LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI 67 TAHUN

DENGAN PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF EKSASERBASI AKUT,

INFILTRAT PARU, HIPERTENSI STAGE II, DAN HIPERGLIKEMIA

Diajukan guna melengkapi tugas kepaniteraan seniorIlmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Oleh :

Novalja Nega Nusantara22010110200108

Pembimbing

dr. Bambang Joni,Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2012

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Novalja Nega Nusantara

NIM : 22010110200108

Bagian : Ilmu Penyakit Dalam FK UNDIP

Judul kasus besar : Seorang Laki-laki 67 tahun dengan Penyakit Paru

Obstruktif Eksaserbasi Akut, Infiltrat Paru,

Hipertensi Stage II, dan Hiperglikemia

Semarang, April 2012

Pembimbing

dr. Bambang Joni, Sp.PD

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. S

Umur : 67 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Alamat : Gisikdrono, RT 3/RW 11, Semarang

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Masuk RSDK : 29 Maret 2012

No. CM : 6896908

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Penyakit Paru

Obstruktif

Eksaserbasi Akut

29/3/2012

2. Infiltrat Paru 29/3/2012

3. Hipertensi Stage II 29/3/2012

4. Hiperglikemi 29/3/2012

3

III. DATA DASAR

A. Anamnesis

Autoanamnesis ( tanggal 29 Maret 2012, pukul 01.00 WIB di UGD

RSUP Dr. Kariadi dan pukul 09.00 di bangsal C3C)

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

a. Lokasi : Dada

b. Onset dan Kronologis :

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai merasakan

sesak nafas, hilang-timbul, berbicara tersengal-sengal, batuk (+)

dahak (+) warna putih kental. Pasien hanya beli obat di warung

”Asma Soho”.

± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan

sesak lebih berat, nafas berbunyi ngik-ngik. Sesak tidak

dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi. Batuk (+) dahak (+)

putih kekuningan kental. Karena sesak dirasakan makin

memberat, pasien berobat ke UGD RSUP Dr. Kariadi.

c. Kualitas : Terus-menerus.

d. Kuantitas : Sesak nafas sampai mengganggu aktifitas.

f. Faktor memperberat : -

g, Faktor memperingan : Duduk

h. Gejala yang menyertai : terbangun malam hari karena sesak (-),

demam (+) 1 minggu, nglemeng tidak tinggi, menggigil (-), batuk

(+), dahak (+) warna putih kekuningan kental, BB turun (-),

keringat malam hari (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), mual

(-), muntah (-), sering makan & minum tetapi berat badan

menurun (-), kesemutan (-), mata kabur (-), kaki bengkak (-),

BAB & BAK tidak ada keluhan.

4

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama (-)

Riwayat pengobatan penyakit paru selam 6 bulan disangkal

Riwayat sakit kencing manis (-),

Riwayat asma (-), alergi (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat merokok (+) 40 tahun, sehari + 6-12 batang

(kretek) berhenti 3 bulan lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga sakit sesak nafas seperti ini disangkal.

Riwayat keluarga menderita sakit paru disangkal

Riwayat keluarga darah tinggi disangkal

Riwayat sakit kencing manis disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat sakit asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai tukang parkir. Mempunyai 4 orang

anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung oleh

Jamkesmas

Kesan : sosial ekonomi kurang

B. Data Obyektif

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 29 Maret 2012, pukul 09.15 WIB di bangsal C3C)

Keadaan Umum : dispneu, orthopneu

Kesadaran : Composmentis ( GCS : E4V5M6 = 15)

Tanda Vital :

T : 150/100 mmHg

N : 100x/menit

RR : 28x/menit

5

T : 37,00 C ( axiller)

BB : 65 kg

TB : 165 cm

BMI : 23,87 kg/m2

Kesan : Normal ( Normoweight)

Kepala : Mesosefal, tugor kulit cukup

Mata :Conjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Discharge -/-, nyeri tekan tragus -/-

Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), gusi berdarah (-),

pursed lips breathing (+)

Tenggorok : T 1-1, faring hiperemis (-), nyeri telan (-)

Leher : JVP tidak meningkat, deviasi trakea (-),

pembesaran nnll (-), hipertrofi m.

sternocleidomastoideus

Thorax : Sela iga melebar, angulus costae > 90⁰, retraksi

(+) supraclavicular.

Cor

I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea

mid clavicula sinistra, tidak melebar, tidak

kuat angkat

Pe : Batas kiri : SIC V linea mid clavicula sinistra,

Batas atas : SIC II

Batas kanan : Linea parasternalis dekstra

Au : HR 100x/ menit, reguler. Suara jantung I-II

murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo depan

I : Simetris, statis dinamis

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Hipersonor seluruh lapangan paru

6

Au :Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi

basah kasar SIC VI ke bawah (+/+),

wheezing(+/+) saat ekspirasi dan inspirasi,

eksperium diperpanjang

Pulmo belakang

I : Simetris, statis dinamis

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Hipersonor seluruh lapangan paru

Au :Suara dasar vesikuler, suara tambahan ronkhi

basah kasar vertebra thoracalis VII ke bawah

(+/+), wheezing(+/+) saat ekspirasi dan

inspirasi, eksperium diperpanjang

SD : Vesikuler SD : Vesikuler

ST : Wheezing ST : Wheezing

Abdomen

I : Datar, venektasi (-)

Au : Bising usus (+) normal

Pe : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba

7

Ekstremitas : Superior Inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Edema - / - - / -

Sensibilitas +N/+N +N / +N

Reflek fisiologis +/+ N +/+ N

Clubbing finger -/- -/-

C. Masalah Psikologi dan Fungsi

Fungsi Depresi : 3/15

Skor minimental : 0/10

Skor Norton : 20/20

AKS : A

Keterangan :

Pemeriksaan Khusus Geriatri :

SKALA DEPRESI GERIATRI

No Apakah.. Ya Tidak

1. Anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak

2. Anda telah meninggalkan banyak kegiatan / minat /

kesenangan anda?

Ya Tidak

3. Anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak

4. Anda merasa sering bosan? Ya Tidak

5. Anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak

6. Anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri

anda?

Ya Tidak

7. Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak

8

8. Anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9. Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan

mengerjakan sesuatu yang baru?

Ya Tidak

10. Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya

ingat anda dibanding kebanyakan orang?

Ya Tidak

11. Anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini

menyenangkan?

Ya Tidak

12. Anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat

ini?

Ya Tidak

13. Anda merasa anda penuh semangat? Ya Tidak

14. Anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak

15. Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya

daripada anda?

Ya Tidak

Keterangan : Jawaban pasien yang bergaris bawah

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal dan bergaris bawah

Tiap jawaban ercetak tebal dan bergaris bawah mempunyai nilai 1

Skor antara 1-4 menunjukkan keadaan baik/tidk depresi

Skor antara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi

Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Skor = 3

Kesan : baik/tidak depresi

9

SKOR MINI MENTAL STATUS

No. Daftar Pertanyaan Benar Salah

1. Tanggal berapakah hari ini ? (tanggal/bulan/tahun) Benar

2. Hari apakah hari ini? Benar

3. Apakah nama tempat ini? Benar

4. Berapa no. Telp, bila tidak ada, no.rumah/jalan Benar

5. Berapakah usia anda? Benar

6. Kapan anda lahir (tanggal/bulan/tahun)? Benar

7. Siapakah nama presiden sekarang? Benar

8. Siapakah nama presiden sebelumnya? Benar

9. Siapa nama ibumu sebelum menikah? Benar

10. 20 dikurangi 3 dan seterusnya Benar

Jumlah kesalahan 0-2 :baik

3-4 : gangguan intelek ringan

5-7 : gangguan intelek sedang

8-10 : gangguan intelek berat

Kesan : baik

SKOR NORTON ( Untuk Mengukur Risiko Dekubitus)

Penilaian Skor 29-03-2012

Kondisi fisik umum :

·Baik

·Lumayan

·Buruk

4

3

2

4

10

Sangat buruk 1

Kesadaran :

·Komposmentis

·Apatis

·Konfus/soporus

Stupor/koma

4

3

2

1

4

Aktivitas :

·Ambulan

·Ambulan dengan

bantuan

·Hanya bisa duduk

Tiduran

4

3

2

1

4

Mobilitas :

·Bergerak bebas

·Sedikit terbatas

·Sangat terbatas

Tak bisa bergerak

4

3

2

1

4

Inkontinensia :

·Tidak ada

·Kadang-kadang

·Sering inkontinensia urin

Inkontinensia alvi &

urin

4

3

2

1

4

Skor total 20

Kategori : Skor 16-20 : kecil sekali/tak terjadi

12-15 : kemungkinan kecil terjadi

< 12 : kemungkinan besar terjadi

Kesan : kecil sekali / tak terjadi

11

INDEKS KATZ

No. Aktivitas Mandiri Tergantung 29-03-2012

1. Bathing Memerlukan bantuan

hanya pada 1 bagian

tubuh (bagian belakang /

anggota tubuh yang

terganggu) atau dapat

melakukan sendiri

Memerlukan bantuan

dalam mandi lebih

dari 1 bagian tubuh

dan saat masuk serta

keluar dari bak

mandi / tidak dapat

mandi sendiri

Mandiri

2. Dressing Menaruh pakaian &

mengambil pakaian,

memakai pakaian,

’brace’, & menalikan

sepatu dilakukan sendiri

Tidak dapat

memakai pakaian

sendiri atau tidak

berpakaian sebagian

Mandiri

3. Toilletting Pergi ke toilet, duduk

berdiri dari kloset,

memakai pakaian dalam,

membersihklan kotoran

(memakai ’bedpan’ pada

malam hari saja & tidak

memakai penyangga

mekanik)

Memakai ’bedpan’

atau ’comode’ atau

mendapat bantuan

pergi ke toilet atau

memakai toilet

Mandiri

12

4. Transfering Berpindah dari dan ke

tempat tidur &

berpindah dari dan ke

tempat duduk (memakai

atau tidak memakai alat

bantu)

Tidak dapat

melakukan / dengan

bantuan untuk

berpindah dari & ke

tempat tidur / tempat

duduk

Mandiri

5. Continence BAK & BAB baik Tidak dapat

mengontrol sebagian

/ seluruhnya dalam

BAB & BAK,

dengan bantuan

manual / kateter

Mandiri

6. Feeding Mengambil makanan

dari piring / yang

lainnya & memasukkan

ke dalam mulut (tidak

termasuk kemampuan

untuk memotong daging

& menyiapkan makanan

seperti mengoleskan

mentega di roti)

Memerlukan bantuan

untuk makan atau

tidak dapat makan

semuanya atau

makan per-

parenteral)

Mandiri

Klasifikasi menurut Indeks Katz :

A : Mandiri, untuk 6 fungsi

B : Mandiri, untuk 5 fungsi

C : Mandiri, kecuali bathing & 1 fungsi lain

D : Mandiri, kecuali bathing, dressing, & 1 fungsi lain

E : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toiletting & 1 fungsi lain

F : Mandiri,kecuali bathing,dressing, toiletting, transfering & 1

fungsi lain

13

G : Ketergantungan untuk semua 6 fungsi di atas

Kesan : Katz A

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (tanggal 29 Maret 2012, 01:20)

Hb : 17,20 g % ( ↑ ) (13-16)

Ht : 51,6 % (40-54)

Eritrosit : 6,05 juta/mm3 (4,50 – 6,50)

Lekosit : 14,60 ribu/mm3 ( ↑ ) (4-11)

Trombosit : 342,0 ribu/mm3 (150-400)

MCV : 85,40 fl (76-96)

MCH : 28,50 pg (27-32)

MCHC : 33,40 gr/dl (29-36)

GDS : 208 mg/dl ( ↑ ) (74-106)

Ureum : 29 mg/dl (15-39)

Kreatinin : 0,90 mg/dl (0,6-1,3)

Natrium : 137 mmol/l (136-145)

Kalium : 4,3 mmol/l (3,5-5,1)

Khlorida : 107 mmol/l (98-107)

Urin Rutin ( 29 Maret 2012, 06:51)

Warna : kuning jernih

BJ : 1,030

PH : 6,00

Protein : 100 mg/dl

Reduksi : 100 mg/dl

Urobilinogen : 0,2 mg/dl

Bilirubin : positif

Aseton : 5 mg/dl

Nitrit : neg

14

Epitel : 1-3 LPK

Leukosit : 0-1 LPB

Eritrosit : -

Ca oksalat, asam urat, triple fosfat, silinder, bakteri : -

X-foto Thorax AP/Lat

15

Kesan : Suspek kardiomegali & Gambaran TB paru lama

EKG

Irama sinus

HR 1500/15 = 100 x/menit

Normoaxis

16

Zona transisi V3

Gelombang P 0,12 detik, p pulmonal -, p mitral di II, III, aVF, P bifasik

di V1 dominan defleksi negatif

QRS kompleks 0,08 detik

ST segmen : isoelektrik

Gelombang T : T inverted + di V1, tall T –

R/S di V1 < 1

S di V1 + R di V5 = 8+11 = 17

Kesan : Sinus Takikardi, LAH

IV. RESUME

Pasien laki-laki berumur 67 tahun datang dengan keluhan sesak nafas.

Keluhan dirasakan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas

sampai bicara tersengal-sengal, keluhan hilang timbul, disertai batuk dan

dahak berwarna putih kental. ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,

pasien mengeluhkan sesak lebih berat, nafas berbunyi ngik-ngik. Keluhan

ini tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan emosi. Karena memberat,

pasien berobat ke UGD RSUP Dr. Kariadi. Pasien juga merasakan

demam nglemeng, dan batuk berdahak

Pasien merokok sejak 40 tahun yang lalu, sebanyak 6-12 batang rokok

(kretek) per hari, pasien berhenti sejak 3 bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan Umum : dispneu, orthopneu

Kesadaran : Composmentis ( GCS : E4V5M6 = 15)

Tanda Vital :

T : 150/100 mmHg

N : 100x/menit

RR : 28x/menit

T : 37,0C ( axiller)

BB : 65 kg

17

TB : 165 cm

BMI : 23,87 kg/m2

Kesan : Normal ( Normoweight)

Mulut : Pursed lip breathing (+)

Leher : Hipertrofi m. sternocleidomastoideus

Thorax : Sela iga melebar, costae mendatar, retraksi

(+) supraclavicular

Pulmo : Pe : Hipersonor seluruh lapangan paru

Au : Wheezing (+) saat ekspirasi dan

inspirasi, eksperium diperpanjang, Ronkhi

basah kasar pada kedua lapangan paru.

Masalah Psikologi dan Fungsi

Fungsi Depresi : 3/15

Skor minimental : 0/10

Skor Norton : 20/20

AKS : A

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Hb, Leukosit, Cholesterol, LDL dan GDS meningkat.

Na menurun

2. X-foto thorax AP/lat

Suspek kardiomegali dan gambaran TB paru lama

3. EKG

Sinus takikardi dan LAH

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Sesak nafas

Batuk berdahak putih kekuningan, kental

18

Demam

Riwayat merokok

Riwayat hipertensi

Pursed lips breathing

Hipertrofi m. sternocleidomastoideus

Retraksi supraclavicula

Eksperium diperpanjang

Wheezing fase inspirasi dan ekspirasi

Hiperglikemia

Leukositosis

19

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. PPOK eksaserbasi akut + infeksi sekunder

Assessment:

Derajat obstruksi

Etiologi kuman

Rencana Awal.

Dx : spirometri, pengecatan sputum BTA 3x, gram , jamur, kultur sputum

Rx:

o O2 2 L/menit nasal kanul

o Infus RL + aminophylin 240 mg 20 tpm

o Nebulizer/4 jam

Berotec : Atrovent : Bisolvon : NaCl 0,9% 1 mg : 0,025 mg : 2

mg : 1cc

o Inj. Dexamethason 3 x 2 mg. iv

o Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr iv.

o GG 3 x 100 mg po

Mx : RR, eksperium diperpanjang, wheezing, Saturasi O2

Ex : jangan menambah dosis oksigen

Problem 2. Infiltrat Paru

Ass :

Etiologi kuman

• IP Dx : Pengecatan sputum BTA, gram, jamur, kultur sputum

• IP Rx :

– Inf RL 20 tpm

– Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr IV

– Paracetamol 500 mg (bila demam)

– GG 3 x 100 mg

• IP Mx : suhu, respiratory rate, ronkhi paru

• IP Ex : tampung sputum untuk diperiksa

20

Problem 3. Hipertensi stage II

Assessment:

Etiologi primer, sekunder

Faktor risiko penyakit jantung iskemik lainnya, dislipidemia,

hiperurisemia

Komplikasi retinopati

Rencana Awal.

Dx : USG ginjal, kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid, asam urat,

funduskopi

Rx:

o Diet lunak 1700 kkal rendah garam, rendah karbohidrat

o Captopril 3 x 25 mg

Mx : Tensi tiap pagi

Ex : olah raga, kurangi makanan asin dan gorengan

Problem 4. Hiperglikemia

Ass :

Diabetes Mellitus

Rencana Awal

Dx : Gula darah I & II, tes toleransi glukosa oral, HbA1c

Rx : -

Mx : GDS pagi & sore

Ex : puasa sebelum pengambilan darah.

21

VII. TINJAUAN PUSTAKA

1. USIA LANJUTMenua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan

kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan

mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan

terhadap jejas dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Dengan begitu manusia

secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan

menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut sebagai

“penyakit degeneratif.”1

Teori-teori proses menua:

Teori “Genetic clock”Menurut teori ini menua telah terprogram secara genetik untuk

spesies-spesies tertentu. Tiap spesies di dalam inti selnya mempunyai

suatu jam genetik yang telah diputar menurut suatu replikasi tertentu.

Jam ini akan menghitung mitosis dan menghentikan replikasi sel bila

tidak diputar. Sehingga menurut konsep ini bila jam kita itu berhenti

akan meninggal dunia, meskipun tanpa disertai kecelakaan

lingkungan ataupun penyakit akhir yang katastrofal.1

Mutasi somatik (teori Error Catastrophe)Mutasi yang progresif pada DNA sel somatik akan

menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan fungsional sel

tersebut. Menurut teori Error Catastrophe menua disebabkan oleh

kesalahan-kesalahan yang beruntun sepanjang kehidupan, kesalahan

dalam proses transkripsi maupun dalam proses translasi. Kesalahan

tersebut akan menyebabkan terbentuknya enzim yang salah, terjadi

reaksi metabolisme yang salah dan akan mengurangi fungsional sel.1

Rusaknya sistem imun tubuhMutasi yang berulang atau perubahan protein paska translasi

dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan sistem imun tubuh

mengenali dirinya sendiri. Selain itu, daya pertahanan sistem imun

tubuh akan mengalami penurunan pada proses menua.1

Teori menua akibat metabolismePerpanjangan umur pada penurunan jumlah kalori disebabkan

karena menurunnya beberapa proses metabolisme. Terjadi penurunan

pengeluaran hormon yang merangsang proliferasi sel, misalnya

insulin dan hormon pertumbuhan.1

Kerusakan akibat radikal bebasRadikal bebas bersifat merusak karena sangat reaktif sehingga

dapat bereaksi dengan DNA, protein, asam lemak tak jenuh.

Walaupun tubuh memiliki kemampuan untuk menangkal radikal

bebas, namun sebagian radikal bebas tetap lolos, bahkan semakin

lanjut usia makin banyak radikal bebas yang terbentuk sehingga

proses penuaan terus terjadi. Kerusakan organel sel makin lama makin

banyak dan akhirnya sel mati.1

Tujuan hidup manusia ialah menjadi tua tetapi tetap sehat (healthy aging).

Healthy aging akan dipengaruhi oleh faktor :

Endogenic factor, yang dimulai dengan cellular aging, lewat tissue dan anatomical aging ke arah proses menuanya organ tubuh. Proses ini seperti jam yang terus berputar.1

Exogenic factor, yang dibagi dalam sebab lingkungan dimana seseo-rang hidup dan faktor sosio budaya yang paling tepat disebut gaya hidup (life style). Faktor exogenic ini sering disebut sebagai faktor re-siko. 1

Pada populasi usia lanjut terdapat pengertian status/kapasitas fungsional

yang dimanifestasikan dengan AHS (aktivitas hidup sehari-hari = activity of daily

living), masalah kesehatan utama yang sering dikeluhkan oleh penderita lanjut

usia (sindroma geriatrik) dan penyakit. 1

Sindroma geriatri adalah kumpulan gejala mengenai kesehatan yang sangat

sering dikeluhkan oleh para lanjut usia dan/atau keluarganya. Sindroma ini

bukanlah suatu penyakit atau diagnosis, sehingga diperlukan asesmen lebih lanjut

untuk mencari latar belakang penyakit yang mendasari sindroma ini. Tergantung

pada peneliti dan tempat penelitian, maka terdapat berbagai pembagian atas

sindroma geriatri, yaitu: 1

23

Cape et al : “the O complex” :

- Fall- Confusion- Incontinence- Iatrogenic disorders- Impaired homeostasis

Coni, Weber and Davison : “the big three”

- Intelectual failure- Instability/immobility- Incontinence

Solomon et al, California, UCLA : “the 13 I”

- Immobility - Isolation- Impaction - Impotence- Instability - Immuno-deficiency- Iatrogenic - Infection- Intelectual impairment - Inanition- Insomnia - Impairment of vision, smell, hearing, etc- Incontinence

Brocklehurst, Allen et al : “the geriatric giants”

- Cerebral syndromes- Bone diseases and fractures- Autonomic disorders- Confusion and dementia- Pressure sores (decubitus)- Falls- Incontinence (alvie et urine)

Jenis dan diagnosis penyakit pada usia lanjut serupa dengan apa yang

terjadi pada usia muda, walaupun pada usia lanjut seringkali lebih banyak jenis

yang diakibatkan proses degeneratif, dan dengan penampilan yang tidak sama

dengan yang terjadi pada usia muda. 1

24

Tabel 1. Perbedaan Penyakit pada Usia Lanjut dan dewasa Muda1

Parameter Pada Usia Lanjut Pada Usia Muda

Etiologi - Endogen (asal dari dalam tubuh)

- Tersembunyi- Kumulatif/multipel- Telah lama terjadi

- Eksogen (dari luar tubuh)

- Jelas, nyata- Spesifik, tunggal- Recent (baru terjadi)

Awitan gejala

Insidious, kronik Florid (jelas sekali)

Pejalanan penyakit

- Kronik/menahun, progresif, menyebabkan cacat lama sebelum terjadinya kematian

- Justru sebabkan lebih rentan terhadap penyakit lain

- Self-limitting- Memberi kekebalan

Variasi individual

Besar, aneka ragam bentuk Kecil

Mengingat sifat dan karakteristik penderita usia lanjut, maka

penanganannya harus bersifat holistik, seperti berikut1 :

Penegakan diagnosisPenegakan diagnosis pada penderita usia lanjut dilaksanankan dengan

tata cara khusus yang disebut asesmen geriatri, yang merupakan suatu

analisis multidimensional dan sebaiknya dilakukan oleh suatu tim

geriatri. Diagnosis tersebut harus meliputi AHS, sindroma geriatrik dan

berbagai penyakit yang terdapat pada penderita usia lanjut tersebut.

Penatalaksanaan penderitaPenatalaksanaan penderita dilakukan oleh suatu tim multidisipliner

yang bekerja secara interdisipliner. Hal ini perlu, mengingat semua

aspek penyakit (fisik-psikis), sosial ekonomi dan lingkungan harus

mendapatkan perhatian yang sama.

25

Pelayanan kesehatan vertikal dan horizontalAspek holistik dari pelayanan geriatri harus tercermin dari pemberian

pelayanan vertikal, yaitu pelayanan yang diberikan mulai dari

puskesmas sampai ke pusat rujukan geriatri tertinggi, yaitu rumah sakit

provinsi. Pelayanan kesehatan horizontal artinya pelayanan kesehatan

yang diberikan merupakan bagian dari pelayanan kesejahteraan

menyeluruh.

Jenis pelayanan kesehatanPelayanan kesehatan yang diberikan harus meliputi aspek promotif,

preventif, kuratif, dan rehabilitasi dengan memperhatikan aspek psiko-

sosial dan lingkungan.

2. PPOK EKSASERBASI AKUT

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik

ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas yang tidak sepenuhnya

reversibel. Hambatan aliran udara ini bersifat progresif dan berhubungan dengan

respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas beracun / berbahaya.

Faktor risiko PPOK :

1. Asap Rokok :

- Perokok aktif

- Perokok pasif

2. Polusi Udara :

- Polusi di dalam ruangan (Asap rokok, Asap kompor)

- Polusi di luar ruangan (Gas buangan kendaraan, Debu

jalanan)

- Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritan, gas beracun)

3. Infeksi saluran nafas bawah berulang

Pada pasien tersebut didapatkan faktor resiko PPOK yaitu riwayat merokok

yang lama.

Gejala eksaserbasi meliputi bertambahnya sesak nafas, kadang-kadang

disertai mengi, bertambahnya batuk disertai meningkatnya sputum dan sputum

26

menjadi lebih purulen atau berubah warna. Gejala non-spesifik meliputi malaise,

insomnia, fatigue dan depresi. Pada spirometri didapatkan fungsi paru sangat

menurun.

Diagnosis PPOK:

a. Anamnesis

Gejala klinis PPOK meliputi sesak nafas, batuk-batuk kronis, sputum

produktif, aktivitas terbatas dan faktor resiko(+). Pada PPOK ringan dapat

keluhan atau gejala. Anamnesis riwayat paparan dengan faktor risiko, riwayat

penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayat eksaserbasi dan

perawatan di RS sebelumnya, komorbiditas, dampak penyakit terhadap aktivitas

dan kemungkinan mengurangi faktor resiko.

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik PPOK didapatkan kelainan pernafasan pursued lips,

takipneu, bentuk dada (barrel chest), penggunaan otot bantu nafas, hipertrofi alat

bantu nafas, pelebaran sela iga, hipersonor, suara dasar vesikuler melemah atau

normal, ekspirasi memanjang, mengi dan bunyi jantung jauh

c. Pemeriksaan Penunjang

Foto thorax : didapatkan kelainan berupa hiperinflasi, hiperluscen, diafragma

mendatar, corakan bronkovaskuler meningkat, bulla, jantung pendulum

Spirometri

BGA

Uji coba kortikosteroid

Klasifikasi PPOK

Derjat Klinis Faal Paru

Derajat 0

Beresiko

Gejala klinis (batuk, produksi sputum) Normal

Derajat I :

PPOK ringan

Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk

produksi sputum)

VEP1/KVP < 75%

VEP1 > 80 % prediksi

Derajat II :

PPOK Sedang

Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk VEP1/KVP < 75 %

27

produksi sputum)

Gejala bertambah sehingga menjadi

sesak

30%<VEP1<80%

IIA : 50%<VEP1<80%

IIB : 30%<VEP1<50%

Derajat III :

PPOK Berat

Gejala di atas ditambah tanda-tanda

gagal nafas dan gagal jantung kanan

VEP1/KVP < 75%

VEP1<30% prediksi

Diagnosis Banding PPOK:

Diagnosis banding PPOK antara lain: Asma, Gagal jantung kongestif,

bronkiektasis, tuberkulosis, pneumonia SOPT.

Terapi

A. Usaha mengurangi faktor risiko

Edukasi-motivasi berhenti merokok

Farmakoterapi stop merokok

B. Terapi ppok stabil

1. Terapi Farmakologis

Bronkodilator

- Secara inhalasi (MDI), kecuali preparat tak tersedia / tak terjangkau

- Rutin(bila gejala menetap) atau hanya bila diperlukan (gejala

intermitten)

- 3 golongan :

agonis β-2 : fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalis,fomo-

terol,salmeterol

antikolinergik : ipatropium bromid, oksitropium bromid

metilxantin : teofilin lepasa lambat, bila kombinasi β-2 dan

steroid belum memuaskan

- Dianjurkan bronkodilator kombinasi daripada meningkatkan dosis

bronkodilator monoterapi

28

Steroid, pada :

- PPOK yang menunjukkan respons pada uji steroid

- PPOK dengan FEVI < 50% prediksi (stadium IIB dan III),

eksaserbasi akut

Obat-obat tambahan lain

- mukolitik (mukokinetik, mukoregulator) : ambroxol,

karbosistein, gliserol iodida

- antioksidan : N-asetil-sistein

- imunoregulator (imunostimulator, imunomodulator) : tidak

rutin

- antitusif : tidak rutin

- vaksinasi : influenza, pneumokok

2. Terapi Non-farmakologis

1. Rehabilitasi : latihan fisik, latihan endurance, latihan pernafasan,

rehabilitasi psikososial

2. Terapi oksigen jangka panjang (>15 jam sehari): Pada PPOK

stadium III,

AGD =

- PaO2 < 55 mmHg, atau SaO2 < 88% dengan/tanpa hiperkapnia

- PaO2 55-60 mmHg, atau SaO2 < 88% disertai hipertensi

pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemia

TERAPI PPOK EKSASERBASI AKUT

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut di rumah : Bronkodilator

seperti pada PPOK stabil, dosis 4-6 kali 2-4 hirup sehari. Steroid oral dapat

diberikan selama 10-14 hari. Bila infeksi: diberikan antibiotika spektrum luas

(termasuk S pneumonia, H influenza, M catarrhalis)

Terapi PPOK eksaserbasi akut di rumah sakit :

- Terapi oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau venturi mask

29

- Bronkodilator: inhalasi agonis β2 (dosis&frekuensi ditingkatkan)

+antikolinergik

Pada eksaserbasi akut berat :

- Aminofilin (0,5mg/kgbb/jam)

- Steroid : Prednisolon 30-40 mgPO selama 10-14 hari

Steroid intravena : pada keadaan berat

- Antibiotika terhadap S pneumonia, H influenza, M catarrhalis)

- Ventilasi mekanik, indikasi : gagal nafas akut atau kronis

KOMPLIKASI PPOK

1. Gagal nafas

2. Kor Pulmonal

3. Septikemia

2. HIPERTENSI

Hipertensi didefinisikan sebagai suatu tingkat tekanan darah di atas 140/90,

dimana pemeriksaan dan terapi untuk menurunkannya akan berefek lebih baik.

Keadaan ini dapat merusak pembuluh darah dan organ serta meningkatkan

mortalitas. Tingginya tekanan sistolik dan diastolik berhubungan dengan risiko

penyakit serebrovaskuler, kardiovaskuler dan penyakit ginjal. 4

JNC 7 melaporkan klasifikasi hipertensi sebagai berikut4,5 :

Tabel 1. Klasifikasi Hipertensi

Klasifikasi Tekanan Sistolik mmHg Tekanan Diastolik mmHg

Normal < 120 < 80

Prehipertensi 120-139 80-89

Hipertensi stage 1 140-159 90-99

Hipertensi stage 2 ≥160 ≥100

30

Hipertensi merupakan suatu penyakit multifaktorial yang timbul karena

interaksi faktor resiko tertentu antara lain; 1. Life style (diet, stress, merokok); 2.

Sistem saraf simpatis (tonus simpatis, variasi diurnal); 3. Keseimbangan

modulator vasokonstriksi dan vasodilatasi; 4. Sistem otokrin yang berperan pada

sistem RAA.4

Krisis hipertensi adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah men-

dadak ( sistole >180 mmHg dan/atau diastole >120 mmHg), pada penderita

hipertensi, dengan kemungkinan akan timbulnya atau telah terjadi kelainan organ

target, sehingga membutuhkan penanggulangan segera. Krisis hipertensi ini dik-

lasifikasikan menjadi hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi. 4,6

Hipertensi emergensi adalah kenaikan tekanan darah mendadak yang diser-

tai kerusakan organ target yang progresif, sehingga diperlukan tindakan penu-

runan tekanan darah yang segera dalam kurun waktu menit/jam, agar dapat

mencegah/membatasi kerusakan target organ yang terjadi. Hipertensi urgensi

yaitu kenaikan tekanan darah yang mendadak tetapi tidak disertai kerusakan or-

gan target yang progresif, sehingga penurunan tekanan darah pada keadaan ini

dapat dilaksanakan dalam kurun waktu 24 - 48 jam. 4,6

Manifestasi klinis pada krisis hipertensi adalah dapat terjadi gangguan

dalam neurologi (sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, defisit neurologis

fokal, dan gangguan kesadaran), gangguan mata (perdarahan retina, eksudat

retina, dan edema pupil), gangguan kardiovaskuler (nyeri dada dan edema paru),

gangguan pada ginjal (azotemia, proteinuria dan oliguria; serta gangguan pada

obstetri (pre eklampsia/eklampsia). 4,6

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk penderita hipertensi

adalah4:

a. Pemeriksaan rutin meliputi :

Darah rutin, urinalisis, gula darah, profil lipid, asam urat, ureum

creatinin serum, kalium serum, dan e/lektrokardiogram.

b. Pemeriksaan yang direkomendasikan :

31

Proteinuria kuantitatif, funduskopi, ekokardiografi, USG karotis, C-

reactive Protein, Mikroalbuminuria.

c. Pemeriksaan lebih lanjut :

- Hipertensi komplikasi: pemeriksaan fungsi otak, jantung dan ginjal.

- Pemeriksaan hipertensi sekunder : pemeriksaan renin, aldosterone,

kortikosteroid, katekolamin, arteriografi, USG ginjal dan adrenal, MRI

otak.

Pengobatan hipertensi urgensi memerlukan pengobatan yang dapat segera

menurunkan tekanan darah dalam beberapa jam. Berikut obat hipertensi oral

yang sering dipakai di Indonesia antara lain: 4,6

Tabel 2. Obat hipertensi oral

Obat Dosis Efek Lama kerja

Nifedipin

5-10 mg

Diulang 15 menit 5-15 menit 4-6 jam

Captopril

12,5-25 mg

Diulang/ ½ jam 15-30 menit 6-8 jam

Clonidin

75-150 μg

Diulang/ jam 30-60 menit 8-16 jam

Propanolol

10-40 mg

Diulang/ ½ jam 15-30 menit 3-6 jam

Pada penderita krisis hipertensi, setelah ditangani kegawatannya,

diperlukan perhatian khusus untuk mengontrol tekanan darah. Pengontrolan

tekanan darah ini selain menggunakan terapi medikamentosa, diperlukan juga

modifikasi gaya hidup untuk meningkatkan efektifitas obat antihipertensi, juga

mengurangi risiko terjadinya komplikasi lebih lanjut. 4

32

Perubahan Gaya Hidup

Target tekanan darah tidak tercapai (<140/90 mmHg)(<130/80mmHg untuk pasien diabetes atau penyakit ginjal kronis)

Pilihan Obat

Tanpa Indikasi lain Dengan Indikasi lain

Hipertensi Stage IDiuretik (thiazide), ACEI, ARB, BB, CCB,atau kombinasi

Hipertensi Stage IIKombinasi 2 obat (diuretik thiazide, ACEI, ARB, BB, CCB)

Disesuaikan indikasi lain

Target tekanan darah tidak tercapai

Tingkatkan dosis atau kombinasikan obat lain sampai target tekanan darah tercapai.Pertimbangkan untuk konsultasi dengan spesialis hipertensi

Alogaritma penanganan hipertensi (JNC VII)

Modifikasi Gaya Hidup

Modifikasi gaya hidup cukup efektif untuk menurunkan risiko

kardiovaskuler. selain itu, modifikasi gaya hidup dapat meningkatkan efektifitas

obat antihipertensi.

Tabel 3. Modifikasi gaya hidup untuk mengatasi hipertensi

Modifikasi Rekomendasi Perkiraan

penurunan tekanan

darah sistolik

- Penurunan BB Pertahankan BMI 18,5-24,9 5-20 mmHg/ 10 kg

- Perencanaan pola

makan

Konsumsi kaya buah, sayur dan

rendah lemak

8-14 mmHg

33

- Diet rendah Natrium Diet Natrium tidak lebih dari 2,4

g Na atau 6 g NaCl

2-8 mmHg

- Aktivitas Fisik Aktifitas aerobik minimal 30

menit sehari

4-9 mmHg

- Pembatasan konsumsi

alkohol

Konsumsi alkohol tidak lebih

dari 2 gelas sehari.

2-4 mmHg

Terapi Farmakologis Hipertensi4,6

Obat penurun tekanan yang biasa digunakan adalah :

1. Golongan diuretik ( jenis Thiazide), penggunaannya tidak efektif jika

laju filtrasi glomerulus rendah, dalam hal ini Furosemide dapat berguna.

2. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor, obat ini mengurangi

tekanan intraglomerulus dengan lebih mendilatasi arteriol eferen diband-

ingkan aferen. ACE-I meningkatkan kadar bradikinin sehingga menye-

babkan batuk

3. Angiotensin Receptor Blockers (ARBs), seperti Losartan, memiliki efek

yang sama dengan ACE-I, namun tidak menyebakan batuk.

4. β blocker, menyupresi sekresi renin, mengurangi curah jantung, dan

memiliki efek sentral.

5. Calcium chanel blocker/ Calcium antagonist, menyebabkan vasodi-

latasi. Pada hipertensi sensitif garam, obat ini meningkatkan ekskresi na-

trium.

6. Antagonis α1, seperti doksazosin, mengeblok vasokonstriksi katekolamin-

ergik dan dapat menyebabkan hipotensi postural.

7. Vasodilator langsung, seperti Na nitroprusid, nitrat intravena, hidralazin,

diazoksid dan minoksidil menyebabkan vasodilatasi perifer secara lang-

sung.

Untuk mencapai target tekanan darah, tidak jarang diperlukan kombinasi

dengan beberapa obat. Keuntungan menggunakan monoterapi adalah bila

penderita ternyata tidak toleran dengan obat pertama maka dapat segera

diketahui dan diganti obat lain. Sedangkan keuntungan terapi kombinasi adalah

34

lebih besar kemungkinan mengontrol tekanan darah dan komplikasi, masing-

masing obat dapat diberi dengan dosis kecil sehingga efek samping minimal. 4

Kombinasi obat yang direkomendasikan adalah2 :

- Diuretik dan β blocker

- Diuretik dan ACE inhibitor atau angiotensin receptor antagonist

- Calcium antagonist dan diuretik

- Calcium antagonist dan B Blocker

- Calcium antagonis dan ACE inhibitor atau angiotensin receptor antagonis

- α blocker dan β blocker

- Kombinasi lain : obat efek sentral demham ACE inhibitor dan angiotensin

receptor antagonist

Pemilihan obat-obat harus didasarkan pula pada kemungkinan efek

samping yang dapat memperberat gangguan pada organ target atau penyakit

komorbidnya. Beberapa pilihan obat yang dapat dipakai dalam keadaan khusus4:

1. Hipertrofi Ventrikel Kiri

Regresi ventrikel kiri dapat dicapai dengan menurunkan tekanan darah

dengan cara menurunkan barat badan, pembatasan natrium dan terapi

dengan semua obat hipertensi kecuali vasodilator langsung seperti

hydralazine dan minoxidil.

2. Penyakit Jantung Iskemi

PJI merupakan komplikasi hipertensi yang paling sering. Pada penderita

hipertensi dengan angina stabil, pilihan pertama terapi adalah β blocker

dan sebagai alternatif adalah calcium antagonis kerja panjang. Penderita

dengan angina tak stabil dan infark miokard akut , sebagai terapi pilihan

pertama adalh ACE inhibitor dan β blocker dengan tambahan obat lain

jika perlu. Penderita dengan pasca infark miokard, pilihannya adalah

ACE inhibitor, β blocker dan antagonis aldosteron terbukti paling

menguntungkan.

3. Gagal Jantung

Penderita dengan disfungsi ventrikel asimptomatik terapi yang

direkomendasikan adalah ACE inhibitor dan β blocker. Penderita dangan

disfungsi ventrikel simptomatik dan penyakit jantung terminal

35

direkomendasikan dengan ACE inhibitor, β blocker, ARB dan aldosteron

antagonis bersama diuretik loop.

4. Diabetes Melitus

Pilihannya adalah thiazide, β blocker, ACE inhibitor, ARB dan calcium

antagonis untuk menurunkan risiko kardiovaskuler dan stroke. Untuk

menurunkan progresivitas nefropati diabetik dan albuminuria yang

digunakan adalah ARB dan ACE inhibitor . ARB terbukti menurunkan

progresivitas makroalbuminuria.

5. Penyakit Ginjal Kronik

Penyakit ginjal kronik didefinisikan sebagai :

1. Fungsi ekskresi menurun dengan perkitraan GFR kurang dari

60mL/menit per 1,73m2

2. Adanya albuminuria > 300mg/hari atau 200mg albumin per gram

creatinin.

Target terapi bertujuan memperlambat perburukan fungsi ginjal

dan mencegah penyakit jantung dengan target TD < 130/80mmHg. Obat

yang tampaknya paling menguntungkan adalah ACE inhibitor dan ARB

kecuali bila ada hiperkalemia. Pada GFR < 30mL/menit per 1,73m2,

diperlukan kombinasi dengan diuretik Loop.

6. Penyakit cerebrovaskular

Risiko dari penurunan mendadak tekanan darah pada stroke akut masih

belum jelas. Penurunan tekanan darah sementara sampai 160/100mmHg

dinilai cukup sampai kondisi stabil. Frekwensi Stroke berulang

diturunkan dengan kombinasi ACE inhibitor dan Thiazide.

7. Penyakit Arteri Perifer (PAP)

Risiko PAP setara dengan risiko PJI. Setiap jenis obat hipertensi dapat

digunakan untuk PAP. Faktor risiko lain harus dikoreksi dan diberi

aspirin.

36

8. Hipertensi pada Lanjut Usia

Dua pertiga penderita lanjut usia (>65 tahun) menderita hipertensi.

Patofisiologi hipertensi dan penyakit jantung hipertensif pada usia lanjut

sedikit berbeda dengan yang terjadi pada usia yang lebih muda1,4:

Akibat perubahan dinding aorta dan pembuluh darah akan terjadi

peningkatan tekanan darah sistolik tanpa perubahan tekanan darah

diastolik. Peningkatan TD sistolik akan meningkatkan beban kerja

jantung dan pada akhirnya akan mengakibatkan penebalan dinding

ventrikel kiri sebagai usaha kompensasi/adaptasi.

Hipertrofi ventrikel ini yang awalnya adalah untuk adaptasi lama-

kelamaan malah akan menambah beban kerja jantung dan menjadi

suatu proses patologis.

Terjadi penurunan fungsi ginjal akibat penurunan jumlah nefron

sehingga kadar renin darah akan turun. Sehingga sistem renin-

angiotensin diduga bukan sebagai penyebab hipertensi pada lansia.

Terjadi perubahan pengendalian simpatis terhadap vaskular. Resep-

tor α-adrenergik masih berespons tapi reseptor ß-adrenergik menurun

responsnya.

Terjadi disfungsi endotel sehingga mengakibatkan peningkatan

resistensi pembuluh darah perifer.

Terjadi kecenderungan labilitas tekanan darah dan mudah terjadi

hipotensi postural (penurunan tekanan darah sistolik sekitar

20mmHg atau lebih yang terjadi akibat perubahan posisi dari

tidur/duduk ke posisi berdiri). Ini terjadi akibat berkurangnya

sensitivitas baroreseptor dan menurunnya volume plasma.

Proses aterosklerosis yang terjadi juga dapat menyebabkan

hipertensi.

Terapi pada lanjut usia prinsipnya sama dengan terapi hipertensi

golongan usia muda tetapi dengan dosis awal yang lebih rendah.1 Dalam

beberapa penelitian menunjukkan bahwa yang menjadi lini pertama pada

terapi hipertensi sistolik terisolasi adalah diuretik dan Calcium antagonis

dihydropyridine.

37

9. Hipertensi pada wanita Hamil

Pilihan antihipertensi pada wanita hamil adalah methyldopa, β blocker

dan vasodilator.

3. DIABETES MELITUS TIPE 2

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah

dengan bahan pemeriksaan glukosa secara enzimatik berupa darah plasma vena

dan tidak dapat ditegakkan berdasarkan adanya glukosuria. Kecurigaan adanya

DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM berupa poliuria,

polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan

sebabnya. Keluhan yang tidak khas berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata

kabur, disfungsi ereksi pada pria dan pruritus vulvae pada wanita.4,6

Langkah-langkah Diagnotik Diabetes Melitus

Faktor Resiko Diabetes Melitus

Faktor risiko diabetes terdiri dari faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi

(ras dan etnik, riwayat keluarga dengan diabetes, umur, riwayat melahirkan bayi

makrosomia atau riawayat DM Gestasional, riwayat lahir denga berat badan

38

kurang dari 2,5 kg) dan faktor risiko yang bisa dimodifikasi (berat badan lebih,

kurangnya aktivitas fisik, hipertensi, dislipidemia, dan diet tak sehat).2,3

Penatalaksanaan Diabetes Melitus

Penatalaksanaan diabetes secara umum bertujuan untuk meningkatkan

kualitas hidup penyandang diabetes, antara lain:6

a. Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa

nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah

b. Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit mikroan-

giopati, makroangiopati, dan neuropati

c. Mengurangi morbiditas dan mortalitas DM

Cara yang dilakukan adalah melakukan pengendalian glukosa darah,

tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui pengelolaan pasien secara

holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri dan perubahan perilaku.

Evaluasi medis yang dilakukan pada kunjungan pertama penyandang diabetes

meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, evaluasi laboratoris. Riwayat

penyakit mencakup gejala, hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu, pola

makan, status nutrisi, riwayat perubahan berat badan, riwayat pengobatan,

komplikasi dan infeksi yang pernah dialami, serta faktor risiko. Pemeriksaan fisik

terdiri dari tinggi badan, berat badan, lingkar pinggang, tekanan darah,

funduskopi, pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid, pemeriksaan jantung,

evaluasi nadi, pemeriksaan ekstremitas atas dan bawah, pemeriksaan kulit, serta

pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain

glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial, A1C, profil lipid pada keadaan

puasa (kolesterol total, HDL, LDL, dan trigliserida), kreatinin serum,

albuminuria, keton, sedimen dan protein dalam urin, elektrokardiogram, foto

sinar-X dada. Selain itu, perlu dilakukan evaluasi medis secara berkala yang

meliputi pemeriksaan kadar glukosa darah sesuai kebutuhan, pemeriksaan A1C

setiap 3-6 bulan, dan pemeriksaan penunjang lainnya.

39

Pilar penatalaksanaan DM terdiri dari edukasi, terapi gizi medis, latihan

jasmani dan intervensi farmakologis. Edukasi harus meliputi pengetahuan

tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan geljala hipoglikemia serta

cara mengatasinya. Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya

keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama

pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.

Komposisi makanan terdiri dari karbohidrat (45-65%), lemak (20-25%), protein

(10-20%), natrium (maksimal 6-7 gram), serat (± 25 gr/hari). Perhitungan

kebutuhan kalori dapat dilakukan dengan berbagai cara, salah satuya adalah

kebutuhan kalori basal 25-30 kalori/kgBB ideal (dengan rumus Brocca) dan

mempertimbangkan faktor lain seperti jenis kelamin, umur, aktivitas fisik, dan

berat badan. Makanan sejumlah kalori terhitung tersebut dibagi dalam 3 porsi

besar untuk makan pagi (20%), siang (30%) dan sore (25%) serta 2-3 porsi

makanan ringan (10-15%) di antaranya. Untuk penyandang diabetes yang

mengidap penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit

penyertanya. Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani perlu dilakukan

secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit). Latihan jasmani

berfungsi untuk menjaga kebugaran, menurunkan berat badan, dan memperbaiki

sensitivitas insulin. Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan

makan dan latihan jasmani.

Obat Hipoglikemik Oral

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan: pemicu

sekresi insulin, peningkat sensitivitas terhadap insulin, penghambat

glukoneogenesis, penghambat absorpsi glukosa, dan DPP-IV inhibitor.4,6

Sulfonilurea termasuk jenis pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue)

yang mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta

pankreas. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai

keadaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta

penyakit kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.

40

Glinid, jenis insulin secretagogue, meningkatkan sekresi insulin fase

pertama. Ada dua jenis glinid yaitu Repaglinid dan Nateglinid. Obat ini

diabsorpsi secara cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat

melalui hati.4,6

Tiazolidindion (pioglitazon) berefek menurunkan resistensi insulin dengan

meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan

ambilan glukosa di perifer. Obat golongan ini tidak boleh dipakai pada pasien

dengan gagal jantung dan gangguan faal hati.4,6

Metformin mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati

(glukoneogenesis) dan memperbaiki ambilan glukosa perifer. Kontraindikasi

pemakaian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin > 1,5

mg/dL) dan hati, serta kecenderungan hipoksemia. Pemberian dapat dilakukan

pada saat atau sesudah makan untuk mengurangi efek samping mual.4,6

Acarbose bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus

sehingga menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Obat ini tidak

menimbulkan hipoglikemia tetapi mengakibatkan kembung dan flatulens.

GLP-1, hormon peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus,

merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan penghambat sekresi

glukagon. GLP-1 secara cepat diubah oleh enzim DPP-4 menjadi tak aktif.

Pemberian obat golongan DPP-4 inhibitor membuat konsentrasi GLP-1 tetap

tinggi.4,6

Obat Hipoglikemik Suntikan

Obat suntikan terdiri dari 2 macam, yaitu insulin dan agonis GLP-1. Insulin

bekerja dengan menekan produksi glukosa hati dan stimulasi pemanfaatan

glukosa dengan efek samping hipoglikemi dan kenaikan berat badan. Sedangkan

injeksi inkretin analog bekerja dengan meningkatkan sekresi insulin dan

menghambat sekresi glukagon. Injeksi inkretin analog menyebabkan rasa sebah

dan muntah tapi tidak menyebabkan kenaikan berat badan.

41

Pemantauan Glukosa Darah

Tes dilakukan pada waktu sebelum makan, 2 jam sesudah makan dan

sebelum tidur malam/bed-time (tergantung tujuan pemeriksaan). Pasien dengan

kendali buruk/tidak stabil dilakukan tes setiap hari. Pemantauan glukosa darah

pada pasien yang mendapat terapi insulin, ditujukan juga untuk penyesuaian

dosis insulin dan memantau timbulnya hipoglikemia. Tes lebih sering dilakukan

pada pasien yang melakukan aktivitas tinggi, pada keadaan krisis, atau pasien

yang sulit mencapai target terapi, juga pada saat perubahan dosis terapi.6

Pencegahan Tersier Diabetes Melitus

Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang

telah mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih

lanjut. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin, sebelum

kecacatan menetap. Sebagai contoh aspirin dosis rendah dapat diberikan secara

rutin bagi penyandang diabetes yang sudah mempunyai penyulit

makroangiopati.6

Pengelolaan Diabetes Pada Usia Lanjut

Pada dasarnya pengelolaan diabetes usia lanjut tidak berbeda dengan

pengelolaan pada usia muda. Pengelolaan diawali dengan pengaturan makanan

dan secara bertingkat menggunakan obat. Mulai monoterapi, kemudian terapi

kombinasi, baru dengan insulin apabila terapi kombinasi tidak berhasil.1,6

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo R.B, Martono H.H. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lan-

jut). Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran universitas Indonesia, 2009.

2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Standar Pelayanan

Medik. Jakarta. 2005

3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. PPOK : Pedoman Praktis Diagnosis &

Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta. 2003

4. Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta: Interna Publishing, 2009.

5. The JNC 7 Report. The Sevent Report of the Joint National Committee of Pre-

vention detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA,

2003

6. Perkeni. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di

Indonesia 2011

43

44