Laporan Kasus Kecil

SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE

II, HIPERTENSI STAGE I, DISLIPIDEMIA DAN ANEMIA

Oleh :

Azhar A Wijaya G0002039Rossy Marlina Ngahu G0006220Yusuf Allan Pascana G9911112148

Shaumy Saribanon G9911112129

Residen

dr. Arif Puguh

Pembimbing

dr. Supriyanto Kartodarsono, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2012

2

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah

Inaktif

Tanggal Ket

1. DIABETES MELLITUS

TIPE II

19-06-2012

2. HIPERTENSI

TERKONTROL OBAT

19-06-2012

3. DISLIPIDEMIA 19-06-2012

4. ANEMIA 19-06-2012

3

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

Diperoleh dari autoanamnesis

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Sidodadi RT V/ RW I Pajang, Surakarta

No. CM : 159849

Tanggal masuk : 19 Juni 2012

Tanggal pemeriksaan : 26 Juni 2012

2. Keluhan Utama

Lemas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan satu

minggu sebelum masuk rumah sakit. Lemas tidak berkurang dengan

pemberian makanan atau minuman. Lemas dirasakan terus menerus

sehingga pasien tidak mampu beraktivitas. Selain itu pasien juga

mengeluh pusing nggliyer terutama saat perubahan posisi dari tidur

ke berdiri. Pasien mengeluhkan sering haus, nafsu makan bertambah

tapi tidak diikuti dengan penambahan berat badan. Pasien juga

mengeluhkan pandangan kabur seperti tertutup tirai dan

mengeluhkan adanya kesemutan pada kedua telapak tangan dan kaki

akhir-akhir ini. Kesemutan awalnya jarang, namun akhir-akhir ini

kesemutan lebih sering terjadi.

4

Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah, dada berdebar-

debar (-), telinga berdenging (-). Pasien BAK sekitar 8-9x warna

kuning jernih sebanyak 1/4 -1/2 gelas belimbing, darah(-), BAK

mengejan (-), BAK pasir(-), nyeri dan panas saat BAK (-). BAB 1-

2x warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak. BAB lendir (-),

BAB darah (-), BAB hitam (-), seperti petis (-), keputihan (-).

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat sakit darah tinggi : (+), sudah 23 tahun dan pasien

rutin minum Valsartan 80 mg.

b. Riwayat sakit gula : (+), sudah 23 tahun, rutin memakai

Novomix 10-0-10 selama 4 tahun

c. Riwayat kolesterol : (+), sudah pasien rutin mengkonsumsi

Gemfibrozil 300mg

d. Riwayat gagal ginjal : disangkal

e. Riwayat sakit jantung : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

g. Riwayat mondok : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

a. Riwayat merokok : disangkal

b. Riwayat obat-obatan bebas : disangkal

c.Riwayat olah raga teratur : disangkal

6. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat sakit darah tinggi : (+), ibu dan adik pasien

b. Riwayat sakit gula : (+), ibu dan adik pasien

c. Riwayat sakit jantung : disangkal

d. Riwayat alergi : disangkal

5

7. Riwayat Gizi

Sebelum sakit pasien makan teratur tiga kali sehari sebanyak

masing-masing 1 piring nasi, sayur dengan lauk pauk tahu, tempe,

lauk daging, ayam atau ikan. Pasien juga mengaku sering

mengkonsumsi jerohan. Semenjak sakit, pasien sudah tidak

mengkonsumsi jerohan dan makanan berlemak.

8. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita yang sudah menikah dan

mempunyai 2 orang anak. Saat ini pasien tinggal berdua dengan

suami. Pasien dirawat dengan biaya sendiri( Umum).

9. Anamnesis Sistem :

a. Kulit : kuning (-), pucat (-), gatal (-), bintik

merah di kulit (-)

b. Kepala : Pusing (+), nggliyer (+), sakit kepala

(-), kejang (-), kaku kuduk (-)

c. Mata : Berkunang-kunang (-), kuning (-), pandangan dobel (-),

penglihatan kabur (+), pandangan

berputar (-)

d. Telinga : Pendengaran berkurang (-),

berdenging (-), keluar cairan (-),

darah (-)

e. Hidung : Mimisan (-), pilek (-)

f. Mulut : Sariawan (-), luka di sudut bibir (-), gusi berdarah (-),

mulut kering (-)

g. Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-),

gatal (-)

h. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah

(-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

6

i. Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri

dada (-), berdebar-debar (-)

j. Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nafsu makan

berkurang (-), susah BAB (-), perut

sebah (-), mbeseseg (-), kembung (-),

ampeg (-)

k. Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi kaki (-), kaku (-), badan

lemas (+)

l. Sistem genitourinaria : air kencing berwarna merah (-), nyeri

saat kencing (-), keluar darah (-),

kencing nanah (-), sulit memulai

kencing (-)

m. Ekstremitas atas : Kesemutan (+), telapak tangan

jimpe (+), luka (-), tremor (-), ujung

jari terasa dingin (-), panas (-),

bengkak (-), sakit sendi (-),

berkeringat (-)

n. Ekstremitas bawah : Kesemutan (+), telapak kaki jimpe

(+) , luka (-), tremor (-), ujung jari

terasa dingin (-), sakit sendi (-)

o. Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), mengigau (-),

emosi tidak stabil (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak lemah, compos mentis, gizi kesan lebih

2. Tanda Vital

Tensi : 150/100 mmHg

Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 22 x/menit, tipe thoracoabdominal

Suhu : 37,3 °C per axiler

7

3. Status Gizi

BB = 64kg

TB = 150cm

BMI = 28, 44 kg/m2 (harga normal = 18,5-22,5 kg/m2)

overweight

4. Kulit

Ikterik (-), memar (-), anemis (-), peteki (-), turgor tidak cepat

kembali (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-),

kulit hiperemis (-)

5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah

Simetris, eritema (-),

7. Mata

Conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm,

reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-).

8. Telinga

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi

pendengaran (-)

9. Hidung

Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret

(-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-)

10. Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), hipertrofi gingiva (-), kering (-),

stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka

pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-)

8

11. Leher

JVP (R+2) cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-).

12. Thoraks

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),

pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran

kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)

a. Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-), pulsasi

epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II Linea sternalis

dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis

dextra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis

sinistra

Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm medial linea

mid clavicularis sinistra

Kesan: konfigurasi jantung tidak melebar

Auskultasi : HR 82 x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal,

regular, bising (-), gallop (-)

b. Pulmo

Depan

Inspeksi

Statis : Normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak melebar,

retraksi (-)

Dinamis : Simetris, sela iga tak melebar, retraksi (-)

Palpasi

Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada

yang tertinggal

9

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal

Fremitus : Fremitus raba simetris kanan = kiri

Perkusi

Kanan : Sonor mulai redup di SIC VI

Kiri : Sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung,

batas paru-lambung di SIC VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah

kasar (-), ronki basah halus (-).

Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, wheezing (-),

ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)

Belakang

Inspeksi

Statis : Punggung kanan kiri simetris

Dinamis : Pengembangan dada simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris kanan = kiri

Perkusi : Paru kanan sonor, paru kiri sonor

Auskultasi

Kanan : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah

kasar (-), ronki basah halus (-)

Kiri : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki basah

kasar (-), ronki basah halus (-)

13. Punggung

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-/-)

14. Abdomen

Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, distended (-),

venektasi (-), caput medusa (-), sikatrik (-), striae

alba (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

10

Perkusi : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) N

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba, lien tidak

teraba

15. Genitourinaria

Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Ekstremitas

Superior dekstra : Pitting odem (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), eritema palmaris (-), luka (-), ikterik

(-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-),

nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

tremor halus (-), selulitis (-)

Superior sinistra : Pitting odem (-), sianosis (-), pucat (-), akral

dingin (-), eritema palmaris (-), luka (-), ikterik

(-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-),

nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-),

tremor halus (-), selulitis (-)

Inferior dekstra : sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema

palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-),

kuku pucat (-), Jari tabuh (-), nyeri tekan dan

nyeri gerak (-), deformitas (-), selulitis (-)

Inferior sinistra : sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritema

palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-),

kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan

nyeri gerak (-), deformitas (-) , selulitis (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juni 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 11,2 g/dlLk : 13,5-18.,00Pr : 12,0-16,0

11

Hct 35 %Lk : 40-54Pr: 38-47

AE 4,03 106/uLLk : 4,6-6,2Pr : 4,2-5,4

AL 8,5 103/uL 4,5-11

AT 434 103/uL 150-440

MCV 87,6 Fl 80-96

MCH 27,8 Pg 27-31

MCHC 31,7 % 32-36

RDW 15,2 % 11,6-14,6

HDW 2,7 g/dl 2,2-3,2

MPV 6,0 Fl 7,2-11,1

PDW 41 % 25-65

SI ug/dl 27-138

TIBC ug/dl 228-428

Ferritin ng/ml 20-200

% Eosinofil% Basofil% Neutrofil% Limfosit% MonositLUC

1,800,2062,8028,605,001,60

%

1-40-1

38-7122-404-5

Glukosa Puasa 115 mg/dl 70-110Glukosa 2 Jam PP

325 mg/dl 80-140

Gol darah AGDS 107 mg/dl 80-110Prot total 6,2 g/dl 6,6-8,7Albumin 3,5 g/dl 3,5-5Globulin 2,8 g/dl 0,6-5,2Kolesterol total 208 u/L 50-200Kreatinin 1,0 mg/dl 0,6-1,2Ureum 43 mg.dl <43Asam urat 6,0 mg/dl 2,4-6,1Trigliserid 230 u/L <150SGOT 14 u/L 0-35SGPT 12 u/L 0-45LDL 89 u/L 81-189HDL 29 u/L 29-62

Kalsium ion 1,22 mmol/L 1,17-1,29

12

Pemeriksaan Urine Rutin Tanggal 21 Juni 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Warna Yellow

Kejernihan Cloudy

BJ 1,010 1,015 – 1,025

Ph 7,0 4,5-8,0

Lekosit 500 /ul NEGATIF

Nitrit negatif NEGATIF

Protein 75 NEGATIF

Glukosa 50 NEGATIF

Keton negatif NEGATIF

D. RESUME

Sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

lemas yang tidak berubah dengan pemberian makanan maupun dengan

beristirahat. Sehingga pasien tidak mampu beraktivitas normal. Pasien

sering merasa haus dan sering BAK. Nafsu makan meningkat tapi tidak

ada penambahan berat badan. Pasien juga mengaku sering kesemutan

pada kedua telapak tangan dan kaki. Kedua mata pasien juga kabur.

Pasien rutin mengkonsumsi obat hipertensi dan insulin serta rutin kontrol

ke poli geriatri.

BAK frekuensi 8-9 kali sehari @ 1/4-1/2 gelas belimbing, warna

kuning jernih.

Pemeriksaan fisik didapatkan vital sign : tensi 150/100 mmHg, RR : 22

x/menit, nadi : 82x/menit, temperatur : 37,3oC.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 11,2; Hct 24; AE 4,34x 106 ;

AL 8,5 x 103 ; AT : 434x103 ; glukosa puasa :115 mg/dl, glukosa 2 jam

PP : 325 mg/dl, LDL kolesterol : 89, HDL kolesterol: 29, Kolesterol

total 208 Trigliserid :213

13

E. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis :

1. Lemas

2. Pusing

3. Sering haus

4. Nafsu makan meningkat

5. Sering kencing

6. Kesemutan tangan dan kaki

7. Pandangan kabur seperti tertutup tirai

8. Riwayat Diabetes Mellitus (+)

9. Riwayat Hipertensi (+)

Pemeriksaan Fisik

10.Tensi 150/100 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

Darah

10. Hb : 11,2

11. Hct : 35

12. AE : 4,03 x 106

13. AL : 8,5 x 103

14. AT : 434x103

15. Glukosa Puasa :115

16. Glukosa 2 jam PP :325

17. Kolesterol total : 208

18. LDL kolestreol : 89

19. HDL kolesterol : 29

20. Trigliserid :230

14

Urine rutin

21. Lekosit : 100

22. Protein: 75

23. Glukosa: 50

Analisis dan Sintetis

1.Problem 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 15, 16 Diabetes mellitus tipe II

2.Problem 9, 10 Hipertensi stage I

3. Problem 17, 18, 19, 20 Dislipidemia

4.Problem 1, 2, 10, 12 Anemia

F. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Diabetes Mellitus tipe II Obese

Assesment : Anamnesis : lemas, pusing, sering harus, nafsu makan

meningkat, jimpe telapak tangan dan kaki

GDP :115 mg/dl

GD2JPP :325 mg / dl

DD komplikasi –Retinopati

-Neuropati DM

IpDx : HBA1C, urin rutin, funduskopi, monofilamen

Terapi : Bedrest tidak total

Diet DM 1500 kkal, rendah lemak

Inf NaCl 0,9 % 20 tpm

Novomix 10-0-10

Monitoring : GDS 20

Edukasi :Edukasi pola makan dan rutin memakai insulin

Prognosis : Ad vitam : Dubia At malam

Ad sanam : Dubia At malam

Ad fungsionam : Dubia At malam

Problem 2. Hipertensi Stage I

15

Assesment : Riw HT (+)

TD : 150/100 mmHg

Rutin memakai valsartan 80 mg 0-0-1

Komplikasi -Retinophaty Hipertensi

IpDx : Funduskopi

Terapi : Valsartan 80 mg 0-0-1

Monitoring : VS per hari

Edukasi : Edukasi pola makan rendah garam

Prognosis : Ad vitam : Dubia ad malam

Ad sanam : Dubia ad malam

Ad fungsionam : Dubia ad malam

Problem 3. Dislipidemia

Ass : Kolesterol : 208 u/ L Trigliserid : 230 u/ L

LDL :89 u/ L

HDL :29 u/ L

Ipdx : -

Tx : Simvastatin 20 mg 0 - 0 - 1

Mx : cek profil lipid per 3 bulan

Ex : Edukasi pasien tentang pola makan

Prognosis : Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Problem 4. Anemia

Ass : anamnesis : lemas, pusing

Hb : 11,2 g/dl

AE : 4.04 .106/uL

Ip Dx : GDT

IpTx : Asam folat 1x 300 mg

Ip Ex: Makan teratur

Ip Px : Dubia ad bonam

16

17