TEMUAN KASUS POLIKLINIK DAN BANGSAL DI RSUD DR. MOEWARDI

Oleh:Antonius Bagus Budi KurniaG99131019

PembimbingWidya Susanti, drg, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015KASUS BARU POLI 1

A. Identitas Tanggal Pemeriksaan : 20 Februari 2015 Nama Pasien/Umur: Tn.JP / 70 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Agama: Katolik Pekerjaan: Swasta Alamat: Kartosuro, SukoharjoB. Status Medis Alergi: (-) Penyakit bawaan: (-) Penyakit lain: (-) Riwayat perawatan: (-) C. Status Kesehatan Mulut Extra Oral1. Maxila: tidak ada kelainan2. Mandibula: tidak ada kelainan3. Bibir: tidak ada kelainan Intra Oral1. Lidah: tidak ada kelainan2. Pipi kiri: tidak ada kelainan3. Pipi kanan: tidak ada kelainan4. Gusi atas: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan6. Palatum: tidak ada kelainan Oral Higiene: Buruk

D. Formula GigiMMCCMCCMCC

12345678910111213141516

32313029282726252423222120191817

MMRC

E. Keluhan Subyektif1. Keluhan utama: Sakit gigi kiri belakang atas2. Keluhan sekarang: Pasien saat ini merasakan nyeri gigi saat makan 3. Riwayat penyakit: Pasien merasakan nyeri gigi kiri belakang atas, nyeri gigi dirasakan terutama saat makan. Nyeri dirasakan sekitar 1 bulan yang lalu. Pasien pernah periksa ke RS swasta dan diminta untuk periksa ke bagian gigi dan mulut RSDM.F. Temuan Obyektif Elemen: 15 terdapat sisa akar Sondasi: Tidak dilakukan Palpasi: Tidak dilakukan Perkusi: Tidak dilakukan Chlor Ethile: Tidak dilakukan Pmx. Penunjang: Rontgen : Panoramic (21/10/2014) Lab darah : Hb : 14; L : 11,7; T: 294; E: 4,76; PT: 11,9; APTT: 38 (18/2/2015)G. Diagnosis15 RadixH. Terapi15 Exo

KASUS BARU POLI 2

A. Identitas Tanggal Pemeriksaan : 21 Februari 2015 Nama Pasien/Umur: Tn. M / 40 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Agama: Islam Pekerjaan: Pedagang Alamat:Masaran, SragenB. Status Medis Alergi: disangkal Penyakit bawaan: disangkal Penyakit lain: disangkal Riwayat perawatan: disangkal

C. Status Kesehatan Mulut Extra Oral1. Maxila: tidak ada kelainan2. Mandibula: tidak ada kelainan3. Bibir: tidak ada kelainan Intra Oral1. Lidah: tidak ada kelainan2. Pipi kiri: tidak ada kelainan3. Pipi kanan: tidak ada kelainan4. Gusi atas: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan6. Palatum: tidak ada kelainan Oral Higiene: buruk

D. Formula Gigi

12345678910111213141516

32313029282726252423222120191817

MTC

E. Keluhan Subyektif1. Keluhan utama:Nyeri gigi geraham kiri bawah2. Keluhan sekarang: Saat ini pasien tidak merasa nyeri3. Riwayat penyakit: Pasien merasakan gigi geraham kiri bawah nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri berkurang dengan minum obat, kemudian nyeri muncul kembali. Gigi geraham kiri bawah dirasakan berlubang sejak 1 tahun yang lalu. F. Temuan Obyektif Elemen: 17 Sondasi: terdapat cavitas kedalaman pulpa Palpasi: tidak ada keluhan pada gusi Perkusi: tidak ada keluhan pada jaringan periodontal Chlor etil: tidak ada reaksi pada pemberian rangsang Pmx. Penunjang: -G. Diagnosis17 necrosis, periodontitis, impactedH. TerapiPro cek labPro Konsul BMPro rontgen panoramicPro Odontectomi

KASUS KONSULAN

A. Identitas Tanggal Pemeriksaan : 25 Februari 2015 Nama Pasien/Umur: Ny. U / 57 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Agama: Islam Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Tasikmadu, Karanganyar

B. Status Medis Alergi: (-) Penyakit bawaan: (-) Penyakit lain: Hipertensi grade I sejak 1 tahun yang lalu, kontrol rutin Riwayat perawatan: (-)

C. Status Kesehatan Mulut Extra Oral1. Maxila: tidak ada kelainan2. Mandibula: tidak ada kelainan3. Bibir: tidak ada kelainan Intra Oral1. Lidah: tidak ada kelainan2. Pipi kiri: tidak ada kelainan3. Pipi kanan: tidak ada kelainan4. Gusi atas: tidak ada kelainan5. Gusi bawah: tidak ada kelainan6. Palatum: tidak ada kelainan Oral Higiene: sedangD. Formula GigiMMMCMCM

12345678910111213141516

32313029282726252423222120191817

MMMMMMMM

E. Keluhan Subyektif1. Keluhan utama:Pasien konsulan dari poliklinik Penyakit Dalam.Dengan keluhan gigi kiri atas belakang sakit.2. Keluhan sekarang: Pasien saat ini tidak merasakan sakit gigi 3. Riwayat penyakit: Pasien mengeluhkan gigi kiri atas belakang sakit sejak 3 bulan yang lalu. Pasien membeli obat pereda nyeri di apotek sehingga nyeri hilang. Sakit gigi bertambah jika pasien makan ata minum dinginF. Temuan Obyektif Elemen:13 kavitas kedalaman pulpa Sondasi: Tidak dilakukan Palpasi: Tidak dilakukan Perkusi: Tidak dilakukan Chlor Ethile: Tidak dilakukan Pmx. Penunjang: Foto : Panoramic (18/12/2014)G. Diagnosis 13 Necrosis pulpaH. Terapi13 Pro PSA

KASUS BANGSAL RSUD DR. MOEWARDI

1. Identitas1. Tanggal Pemeriksaan : 23 Februari 20151. Nama Pasien/Umur: Tn. MB / 29 tahun1. Jenis Kelamin: Laki-laki1. Agama: Islam1. Pekerjaan: Pegawai swasta1. Alamat: Serengan, Surakarta1. No RM: 01 29 13 631. Status: belum menikah1. Kamar: Melati 1/ 7I

ANAMNESIS1. Keluhan Utama : Rasa tidak enak di lidah2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh sariawan di lidah dan rongga mulut sejak 1 tahun yang lalu. Sariawan tidak berkurang dengan pemberian obat (albothyl). Pasien telah memeriksakan diri ke dokter, diberikan obat dan disuntik tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu, dahak (+) berwarna putih, lidah terasa pahit dan sariawan seperti selaput pada lidah, lemas, mual (-), demam (-). Pasien mengaku sering mengalami mencret sejak 3 bulan yang lalu, kambuh-kambuhan. Pasien juga mengalami penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir, dari BB 54 kg sekarang menjadi 43 kg.3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat keluhan serupa: (-) b. Riwayat mondok: (-) c. Riwayat sakit lainnya Diabetes: disangkalHipertensi: disangkalAlergi: disangkalJantung : disangkalAsma : disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluargaa.Riwayat penyakit serupa: disangkalb.Riwayat DM: disangkalc. Riwayat hipertensi: disangkald. Riwayat alergi: disangkale. Riwayat jantung : disangkal f. Riwayat asma: disangkal6. Riwayat Faktor RisikoRiwayat pemakaian tatto: disangkalRiwayat narkoba/jarum suntik: disangkal Riwayat Seks tidak aman: disangkal Suka sesama jenis: +

PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : tampak sakit sedang, gizi kesan kurang, compos mentis E4V5M62. Vital sign:Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 88 x/menitFrekuensi napas: 20 x/menitSuhu: 37,7 0C3. Mata:Conjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), 4. Telinga:sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)5. Mulut:sianosis (-), oral thrust (+)6. Leher:simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)7. Jantung: Inspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis tidak kuat angkat, Ictus cordis teraba di SIC V, 1 cm linea midclavicularis sinistraPerkusi :Kesan batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : HR 88 kali/menit, reguler BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)8. Paru:Inspeksi:simetris statis dan dinamisPalpasi:fremitus raba kanan = kiriPerkusi:sonor / sonorAuskultasi:suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-)9. Abdomen :Inspeksi:dinding perut sejajar dari dinding dadaAuskultasi:bising usus (+) intensitas normalPerkusi:timpani, pekak alih (+)Palpasi:supel, hepar teraba 10 cm BACP, nyeri tekan (-), bruit (-)10. Extremitas :Atas:oedem (-/-), akral dingin (-/-)Bawah:oedem (-/-), akral dingin (-/-)11. Genital:Tidak tampak adanya kelainan

ORAL STATUS Extra oral : Maxilla: tak ada kelainanMandibula: tak ada kelainanLips: tak ada kelainan Intra Oral:Palatum: tampak bercak warna putihLingua: tampak bercak warna putih, multipelUpper gingiva: tidak ada kelainan Lower gingiva: tidak ada kelainan Left bucal: tidak ada kelainan Right bucal: tidak ada kelainan Oral hygiene: buruk

Dental FormulaPermanen TeethCCC

12345678910111213141516

32313029282726252423222120191817

CCC

Element: -Sondation: tidak dilakukanPalpation: tidak dilakukanPercution: tidak dilakukanChlor etil: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal : 22 Februari 2014 Nilai satuanRujukan

Hb10.3g/dL13.5-17.5

Hct31%33-45

AL7.5ribu/uL4.5-11.0

AT321ribu/uL150-450

AE3.54ribu/uL4.50-5.90

GDS78mg/dL60-140

Albumin Ureum2.326g/dLmg/dL3.5 5.2