhan gerak motorik bagian kanan,semua

perencanaan tindakan keperawatan telah dilakukan seperti melakukan

pengkajian melakukan bina hubungan saling percaya, mengkaji kemampuan

pasien dalam mobilisasi, memonitor kekuatan otot pasien, memberikan alat

bantu jika pasien membutuhkan, mengkolaborasi dengan tenaga tenaga

kesehatan lainnya dalam merencanakan program terapi yang tepat,

memonitor TTV pasien. Pada diagnosa keperawatan defisit perawatan diri

berhubungan dengan mobilitas fisik menurun, semua perencanaan tindakan

keperawatan telah dilakukan seperti melakukan pengkajian melakukan

mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri, mengganti

pakaian yang kotor dengan yang bersih, membimbing keluarga pasien agar

menyeka pasien, menganjurkan pasien menjaga keberseihan mulut dan

kebersihan diri untuk kesehatan pasien. Pada diagnose Resiko Jatuh b.d

kerusakan gerak motorik,semua perencanaan tindakan keperawatan telah

dilakukan seperti melakukan menjelas faktor apa saja yang dapat

menyebabkan jatuh pasien, memberikan penjelasan agar pasien istirahat total

agar pasien aman selama di rumah sakit, menganjurkan kepada keluarga

pasien untuk tetap menjaga pasien selama di rumah sakit,

67

mengupayakan keamanan bagi pasien pada saat tidur agar di beri pagar

pengaman, memonitor TTV pasien

Pada pelaksanaan tindakan keperawatan tidak ditemukan hambatan

dikarenakan pasien dan keluarga kooperatif dengan perawat, shingga rencana

tindakan dapat dilakukan.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilaksanakan karena

merupakan kasus semua sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat

dilaksanakan karena dapat diketahui keadaan pasien dan masalahnya secara

langsung.

Pada akhir evaluasi diagnosa hambatan mobilitas fisik b.d kelumpuhan gerak

motorik bagian kanan disimpulkan bahwa masalah keperawatan pasien

teratasi karena sesuai dengan tujuan yang ditetapkan oleh perawat yaitu

pasien mampu mobilisasi secara bertahap (menggerakkan jari tangan dan

kaki, mengepal tangan, mengangkat tangan dan kaki). Hal ini sesuai dengan

teori menurut muttaqin (2008), bahwa tujuan keperawatan dari diagnosa

hambatan mobilitas fisik b.d kelumpuhan gerak motorikbagiankanan yaitu

jari kaki kanan bisa bergerak.

Diagnosa keperawatan defisit perawatan diri berhubungan dengan mobilitas

fisik menurun disimpulkan bahwa masalah keperawatan pasien teratasi

karena sesuai dengan tujuan yang ditetapkan oleh perawat yaitu Pasien

tampak rapi, kebersihan mulut bersih. Hal ini sesuai dengan teori menurut

muttaqin (2008), bahwa tujuan keperawatan dari diagnosa defisit perawatan

68

diri berhubungan dengan mobilitas fisik menurun yaitu pasien tampak rapi,

mulut tidak berbau

Diagnosa keperawatan resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan

gerak motorik disimpulkan bahwa masalah keperawatan pasien teratasi

karena sesuai dengan tujuan yang ditetapkan oleh perawat yaitu pasien di jaga

oleh anggota keluarganya, pada saat tidur pagar di naikkan. Hal ini sesuai

dengan teori menurut Muttaqin (2008), bahwa tujuan keperawatan dari

diagnosa resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak motorik yaitu

pasien di jaga oleh anggota keluarganya, pada saat tidur pagar di naikkan

untuk keamanan pasien.

Hasil evaluasi pada Tn. S sudah sesuai dengan harapan karena semua

masalah teratasi dan kondisi Tn. S sudah membaik dari sebelumnya sehingga

Tn. S dianjurkan untuk KRS.

BAB V

PENUTUP

Setelah melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan keperawatan

secara langsung pada klien dengan kasus CVA Bleeding di Ruang Krissan RSUD

Bangil, maka peneliti dapat menarik kesimpulan sekaligus saran yang dapat

bermanfaat dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan klien dengan CVA

Bleeding.

5.1 Simpulan

Dari hasil uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan

pada klien dengan CVA Bleeding, maka peneliti dapat mengambil kesimpulan

sebagai berikut:

5.1.1 Pada pengkajian didapatkan keluhan berupa tangan dan kaki kanan tidak bisa

bergerak, hal ini disebabkan pasien di bawa ke IGD tanggal 05-12-2018

mengalami kelumpuhan separuh, pada saat selesai makan dan jatuh jam 18.00

pingsan (-) muntah (-) kejang (-) TD = 160/100 mmHg, N = 80x/menit, RR

18x/menit, S = 36,2◦C. Lalu di pindah ke ruang krissan pada tanggal 05-12-

2018 dengan TD = 190/100 mmHg, N = 88x/menit, RR = 20x/menit, S =

36,2◦C, K/U = lemah. Saat pengkajian pasien tidak bisa menggerakkan

tangan dan kaki kanannya. Kemampuan pergerakan sendi dan tungkai (ROM)

terbatas, tidak ada fraktur, tidak terdapat dislokasi, akral pasien hangat turgor

kulit elastis, tidak ada oedema kebersihan kulit bersih, ADL di bantu total,

kekuatan otot 0-5 0-5

69

70

5.1.2 Masalah keperawatan yang muncul adalah Hambatan mobilitas fisik b.d

kelumpuhan gerak motorik bagian kanan, defisit perawatan diri b.d

mobilitas fisik menurun, resiko jatuh b.d kerusakan gerak motoric sebagai

masalah utama

5.1.3 Hambatan mobilitas fisik b.d kelumpuhan gerak motorik bagian kanan.

Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam di

harapkan mobilitas pasien membaik, dengan kriteria hasil : Pasien mampu

melakukan mobilisasi sehari – hari dengan mandiri, TTV dalam batas

normal : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 36,2◦C, RR : 16 – 20

x/menit, ADL : Mandiri

5.1.4 Defisit perawatan diri b.d mobilitas fisik menurun. Setelah dilakukan

tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam di harapkan pasien mampu

melakukan personal hygene secara mandiri dan kebersihan diri sendiri,

Kriteria Hasil : mulut tidak bau, rambut bersih, penampilan pasien rapi

5.1.5 Resiko jatuh b.d kerusakan gerak motoric sebagai masalah utama. Setelah

dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan

resiko jatuh dapat di minimalisir. Kriteria Hasil : Pasien mengetahui

perilaku yang menyebabkan resiko, Menciptakan lingkungan yang aman,

Tidak ada kejadian jatuh

5.1.6 Beberapa tindakan mandiri perawat pada klien dengan CVA Bleeding

menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat

seperti mengangkat benda-benda berat, klien juga dianjurkan untuk

71

mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi. Dikarenakan muncul masalah

Hambatan mobilitas fisik, Defisit perawatan diri, Resiko jatuh peneliti

menganjarkan pada keluarga pasien untuk melatih klien gerakan kecil agar

tidak terjadi atrofi pada klien. Dalam hal ini peneliti melibatkan keluarga

dan klien dalam pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan dikarenakan

banyak tindakan keperawatan yang memerlukan kerjasama antara perawat,

klien, dan keluarga.

5.1.7 Pada akhir evaluasi, semua tujuan dapat dicapai dikarenakan adanya kerja

sama yang baik dari perawat, klien, dan keluarga. Hasil evaluasi pada Tn. S

yaitu hambatan mobilitas fisik, deficit perawatan diri, resiko jatuh, yang

dialami klien sudah berkurang ditandai dengan klien mengatakan sudah bisa

menggerakkan jari kaki kanannya, kebersihan diri klien terjaga, klien di jaga

oleh anggota keluarganya.

5.2 Saran

Bertolak dari kesimpulan diatas penulis memberikan saran sebagai

berikut:

5.2.1 Untuk pencapaian hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan hubungan

yang baik dan keterlibatan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya.

5.2.2 Penulis

Penulis mampu meningkatkan dalam pemberian asuhan keperawatan

kepada klien hernia yang lebih berkualitas.

5.2.3 Rumah sakit

Bagi institusi pelayanan kesehatan, diharapkan rumah sakit khususnya

RSUD Bangil dapat memberikan pelayanan dan mempertahankan hubungan kerja

72

sama yang baik antara tim kesehatan dan klien serta keluarga yang ditujukan untuk

meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya

dan klien hernia pada khususnya diharapkan di rumah sakit mampu menyediakan

fasilitas yang dapat mendukung kesembuhan klien

5.2.4 Profesi Keperawatan

Dapat digunakan sebagai referensi dan pengetahuan yang mampu

dikembangkan untuk memberikan pelayanan pada klien hernia yang lebih

berkualitas dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan.

73

DAFTAR PUSTAKA

Andra, Saferi Wijaya, dan Putri, 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa).Yogyakarta : Nuha Medika

Auryn, virzara. 2009. Mengenal dan Memahami Strok. Jogjakarta : Kata Hati

Aulia dkk, 2008. Gaya Hidup dan Penyakit Modern. Yogyakarta : Kanisius

Centers for Disease Control and Prevention, 2009. Stroke Facts and Statistics :

Division for Heart Disease and Stroke Prevention. Available from:

http://www.cdc.gov/stroke/statistical_reports.html

diakses pada tanggal 12 juni 2018, jam 18:30

Doenges, M, 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Pendoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Jakarta, ECG

Dourman. 2013. Waspadai Stroke Usia Muda. Jakarta : Cerdas Sehat

Ginsberg, Lionel. 2007. Lecture Notes Neurologi. Jakarta : Erlangga

Gemari. 2008. Faktor resiko stroke. Gemari Edisi 94/Tahun IX/November 2008

Huda Nurarif, Kusuma. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing

Joyce and Jane. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Indonesia : CV Pentaseda

Kemenkes. 2013. Laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013. Jakarta : Kemenkes RI Media Edukasi

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Nursalam. 2011. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Dan Praktik.

Jakarta: Salemba Medika.

Rekam Medis RSUD Bangil. 2018. Data Diagnosa Ranap RSUD Bangil Pasuruan

Rendy dan Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

Setiono, 2014. Laporan Pendahuluan Stroke. Jakarta

Widyanto dan Triwibowo. 2013. Trend Disease (trend penyakit saat ini). Jakarta : CV. Trans Info Media

Wiwit. 2010. Stroke dan penanganannya, Yogyakarta : Katahari

http://www.cdc.gov/stroke/statistical_reports.html

74

Yastroki.2009 .Tangani Masalah Stroke di Indonesia [Cited; July 15, 2014]

75

Lampiran 1

76

LAMPIRAN 2

INFORMED CONSENT

Judul: “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Diagnosa Medis

Cerebrovascular Accident Di Ruang Krisan Rsud Bangil”.

Tanggal pengambilan studi kasus.....Bulan.....Tahun.....

Sebelum tanda tangan dibawah, saya telah mendapatkan informasi tentang

tugas pengambilan studi kasus ini dengan jelas dari mahasiswa yang bernama

………………….. proses pengambilan studi kasus ini dan saya mengerti semua

yang telah dijelaskan tersebut.

Saya setuju untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan studi kasus ini

dan saya telah menerima salinan dari form ini.

Saya. Nona/Nyonya/Tuan..............................................................................

Dengan ini saya memberikan kesediaan setelah mengerti semua yang telah

dijelaskan oleh peneliti terkait dengan proses pengambilan studi kasus ini dengan

baik. Semua data dan informasi dari saya sebai partisipan hanya akan digunakan

untuk tujuan dari studi kasus ini.

Tanda tangan..............................................................................................Partisipan

(...........................................................................................)

Tanda Tangan....................................................................................................Saksi

(..........................................................................................)

Tanda Tangan.................................................................................................Peneliti

(.........................................................................................)

77

LAMPIRAN 3

Documents

KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S …eprints.kertacendekia.ac.id/id/eprint/23/1/KTI IKBAL.pdf · 3.2 Analisa Data ... 1.1 Latar Belakang Stroke atau CVA ( Cerebrovascular