Kašalj

Kašalj je forsirani ekspulzivni manevar protiv inicjalno zatvorenog glotisa, koji uzrokuje karakteristični zvuk. Akutni kašalj se definira kao kašalj koji traje manje od 3 tjedna, dok kronični traje duže od 8 tjedana. Najčešći uzrok akutnog kašlja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je akutna viralna infekcija gornjeg respiratornog trakta. Obično je akutni kašalj samoograničavajući i benigan, ali može se pojaviti i pri ozbiljnijim stanjima, koje možemo nazvati “red flag” simptomima i indikacija su za brzo rentgensko snimanje prsa (hemoptiza, zaduha, vrućica, bol u prsima, gubitak težine). Uzroci kašlja navedeni su u tablici.

Uzroci kašlja

S normalnim x-rayem

S abnormalnim x-rayem

Akutni kašalj

Viralna infekcija respiratornog trakta

Bakterijska infekcija (akutni bronhitis)

Inhalirano strano tijelo

Inhalacija iritansa (npr. prašine)

Pneumonija;

Inhalirano strano tijelo;

Akutni ekstrinzični alergijski alveolitis

Kronični kašalj

GORD;

Astma;

Postviralna bronhalna hiperreaktivnost;

Rinitis/sinusitis;

Pušenje;

Lijekovi, npr. ACEi;

Iritansi, npr. prašina

Rak pluća;

Tuberkuloza;

Intersticijska plućna bolest;

Bronhiektazije

Zvuk

Pacijenti sa teškom astmom ili kroničnom opstruktivnom plućnom bolesti (COPD) imaju prolongirani vizing. Ponekad podignuti intratorakalni tlak onemogućava normalni venski povratak u srce, reducirajući srčanu frakciju i uzrokujući sinkopu pri kašljanju. Slabi ne-eksplozivni “goveđi” kašalj sa promuklošću sugerira rak pluća koji zahvaća lijevi rekurentni laringealni živac i uzrokuje paralizu lijeve glasnice, ali može se pojaviti i sa slabošću respiratornih mišića zbog neuromuskularnih poremećaja. Kašljanje zbog laringealne upale, infekcije i tumora su grubi, gotovo lajajući ili bolni i povezani sa promuklošću i inspiratornim stridorom. 

Vlažni kašalj sugerira sekrecije u gornjim i većim zračnim putovima zbog infekcije bronha i bronhiektazija. Perzistirajući vlažni “pušački kašalj” ujutro je tipičan za kronični bronhitis. Pušači to obično smatraju normalnim no bilo koja promjena ovog kašlja može biti indikacija raka pluća. 

Traheitis i pneumonija tipično uzrokuju suhi, centralno bolni i neproduktivni kašalj. Pacijenti s astmom mogu imati paroksizmalni suhi kašalj nakon viralne infekcija koja može trajati više mjeseci (bronalna hiperreaktivnost). Kronični suhi kašalj pojavljuje se u intersticijskoj plućnoj bolesti, npr. idiopatskoj pulmonarnoj fibrozi, prije poznatoj kao fibrozirajući alveolitis.

Vrijeme kašljanja i povezana obilježja

Noćni kašalj koji narušava san čest je pri astmi. Okupacijska astma i izlaganje prašini i prama uzrokuju kronični kašalj koji se smanjuje tijekom

vikenda i praznika. Okultna gastrointestinalna refleksna bolest (GORD) i kronična bolest sinusa sa povezanim postnazalnim dripom uzrokuju dnevni kašalj. ACE inhibitori uzrokuju suhi kašalj, osobito u žena. Kašljanje tijekom i nakon gutanja tekućina sugerira neuromuskularnu bolest orofarinksa.

Sputum

Prisutnost sputuma uvijek je abnormalna ali pacijentima je često teško o tome pričati ili gutaju sputum, stoga uvijek posebno naglasite pitanje. Postoje četiri glavna tipa sputuma.

Tipovi sputuma

Tip

Izgled

Uzrok

Serozni 

čist, vodenkast, roskast

Akutni pulmonalni edem;

Karcinom alveolarnih stanica

Mucinozni

čist, sivkast, bjelkast

Kronični bronhitis, COPD, astma

Purulentni

1. Žut

2. Zelen

1. akutna bronhopulmonalna infekcija, astma

2. dugotrajnije infekcije, poput pneumonije, bronhiektazija, cistična

fibroza, plućni apscesiHrđav

hrđavo crven

pneumokokna pneumonija

Količina

Koliko se sputuma iskašlje svaki dan? Mala količina (poput čajne

žlice) ili velika količina (poput šalice)?

Bronhiektazije uzrokuju veliki volumen purulentnog sputuma koji se

iskašlje, u ovisnosti o položaju tijela

Nagla produkcija velikih količina purulentnog sputuma, i to

jednokratno, sugerira rupturu plućnog apscesa ii empijema u

bronhalno stablo

Veliki voluen vodenkastog sputuma sa roskastom bojom u akutno

dispnejičnog pacijenta sugerira pulmonalni edem, ali ako se događa

tjednima sugerira alveolarni karcinom.

Boja

Kronični bronhitis i COPD uzrokuju čisti ili mucinozni sputum ako

nema aktivne infekcije

Žuti sputum pojavljuje se pri akutnoj insfekciji donjih dišnih puteva

(živi neutrofili) i pri astmi (eozinofili)

Zeleni sputum (mrtvi neutrofili) ukazuje na kroničnu infekciju pri

COPDu ili s bronhiektazijama

Purulentni sputum je zelen zbog lize neutrofila koji ispuštaju zeleno

pigmentirani enzim, verdoperoksidazu

Prvi sputum koji se proizvodi ujutro u pacijenta s COPD-om može biti

zelen zbog noćne stagnacije neutrofila

U ranoj pneumokoknoj pneumoniji sputum može biti hrđavo crvene

boje, kako upala uzrokuje lizu crvenih stanica.

Okus ili miris

“Loš” okus ili miris sputuma sugerira infekciju anaerobnim bakterijama, te se pojavljuje pri bonhiektazijama, plućnim apscesima i empijemu. U bronhiektazijama promjena okusa sputuma može indicirati pogoršanje infekcije.

Solidni materijal

U astmi i alergijskoj bronhopulmonalnoj aspergiljozi sekrecije se mogu akumulirati u dišnim putovima i biti iskašljane kao “crvolike” strukture koje su otisci bronha. Drugi solidni materijal koji ponekad zapne uključuje nekrotične tumore i inhalirana strana tijela, recimo zub, hrana i tablete.

Hemoptiza

Iskašljavanje krvi (hemoptiza) važan je prezentirajući simptom karcinoma pluća. Raščistite s pacijendom je li krv zaista iskašljana (respiratorni trakt), povraćena (gornjji gastrointestinalni trakt) ili se naglo pojavila u ustima bez kašljanja (nazofaringealna). Uvijek istražite hemoptizu.

Količina i izgled

Utvrdite volumen i prirodu krvi. Čisti sputum prošaran krvlju ili krvni ugrušci u sputumu duže od dva tjedna sugeriraju rak pluća. Hemoptiza s purulentnim sputumom sugerira infektivni uzrok. Iskašljavanje velikih količina čiste krvi je rijetko ali je potencijalno opasno po život; najčešći uzroci su rak pluća, bronhiektazije i tuberkuloza. Manje česti uzroci uključuju apscese pluća, cističnu fibrozu, aorto-bronhialnu fistulu i Wegenerovu granulomatozu.

Trajanje i frekvencija

Bronhiektazije uzrokuju intermitentnu hemoptizu poveanu s infekcijama respiratornog trakta tijekom godina

Dnevna hemoptiza tjedan dala ili više je simptom raka pluća; drugi uzroci uključuju tuberkulozu i apsces pluća

Pojedinačne epizode hemoptize, ako su su velike ili povezane sa simptomima, npr. pleuralna prsna bol ili dispneja, sugeriraju pulmonalni tromboembolizam i infarkt i trebaju se hitno istražiti.

Pulmonarni embolizam je opstrukcija dijela pulmonalnog vaskularnog stabla, koju obično uzrokuje tromb koji je putovao iz udaljenog dijela, npr. dubokih vena nogu ili pelvičnih vena. Pulmonarni embolizam se često ne prepozna i manje od trećine pacijenata ima simptome ili znakove duboke venske tromboze.

Bol u prsima

Bol u prsima može doći od pleure, prsnog zida i medijastinalnih struktura. Pluća ne mogu biti izvor boli jer je njihova živčana opskrba isključivo autonomna. Karakterizirajte bol upotrebljavajući SOCRATES princip. 

Pleuralna bol

Pleuralna bol je oštra, probadajuća i pojačavaju je inspiracija ili kašljanje. Iritacija parijetalne pleure gornjih šest rebara uzrokuje lokaliziranu bol. Iritacija parijetalne pleure koja prekriva centralnu dijafragmu inerviranu

freničnim živcem se prenosi na vrat ili u vrh ramena. Donjih šest interkostalnih živaca inerviraju parijetalnu pleuru nižih rebara i vanjske dijafragme, te se bol s ovih mjesta može prenositi na gornji abdomen. Česti uzroci pleuritične prsne boli su pulmonarni embolizam, pneumonija, pneumotoraks i lom rebara.

Bol od prsnog zida

Bol od prsnog zida sugerira respiratornu, srčanu ili muskuloskeletnu bol. Pacijenti sa kroničnim kašljem ili dispnejom često razviju generalizirani osjećaj pritiska u prsima ili difuznu bol ali rijetko to spominju u anamnezi.

Lagan lokalizirana bol nakon obilnog kašljanja ili direktne traume karakteristična je za frakturu rebara ili ozljede interkostalnih mišića. Perivaskularni herpes zoster i kompresija korijenova interkostalnih živaca može uzrokovati bol u prsima u distribuciji torakalnih dermatoma. Maligna bol prsnog zida zbog direktne invazije raka pluća, mezotelioma ili metastaze u rebra tipično je tupa bol nepovezana s respiracijom, progresivno se pojačava i ometa san. Pancoastov tumor vrha pluća koji erodira prvo rebro i brahijalni pleksus uzrokuje prenesenu bol duž medijalne strane ruke.

Medijastinalna bol

Medijastinalna bol je centralna, retrosternalna i nepovezana s respriracijom ili kašljem. Iritansi poput prašine ili infekcije traheobronhalnog stabla stvaraju jaku, goruću retrosternalnu bol koja se pogoršava s kašljanjem. Tupa retrosternalna bol koja ometa san obilježje je raka koji invadira mediastinalne limfne čvorove, ili je obilježje rastućeg timoma. Masivni pulmonalni tromboemboliziam povećava ventrikularni tlak te može proizvesti centralnu bol u prsima tipičnu za miokardijalnu ishemiju.

Dispneja

Dispneja je subjektivni osjećaj nedostatka zraka. Normalna je pojava pri napornoj fizičkoj aktivnosti. Pacijenti upotrebljavaju izraze kao što su “nedostatak daha,” “težina pri udisanju zraka” ili jednostavno “umor.”

Način početka, trajanje i napredovanje

Saznajte je li se dispneja pojavila naglo, brzo napredovala tijekom nekoliko minuta, je li se pojavila postupno i napredovala tijekom nekoliko sati ili dana, ii se pojavila postupno i napredovala tijekom tjedana, mjeseci ili godina. Dispneja povezana sa psihogenim faktorima često se pojavi naglo pri odmoru ili tijekom razgovora. Pacijenti se često žale na dispneju i potrebu za dubokim disanjem. Povezani simptomi mogu uključivati vrtoglavicu, nesvjesticu te trnke u prstima ili oko usta, te na težinu ili stezanje u prsima.

Varijabilnost i otežavajući/olakšavajući faktori

Situacije ili aktivnosti koje pogoršavaju dispneju dobra su uputa na mogui uzrok. Iako je povezana sa zatajenjem lijevog ventrikula, dispneja tijekom ležanja (ortopneja) može biti znak slabosti respiratornih mišića ili bilo koje teške plućne bolesti. Dispneja koja budi pacijenta iz sna tipična je za astmu i zatajenje lijevog ventrikula (paroksizmalna noćna dispneja). Pacijenti s astmom tipično se bude između 3 i 5 sati ujutro i imaju povezani vizing.

Dispneja koja je najgora ujutro tipičnija je za COPD i može se poboljšati nakon iskašljavanja sputuma.

Pacijenti kojima dispneja počinje sa vježbanjem ii drugim fizičkim naporom mogu promijetiti da im se dispneja nastavlja pogoršavati i 5-10 minuta nakon prestanka aktivnosti. Ako sumnjate na astmu, pitajte za izloženost alergenima, dimu, parfemima, parama, hladnom zraku ili lijekovima (aspirin ili NSAID-ovi mogu biti okidač dispneje). Česti alergeni su grinje, životinje (psi, mačke, konji) i polen (košnja trave, sezona hunjavice). Dispneja koja se poboljšava tijekom vikenda ili praznika sugerira okupacijsku astmu ili alveolitis zbog ekstrinzičnih alergena.

Težina

Koji učinak imaju simptomi na funkcioniranje pacijenta? Pitajte na učinak na posao, fizičke aktivnosti. Dispneja tijekom hodanja po ravnom, uz mali nagib ili uz stepenice indikator je težeg stupnja dispneje. Pacijenti s teškom dispnejom dispneični su i u mirovanju ili pri vrlo laganim fizičkim naporima, kao što je hodanje po kući ili oblačenje. U tablici ispod je model stupnjevanja dispneje.

Koliko pacijent može hodati prije nego stane da se odmori? Pitajte za procjenu vremena potrebnog za prohodavanje određene udaljenosti te

koliko je puta pacijent morao stati. 

Povezani simptomi

Povezani simptomi navedeni su u boxu ispod.

Vizing

Vizing je visokofrekventni zvuk koji proizvodi zrak koji prolazi kroz sužene male dišne puteve. Tipično je vizing ograničen na ekspiraciju, ali pacijenti mogu govoriti o čudnim zvukovima zbog sekrecija u gornjjim dinim putevima ili larinksu, ili o inspiratornom zvuku stridora koji uzrokuje djelomična okluzija velikog dišnog puta tumorom ili stranim tijelom. Vizing tijekom vježbanja je čest simptom astme i COPD-a. Buđenje noću sa vizingom sugerira astmu, ali vizing nakon buđenja tipičan je za COPD.

Apneja

Apneja znači prestanak disanja; hipopneja je redukcija prolaska zraka ili respiratornih pokreta za 50% ili više tijekom 10 sekundi ili više. Opstruktivna apneja/hipopneja tijekom spavanja (OSAHS)  kombinacija je prekomjerne pospanosti tijekom dana i rekurentne opstrukcije gornjih dišnih puteva, sa fragmentacijom sna. Između 2 i 4 posto srednjovječnih muškaraca imaju OSAHS sa multiplim apnejama (prestanak toka zraka > 10s) tijekom sna kada retrofaringealni dišni put kolabira, opstruirajući gornji dišni put.

Pitajte partnere pacijenata o apnejama, glasnom hrkanju, nemiru tijekom noći, iritabilnosti i promjenama osobnosti. Obično opisuju glasno hrkanje, zatim pauzu u disanju nakon koje slijede gunđanje i nastavak hrkanja. Samo hrkanje je češće od OSAHSa, i zahvaća oko 40% srednjovječnih muškaraca i 20% srednjovječnih žena.

Pitajte zaspu li pacijenti u neželjeno vrijeme, kao nakon jela, na javnim mjestima, na sastanicima, navečer dok gledaju TV ili dok čitaju. Rezultat > 10 na Epworthovoj skali sugerira abnormalnu pospanost tijekom dana. Ako pacijent vozi, upitajte ga je li kad zakunjao za volanom, bio ili zamalo bio u

prometnoj nesreći zbog pospanosti ili često staje da bi odspavao. Dobro ispitajte pacijente koji su pospani tijekom vožnje.