(KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS
BRAWIJAYAFAKULTAS KEDOKTERAN GIGIJalanVeteran Malang – 65145,
JawaTimur - IndonesiaTelp. (0341) 576161 e-mail
:[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id)
SURAT KETERANGAN
NOMOR : /UN10.F14.05.01/PP/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama: Elisa Ambarsari, A.Md.Gz
NIP: 197907222005012009
Pangkat, golongan ruang: Penata Muda Tk.I-Gol. III/b
Jabatan: Ka.Sub.Bag. Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas: Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama:
................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa: …………………………………………………………
Kelas/Tingkat: …………………………………………………………
Wali anak tersebut adalah :
Nama :
..................................................................................
Jabatan : ………………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………………….
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………….
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Brawijaya Malang Tahun Akademik 2020/2021.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan
Keterangan Masih Aktif Kuliah.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Malang,
Ka.Sub.Bag. Akademik & Kemahasiswaan
Elisa Ambarsari, A.Md.Gz
NIP. 197907222005012009
na/sket/pskg
