Upload
others
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
STUDI PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN RAWAT INAP DI RUANG
MAWAR RSUD KOTA KENDARITAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Di Ajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan
Pada Program Studi Diploma III Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kendari
OLEH :
MUHAMMAD IRAWANP00320013055
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN KEPERAWATAN
2016
RIWAYAT HIDUP
A. Identitas Penulis
1. Nama : Muhammad Irawan
2. NIM : P00320013055
3. Tempat Tanggal Lahir :Ereke 03 November 1995
4. Jenis Kelamin :Laki-laki
5. Agama :Islam
6. Suku / Kebangsaan :Butun
7. Alamat :Andonohu
B. Pendidikan
1. SD Negri 16 Kulisusu, Tamat Tahun 2006
2. SMP Negri 1 Kulisusu, Tamat Tahun 2010
3. SMA, Negri 1 Kulisusu, Tamat Tahun 2013
4. Politeknik Kesehatan Kendari Masuk Tahun 2013 Sampai
Sekarang
MOTTO
Tetesan keringat pertama orang tuaku membuatku termotivasi untuk belajar
Tetesan keringat ke dua orang tuaku membuatku berfikir
Tetesan keringat ke dua orang tuaku membuatku bertindak mandiri
Tetesan keringat ke dua orang tuaku membuatku belajar berfikir
Dan membiasakan bersikap mandiri
Namun satu hal yang tidak pernah terlupakan bahwa bukanlah ilmu keperawatan
Yang mengajariku melayani pasien akan tetapi
Agamalah yang selalu menuntunku untuk melayani pasien deng tulus ikhlas
Karya ini kupersembahkan untuk ke dua orang tuaku,
Saudara-saudaraku
Serta almamaterku tercinta
ABSTRAK
Muhammad Irawan (P00320013055) “STUDIPENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENRAWAT INAP DI RUANG MAWAR RSUD KOTA KENDARI TAHUN 2016”(Di Bimbing Oleh Bapak Indriono Hadi, S.Kep.,Ns.,M.Kes Dan Ibu LilinRosyanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep). (terdiri dari 6 Bab,79 halaan,8 Tabel,8 Lampiran).Masaalah dalam penelitian ini adalah bagaimanakah pendokumentasian padapasien rawat inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016? Tujuanpenelitian ini adalah untuk mengetahui pendokumentasian asuhan keperawatanpada pasien rawat inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari tahun 2016.Variabel yang diteliti adalah pendokumentasian tentang Pengkajian, Diagnosa,Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi keperawatan pada pasien rawat inap.Penelitian ini di lakukan pada tanggal 14 juni sampai 21 juni 2016, dengan jenispenelitian survey dekriptif. Populasi dalam penelitian ini di tentukan berdasarkanjumlah pasien rawat inap pada bulan Januari sampai April 2016 yang menjalaniproses perawatan di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari dengan jumlah 488orang. Tehnik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah tehnik Accidentalsampling yaitu diambil 10% dari total populasi jadi sampel yang di ambilsebanyak 48 orang. Hasil penelitian ini adalah dari 48 orang pasien rawat inapsebagian besar pencatatan pendokumentasian berada dalam kriteria baik denganjumlah 45 orang (93,8%),dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 3 orang(6,2%). Kesimpulan secara umum dari penelitian ini adalah bahwapendokumentasian asuhan keperawatan di ruang mawar RSUD Kota Kendaridikategorikan baik kaarena dari 48 responden sebanyak sebagian besar yaitusebanyak 45 responden berada dalam kriteria baik.
Kata kunci : Pendokumentasian Pengkajian, Diagnosa, Intervensi,Implementasi, dan Evaluasi Keperawatan
Daftar pustaka : 14 Literatur (2006-2016)
KATA PENGANTAR
Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Puji syukur penulis penjatkan kehadirat Allah SWT, atas berkat dab
rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini yang
berjudul “Studi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Pasien Rawat
Inap Di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016” sesuai waktu yang
ditentukan. Karya Tulis Ilmiah ini penulis susun sebagai salah satu persyaratan
untuk menyelesaikan pendidikan Diploma III.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini, penulis tidak terlepas dari
bantuan berbagai pihak, baik beruapa moril maupun materil. Untuk itu
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepad bapak Indriono Hadi, S.Kep.,Ns, M.Kes selaku
pembimbing I dan ibu Lilin Rosyanti,S.Kep,Ns M.Kep selaku pembimbing II
yang telah memberikan bimbingan serta meluagkan waktu dan pikirannya
sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan.
Pada kesempatan ini pula dengan segala kerendahan hasil penulisan ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1 Bapak Petrus, SKM,M.Kes sekalu Direktur Poltekkes Kemenkes Kendari.
2. Dr.Hj. Asridah Mukaddim,M.Kes Selaku Direktur RSUD Kota Kendari
yang telah memberikan izin pengambilan data penelitian.
3. Bapak Muslimin. L,A.Kep,S.Pd,M.Si selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kendari.
4. bapak Indriono Hadi, S.Kep.,Ns M.Kes selaku pembimbing I, dan ibu Lilin
Rosyanti, S.Kep, Ns M.Kep selaku pembimbing II yang telah banyak
meluangkan waktu dan kesempatan serta penuh kesabaran memberikan
bimbingan dan pentunjuk sehingga penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dapat
terselesaikan.
5. ibu Asminarsih Zainal Prio, M.Kep.,Sp.Kom selaku penguji I, Ibu Fitri
Wijayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku penguji II, dan bapak Muhaimin
Saranani, S.Kep.,Ns.,M.Sc selaku penguji III, saya ucapkan terima kasih
atas saran dan kritiknya selama menguji Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Seluruh Dosen dan Staf Administrasi khususnya dilingkungan Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kendari yang telah memberikan ilmu pengetahuan
kepada penulis dan bimbingan kepada penulis selama mengikuti proses
pendidikan hingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Teristimewa kepada ayahandaku Ld. Amuunu tercinta, yang merupakan
motivator bagi penulis untuk terus melangkah meraih cita-cita. Kepada
Ibudaku Nasiati tercinta, yang selalu tegas dan penuh kesabaran dalam
memberikan kasih sayang, motivasi, dan doa yang tulus kepada penulis
selama menempuh pendidikan. Kakak dan adikku Eldin Syarifuddin, Andi
tercinta, serta seluruh keluarga besar yang telah memberikan doa dan
motivasi kepada penulis selama menempuh pendidikan.
8. Rekan-rekan Mahasiswa Akademi Keperawatan Politeknik Kesehatan
Kendari khususnya Jayadi, Lutvi Priambono, Muh.Mijrat, Tarmizi,
Akbar Arlan, Azlan, Muh. Nur Rahmad, Andri, Muh.Mijrat, Hujrianto,
Iwan Ardilinata, Ian Santosa, Mardin, Ardian, Risal, Sandi, Jusran, Ali
Akbar, Serta seluruh Mahasiswa Akademi Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kendari Angkatan 2013 yang telah bersama-sama ±3 tahun dalam
suka maupun duka untuk mencapai cita-cita sebagai perawat profesional.
Akhir kata, semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi kita
semua khususnya bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan penelitian
selanjutnya di Akedemi Keperwatan Poltekkes Kendari serta mendapat ridho dari
Allah SWT, Amin.
Kendari,........ April 2016
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ...........................................................................................i
HALAMAN PERSETUJUAN..........................................................................ii
RIWAYAT HIDUP ..........................................................................................iii
MOTTO...............................................................................................................iv
ABSTRAK...........................................................................................................v
KATA PENGANTAR.......................................................................................vi
DAFTAR ISI .....................................................................................................vii
DAFTAR TABEL............................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN......................................................................................ix
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .........................................................1B. Rumusan Masaalah .........................................................5C. Tujuan Penelitian .........................................................5D. Manfaat Penelitian .........................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Tentang Asuhan Keperawatan.............................7B. Tinjauan Tentang Dokumentasi Keperawatan..................27C. Tinjauan Umum Tentang Pasien Rawat Inap ...................42
BAB III KERANGKA KONSEP PENELITIAN
A. Kerangka Konsep .......................................................51B. Skema Kerangka Konsep.....................................................52C. Variabel Penelitian .......................................................52D. Definisi Operasional Dan Kriteria Objektif........................53
BAB IV METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian ...................................................................56B. Tempat Dan Waktu Penelitian ...........................................56C. Populasi Dan Sampel Penelitian...........................................56
D. Jenis Dan Cara Pengumpulan Data.....................................57E. Pengolahan Data ...................................................................58F. Analisis Data ...................................................................59G. Etika Penelitian ...................................................................59
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian ...................................................................61B. Pembahasan ...................................................................70
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan ....................................................................78B. Saran ....................................................................79
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Tabel. 1 Data Pegawai RSUD Kota Kendari Tahun 2015................................65
Tabel. 2 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Umur Di Ruang Mawar
RSUD Kota Kendari............................................................................67
Tabel. 3 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis Kelamin Di Ruang
Mawar RSUD Kota Kendari...............................................................68
Tabel. 4 Gambaran Pendokumentasian Pengkajian Pada Pasien Rawat Inap Di
Ruang Mawar RSUD Kota Kendari....................................................68
Tabel. 5 Gambaran Pendokumentasian Diagnosa Pada Pasien Rawat Inap Di
Ruang Mawar RSUD Kota Kendari ...................................................69
Tabel. 6 Gambaran Pendokumentasian Intervensi Pada Pasien Rawat Inap Di
Ruang Mawar RSUD Kota Kendari ...................................................69
Tabel. 7 Gambaran Pendokumentasian Implementasi Pada Pasien Rawat Ianap
Di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari ..............................................70
Tabel. 8 Gambaran Pendokumentasian Evaluasi Pada Pasien Rawat Inap Di
Ruang Mawar RSUD Kota Kendari ...................................................70
Tabel. 9 Gambaran Pendokumentasian Secara Umum Pada Pasien Rawat Inap
Di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari...............................................71
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat permohonan menjadi responden
Lampiran 2 Lembar observasi penelitian
Lampiran 3 Dokumentasi penelitian
Lampiran 4 Pengolahan data hasil penelitian
Lampiran 5 Mastertabel penelitian
Lampiran 6 Surat permohonan izin penelitian kepada direktur PoltekkesKendari
Lampiran 7 Surat permohonan izin penelitian kepada Badan Penelitian DanPengembangan Provinsi Sulawesi Tenggara
Lampiran 8 Surat keterangan telah melakukan penelitian di RSUD KotaKendari
Lampiran 9 Surat keterangan bebas pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu subsistem pelayanan kesehatan
masyarakat yang menyelenggarakan dua jenis pelayanan untuk masyarakat
yaitu pelayanan kesehatan dan pelayanan administrasi. Pelayanan kesehatan
meliputi pelayanan medik, rehabilitasi medik, dan pelayanan perawatan.
Pelayanan tersebut dilakukan melalui unit gawat darurat, unit rawat jalan dan
unit rawat inap. Dari keterangan di atas menunjukan bahwa kesehatan
merupakan faktor penting dalam kehidupan bersama (Muninjaya,2007).
Dalam perkembangan era globalisasi ini, rumah sakit
mengalami perkembangan kuantitas yang cukup pesat. Hal ini dapat dilihat
dari semakin banyaknya badan atau institusi yang berusaha mendirikan rumah
sakit, baik yang dibiayai dari dalam negeri maupun dari luar negeri. Namun
peningkatan kuantitas rumah sakit belum diikuti oleh peningkatan
mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit sehingga sering timbul
kontradiksi, dimana rumah sakit banyak mendapat sorotan dan keluhan
dari masyarakat sebagai ungkapan rasa tidak puas akibat kurangnya tingkat
pelayanan yang diberikan (Nursalam, 2008).
pelayanan keperawatan mempunyai peranan sangat penting dalam
menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan secara keseluruhan, salah satu
faktor yang mendukung hal tersebut adalah melaksanakan peran perawat yang
komperhensif dan menyeluruh dalam memberikan asuhan keperawatan, karena
kenyataan yang dapat dilihat di unit pelayanan kesehatan seperti rumah sakit,
dimana tenaga kesehatan yang selama 24 jam berada di dekat pasien adalah
perawat. Namun sangat disayangkan bahwa pelayanan keperawatan saat ini
masih jauh dari apa yang di harapkan. Keadaan ini disebabkan oleh terbatasnya
kemampuan profesional yang dimiliki oleh sebagian besar tenaga perawat
sehingga pelaksanaan peran dan fungsinya sebagai pemberi asuhan
keperawatan tidak terlaksana sepenuhnya (Insani,2010).
Menghadapi kondisi yang demikian itu perawat rumah sakit perlu
memahami dan menyadari bahwa apa yang dilakukan pelayanan terhadap
pasien harus dilakukan secara profesional disertai rasa tanggung jawab dan
tanggung gugat. Undang – undang No. 23 tahun 1992 merupakan wujud rambu
– rambu atas hak dan kewajiban tenaga kesehatan termasuk para perawat
dalam menjalankan tugas – tugas pelayanan. Dokumentasi keperawatan dalam
bentuk dokumen asuhan keperawatan merupakan salah satu alat pembuktian
atas perbuatan perawat selama menjalankan tugas pelayanan keperawatan (Tim
Depkes RI 2006)
Perawat adalah seseorang yang telah mendapatkan ilmu tentang
keperawatan melalui pendidikan formal yang akan di manfaatkan dalam
memberikan pelayanan kesehatan/perawat kepada individu atau pasien,
keluarga dan masyarakat untuk mengatasi masaalah kesehatan yang
dihadapinya (Soeroso,2009).
Perawat melakukan asuhan keperawatan yang dimana asuhan
keperawatan ini merupakan proses kegiatan praktik keperawatan langsung
pada klien di berbagai tatanan pelayanan berdasarkan kaidah profesi
keperawatan dan merupakan inti praktik keperawatan. Proses keperawatan
yang dimaksud adalah suatu metode yang sistematis dan ilmiah yang
digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai atau
mempertahankan keadaan biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang
optimal. Melalui tahap : pengkajian ; semua data dikumpulkan secara
sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini, diagnosa
keperawatan ; pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial
klien terhadap masaalah kesehatan klien, perencanaan ; keputusan awal yang
memberi arah bagi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan,
termasuk bagaimana dan siapa yang akan melakukan tindakan keperawatan,
implementasi ; merupakan komponen dari proses keperawatan adalah
kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang
dilakukan atau diselesaikan, evaluasi ; merupakan tahap akhir dari
keperawatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana
antara hasil akhir yang teramati dan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada
tahap perencanaan (Kwonal,2010).
Dokumentasi asuhan keperawatan menjadikan hal yang penting sebagai
alat bukti tanggung jawab dan tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan
tugasnya. Perawat profesional dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab
yang lebih tinggi dan tanggung gugat setiap tindakan yang dilaksanakan.
Artinya intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien harus dihindarkan
terjadinya kesalahan - kesalahan (negligence) dengan melakukan pendekatan
proses kepeerawatan dan pendokumentasian yang akurat dan benar
(Nursalam,2010).
Berkaitan dengan hal di atas. RSUD Kota Kendari senantiasa
berupaya untuk memenuhi kebutuhan terlaksananya proses keperawatan dan
berupaya untuk memenuhi kebutuhan terlaksananya proses keperawatan dan
dokumen asuhan keperawatan yang baik. Sebagaimana di tentukan dalam
akreditasi rumah sakit. Yaitu dengan menyediakan formulir dokumen asuhan
keperawatan membuat prosedur tetap suatu tindakan keperawatan dan
penggunaan alat di rumah sakit serta sarana-sarana lain yang di perlukan.
Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat di perlukan untuk
kepentingan pasien dan perawat akan tetapi pada kenyataanya perlengkapan
pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen
asuhan keperawatan yang isinya belum lengkap. Hasil prasurvei melalui
wawancara dengan beberapa perawat yang bertugas di ruang mawar RSUD
Kota Kendari menunjukan beberapa masaalah pendokumentasian asuhan
keperawatan antara lain : kurangnya motivasi perawat dalam
pendokumentasian asuhan keperawatan, penulisan dokumenyang menyita
waktu, dan berfokus pada pelayanan pasien. Beberapa perawat dengan berterus
terang merasakan bahwa penulisan dokumentasi yang terlalu dituntut akan
berakibat berkurangnya waktu untuk pemberian pelayanan langsung pada
pasien, dan penulisan dokumen tidak berpengaruh pada penghasilan.
Berdasarkan survei awal yang dilakukan di ruang Mawar RSUD
Kota Kendari pasien rawat inap pada tahun 2013 berjumlah 1169 pasien,
2014 berjumlah 884 pasien, 2015 berjumlah 1083 pasien, 2016 mulai bulan
januari sampai bulan april berjumlah 488 pasien (profil RSUD Kota
Kendari,2016).
Berdasarkan hal tersebut diatas penulis melakukan penelitian
tentang “Studi Pendokumentasien Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016”.
B. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah ini adalah bagaimanakah
Pnedokumentasian Asuhan Keperawatan pada Pasien Rawat Inap di Ruang
Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016.
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh gambaran mengenai
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada Pasien Rawat Inap di Ruang
Mawar RSUD Kota Kendari
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui dokumentasi pengkajian keperawatan pada pasien rawat
inap di ruang mawar RSUD Kota Kendari
b. Mengetahui dokumentasi diagnosa keperawatan pada pasien rawat inap
di ruang mawar RSUD Kota Kendari
c. Mengetahui dokumentasi intervensi keperawatan pada pasien rawat
inap di ruang mawar RSUD Kota Kendari
d. Mengetahui dokumentasi implementasi keperawatan pada pasien rawat
inap di ruang mawar RSUD Kota Kendari
e. Mengetahui dokumentasi evaluasi keperawatan pada pasien rawat inap
di ruang mawar RSUD Kota Kendari
D. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian yang di harapkan dari hasil penelitian ini adalah
sebagai:
1. Bahan informasi bagi perawat khususnya perawat yang bertugas di Ruang
Mawar RSUD Kota Kendari
2. Bahan pertimbangan pengambilan kebijakan di institusi RSUD Kota
Kendari dalam memberikan pelayanan kesehatan khususnya peningkatan
pelayanan pada penderita diare
3. Bahan informasi bagi institusi Poltekes Kendari Khususnya Jurusan
Keperawatan dalam mengembangkan program penelitian yang berkaitan
dengan Diare
4. Sumbangan ilmiah dan bahan informasi bagi peneliti selanjutnya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Tentang Asuhan Keperawatan
1. Pengertian
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bukti pelaksanaan
asuhan keperawatan yang mengunakan metode pendekatan proses
keperawatan dan catatan tentang tanggapan/respon pasien terhadap
tindakan medis, keperawatan, atau reaksi pasien terhadap penyakit
(Nursalam, 2008 : 82).
Dokumentasi keperawatan merupakan alat bagi tenaga perawatan
untuk berkomunikasi, walaupun para tenaga perawatan dan anggota tim
kesehatan lain berkomunikasi cara lisan, tapi cattan keperawatan di
perlukan karena bersifat permanen (misalnya pada saat menyerah
terimakan tugasnya kpeada perawat yang bertugas berikutnya) Nursalam,
(2008:82).
Asuhan keperawatan adalah sebagai suatu sistem (struktur, proses
dan nilai nilai) yang memungkinkan perawat profesional mengatur
pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan untuk menopang
pemberian asuhan tersebut (Hoffart & Woods, 1996).
2. Fungsi
Asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan
yang berperan sangat penting karena berfungsi sebagai kerangka pikir
untuk menjalankan fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam lingkup
yang luas. Di samping itu sebagai alat untuk mengenal pasien, menyusun
perencanaan perawatan secara sistematis, melaksanakan tindakan dan
menilai hasil tindakan keperawtan. Tanpa cara pendekatan yang sistematis
dalam memberikan asuhan keperawatan, akan terjadi kekurangan atau
kemungkinan duplikasi dalam meleksanakan tindakan.
3. Sifat
Sifat dari asuhan keperawatan merupakan suatu sistem yang
mempunyai komponen komponen yang terpisah tetapi saling bergantung,
saling berhubungan untuk mencapai tujuan yang telah di tentukan.
Kegagalan dari sutu komponen tertentu akan mempengaruhi dan
menimbulkan kegagalan komponen yang lain. Oleh karena itu proses
keperawatan mempunyai sifat sebagai berikut :
a. Dinamis yaitu setiap tahap proses keperawatan dapat di pengaruhi
apabila situasi dan kondisi pasien berubah
b. Siklus yaitu asuhan keperawatan berjalan secara siklus dan daur ulang
c. Slaing ketergantungan yaitu setiap tahapan proses keperawatan saling
ketergantungan satu sama lain
d. Fleksibel yaitu asuhan keperawatan bersifat fleksibel, tidak kaku,
pendekatan/perilaku dapat berubah sesuai dengan situasi dan kondisi
pasien (Suhyanto, 2008 : 31).
4. Tujuan
Penerapan asuhan keperawatan bertujuan untuk :
a. Mempraktikan metode pemecahan masaalah dalam praktek
keperawatan
b. Menggunakan standar untuk praktek keperawatan
c. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis
d. Memperoleh metoda yang dapat digunakan dalam berbagai macam
situasi
e. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan kualitas tinggi.
5. Keuntungan Penerapan Asuhan Keperawatn
Asuhan keperawatan snagat relevan dengan upaya dan arah
perkembangan profesionalisme keperawatn dewasa ini, disamping itu
penerapan asuhan keperawtan dalam pemberian asuhan keperawatan
memberikan beberapa keuntungan sebagai berikut :
a. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
Mendorong perawat untuk meleksanakan asuhan keperawatan yang
semestinnya, sesuai dengan masaalah dan kebutuhan pasien dna tidak
pada tugas tugas rutin yang mungkin ada, atau yang tidak ada
hubungannya dengan kebutuhan dan masaalah tersebut. Dengan
demikian di harapkan akan menghasilkan pelayanan keperawatan yang
bersifat menyeluruh, komperhensif, memenuhi kebutuhan pasien,
efektif dan manusiawi.
b. Mengembangkan keterampilan teknis dan intelektual bagi pelaksana
perawatan
Berbagai langkah/tahapan dalam proses keperawatan memberi
kesempatan perawat untuk menerapkan berbagai disipli ilmu
pengetahuan dan pengalaman, serta bekerja sama dengan teman
sejawat. Disi[lin itu juga mengembangkan keterampilan teknis dan
prosedur keperawatan yang ditujukan kepada pemenuhan kebutuhan
kesehatan serta masaalahkeperawatan pasien.
c. Meningkatkan citra keperawatan
Tidak ada cara yang lebih efektif untuk mempromosikan citra
perawatan yang baik dan profesi keperawatan, selain peningkatan mutu
asuhan keperawatan itu sendiri. Masyarakat yang merasa puas dengan
pelayanan keperawatan akan memberikan pengakuan yang konkrit
untuk profesi keperawatan
d. Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawatan
Kesamaan metode praktek keperawatan yang digunakan oleh semua
tenaga keperawatn, akan memperkuat persatuan serta menggambarkan
otonomi dan identitas keperawatan sebagai suatu profesi yang mandiri
dalam bidang kesehatan.
e. Menggambarkan kewenangan/otonomi dan tanggung jawab perawat
Tahap evaluasi perawatan adalah suatu mekanisme yang
mencerminkan para perawat untuk bertanggung jawab atas tindakan,
serta mutu asuhan keperawatan yang berikutnya kepada pasien
f. Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional
Apabila perawat bertindak secara profesional, maka masyarakat dan
anggota tim kesehatan lain akan memandang dan mengakui perawat
sebagai tenaga profesional, sehingga mempunyai hak yang sama untuk
keterlibatannya dalam proses pengambilan keputusan.
g. Mendukung pengembangan penelitian keperawatan
Penerapan proses keperawatan di rumah sakit, dapat mendukung
pengembangan penelitian keperawatan melalui penentuan jenis dan
sifat masaalah keperawatan dan tindakan keperawatan yang dapat di
jadikan to[ik penelitian.
h. Mendukung pengembangan kegiatan ilmu keperawatan
Penerapan asuhan keperawatan akan mengantar perawat kejenjang
perkembangan, apabila perawat dapat menentukan secara jelas dan
mendokumentasikan keperawatan secara baik dan benar, sehingga
catatan tersebut berfungsi sebagai alat informatif dan komunikatif bagi
tenaga kesehatan.
i. Meningkatkan peran perawat dalam proses pengambilan keputusan
Dengan pengetahuan yang mendalam dan luas terhadap masaalah
pasien melalui penggunaan proses keperawatan, membuktikan bahwa
perawat dapat berperah serta dalam pembahasan, perencanaan dan
pengambilan keputusan atas hal-hal yang menyangkut perawatan
pasien.
j. Meningkatkan kepuasan kerja
Penerapan asuhan keperawatan intelektual, inisiatif dan kreativitas
yang tinggi dari seorang perawat. Bila seorang perawat mampu
menerapkan proses keperawatan dengan baik, berarti perawat dapat
mengatasi tantangan tersebut sehingga akhirnya menimbulkan
kepuasan kerja (Depkes, 1999).
6. Metode pemberian Asuhan Keperawatan
Menurut Sitorus (2008 : 33), beberapa metode pemberian asuhan
keperawatan yaitu :
a. Metode kasus yaitu pemberian asuhan keperawatan yang pertama kali
digunakan. Metode ini merupakan metode pemberian asuhan
keperawatan yang palig banyak digunakan. Metode ini satu perawat
akan memberikan asuhan keperawatansecara total dalam satu periode
dinas. Jumlah klien yang dirawat oleh satu perawat bertanggung pada
kemampuan perawat tersebut dan kompleksnya kebutuhan klien.
b. Metode fungsional yaitu pemberian asuhan keperawatan ditekankan
pada penyelesaian tugan dan prosedur. Setiap perawat diberi satu
ay\tau beberapa tugas untuk dilaksanakan kepada semua klien di suatu
ruangan. Seorang perawat dapat bertanggung jawab dlam pemberian
obat, mengganti balutan, memantau infus dna lain-lain. Prioritas utama
yang dikerjakan adalah kebutuhan fisik dan kurnag menekankan pada
pemenuhan kebutuhan secra hilistic. Mutu asuhan sering terabaikan
karena pemberian asuhan keperawatan terfigmentasi. Komunikasi
antar perawat snagat terbatas sehingga tidak ada satu perawta yang
mengetahui secara konprehensif keadaan pasien kecuali mungkin
kepala ruangan. Keterbatasan itu menyebabkan klien merasa kurang
puas terhadap pelayanan atau asuhan yang di berikan karena sering kali
tidak mendapat jawaban yang tepat tentang hal-hal yang ditanyakan.
Klien kurang merasakan adanya hubungan saling percaya dengan
perawat. Pada metode ini, kepala menentukan tugas setiap perawta
dalam suatu ruangan. Perawat akan melapor tugas yang dikerjakannya
kepada kepala ruangan bertanggung jawab dalam membuet laporan
klien. Hal ini menyebabkan kepela ruangan kurang mempunyai waktu
untuk membantu stafnya mempelajari cara terbaik dlam memenuhi
kebutuhan klien.. metode fungsional mungkin efisien dalam
menyelesaikan tugas-tugas apabila jumlah perawta sedikit, tetapi klien
tidak mendapatkan kepuasan asuhan yang di teeriam.
c. Metode tim yaitu merupakan metode pemberian asuhan keperawatn,
yaitu seorang perawat profesional memimpin sekelompok tenaga
keperawtan dalm memberikan asuhan keperawtan pada sekelompok
klien yang mempunyai upaya kooperatif dan kolaboratif. Metode tim
di dasarkan pada keyakinan bahwa setiap anggota kelompok
mempunyai konstribusi dalam merencanakan dan memberikan asuahan
keperawatann sehingga pada perawta timbul motifasi dan rasa
tanggung jawab. Dengan demikian, diharapkan mutu asuahan
keperawatan meningkat.
d. Metode keperawatan primer yaitu perawat yang bertanggung jawab
terhadap pemberian asuhan keperawatan disebut perawat primer yang
disingkat PP. Metode keperawatan primer di kenal dengan ciri yaitu
akuntabilitas, otonomi, otoritas, koordinasi dan komitmen. Pada
metode keperawatan primer terdapat kontunitas keperawatan dan
bersifat komperhensif serta dapat dipertanggung jawabkan. Setiap PP
biasanya merawat 4-6 klien dan bertanggung jawab selama 24 jam
selama klien tersebut di rawat di rumah sakit. Perawat akan melakukan
wawancara, mengkaji dan merencanakan asuhan keperawatan.
Penerapan atau pelaksanaan asuhan keperawatan terdiri atas
beberapa proses yaitu :
1. Tahap pengkajian keperawatan
a. Pengertian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses
keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi
masaalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menentukan
diagnosa keperawatan (Rohmah dan Walid, 2009 : 98).
Menurut Nursalam (2007 : 98), pengkajian keperawatan
merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan
mengumoulkan data- data yang akurat dari klien sehingga akan
diketahui berbagai permasaalahan yang ada. Untuk melakukan
langkah pertama ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan atau
sistem biopsikologis, sosial, dan tinjauan dari aspek spiritual. Juga
pengetahuan akan kebutuhan perkembangan manusia, pengetahuan
tentang konsep sehat dan sakit, pengetahuan tentang patofisiologi
dari penyakit yang dialami, pengetahuan tentang sistem keluarga
dan kultur budaya serta nialai-nilai keyakinan yanh dimiliki klien.
b. Tahap pengkajian data
Menurut Hidayat (2007 : 99), tahap pengkajian data terdiri
atas :
1) Pengumpulan data merupakan upaya untuk mendapatkan data
yang dapat digunakan sebagai informasi tantang klien. Data
yang dibutuhkan tersebut mencakup data tentang biopsikososial
dan spiritual dari klien, data yang berhubungan dengan
masaalah klien serta tentang faktor-faktor yang mempengaruhi
atau yang berhubungan dengan klien seperti data melalui
format pengumpulan, dapat dilakukan dengan cara wawancara
yaitu melalui komunikasi untuk mendapatkan respon dari klien
dengan tatap muka, observasi yaiut dengan mengadakan
pengamatan secara visual atau secara langsung pada klien untuk
mendapatkan data tentang masaalah kesehatan klien. Konsultasi
yaitu dengan melakukan konsultasi kepada ahli spesialis bagian
yang mengalami gangguan serta melalui pemeriksaan fisik
yaitu pengumpulan data melalui inspeksi, palpasi, perkusi,
auskultasi, dengan pendekatan head to-toe dan
pendekatanmelalui fungsi sistem tubuh dan pendekatan dengan
menggunakan pola fungsi kesehatan.
2) Pengelompokan data atau analisa data adalah data yanag telah
dikumpulkan selanjutnya dikelompokan kedalam kelompok
data tertentu yaitu data fisiologis/biologis, data psikologis, data
sosial, dan spiritual. Dengan mengelompokan data, perawat
dapat segera menentukan masaalah yang terjadi pada pasien.
Adapun jenis data yang dikelompokan terdiri atas data objektif
yaitu data nyata yanag ditemukan oleh tenaga keperawatan
pada saat pemeriksaan berlangsung dan data subjektif yaitu data
yang hanya dirasakan oleh pasien sendiri, berupa keluhan-
keluhan. Pengelompokan data atau analisa dan berarti
mengaitkan, menghubungkan data yang diperoleh dengan
konsep, teori, prinsip yang relevan untuk mengetahui masaalah
kesehatan pasien. Oleh karena itu, analisa data digunakan
dengan menegaskan data, mengelompokan data,
membandingkan dengan standar, menentukan kesenjangan
masaala
sedangkan menurut Nursalam (2008 : 18), kriteria proses dalam
pengkajian keperawatan yaitu :
1) Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik, dan mempelajari data penunjang
klien (pemeriksaan laboratorium, rekam medis, dan catatan
lainnya).
2) Sumber data adalah klien, keluarga, tim kesehatan, rekam
medis, dan catatan lainnya.
3) Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi
status kesehatan klien saat ini, status kesehatan klien masa lalu,
status fisiologis, psikologis-sosial, spiritual, respons klien
terhadap terapi, harapan terhadap tingkat kesehatan yang
optimal/kesembuhan, dan masaalah-masaalah kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi.
2. Tahap diagnosa keperawatan
a. Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang
menggambarkan respon manusia (keadaan sehat atau perubahan pola
interaksi aktual/potensial) dari individu atau kelompok ketika
perawat secara legal mengidentifikasi dan dapat memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan atau untuk
mengurangi, menyingkirkan atau mencegah perubahan (Rohmah dan
Wahid, 2009 : 56).
Sedangkan menurut Hidayat (2007 :104-105), diagnosa
keperawatan adalah merupakan keputusan klinis mengenai seseoran,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masaalah kesehatan
atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.
b. Sifat diagnosa keperawatan
Dalam merumuskan diagnosa keperawatan perlu diketahui
sifat yang hakiki daridiagnosa keperawatan adalah berorientasi
pada kebutuhan dasar manusia, menggambarkan tanggapan atau
respon individu terhadap proses sakit, kondisi dan situasi dan
beurbah bila tanggapan/respon pasien berubah (Doengus, 1998 :
45)
c. Manfaat diagnosa keperawatan
Manfaat dari diagnosa keperawtaan yaitu memberikan
pedoman untuk asuhan keperawatan secara komperhensif yang
mandiri serta memberi kesatuan bahasa dalam komunikasi
perawatan dalam komunikasi perawatan komperhensif (Doengus,
1998 : 45).
d. Cara merunmuskan diagnosa keperawatan
Menurut Rohmah dan Walid (2009 : 56-57), langkah-
langkah dalam menentukan diagnosis keperawtan daalah :
1) Klasifikasi data yaitu mengelompokan data-data klien atau
keadaan tertentu ketika klien mengalami permasaalahan
kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria
permasaalahannya. Klasifikasi ini berdasarkan pada kebutuhan
dasar manusia yang dikelompokan dalam data subjektif dan
objektif.
2) Interprestasi data yaitu membuat interprestasi atas data yang
sudah dikelompokan dalam bentuk masaalh keperawatan atau
masaalah kolaboratif.
3) Menentukan hubungan sebab akibat yaitu setelah masaalh
keperawatan telah ditentukan, kemudian perawat menentukan
faktor-faktor yang berhubungan atau faktor resiko yang
memungkinkan menjadi penyaebab dari masaalah yang terjadi.
Kemudian penyebab harus mengacu pada kelompok data yang
sudah ada.
4) Merumuskan diagnosis keperawatn berdasarkan pada
identifikasi msaalah dan kemungkinan penyebab.
Dalam merumuskan diagnosis keperawatan dapat
digunakan pendekatan sebagai berikut :
Rumus PES : Problem + Etiologi + Symptom
Rumus PE : Problem + Etiologi
Menurut Caipe (2000) dalam nurssalam (2008 : 69-70),
diagnosa keperawatan dapat dibedakan dalam lima kategori yaitu :
1) Diagnosa keperawatan aktual menjelaskan masaalah yang
sedang terjadi saat ini dan harus sesuai dengan data-data klinik
yang diperoleh. Syarat dalam menegakan diagnosa
keperawatan ini yaitu harus mempunyai unsur problem,
etiologi, symptom
2) Diagnosa keperawatan resiko menjelaskan masaalah kesehatan
yang akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan.
Syarat diagnosa ini harus mempunyai unsur problem dan
etiologi.
3) Diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan
tentang masaalah yang diduga akan terjadi, masih memerlukan
data tambahan pada diagnosis ini data yang mendukung terjadi
masaalah belum ada tetapi ada faktor yang dapat menimbulkan
masaalh.
4) Diagnosa keperawatan sindrom yaitu diagnosa yang terdiri dari
kelompok diagnosa keperawatan aktual/resiko/potensial tinggi
yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian atau
situasi tertentu, dengan rumusan P (problem).
5) Diagnosa keperawatan sejahtra adalah keputusan klinis yang
divalidasi oleh ungkapan subjektif yang positif dimana pola
fungsi dalam keadaan efektif, dengan rumusan P dan PE.
3. Tahap Perencanaan Tindakan Keperawatan
a. Pengertian
Perencanaan adalah pengembangan strategi desain untuk
mencegah, mengurangi, mengatasi masaalah-masaalah yang telah
diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain perencanaan
menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan dan
meyelesaikan masaalah dengan efektif dan efisien (Rohmah dan
Walid, 2009 : 56).
Sedangkan menurut Hidayat (2007 : 117), perencanaan
merupakan suaatu proses penyusunan berbagai intervensi
keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau
mengurangi masaalah-masaalah klien. Perencanaan ini merupakan
langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan. Dalam
menentukan tahap perencanaan bagi perewat diperlukan berbagai
pengetahuan dan keterampilan diantaranya pengetahuan tentang
kekuatan dan kelemahan klien, nilai dan kepercayaan klien, batasan
praktek keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya.
b. Tujuan
Tujuan perencanaan tindakan keperawatan adalah berbagai
alat komunikasi antar teman sejawat dan tenaga kesehatan lain dan
meningkatkan keseimbangan asuhan keperawatan Doengues
(1998:46).
Sedangkan menurut Rohmah dan Wahid (2009 : 75-76),
tujuan dari perencanaan mrliputi tujuan administrasi yaitu
mengidentifikasi fokus keperawatan, membedakan tanggung jawab
perawat dan profesi kesehatan yang lain derta menyediakan kriteria
guna mengevaluasi hasil keperawatan, edangkan tujuan klinik yaitu
merupakan petunjuk dalam pelaksanaan tindakan keperawatan, alat
komunikasi dan merupakan gambaran intervensi yang spesifik.
c. Tahap perencanaan
Menurut Rohmah dan Whid (2009 : 76), tahap perencanaan terdiri
atas :
1) Menentukan prioritas masaalah keperawatan yaitu untuk
menentukan masaalah yang akan menjadi skala prioritas untuk
dielesaikan atau diatasi terlebih dahulu. Namun, bukan berarti
bahwa dalam menyelesaikan masaalah, perawat menunggu satu
masaalah selesaisampai tuntas baru menyelesaikan masaalah
yang lain. Skala prioritas yang iasanya digunakan adalah
berdasarkan tingkat keperawatan yaitu mengancam kehidupan,
mengancam kesehatan, dan mempengaruhi perilaku manusia,
dan berdasarkan kebutuhan Maslow diantaranya kebutuhan
fisiologis, keamanan dan kenyamanan, mencintai dan dicintai,
harga diri dan aktualisasi diri.
2) Menetapkan tujuan dan kriteria hasil (tujuan yang merupakan
perubahan perilaku pasien yang diharapkan oleh perawat
setelah tindakan berhasil dilakukan) dan kriteria hasil ( batasan
karateristik atau indikator keberhasilan dari tujuan yang telah
diterapkan) secra SMART (spesifik,masurable, achiavable,
time).
3) Merumrskan rencana tindakan keperawatan yaitu desain
spesifik untuk membantu pasien dalam mencapai tujuan dan
kriteria hasil yang terdiri dari observasi (rencana untuk
mengkaji/melakukan observasi terhadap kemajuan klien
dengan pemantauan secara langsung yang dilakukan secara
kotinyu), nursing treament atau rencana tindakn keperawatan
terapeutik yaitu intervensi mandiri perawat dengan ilmu, kiat
dan seni keperawatan, penyuluhan/health educationdan rujukan
atau kolaborasi/medical treatment.
4) Menentukan rasional rencana tinfakan ke[erawatan yaitu
menyusun dasar pemikiran atau alasan ilmiah yang mendasari
ditetapkanya rencana tindakan keperawatan.
4. Tahap tindakan keperawatan
a. Pengertian
Menurut Rohmah dan Whid (2009 :89), tindakan
keperawatan (implementasi) merupakan realisasi rencana
keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Kegiatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan ini meliputi
pengumpulan dan berkelanjutan, mengobservasi respon klien
selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, dan menilai data yang
baru.
Sedangkan menurut Hidayat (2008 : 128-129), tahap
pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan lnagkah keempat
dlam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai
strategi ( tindakan keperawtan) yang telah direncanakan dlam
tindakan keperawatan. Dlam tahap ini perawta harus mengetahu
berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan
pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosedur
tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam
memahami tingkat perkembangan pasien. Dalam pelaksanaan
rencana tindakan terdapat dua jenis tindakan mandiri perawat dan
kolaborasi.
b. Langkah-langkah tindakan keperawatan
Menurut Rohmah dan Walid (2009 : 89), langkah-langkah
tindakan keperawatan terdiri atas :
1) Tahap persiapan yaitu rencana tindakan keperawatan, analisis
pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan, antisipasi
komplikasi yang akan timbul, mempersiapkan peralatan yang
diperlukan (waktu, tenaga, alat), mengidwantifikasi aspek-
aspek hukum dan etika serta memperhstiksn hak-hak pasien.
2) Tahap pelaksanaan yaitu berfokus pada klien, berorientasi pada
tujuan dan kriteria hasil, memperlihatkan keamanan fisik dan
psikologis kllien serta berkompeten
3) Tahap sesudah pelaksanaan yaitu menilai keberhasilan
tindakan, mendokumentasikan tindakan yang meliputi
aktivitas/jam, nomor diagnosa keperawatan dan tanda tangan
perawat pelaksana.
5. Tahap Evaluasi
a. Pengertian
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan. Evaluasi merupakan tahap
akhir dari proses keperawatan, namun tidak berhenti sampai disini,
evaluasi hanya menunjukan masaalah mana yang perlu dikaji
ulang, direncanakan kembali, dilaksanakan dan dievaluasi kembali,
jadi asuhan keperawtan merupakan siklus yang dinamis dan
berkelanjuatan (Doenges, 1998 : 61)
Menurut Rohmah dan Walid (2009 :89), evaluasi adalah
penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien
(hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat
pada tahapan perencanaan. Sedangkan Hidayat 200 :124), evaluasi
merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
mengidentifikaisi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatn
tercapai atau tidak.
b. Tujuan evaluasi
Evaluasi mempunyai beberap tujuan antara lain mengakhiri
rencana tindakan keperawatan, memodifikasi rencana tindakan
keperawatan dan merumuskan rencana tindakan keperawatan
asuhan keperawatan (Rohmah dan Wlid, 2009 : 96).
c. Hal-hal yang dievaluasi
Keefektifan asuhan keperawatan, pencapaian tujuan asuhan
keperawatan, perubahan perilaku pasien yang diharapkan dan
strategi perawatan yang efektif (Doenges, 1998 :61).
d. Tahap evaluasi
Adapun tahap-tahap evaluasi terdiri atas menyusun
perencanaan evaluasi hasil dari implementasi secara komperhensif,
tepat waktu dan terus-menerus, menggunakan data dasar dan
respon klien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian
tujuan, memvalidasi dan menganalisis data baru dengan rekan
sejawat dan klien, bekerja sama dengan klien dan keluarga untuk
memodifikasi rencana asuhan keperawatan serta
mendokumentasikan hasil evaluasi dan memodifikasi perancanaan.
e. Macam-macam evaluasi
Evaluasi keperawatan dibagi atas dua yaitu :
1) Evaluasi formatif yaitu evaluasi yang dilakukan pada saat
memberikan intrvensi dengan respon segera.
2) Evaluasi sumatif yaitu rekapitulasi dari hasil observasi dan
analisa status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan
yang direncanakan pada tahap perencanaan.
B. Tinjauan Tentang Dokumentasi Keperawatan
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah suatu yang ditulis
atau dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang
berwenang, dan merupakan bagian dari praktik profesional. Dokumentasi
keperawatan merupakan informasi trtulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).
2. Tujuan dokumentasi keperawatan
Menurut Doenges, dan Burley (1998), tujuan sistem dokumentasi
keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian asuhan perawatan
pasien yang berkualitas, memastikan kemajuan dokumentasi yang
berkenan dengan hasil yang berfokus pada pasien, memfasilitasi
konsistensi antar disiplian dan komunikasi tujuan dan kemajuan
pengobatan. Sedangkan menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi
keperawatan yaitu :
a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi ynag dikomunikasikan
secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi
asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah
informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan
untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien, membantu tim perawat
dalm menggunakan waktu sebaik-baiknya.
b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat : sebagai upaya untuk
melindungi klien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnaya maka perawat diharuskan mencatat degala
tindakan yang dilakukan terhadap klien.
c. Sebagai informasi statistik : data statistik dair dokumentasi
keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa
mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
d. Sebagai sarana pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa
keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dlam proses belajar
mengajar untuk mendapatkana pengrtahuan dan membendingkan,
baik teori maupun praktik lapangan.
e. Sebai sumber data penelitian : informasi yang ditulis dalam
dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini
syarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat
diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan
etis.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan : melalui dokumentasi
yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan.
Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang
kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun
tenaga kesehatan lainnya.
g. Sebagai sumber perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan:
dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melaluei
tahpan kegiatan proses keperawatan.
3. Manfaat dokumentasi keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi
yang harus dapat dipertanggung jawabkan, baik dari aspek etik maupun
aspek hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat
dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek
manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima
(konsumen) dan sisi lainmelindungi perawat sebagai pemberi jasa
pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2012).
Nursalam (2011), menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan
mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek
hukum, kualitaas peleyanan, komunikasi, keuangan, pendidikan,
penelitian, dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut
adalah sebagai berikut :
a. Hukum
Semua catatan informasi klien merupakan dokumentasi
resmi yang bernilai hukum. Bila menjadi suatu masaalah
(misconduct) yang berhubungan dengan profesi perawatan, dimana
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, makaa
dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti dipengadilan.
b. Kualitas pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat,
akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu
menyelesaikan masaalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana
mesaalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masaalah dapat
diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat hal ini
akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan
keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam”
terhadap masaalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi
kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada sebagai alat
komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan
keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan
didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi mempinyai nillai pendidikan, karena isinya
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
peserta didik atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian.
Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperatan.
g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi perawat dalm memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapt diambil
kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan
lebih lanjut.
4. Prinsip-prinsip dokumentasi
Setiadi (2012) menerangkan prinsip pencatatan ditinjau dari teknik
pencatatan yaitu :
a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat.
b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.
c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal,
waktu dan dapt dipercaya secara aktual.
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapt
dipakai.
e. Pencacatan mencangkup keadaan sekarang dan waktu lampau.
f. Jiak terjadi kesalahan pada pencacatan, coret satu kali kemudian tulis
kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan
informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencacatan akan
rusak jika ada penghapusan.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi
tanda tangan.
h. Jika pencacatan bersambung pada halaman baru, tanda tangani dan
tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
i. Jelaskan temuan pengkajian fisik dan cukup terperinci. Hindari
penggunaan kata seperti “sedikit dan banyak” yang mempunyai
tafsiran dan harus dijelaskan agar bisa dimengerti.
j. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa dan tercium pada saat
pengkajian.
k. Jika klien tidak dapat memberikan informasi saat pengkajian awal,
coba untuk mendapatkan informasi dari anggota keluarga dan teman
terdekat yanng ada atau kalau tidak ada catatan alasannya.
5. Standar dokumentasi keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam satu
situasi tertentu, sehingga memberikan informasi bahea adanya suatu
ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperaawatan. Dokumentasi harus
mengikuti standar yang ditetapkan untuk mempertahankan akreditasi,
umntuk mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaikan
kebutuhan pelayanan keperawatan (Potter & Perry, 2006).
Nursalam (2008) menyebutkan instrumen studi dokumentasi
penerapan standar asuhan keperawatan di RS menggunakan indtrumen A
dari Depkes (1995) meliputi :
a. Standar I : Pengkajian keperawatan
1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.
2) Data dikelompokan (bio-psiko-sosial-spiritual).
3) Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang..
4) Masaalah dirumuskan baerdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan fungsi pola kehidupan.
b. Standar II : Diagnosa keperawatan
1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masaalah yang telah
dirumuskan.
2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES.
3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial
c. Standar III : Perencanaan keperawatan
1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.
2) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek,
perubahan perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu.
3) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas.
4) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.
d. Standar IV : Implementasi/tindakan keperawatan
1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan.
2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan.
3) Revisi tindakan berdasarkan evaluasi.
4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas
dan jelas.
e. Standar V : Evaluasi keperawatan
1) Evaluasi mengacu pada tujuan
2) Hasil evaluasi dicatat
f. Standar VI : Dokumentasi keperawatan
1) Menulis pada format yang baku
2) Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang dilaksanakan.
3) Perencanaan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan
benar.
4) Setiap melksanakan tindakan, perawat mencantumkan paraf/nama
yang jelas, dan tanggal dilaksanakan tindakan.
5) Dokumentasi keperawatan tersimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
6. Teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan
Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3
teknik, yaitu : teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist.
Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Naraatif
Bentuk naaratif adalah merupakan pencatatan tradisional
dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan
yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber
asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi pada
sumber.
Sumber atau asal dokumentasi dapat diperoleh dari siapa
saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk
memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan hasil
onservasinya, menggambarkan aktivitas dan evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian /
kronologisnya.
Keuntungan pendokumentasian naratif :
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara
berurutan dari kejadian asuhan/tindakan yang dilakukan.
2) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut
gaya yang disukainya,
3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masaalah,
kejadian perubahan, intervensi, reaksi pasien dan outcomes.
Kelemahan pendokumentasian catatan naratif :
1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatan kurang berarti
2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh
catatan atau sebagian besar catatan tersebut
3) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran kllinis pasien secara menyeluruh.
4) Dapt membuang banyak waktu karena format yang polos
menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi
yang perlu dicatat setiap pasien.
5) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interprestasi
karena informasi yang bersangkutan mengkin tidak tercatat pada
tempat yang sama.
6) Menngikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
b. Flowsheet (bentuk grafik)
Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang
tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang
tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat.
Flowsheet merupakan cara tercepat dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdpat
pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan
diunit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan
tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan
walau demikian daftar masaalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien
yang adekuat/memadai.
c. Checklist
Checklist adalah suatu format yang sudah dibuat dengan
pwrtimbangan-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan
sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi
keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun
sangat ringkas pada vital sign.
Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist
(Yulistiani, Sodikin, Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003) :
1) Bagi perawat
a) Waktu pengkajian efisien
b) Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan
tindakan keperawatan sehingga perawatan yang paripurna
dan kooprehensif dapat direalisasikan.
c) Dapt mengantisipasi masaalah resiko ataupun potensial yang
berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul
d) Keilmuan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan secara
legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat ditegakan
2) Unutk klien dan keluarga
a) Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien
memutuskan untuk raawat inap/rawat jalan
b) Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna
asuhan keperawatan yang diberikan selama dilakukan
tindakan keperaawatan
c) Kemandirian kllien dan keluarganya dapat dijalin dlam setiap
tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama
asuhan keperawatan diberikan
d) Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan
saja bila terjadi malpraktik selama perawatan berlangsung
7. Model pendokumentasian keperawatan
Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat
dipergunakan dalam sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara
lain (Hidyat, 2002) :
a. Scure-oriented (catatan berorientasi pada sumber)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien
mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar
untuk mencatat indtruksi, lembar riwayat dan perkembangan
penyakit, perawat menggunakan catatan perkembangan, begitu pula
disiplim ilmu lain mempunyai catatan masing-masing
b. Problem-oriented (catatan orientasi pada masaalah)
Model ini memusatkan data tentang klien, data
didokumentasikan dan disusun menurut masaalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masaalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat maupun tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
c. Progress-oriented (catatan berorientasi pada perkemangan)
Tiga jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat,
lembar alur (flowsheet) dan catatan pemulangan atau ringkasan
rujukan. Krtiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi
yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masaalah
d. Charting-by exception (CBE)
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang
hanya mencatat secara naratif dari hasil atau pemantauan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
e. Problem intevention and evaluation (PIE)
Sistem pencatatan PIE adalah suatu pendekatan orientasi
proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan.
f. Fokus (proses oriented system)
Pencatatan fokus adalah suatu proses orientasi yang
berfokus pada klien. Hal ini digunakan pada proses perawatan untuk
mengorganisir dokumrntasi asuhan keperawatan. Perubahan yang
berdampak terhadap dokumentasi keperawatan.
8. Prinsip-prinsip pendokumentasian keperawatan
Menurut Potter & Perry (2006), Petunjuk cara pendokumentasian
yang benar yaitu :
a. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang
salah, ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan
yang salah, kata salalh lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar.
b. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun
tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukan perilaku yang tidak
profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.
c. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan
menulis diikuti kesalahan tindakan
d. Ctatan harus akurat, teliti dan reliabrl, pastikan apa yang ditulis
adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja
e. Jangan biarkan bagian kosong pada akhir catatan perawat, karena
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang
kosong tadi, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang
kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
f. Semua catatan harus dapt dibaca dan ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang jelas
g. Jika perawat mengatakan suatu instruksi, catat bahwa perawat sedang
mengklarifikasi, karena jika peraawat malakukan tinadakan diluar
batas kewenangan dapat dituntut
h. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya
i. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik),
karena informasi yang tidak spesifik tentang kondisi klien atas kasus
bisa secara tidak sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh
karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan objektif
j. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani
setiap selesai menulis dokumentasi dengan demikian dokumentasi
keperawatan harus objektif, komprehensif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya
k. Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta biru atau hitam.
C. Tinjauan umum tentang pasien rawat inap
1. Pasien
a. Pengertian
Paasien adalh seseorang yang menerima perawatan medis, kata
pasien dari bahasa indonesia analog dengan kata patient dari bahasa
inggris. Petient diturunkan dari bahasa latin yaitu patiens yang
memiliki kesamaan arti dengan kata kerja pati yang artinya
“menderita”. Orang sakit (yang dirawat dokter), penderita (sakit).
Pasien adalah seorang yang menerima perawatan medis, menderita
penyakit atau cedera dan memerlukan bantuan dokter untuk
memulihkannya.(wikipedia, 2008)
Sedangkan menurut surat keputusan mentri kesehatan RI no.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, pasien adalah setiap
orang yang melakukan konsultasi masaalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung kepada dokter.
Dari beberapa pengertian tersebut dapt diambil kesimpulan bahwa
pasien yaitu : setiap orang ; menerima/memperoleh pelayanan
kesehatan ; secara langsung maupun tidak langsung ; dan dari tenga
kesehatan
b. Hak pasien di rumah sakit
Hak pasien adalah hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai
person.
1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
2) Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujjur.
3) Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai
dengan standar profesi kedokteran dan tanpa diskriminasi.
4) Pasien berhak memperoleh asuhan keperaawatan sesuai dengan
standar profesi keperaawatan.
5) Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginan dan sesuai dengan peraturan yang berlaku dirumah sakit.
6) Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan
pendapt klinis dan pendapat etika tanpa campur tangan dari pihak
luar.
7) Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar
dirumah sakit tersebut terhadap penyakit yang dideritanya,
sepengetahusn dokter yang merawat.
8) Pasien berhak atas prifasi dan kerahasiaan penyakit yang ddiderita
termasuk data-data medisnya.
9) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
a) Penyakit yang diderita
b) Tindakn medis apa yang hendak dilakukan
c) Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan
upaya untuk mengatasinya
d) Alternatif terapi lainnya
e) Prognosisnya
f) Perkiraan biaya poengbatan
10) Pasien berhak mneyetujui/memberikan izin atas tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter sehubungan dengan penyakit yang
dideritanya.
11) Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap
dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung
jawab sendiri sudah memperoleh informasi yang jelas tentang
penyakitnya
12) Pasien berhak mendampingi keluarga dalam keadaan kritis
13) Pasienberhak menjalankan ibadah sesuai kepercayaan /agama yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14) Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan dirumah sakit
15) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
rumah sakit terhadap dirinya
16) Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moral maupun
spiritual
c. Kewajiban pasien
1) Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk menaati segala
peraturan dan tata tertib rumah sakit
2) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segal instruksi dokter dan
perawat dalam pengobatannya
3) Pasien berkewajiban untuk memberikan infoormasi dnegan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada dokter yang
meraawat
4) Pasisen berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa
pelayanan rumah sakit.
5) Pesien atau penggunanya berkewajiban memenuhi hak-hal yang
telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya (Soeprapto, 2006)
2. Rawat inap
a. Pengertian
Rawat inap atau opname adalah istilah yang berarti proses
perawatan pasien dimana pasien yang diinapkan dirumah sakit
Rawat inap adalah pemeliharaan kesehatan rumah sakit dimana
penderita tinggal/mondok sedikitnya 1 hari berdasarkan rujukan dari
pelaksana pelayanan kesehatan atau rumah sakit pelayanan kesehatan
lain.
Rawat inap adalah suatu bentuk perawatan, dimana pasien dirawat
dan tinggal dirumah sakit untuk jangka waktu tertentu. Selama pasien
dirawat, rumah sakit harus memberikan pelayanan terbaik kepada
pasien (Posma, 2001) yang dikutip dari Anggraini (2008).
1) Memberikan bantuan kepada orang yang mempunyai kebutuhan.
2) Memberikan pelayanan atas semua hal berikut ini :
a) Apa yang mereka kehendaki
b) Kapan mereka menghendaki
c) Siapa yang ingin mereka temui
d) Mengapa mereka menginginkannya
e) Cara pa yang mereka kehendaki dlam melakukan pekerjaan
tersebut
b. Kegiatan pelayanan rawat inap
1) Penerimaan pasien (admission)
2) Pelayanan medik
3) Pelayanan penunjang medik
4) Pelayanan pearawatan
5) Pelayanan obat
6) Pelayanan makanan
7) Pelayanan administrasi keuangan
Menurut Revans (1986) bahwa pasien yang masuk pada pelayanan
rawat inap akan mengalami tingkat proses transformasi, yaitu :
1) Tahap adminission, yaitu pasien dengan penuh kesabaran dan
keyakinan dirawat tinggal dirumah sakit
2) Tahap diagnosis, yaitu pasien diperiksa dan ditegakan diagnosanya
3) Tahap treatment, yaitu berdasarkan diagnosis pasien dimasukan
dalam program perawatan dan terapi
4) Tahap inspection, yaitu secara contine diobservasi dan
dibandingkan pengaruh serta respon pasien atas pengobatan.
5) Tahap control, yaitu setelah dianalisa kondisinya pasien
dipulangkan. Pengobatan diubah atau diteruskan, namun dapat juga
kembali keproses untuk di diagnosa ulang.
c. Alur proses pelayanan pasien diunit rawat inap
Alur proses pelayanan pasien unit rawat inap akan mengikuti alur
sebagai berikut :
1) Bagian penerimaan pasien (admission departemen)
2) Ruang perawatan
3) Bagian administrasi dan keuangan
d. Klasifikasi perawatan di rumah sakit
Klasifikasi perawatan rumah sakit telah ditetapkan berdasarkan
tingkat fasilitas pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit yaitu
seperti berikut :
1) Kelas utama (termasuk VIP)
2) Kelas I
3) Kelas II dna III
e. Klasifikasi pasien
1) Berdasarkan kedatangannya
a) Pasien baru
b) Pasien lama
2) Berdasarkan pengirimannya
a) Dikirim oleh dokter rumah sakit
b) Dikirim oleh dokter luar
c) Rujukan dari puskesmas dan rumah sakit lain
d) Datnag atas kemauan sendiri
f. Kualitas pelayanan rawat inap
Menurut Jacobalis (1990) kualitas pelayanan kesehatan diruang
rawat inap rumah sakit dapat diuraikan dari beberapa aspek,
diantaranya adalah :
1) Penampilan keprofesian atau aspek klinis
Aspek ini menyangkut pengetahuan, sikap dan perilaku dokter dan
perawat dan tenaga profesi lainnya.
2) Efisiensi dan efektifitas
Aspek ini menyangkut pemanfaatan semua sumber daya dirumah
sakit agar dapat berdaya guna dan berhasil guna
3) Keselamatan pasien
Aspek ini menyangkut keselamatan dan keamanan pasien
4) Kepuasan pasien
Aspek ini menyangkut kepuasan fisik, mental dan sosial pasien
terhadap lingkungan rumah sakit, kebersihan, kenyamanan,
kecepatan pelayanan, keramahan, perhatian, biaya yang diperlukan
dan sebagainya.
Menurut Jacobalis (1993), pelayanan kesehatan diruang raawat inap
rumah sakit erat kaitannya dengan :
1) Dokter, perawat, atau petugas lain di rumah sakit
2) Aspek hubungan antara manusia
3) Kemanusiaan
4) Kenyamanan atau kemudahan fasilitas dan lingkungannya
5) Peralatan dan perlengkapan
6) Biaya pengobatan
Menurut Adji Muslihuddin (1996)mutu asuhan pelayanan rawat inap
dikatakan baik apabila :
1) Memberikan rasa tentram kepada pasiennya yang biesanya orang
sakit
2) Menyediakan pelayanan yang benar-benar profesional dari setiap
strata pengolahan rumah sakit.. pelayanan ini bermula sejak
masuknya pasien kerumah sakit sampai pulangnya pasien.
Menurut Suryanti (2002) dalam penelitiannya, proses pendaftaran
pasien rawat inap dipengaruhi oleh :
1) Pendaftaran pasien rawat inap
2) Pendaftaran awal pasien
3) Pembiayaan pasien
4) Kesiapan staf, perawat, ruang rawat dan pasien dalm pengantaran
dan penerimaan pasien keruangan
5) Surat pengantar rawat
6) Kegiatan layanan adminision
7) Fasilitas adminision
8) Staf adminision
9) SOP adminison
g. Tujuan pelayanan rawat inap
Tujuan pelayanan rawat inap menurut Dolores dan Doris (1969) yang
dikutip dari Anggraini (2008) adlah :
1) Membentu memenuhi kebutuhan penderita sehari-hari sehubungan
dengan penyembuhan penyakitnya
2) Mengembangkan hubungan kerja sama yang produktif baik antara
unit maupun antara profesi
3) Menyediakan tempat/latihan/praktik bagi siswa perawatm
4) Memberikan kesempatan kepada tenaga pearawat untuk
meningkatkan keterampilan dalm hal keperawatan
5) Meningkatkan suasana yang memungkinkan timbul dan
berkembangnya gagasan yang kreatif
6) Mengandalkan evaluasi yang terus menerus mengenai metode
keperawatan yang dipergunakan untuk usaha peningkatan
7) Memanfaatkan hasil evaluasi tersebut sebagai alat peningkatan atau
perbaikan peraktik keperawatan dipergunakan. (Wildan Pahlevi,
2009).
BAB III
KERANGKA KONSEP PENELITIAN
A. Kerangka Konsep
Pesien rawat inap adalah penderita di suatu fasilitas pelayanan
kesehatan yang harus menginap di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut
lebih dari 24 jam karena penyakitnya (Supriyanto S., dan M. Ernawati,
2010).
Standar praktik keperawwatan profesional merupakan pedoman bagi
perawat di indonesia dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui
pendekatan proses keperawatan. Standar praktik tersebut di laksanakan oleh
perawat generalis maupun spesialis di seluruh tatanan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit, puskesmas maupun tatanan pelayanan kesehatan lain di
masyarakat (PPNI, 2007).
Perlunya pendokumentasian pelaksanaan asuhan keperawatan yang
memenuhi standar dalam penanganan pada pasien rawat inap menarik minat
peneliti untuk melakukan sebuah penelitian mengenai Studi Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Rawat Inap di Ryang Mawar RSUD Kota
Kendari.
B. Skema Kerangka Konsep
Dalam penelitian ini, peneliti menetapakan variabel sebagai bahan
penelitian. Adapun kerangka konsep variabel penelitian yang di teliti dalam
penelitian ini adalah sebagai berikut :
C. Variabel Penelitian
variabel penelitian adalah suatu atribut yanng mempunyai banyak
variasi tertentu antara satu dengan yang lainnya yang telah di tentukan oleh
peneliti. Variabel dari pelitian ini adalah gambaran pendokumentasian asuhan
keperawatan pada pasien rawat inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
yang meliputi : penkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi
keperawatan.
Gambaran Pendokumentasian
Asuhan Keperawatn :
1. Pengkajian
2. Diagnosa
3. Intervensi
4. Implementasi
5. Evaluasi
Pasien Rawat InapRuang Mawar RSUD
Kota Kendari
D. Definisi Operasional Dan Kriteria Objektif
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang dimaksud dalam
penelitian ini adalah pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien
rawat inap yang meliputi :
1. Pengkajian keperawatan
Pengkajian keperawatan yang dimaksud dalam penelitian ini
adalah pencatatan hasil pengumpulan data tentang status kesehatan klien
secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat,dan berkesinambungan.
Pengukuran dilakukan melalui observasi dengan jumlah item sebanya 6
item dan untuk setiap item diberi skor 1 jika dilakukan dan skor 0 jika
tidak dilakukan.
Kriteria objektif :
Baik : jiak nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai
Kurang : jika nilai yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008).
2. Diagnosa
Diagnosa yang dimaksud dalam penelitian ini adalah pencatatan
hasil keputusan atau kesimpulan yang terjadi dari hasil pengkajian
keperawatan berupa diagnosa. Pengukuran dilakukan melalui observasi
dengan jumlah item sebanyak 3 item dan setiap item diberi skor 1 jika
dilakukan dan skor 0 jika tidak dilakukan.
Kriteria objektif :
baik : jika nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai
kurang : jika nilai yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008).
3. Perencanaan .
Rencana tindakan keperawatan yang dimaksud dalam penelitian ini
adalah pencatatan rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan
untuk mengatasi masaalah dan meningkatkan kesehatan klien. Pengukuran
dilakukan melalui observasi dengan jumlah item sebanyak 6 item dan
untuk setiap item dibari skor 1 jika dilakukan dan skor 0 jika tidak
dilakukan.
Kriteria objektif :
Baik : jika nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai
Kurang : jika nilai yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008).
4. Implementasi
Implementasi keperawatan yang dimaksud dalam penelitian ini
adalah pencatatan tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan
rencana keperawatan. Pengukuran ini dilakukan melalui observasi dengan
jumlah item sebanyak 4 item dan untuk setiap item siberi skor 1 jika
dilakukan dan skor 0 jika tidak dilakukan.
Kriteria objektif :
Baik : jika nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai
Kurang : jika niali yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008)
5. Evaluasi
Evaluasi keperawatan yang dimaksud dalam penelitian ini adalah
pencatatan hasil evaluasi tindakan keperawatan yang dilakukan.
Pengukuran ini dilakukan melalui observasi dangan jumlah item sebanyak
4 item dan untuk setiap item diberi skor 1 jika dilakukan dan diberi skor 0
jika tidak dilakukan.
Kriteria objektif :
Baik : jika nilai yang diperoleh > 60 % dari total nilai
Kurang : jika nilai yang diperoleh < 60 % dari total nilai (Arikunto,2008).
Pasien rawat inap yang dimaksudkan dalam penelitian ini adalah
pasien rawat inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari.
BAB IV
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan adalah survey deskriptif yaitu
memaparkan fenomena-fenomena yang terjadi pada masa kini dan
fenomenea-fenomena disajikan apa adanya tanpa ada manipulasi dari peneliti.
Penelitian ini yaitu memaparkan mengenai Dokumentasi Asuhan
Keperawatan Pada Pasien Rawat inap di Ruang mawar RSUD Kota Kendari.
B. Tempat Dan Waktu Penelitian
1. Tempat Penelitian
Penelitian ini akan dilaksanakan di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
2. Waktu Penelitian
Penelitian ini telah dilaksanakan pada tanggal 14 juni sampai 21 juni 2016.
C. Populasi Dan Sampel Penelitian
1. Populasi
Menurut Arikunto (2007) populasi adalah keseluruhan objek
penelitian. Populasi dalam penelitian ini ditentukan berdasarkan jumlah
pasien rawat inap yang menjalani proses perawatan di Ruang Mawar
RSUD Kota Kendari tahun 2016 awal bulan januari sampai bulan april
dengan jumlah 488 orang.
2. Samapel
a. Besar sampel
Menurut Arikunto (2007) sampel adalah sebagian atau wakil
populasi yang diteliti. Sampel dalam peelitian ini yaitu pasien rawat
inap yang sedang menjalani proses perawatan di Ruang Mawar
RSUD Kota Kendari tahun 2016 yang diambil sebesar 10 % dari
total populasi. Apabila populasi >100 maka sampel dapat diambil
10% - 30%. Dan apabila jumlah populasi <100 maka sampel dapat
diambil 50% (Notoadmojo, 2010). Sehingga sampel yang diambil
yaitu 10% x 488 pasien rawat inap yang menjalani prosas perawatan
tahun 2016 = 48 orang.
b. Tehnik pengambilan smapel
Tehnik pengambilan sampel dilakukan secara accidental sampling
yaitu metode pengambilan sampel yaitu pasien rawat inap yang
kebetulan di jumpai sedang menjalani proses perawatan di Ruang
Mawar Rsud Kota Kendari.
D. Jenis dan Cara Pengumpulan Data
1. Janis data
Adapun jenis data yang diambil dalam penelitian ini adalah data
sekunder yaitu data mengenai penatalaksanaan asuhan keperawatan dan
gambaran lokasi penelitian yang berkaitan dengan variabel penelitian.
2. Cara pengumpulan data
Untuk memperoleh data, peneliti menggunakan lembar observasi yaitu
suatu prosedur yang berencana antara lain meliputi melihat dan mencatat
jumlah dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan
masaalah yang diteliti.
E. Pengolahan Data
Pengolahan data pada dasarnya merupakan suatu proses untuk
memperoleh data atau data ringkasan berdasarkan suatu kelompok data
mentah dengan menggunakan rumus tertentu sehingga menghasilkan
informasi yang di perlukan. Pengolahan data dilakukan dengan cara :
1. Editing
Editing adalah melakukan pemeriksaan ulang kosioner di tempat
pengumpulan data, guna mengecek kekurangan pengisian kosioner.
2. Coding
Coding dilakukan dengan pemberian tanda pada masing masing
jawaban dengan angka atau kode, sehingga memudahkan proses
pemasukan data di komputer
3. Skoring
Pemberian skor terhadap jawaban responden untuk memperoleh
data yang kuantitatif.
4. Tabulating
Membuat tabel distribusi dengan menggunakan program komputer
F. Analisis Data
Pada tahap ini dilakukan analisis univariant berupa distribusi
frekuensi persentase variabel tunggal sesuai dengan tujuan penelitian.
Sedangkan penyajian dilakukan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi
persentase disertai dengan penjelasan-penjelasan tabel, sedangkan dalam
pengolahan data maka digunakan rumus :
Keterangan :
f = Jumlah variabel yang diteliti
N = Number of cases
P = Angka persentase variabel yang diteliti (Sugiono,2008).
G. Etika Penelitian
Dalam penelitian ini masaalah etika sangat di perhatikan dengan
menggunakan metode :
1. Informed concent
Merupakan cara persetujuan antara peneliti dangan responden
penelitian dengan memberikan lembar persetujuan (informed concent).
2. Ananimity (tanpa nama)
fP = ----------------------------- x 100%
N
Dilakukan dengan cara tidak memberikan nama responden pada
lembar alat ukur, hanya menuliskan kode pada lembar pengumpulan data.
3. Confidentiality (kerahasiaan)
Yaitu menjamin kerahasiaan hasil penelitian baik informasi maupun
masaalah-masaalah lainya. Informasi yang dikumpulkan dijamin
kerahasiaanya oleh peneliti, hanya kelompok data tertentu yang akan
dilaporkan pada hasil riset.
4. Beneficence
Peneliti melindungi subjek agar terhindar dari bahaya dan
ketidaknyamanan fisik.
5. Full disclosure
Peneliti memberikan hak kepada responden untuk membuat keputusan
secara sukarela tentang partisipasinya dalam penelitian ini dan keputusan
tersebut tidak dapat dibuat tanpa memberikan penjelasan selengkap-
lengkapnya. (Hidayat,2008).
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Penelitian
1. Gambaran Umum Lokasi Penelitian
a. Keadaan Geografis
RSUD Kota Kendari awalnya terletak di Kota Kendari, tepatnya
di Kelurahan Kedai Kecamatan Kendari dengan luas lahan 3.527
dan luas bangunan 1.800 .
RSUD Kota Kendari merupakan bangunan atau gedung
peninggalan pemerintah Hindia Belada yang didirikan pada tahun
1927 dan telah mengalami beberapa kali perubahan antara lain :
1) Dibangun oleh pemerintah Belanda pada tahun 1927
2) Dilakukan oleh rehabilitasi oleh pemerintah Jepang pada tahun
1942-1945
3) Menjadi Rumah Sakit Tentara pada tahun 1945-1960
4) Menjadi RSU Kabupaten Kendari pada tahun 1960-1989
5) Menjadi Puskesmas Gunung Jati pada tahun 1989-2001
6) Menjadi RSU Kota Kendari pada tahun 2001 berdasarkan PERDA
Kota Kendari No.17 tahun 2001
7) Diresmikan penggunaanya sebagai RSUD Abunawas Kota
Kendari oleh bapak Walikota Kendari pada tanggal 23 januari
2003
8) Pada tahun 2008, oleh pemerintah Kota Kendari telah
membebaskan lahan seluas 13.000 ha untuk relokasi Rumah Sakit,
yang dibangun secara bertahap dengan menggunakan dana APBD,
TP, DAK, dan DPPIPD.
9) Pada tanggal 9 Jl. Brigjen Z.A Sugianto No : 39 Kel. Kambu Kec.
Kota Kendari
10) Pada tanggal 12-14 desember talah divisitasi oleh TIM Komite
Akreditasi Rumah Sakit (KARS), dan berhasil terakreditasi penuh
sebanyak 5 pelayanan (administrasi dan manajemen, rekam medik,
pelayanan keperawatan, pelayanan medik dan IGD)
11) Berdasarkan SK Walikota Kendari No 16 tahun 2005 tnaggal 13
Mei 2015 dikembalikan namanya menjadi RSUD Kota Kendari
sesuai PERDA Kota Kndari No. 17 Tahun 2001
b. Saran Gedung
RSUD Kota Kendari saat ini memiliki saran Gedung sebagai
berikut :
1) Gedung Anthurium (Kantor)
2) Gedung Bougenville (Poliklinik)
3) Gedung IGD
4) Gedung Matahari (Radiologi)
5) Gedung Crisant (Kamar Operasi)
6) Gedung Asoka (ICU)
7) Gedung Teratai (Obgyn-Ponek)
8) Gedung Lavender (Rawat Inap Penyakit Dalam)
9) Gedung Mawar (Rawat Inap Anak)
10) Gadung Melati (Rawat Inap Bedah)
11) Gadung Tulip (Rawat Inap Dan THT)
12) Gedung Anggrek (Rawat Inap VIP, Kls I dan Kls II)
13) Gedung Instalasi Gizi
14) Gedung Loundry
15) Gedung Lboratorium
16) Gedung Kmar Jenazah
17) Gedung VIP (dalam tahap penyelesaian)
18) Gedung PMMC (Private Medical Care Centre) dalm proses
pembangunan
Dalm menunjang pelaksanaan kegiatan, RSUD Kota
Kendari dilengkapi dengan 4 unit mobil ambulance, 1 buah mobil
direktur, 10 buah mobil operasional dokter spesialis dan 10 buah
sepeda motor.
c. Ketenagaan
Jumlah tenaga kerja yang ada di RSUD Kote Kendari pada
tahun 2015 sebanyak 451 (207 PNS dan 244 Non PNS), yang terdiri
dari tenaga Medis, Paramedis Perawatan, Paramedis Non Perawatan,
dan tenaga Administrasi. Untuk lebih jelas dapaat dilihat pada tabel
beriku :
Tabel 1 . Data Pegawai RSUD Kota Kendari tahun 2015
NO PEGAWAI PNS NONPNS
PNSMOU
JUMLAH
1 Dokter Spesialis 12 4 8 24
2 Dokter Umum 9 5 3 17
3 Dokter Gigi 3 0 1 4
4 S1-Ners 3 18 0 21
5 S1-Perawat 19 7 0 26
6 D3-Perawat 31 100 1 132
7 SPK 11 1 0 12
8 S1-Perawat Gigi 1 0 0 1
9 D3-Perawat Gigi 2 3 0 5
10 SPRG 1 0 0 1
11 D4-Kebidanan 8 0 0 8
12 D3-Kebidanan 20 35 0 55
13 S2-Kesmas 7 0 0 7
14 S1-Kesmas 14 10 0 24
15 D3-Kesling 2 0 0 2
16 APOTEKKER 4 0 0 4
17 S1-Farmasi 3 1 0 4
18 D3-Farmasi 4 3 0 7
19 S1-Gizi 0 3 0 3
20 D3-Gizi 6 2 0 8
21 D3-Analis Kesehatan 4 12 0 16
22 S1-Fisioterapi 1 0 0 1
23 D3-Fisioterapi 1 0 0 1
24 D3-Rekam Medik 1 0 0 1
25 D3-Akupuntur 1 0 0 1
26 D3-Okupasi Terapi 1 0 0 1
27 D3-Radiologi 1 1 0 2
28 D3-Teknik Gizi 1 0 0 1
29 S1-Psikologi 2 0 0 2
30 S1-Ekonomi 1 4 0 5
31 D1-Komputer 1 0 0 1
32 D3-Komputer 1 0 0 1
33 S1-Komputer 1 1 0 2
34 S1-Sosial Politik 2 1 0 3
35 S1-Teknologi Pangan 1 0 0 1
36 S2-Hukum 1 0 0 1
37 S2-Manajemen 2 0 0 2
38 S1-Informatika 0 1 0 1
39 SMA 9 25 0 34
40 SMP 1 3 0 4
41 SD 1 4 0 5
2. Gambaran Umum Sampel
a. Kelompok umur
Tabel. 2 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Umur di
Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
NO Kelompok Umur Bln/Thn Frekuensi Persen (%)
1
2
3
4
5
6
0 - 6
7 - 11
1 - 5
6 – 10
11 – 15
>15
Bln
Bln
Thn
Thn
Thn
Thn
8
5
11
20
4
0
17,7
10,4
22,9
41,7
8,3
0,00
Jumlah 48 100
Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016
Berdasarkan tabel 2. Ditinjau dari umur responden, dari 48 orang
responden diperoleh hasil sebagian besar responden berada pada
kelompok umur 6 – 10 tahun dengan jumlah 20 orang (41,7 %), dan
sebagian kecil berada pada kelompok umur 11 – 15 tahun dengan
jumlah 4 orang (8,3 %).
b. Jeneis Kelamin
Tabel. 3 Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Jenis
Kelamin di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
No Jenis Kelamin Frekuensi Persen
1
2
Laki – laki
Perempuan
25
23
52,1
47,9
Jumlah 48 100
Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016
Berdasarkan tabel 3 ditinjau dari jenis kelamin dari 48 orang
responden diperoleh hasil laki-laki 25 orang (52,1 %) dan perempuan
23 orang (47,9 %).
c. Pengkajian
Tabel. 4 Gambaran Pendokumentasian Pengkajian Pada Pasien
Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
No Pengkajian Frekuensi Persen
1
2
Baik
Kurang
40
8
83,3
16,7
Jumalah 48 100
Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016
Berdasarkan dari tabel 4 di tinjau dari pendokumentasian
pengkajian keperawatan, dari 48 orang sampel di peroleh hasil bahwa
sebagian besar sampel berada dalam kriteria baik dengan jumlah 40
orang (83,3%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 8 orang
(16,7%).
d. Diagnosa
Tabel. 5 Gambaran Pendokumentasian Diagnosa Pada Pasien
Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
No Diagnosa Frekuensi Persen
1
2
Baik
Kurang
34
14
70,8
29,2
Jumlah 48 100
Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016
Berdasarkan tabel 5 di tinjau dari pendokumentasian diagnosa
keperawatan, dari 48 orang sampel diperoleh hasil bahwa dari sebagian
besar sampel berada dalam kriteria baik dengan jumlah 34 orang
(70,8%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 14 orang (29,2).
e. Intervensi
Tabel. 6 Gambaran Pendokumentasian Intervensi Pada Pasien
Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
No Intervensi Frekuensi Persen
1
2
Baik
Kurang
43
5
89,6
10,4
Jumlah 48 100
Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016
Berdasarkan tabel 6 ditinjau dari pendokumentasian intervensi
keperawatan, dari 48 orang sampel di peroleh hasil bahwa sebagian
besar sampel berada dalam kriteria baik dengan jumlah 43 oranag
(89,6%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 5 orang (10,4%).
f. Implementasi
Tabel. 7 Gambaran Pendokumentasian Implementasi Pada
Pasien Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
No Implementasi Frekuensi Persen
1
2
Baik
Kurang
44
4
91,7
8,3
Jumlah 48 100
Sumber : Data Primer Terolah Tahun 2016
Berdasarkan tabel 7 di tinjau dari pendokumentasian implementasi
keperawatan, dari 48 orang sampel di peroleh hasil bahwa sebagian
besar sampel berada dalm kriteria baik dengan jumlah 44 orang
(91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4 orang (8,3%).
g. Evaluasi
Tabel. 8 Gambaran Pendokumentasian Evaluasi Keperawatan
Pada Pasien Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari
No Evaluasi Frekuensi Persen
1
2
Baik
Kurang
44
4
91,7
8,3
Jumlah 48 100
Berdasarkan tabel 8 di tinjau dari pendokumentasian evaluasi
keperawatan, dari 48 orang sampel di peroleh hasil bahwa sebagian
besar sampel berada dalm kriteria baik dengan jumlah 44 orang
(91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4 orang (8,3%).
h. Dokumentasi
Tabael. 9 Gambaran Pendokumentasian Secara Umum Pada
Pasien Rawat Inap di Ruang Mawar RSUD Kota
Kendari
No pendukumentasian Frekuensi Persen
1
2
Baik
Kurang
45
3
93,8
6,2
Jumlah 48 100
Berdasarkan dari tabel 9 di tinjau dari pendokumentasian asuhan
keperawatan secara umum, dari 48 orang sampel di peroleh hasil
bahwa sebagian besar sampel berada dalam kriteria baik dengan
jumlah 45 orang (93,8%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah
3 orang (6,2%).
B. Pembahasan
1. Pengkajian
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku
pendokumentasian pasien rawat inap ditinjau dari penulisan pengkajian
terdapat 23 buku pendokumentasian perawat tidak menuliskan keluhan
yang menyertai, kemudian sebanyak 33 buku pendokumentasian perawat
tidak menulisakanr iwayat kesehatan keluarga, kemudian sebanyak 1 buku
pendokumentasian perawat tidak menuliskan pemeriksaan tanda tanda
vital, dan sebanyak 12 buku buku pendokumentasian perawat tidak
menuliskan pemeriksaan fisik. Sehingga hasil penelitian ini menunjukan
bahwa dari 48 pasien rawat inap diperoleh hasil sebagian besar
pendokumentasian pengkajian keperawatan berada dalam kriteria baik
dengan jumlah 40 orang (83,3%), dan yang berada dalam kriteria kurang
berjumlah 8 orang (16,7%).
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar
dapat mengidentifikasi, mengenali masaalah-masaalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan
(Effendy, 1995).
Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan
dengan mengumpulkan data dan informasi sehingga diperoleh data dan
informasi mengenai masaalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga
dapat di tentukan tindakan yang harus di ambil untuk mengatasi masaalah
tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial, dan spiritual serta
faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan
mudah di analisis.
Jenis data antara lain data objektif, yaitu data yang di peroleh
melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu
tubuh, tekanan darah, serta warna kulit. Data subjektif, yaitu data yang
diperoleh dari keluhan dirasakan yang di ungkapkan oleh klien, atau
keluarga dari klien, atau saksi lain. misalnya, kepala pusing, nyeri dan
mual. Tahap ini dapat dilakukan dengan dua cara yaitu wawancara,
observasi, dan pengkajian fisik.
2. Diagnosa
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku
pendokumentasian ditinjau dari penulisan diagnosa keperawatan sejumlah
3 buku pendokumentasian yang perawat tidak menuliskan diagnosa
keperawatan berdasarkan masaalah yang telah di rumuskan, kemmudian
sebanyak 14 buku pendokumentasian perawat tidak menuliskan diagnosa
keperawatan yang mencerminkan PE/PES, kemudian sebannyak 18 buku
pendokumentasian perawat tidak menuliskan diagnosa keperawatan
actual/potensial. Sehingga hasil penellitian menunjukan bahwa dari 48
pasien rawat inap diperoleh hasil sebagian besar pendokumentasian
diagnosa keperawatan barada dalam kriteria baik dengan jumlah 34 orang
(70,8%), dan yang berada dalam kriteria kurang berjumlah 14 orang
(29,2).
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu
atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi
dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
(Carpenito, 2000).
Perumusan diagnosa keperawatan dilakukan dengan pertimbangan
tingkat masaalah yang terjadi yang di klasifikasikan sebagai berikut :
Actual, yaitu menjelaskan masaalah nyata saat ini sesuai dangan data
klinik yang di temukan. Resiko, yaitu menjelaskan masaalah kesehatan
nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi, kemungkinan yaitu
menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan
masaalah keperawatan kemungkinan. dan Wellness, yaitu keputusan klinik
tentang keadaan individu, keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari
tingkat sejahtera tenatu tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
3. Intervensi
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku
pendokumentasian asuhan keperawatan ditinjau dari penulisan intervensi
sejumlah 3 buku pendokumentasian perawat tiadak menuliskan
perencanaan yang di susun menurut urutan prioritas, kemudian sebanyak
24 buku pendokumentasian yang perawat tidak menuliskan rumusan
tujuan menganduk komponen pasien/subjek, perubahan perilaku, kondisi
pasien dan criteria, kemudian sebanyak 7 buku pendokumentasian perawat
tidak menuliskan rencana tinndakan yang mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dengan jelas, kemudian sebanyak 7 buku
pendokumentasian yang perawat tidak menuliskan rencana tindakan yang
melibatkan pasian dan keluarga. Sehingga hasil penelitin menunjukan
bahwa dari 48 pasien rawat inap di peroleh hasil sebagian besar
pendokumentasian intervensi keperawatan berada dalm kriteria baik
dengan jumlah 43 oranag (89,6%), dan berada dalam kriteria kurang
berjumlah 5 orang (10,4%).
Intervensi merupakan semua tindakan yang di lakukan oleh
perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke
status kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan
(Gordon,1994).
Intervensi merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien.
Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan
cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang di berikan. Rencana
asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan cepat menfasilitasi
konyuitas asuhan keperawatan dari satu perawat keperawat lainnya.
Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan
asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan
keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam
laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup
kebutuhan klien jangka panjang (Potter, 1997).
4. Implementasi
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku
pendokumentasian asuhan keperawatan ditinjau dari penulisan
implementasi sejumlah 2 buku pendokumentasian perawat tidak
menuliskan tindakan yang mengacu pada perencanaan , kamudian
sebanyak 18 buku pendokumentasia perawat tidak menuliskan respon
klien terhadap tindakan keperawatan , kemudian sebanyak 4 buku
pendokumentasian yang perawat tidak menuliskan semua tindakan yang
telah dilaksanakan yang di catat secara ringkas. Sehingga hasil penelitian
menunjukan bahwa dari 48 pasien rawat inap di peroleh hasil sebagian
besar pendokumentasian implementasi berada dalam kriteria baik dengan
jumlah 44 orang (91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4
orang (8,3%).
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan di mulai setelah
rencana tindakan disusun dan di tunjukan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh karena itu
rencana tindakan yang spesifik di laksanakan untuk memodifikasi faktor-
faktor yang mempengaruhi masaalah kesehatan klien.
Tindakan keperawatan di bagi dalam tiga tahap yaitu persiapan
yang merupakan tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat
untuk mengevaluasi yang di identifikasi pada tahap perencanaan,
intervensi yaitu focus pada tahap pelaksanaan tindakan perawatan dengan
pendekatan independent, dependent, dan interdependent, dan tahap
dokumentasi yaitu pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan.
5. Evaluasi
Hasil penelitian ini menunjukan bahwa dari 48 buku
pendokumentasian asuhan keperawatan ditinjau dari penulisan evaluasi
sejumlah 4 buku pendokumentasian perawat tidak menuliskan data
subjektif dangan lengkap, kemudian sebanyak 3 buku pendokumentasian
perawat tidak menulliskan data objektif dengan lengkap, kemudian
sebanyak 48 buku pendokumentasian perawat tidak menuliskan plening
untuk pasian dan plening untuk perawat. Sehingga hasil penelitian
menunjukan bahwa dari 48 pasien rawat inap di peroleh hasil sebagian
besar pendokumentasian evaluasi keperawatan berada dalm kriteria baik
dengan jumlah 44 orang (91,7%), dan berada dalam kriteria kurang
berjumlah 4 orang (8,3%).
Evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat di lihat dengan jalan
membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut.
Sedangkan keberhasilan tindakan dapat di lihat dengan membandingkan
antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat
kemajua kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan
sebelummnya.
Sasaran evaluasi adalah proses asuhan keperwatan, berdasarkan
criteria/rencana yang telah di susun, hasil tindakan keperawatan,
berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana
evaluasi.
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu tujuan tercapai
apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai dengan
criteria yang telah di tetapkan, tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu
tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara
mengatasinya, tujuan tidak tercapai apabila klien tidak menunjukan
perubahan/ kemajuan sama sekali bahkan timbul masaalah baru. Dalam
hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah
terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang
tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang telah di bahas dalam halaman
sebelumnya, maka dapat di simpulkan bahwa pendokumentasian asuhan
keperawatan pada pasien di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016
dari 48 orang pasien rawat inap sebagian besar pencatatan pendokumentasian
berada dalam kriteria baik dengan jumlah 45 orang (93,8%),dan berada dalam
kriteria kurang berjumlah 3 orang (6,2%). Untuk lebih jelasnya, maka di tarik
beberapa kesimpulan secara khusus sebagai berikut :
1. Di tinjau dari pendokumentasian pengkajian, dari 48 pasien rawat ianap di
peroleh hasil sebagian besar berada dalam kriteria baik dengan jumlah 40
orang (83,3%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 8 orang
(16,7%).
2. Di tinjau dari pendokumentasian diagnosa, dari 48 pasien rawat inap di
peroleh hasil sebagian besar barada dalam kriteria baik dangan jumlah 34
orang (70,8%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 14 orang
(29,2).
3. Di tinjau dari pendokumentasian intervensi, dari 48 pasien rawat inap di
peroleh hasil sebagian besar barada dalam kriteria baik dengan jumlah 43
oranag (89,6%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 5 orang
(10,4%).
4. Di tinjau dari pendokumentasian implementasi, dari 48 pasien rawat inap
di peroleh hasil sebagian besar barada dalam kriteria baik dengan juumlah
44 orang (91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4 orang
(8,3%).
5. Di tinjau dari pendokumentasian evaluasi, dari 48 pasien rawat inap di
peroleh hasil sebagian besar berada dalam kriteria baik dengan jumlah 44
orang (91,7%), dan berada dalam kriteria kurang berjumlah 4 orang
(8,3%).
B. Saran
1. Bagi pihak RSUD Kota Kendari agar meningkatkan kelengkapan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada PasienRrawat inap
2. Bagi rekan-rekan Mahasiswa peneliti menyarankan untuk lebih banyak
belajar guna meningkatkan ilmu pengetahuan khususnya mengenai
Dokumentasi Asuhan Keperawatan pada Pasien Rawat Inap
3. Bagi Institusi agar hasil penelitian ini dapat di jadikan suatu referensi
mengenai Pendokumentasian Asuhan Keperawatan pada Pasien Rawat
Inap
4. Bagi penliti selanjutnya, pada program Diploma III agar mengembangkan
penelitian yang terkait dengan vvariabel penelitian ini.
DAFTAR PUSTAKA
Arikunto,2008. Skala pengukuran non parametrik. Rineka Cipta. Jakarta
Hidayat, 2008. Metode penelitian. Jakrta : EGC.
Nursalam, 2008. Manajemen keperawatan aplikasi dalam praktik keperawatan
profesional. Salemba Medika. Jakarta.
Potter & Perry, 2006. Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses, dan
praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
PPNI, 2007. Standar praktik keperawatan. PPNI. Jakarta.
Profil RSUD Kota Kendari, 2016
Setiadi, 2012. Konsep dan penulisan riset keperawatan. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Sugiono, 2008. Metode penelitian kuantitatif – kualitatif dan R%D. Bandung
Alfabeta.
Soeroso, 2009. Manajemen sumber daya di rumah sakit suatu pendekatan sistem.
Jakarta : Buku Kedokteran, EGC.
Soeprapto, Pitano (dkk), 2006. Etika dan hukum dibidang kesehatan edisi ke dua.
Airlangga University Press : Surabaya.
Supriyanto S, dan M. Ernawati, 2010. Pemasaran industri jasa kesehatan.
Yogyakarta : Rineka Cipta.
Tim Depkes RI. Satandard asuhan keperawatan. Jakarta : Departemen Kesehatan
2006.
Wildan Pahlevi, 2009. Analisis pelayanan. FKM, UI.
http : //www.wikipedia.org/wki/pasien. Senin 16 – 05 - 2016
Lampiran II.
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk
menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : Muhammad Irawan
NIM : P00320013055
Status : Mahasiswa D III Jurusan Keperawatan Poltekkes Kendari
Dengan judul “Studi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Rawat Inap Di Ruang Mawar RSUD Kota Kendari Tahun 2016”. Tanda tangan
saya menunjukan bukti bahwa saya bersedia dan telah di beri informasi serta
memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Kendari , 2016
Responden
(..............................................)
LEMBAR OBSERVASI
STUDI PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADAPASIEN RAWAT INAP DI RUANG MAWAR RSUD KOTA KENDARI
2016
A. Identitas respondenNama :Umur :Alamat :
B. Pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien rawat inapStandar 5 langkah
1. Langkah I Pengkajian terhadap pasien rawat inap
NO Aspek ObservasiDilaksanakanYa Tidak
1 Identitas klien ditulis dnegan lengkap
2 Perawat mengkaji keluhan utama
3 Perawat mengkaji keluhan yang menyertai
4 Perawat mengkaji tentang riwayat kesehatan
keluarga
5 Perawat melakukan pemeriksaan tanda tanda vital
6 Perawat melakukan pengkajian fisik
2. Langkah II Diagnosa terhadap pasien rawat inapNO Aspek Observasi Dilaksanakan
Ya Tidak1 Perawat menetapkan diagnosa keperawatan
berdasarkan masaalah yang telah dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan mencerminkan
PE/PES
3 Perawat merumuskan diagnosa keperawatan
actual/potensial
3. Langkah III intervensi keperawatan terhadap pasien rawat inapNO Aspek observasi Dilaksanakan
Ya Tidak
1 Rencana disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan
2 Perencanaan disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/subjek, perubahan perilaku, kondisi pasien
dan atau criteria
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dan jelas
5 Rencana tindakkan menggambarkan keterlibatan
pasien/keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerja sama
dengan tim kesehatan lalin
1. Langkah IV implementasi terhadap pasien rawat inapNO Aspek observasi Dilaksanakan
Ya Tidak
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana
keperawatan
2 Perawat mengobservasi respon klien terhadap
tindakan keperawatan
3 Perawat berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dacatat
secara ringkas dan jeals
5 langkah V evaluasi terhadap pasien rawat inapNO Aspek observasi Dilaksanakan
Ya Tidak
Mendokumentasikan perkembangan asuhan keperawatan,
dimana perawat menulis hasil :
1. Subjektif (S) dengan lengkap
2. Objektif (O) dengan lengkap
3. Assessment (A) dengan lengkap (masaalah teratasi,
teratasi sebagian, dan tidak teratasi)
4. Planning (P) dengan lengkap (planning untuk pasien
dan planning untuk perawat).