kasbes wisnu

  • View
    226

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ppt

Transcript

LAPORAN JAGA

SEORANG LAKI-LAKI 60 TAHUN DENGAN BISITOPENIA, ANEMIA MAKROSITER, SPLENOMEGALI DAN IKTERIKWISNU WAHYU NUGROHO22010114210139IDENTITAS PASIENNama : Tn. SJenis kelamin: Laki-laki Umur: 60 tahunAlamat: Jl. Jatibarang Brebes Agama: IslamPendidikan: SDPekerjaan: Tidak bekerja Bangsal: Geriatri lt dasarMasuk RS:27 November 2014No CM: C508734Anamnesis (Autoanamnesis dengan Pasien)Keluhan Utama : BAB Berdarah RPS : sejak 1 minggu sebelum masuk RSUD Tegal pasien mengeluh BAB dengan disertai darah. Kemudian di rujuk ke RSDK. dengan keluhan riwayat perdarahan berulang yaitu BAB di sertai darah segar, dan sudah dirawat di RSUD Tegal selama 8 hari. perdarahan muncul tiba-tiba, perdarahan berulang hilang timbul, BAB berdarah tidak diperberat atau di peringan dengan apapun.BAB darah disertai lemas (+) demam (+) 2 hari terakhir, mual (+), muntah (-), BAK teh (-), BAB dempul (-), BAB hitam (+), keringat malam (+), BB turun (-), gatal-gatal diseluruh tubuh (-), batuk (+), dahak (-), sesak (-).Anamnesis (Autoanamnesis dengan Pasien)RPD Riwayat BAB berdarah sejak tahun 2009 di beri transfusi darah merah 10 kantung Riwayat mondok di RSUD Tegal dengan diagnosa supspect keganansan sel darah putih diberi transfusi darah merah 8 kantung Riwayat darah tingi (-)Riwayat diabetes militus (-)RPKRiwayat kelainan darah (-)Riwayat darah tinggi (-)Riwayat diabetes millitus (-)

RSEPasien sudah tidak bekerja dahulu bekerja di pabrik, mempunyai 3 orang anak 2 sudah mandiri 1 masih kuliah. Rumah pasien dekat dengan pabrik gula, biaya dengan BPJS.Pemeriksaan FisikKeadaan umum :Tampak lemah lemah, dispneu (-), terpasang infus RLKesadaran: Lemah GCS 15TD: 110/60 mmHgDenyut nadi: 96 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup Laju nafas: 20 x/ menit, kussmaul (-)Suhu: 38,1 C ( axilla )Kepala: Mesosefal,Turgor dahi cukupMata: CPP +/+, SI +/+, perdarahan subkonjungtiva -/-Telinga: Discharge -/- , nyeri tekan tragus -/-Hidung: Discharge -/-, episktaksis -/-, nafas cuping hidung -Mulut: Mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), hipertrofi ginggiva (-), atrofi papil lidah (-)Tenggorokan: T1-1, faring hiperemis (-)Leher: Trakea ditengah, JVP tak meningkat, pembesaran nll -/-Thorax: Petechie 9-), Spider navy (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-)

Pemeriksaan FisikDada : Simetris, Emfisematous (-)Pulmo Anterior dan posteriorI : Simetris saat statis dan dinamisPa: Stem fremitus dextra = sinistra Pe: Sonor seluruh lapangan paruAu: SD Vesikuler, RBK (+/-), wheezing (-/-)

JantungI: IC tak tampakPa: IC teraba di SIC V 2 cm med LMCSPe: Konfigurasi jantung dalam batas normalAu: BJ I-II murni, murmur systolic (+) 3/6, gallop (-)

Pemeriksaan FisikAbdomen : Inspeksi: Datar, venektasi (-)Auskultasi: BU (+) NPerkusi: Timpani, PS (+) N, PA (-), area troube pekakPalpasi : Supel, hepar tak teraba, lien teraba di linea schuffner 2 permukaan rata, nyeri tekan (-)Ekstremitas Superior inferiorOedem - / - - / -Sianosis - / - - / -Akral dingin- / - - / - Refleksfisiologis +N/+N+N/+ N

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan hematologi hitung jenis & tes coombs

Pemeriksaan BMP

Daftar Abnormalitas1. Hematochezia berulang 2. Lemas3. Demam 4. Keringat malam5. Batuk 6. Riwayat mondok di RSUD Tegal dengan suspek keganasan sel darah putih7. Anemia 8. Trombositopenia9. Splenomegali 10. Leukositosis 11.RBK -/+12.Murmur sistolyc 3/613. Skelara ikterik

Daftar MasalahNoMasalah AktifTanggalNoMasalah pasifTanggal1Leukostosis + Bisitopenia + Slenomegali + Hitung jenis: sel blas 5 %1/12/20142AIHA (Anemia Hemolitik Autoimun)1/12/2014

3Infiltrat paru 1/12/2014

Rencana Pemecahan MasalahProblem 1. Leukositosis + Bisitopenia + Splenomegali + Hitung jenis: sel blas 5%Ass: CLL CMLIPDx: BMP, pemeriksaan gamrabaran darah tepi IpRx: -IpMx: Darah rutin / 3 hari IpEx: Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit yang diderita Menjelaskan bahwa akan dilakukan beberapa pemeriksaan BMP untuk menegakan diagnostik Menjelaskan kepada keluarga akan pentingnya BMP dan informed consent

Problem 2. AIHA (Anemia Hemolitik Aoutoimun)Assesment: Status Retikulosit IpDx: Pemeriksaan retikulosit IpRx: Transfusi WRC 2 kantong IpMx: Pemeriksaan darah rutin post transfusi IpMx : Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita pasien

Problem 3. Infiltrat Paru Assesment: Pneumonia: CAP HAPIpDx: Pemeriksaan BTA, gram, jamur.IpRx: Infus RL 30 tpm Ciprofloxacin 400 g injeksi/12 jam Diet lunak 1700 kkal IpMx: Klinis: RR: RR/24 jam IpEx: Tampung dahak TERIMA KASIH