Kas arstid arvestavad koostoimete tekkevõimalustega raviskeemis?

Maia GavronskiFarmakoloogia instituutTartu Ülikool2010

Üldteoreetiline taust • Ravimite koostoimed moodustavad kõikidest

ravimite kõrvaltoimetest olulise osa*

• Ravimite kootoimete tekke võimalus suureneb lineaarselt koos kasutatavate ravimite hulgaga**

• >2 potentsiaalset interaktsiooni INR terapeutilises vahemikus 50% patsientidest***

• Ravimid interaktandid *Viktil KK, Blix SB, Moger TA, Reikvam A. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the

assessment of drug-related problems. 2007;63(2):187-95

**.Astrand B, Astrand E, Antonov K, Petersson G. Detection of potential drug interactions - a model for a national pharmacy register. 2006;62(9):749-56.

***Verhovsek M, Motlagh B, Crowther MA, Kennedy C, Dolovich L, Campbell G, Wang L, Papaioannou A. Quality of anticoagulation and use of warfarin-interacting medications in long-term care: a chart review. BMC Geriatr. 2008 Jul 3;8:13.

Ravimid - interaktandid*

*Stockley H.I. Stockley’s Drug Interactions. 6th edition. 2003

Varfariin 446

Tsimetidiin 288

Teofülliin 252

Tsüklosporiin 272

Karbamasepiin 226

Fenütoiin 232

Rifampitsiin 179

Propranolool 165

Metotreksaat 123

Diasepaam 117

Kasu• USA-s analüüsiti 196000 patsiendi

raviskeeme

• Vältides interakteeruvaid ravimeid raviskeemides saavutati 49% ravikulude kokkuhoid * Zarowitz BJ, Stebelsky LA, Muma BK, Romain TM, Peterson EL. Reduction of high-risk polypharmacy drug combinations in patients in a managed care setting. 2005;25(11):1636-

45.

Uurimistöö eesmärgid

• Selgitada välja, kui palju erinevaid ravimeid samaaegselt kasutavad varfariinravil olevad patsiendid

• Kui palju esineb potentsiaalseid interaktsioone raviskeemides varfariinravi patsientidel

• Millise iseloomuga on leitud potentsiaalsed interaktsioonid (varfariini toime tugevneb/nõrgeneb)

Uuringugrupi moodustamise kriteeriumid

• HK soodusretseptid 2008.a. I poolaasta

• 50 a. ja vanemad

• Vähemalt 2 retseptiravimi samaaegne kasutamine süsteemselt

• Ravikuuri pikkus vähemalt 7 päeva

• Ravimi kasutamise alguseks ravimi väljaostmise kuupäev

• Ravikuuri pikkuseks päevadooside arv

Eesti Haigekassa andmed

• Soodustingimustel ( 50-75-90%) väljaostetud ravimite retseptid 2008.a. I poolaastal

• Retsepte kokku 1 936 961

• Uuringu tingimustele vastavaid retsepte: 698 127

• Patsientide üldarv: 203 646

• Varfariinravil patsientide retsepte : 34 246

• Varfariinravil patsientide arv: 7175

Potentsiaalsete interaktsioonide leidmiseks kasutatud andmebaasid

• KIS (Koostoimete InfoSüsteem)• Epocrates Online• Stockley’s Drug Interaction

Interakteeruvad ravimipaarid

• Uuringutesse lülitatud retseptide põhjal moodustus 172663 ravimipaari, millest potentsiaalselt interakteeruvaid ravimipaare 8592 (4,98%)

• Varfariinravil 34903 ravimipaari , millest potentsiaalselt interakteeruvaid ravimipaare 2418 (6,93%)

Patsientide vanuseline jaotuvus

Vanus Patsientide arvVarfariinravil patsientide

arv

50-60 56322 1383

61-70 63534 2663

71-80 62569 2617

80+ 25371 512

Kokku 203646 7175

Varfariinravil patsientide keskmine kooskasutatud

ravimite arvu erinevus vanusegrupiti

* p<0.05

VanusKeskmine

kooskasutatud ravimite arv

±SD

50-60 4.46 1.93

61-70 4.85* 2.04

71-80 4.88* 1.96

80+ 4.67* 1.87

Kokku 4.77 1.92

Varfariinravil patsientide ravimite hulga

jaotuvus vanusegrupiti (%)

Varfariinravil patsientide keskmine potentsiaalsete

interaktsioonide arvu erinevus vanusegrupiti

VanusKeskmine

interaktsioonide arv

±SD

Potentsiaalselt interakteeruvate

ravimite kasutajate %

50-60 0,87 0,89 62

61-70 0,97 0,94 65

71-80 0,92 0,93 63

80+ 0,81 0,88 59

Kokku 0,92 0,91 62

Koostoimete arv 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Patsientide arv 2713 2114 1229 604 283 144 50 22 8 3 4 0 0 1

% 38% 29% 17% 8% 4% 2% 0,7% 0,3% 0,1%

Keskmine kooskasutatud ravimite arv

3,59 4,66 5,57 6,44 7,06 7,8 8,44 9,09 10 12,6 11,2 0 0 14

Kooskasutatud ravimid/ koostoimed / patsientide arv (varfariinravil)

Potentsiaalsete interaktsioonide arvu seos kooskasutatud ravimite arvuga

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Ravimite-interaktantide võrdlus

Üldkogum Varfariin Amiodaroon Teofülliin

Patsiendid 207 796 7175 4075 2911

Kooskasutatud ravimid

(SD)3,36 *( ±1,55) 4,77 (±1,92) 4,5 *(±2,0) 4,94* (±2,23)

Potentsiaalsed interaktsiooonid

(SD)0,41* (±0,76) 0,92 (±0,91) 1,12* (±1,32) 0,9* (±1,26)

* p<0.05

Interaktsioonimehhanismid varfariiniga

1. Ravimid, mis mõjutavad trombotsüütide agregatsiooni

2. Ravimid, mis võivad kahjustada seedetrakti limaskesta

3. K-vitamiini sünteesi pärssimine

4. Varfariini metabolismi mõjutavad

• S-isomeer: CYP 2C9

• R-isomeer: CYP 3A4, CYP 1A2, CYP 2C19

5. K-vitamiini metabolismi mõjutavad ravimid

Sagedamini esinevad potentsiaalsed interaktsioonid varfariiniga

RavimVarfariini toime: tugevneb (+) ,

nõrgeneb (-)Juhtude arv

1.MSPVA + 986

2.Simvastatin + 671

3.Amiodarone + 476

4.Propafenone + 338

5.Allopurinol + 310

6.Amitriptyline + 306

7.Levothyroxine + 268

8.Tramadol + 210

9.Amoxicillin + 178

10.Etoricoxib + 120

11.Carbamazepine - 75

Uuringu piirangud

• Puudub info , kui täpselt raviskeemist kinni peetakse

• Käsimüügi ravimite ja toidulisandite kasutamine

• Interaktsioonide kliiniline avaldumine

Andmeid kirjandusest

• J.Merlo-jaan 1999- kogu Rootsi elanike retseptid - 13.6% uuritavatest retseptidest potentsiaalseid interaktsioone

• L.Bjerrum-1999-Taani maakonna elanike retseptid- 2+ravimit - potentsiaalseid interaktsioone 15 %

• A.Chatsisvili -2007- Kreeka, Thessaloniki elanike retseptid-3 kuud-potentsiaalseid interaktsioone 18,5%

• S. Kotirum 1999-2004 - Tai piirkondliku haigla varfariinravi saajatest potentsiaalseid interaktsioone 83,6% (keskmine vanus 47,79)

Järeldused

• Varfariinravil patsiendid kasutavad keskmiselt 4.77 ravimit samaaegselt

• Varfariinravil olevatel patsientidel esineb raviskeemis keskmiselt 0,92 potentsiaalset interaktsiooni

• Potentsiaalselt interakteeruvaid ravimeid kasutavad 62% varfariinravi patsientidest

• Sagedamini esinevate potentsiaalsete interaktsioonide tulemusel võib varfariini toime tugevneda ja patsient on ohustatud verejooksude tekkest

Tänan tähelepanu eest !