Kasus Bangsal

SEORANG PEREMPUAN 51 TAHUN DENGAN

B20 STADIUM IV, DIABETES MELLITUS TIPE II NON OBESE,

PRESUMTIVE TB PARU DAN KANDIDIASIS ORAL

Disusun oleh:

Naili Nur Sa’adah N.

G99151051

Pembimbing :

drg. Sandy Trimelda, Sp.Ort

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2016

KASUS BANGSAL RSUD DR. MOEWARDI

Nama : Ny. P

Usia : 51 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kadipiro, Banjarsari, Surakarta, Jawa Tengah

No RM : 01-34-00-xx

Status : Sudah Menikah

Kamar : Melati I/ 7I

Tanggal Pemeriksaan : 10 Juni 2016

ANAMNESIS

a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari RSUD Surakarta dengan keluhan sesak nafas

sejak 2 minggu SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan

bertambah saat aktifitas dan berkurang saat istirahat. Sesak dirasakan

terkadang disertai batuk. Batuk dirasakan hilang timbul. Batuk tidak disertai

demam. Batuk terkadang berdahak, dahak berwarna putih. Keluhan mual,

nyeri kepala, pandangan kabur disangkal, BAB dan BAK dalam batas normal.

Pasien juga menderita sariawan di lidah sejak 2 minggu SMRS. Sariawan

dirasakan bertambah sakit sehingga tidak bisa makan. Sehari-hari pasien

hanya bisa minum sekitar 1 gelas air putih atau susu. Pasien mengeluh muntah

jika makan makanan yang agak padat. Muntah berupa cairan dan sisa

makanan. Muntah darah disangkal. Berat badan pasien menurun 10 kg selama

2 minggu terakhir.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : disangkal

Gastritis : disangkal

1

Diabetes : (+) tidak terkontrol

Jantung : (+)

Stroke : disangkal

Tuberkulosis : (+)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal

Gastritis : disangkal

Diabetes : disangkal

Jantung : disangkal

Stroke : disangkal

Tuberkulosis : disangkal

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien tinggal bersama keluarga, pasien merupakan ibu rumah

tangga. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, kesan gizi buruk

2. Vital sign : Nadi : 74 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 36.00C

Tekanan darah : 110/70 mmHg

3. Kepala : Mesosefal

4. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+/+), isokhor 3mm/3mm, mata cekung (-/-), air mata (+/+)

5. Mulut : mukosa basah (+), oral trush (+)

6. Leher : JVP tidak meningkat

7. Thoraks : Simetris, retraksi (-)

8. Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)

2

9. Paru : Inspeksi : Pergerakan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

10. Abdomen : Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding

dada

Auskultasi : Bising usus (+) meningkat 14 kali/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

11. Extremitas : Oedem

Akral dingin

ORAL STATUS

Extra oral :

Maxilla : Tak tampak kelainan

Mandibula : Tak tampak kelainan

Lips : Tak tampak kelainan

Intra Oral:

Palatum : Tak tampak kelainan

Lingua : Terdapat beberapa lesi berwarna putih dan lesi berwarna

putih kekuningan pada permukaan lidah

Upper gingiva : Tak tampak kelainan

Lower gingiva : Tak tampak kelainan

Left bucal : Tak tampak kelainan

Right bucal : Tak tampak kelainan

Oral hygiene : Debris = 8/6= 1,3 Calculus = 4/6 = 0,7

OHI = 1,3 +0,7 = 2

Oral hygiene sedang

3

----

Dental Formula

Permanent Teeth

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

Element : -

Sondation : Tidak dilakukan

Palpation : Tidak dilakukan

Percution : Tidak dilakukan

Chloor etile : Tidak dilakukan

Foto: Kondisi gigi dan mulut pasien

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal: 7 Juni 2016)

Nilai Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Haemoglobin 13.6 g/dL 12.0 – 15.6

Hematokrit 42 % 33 - 45

Leukosit 8.0 ribu/uL 4.5 – 11

4

Trombosit 219 ribu/uL 150-450

Eritrosit 4.66 juta/uL 4.10-5.10

KIMIA KLINIK

GDS 124 mg/dl 60 – 140

SGOT 28 u/l <31

SGPT 23 u/l <34

Albumin 2.3 g/dL 3.5 – 5.2

Kreatinine 0.6 mg/dL 0.6-1.1

Ureum 59 mg/dL <50

ELEKTROLIT

Natrium Darah 133 mmol/L 136 – 145

Kalium Darah 3.7 mmol/L 3.3 – 5.1

Chloridadarah 102 mmol/L 98-106

KIMIA KLINIK

HbA1c 9.0 % 4.8 – 5.9

Glukosa Darah Puasa 64 mg/dL 70 – 110

Glukosa 2 Jam PP 91 mg/dL 80 – 140

Albumin 2.0 g/dL 3.5 – 5.2

Kolesterol Total 117 mg/dL 50 -200

Kolesterol LDL 77 mg/dL 88 – 201

Kolesterol HDL 22 mg/dL 37 – 92

Trigliserida 126 mg/dL <150

DIAGNOSIS

- B20 stadium IV dengan infeksi oportunistik kandidiasis oral

- DM tipe II non-obese

5

- Hipoalbuminea (2.3)

- Presumtive TB paru

TERAPI

- Bedrest tidak total

- O2 nasal kanul 2 lpm

- Diet DM 1700 kkal

- Infus NaCl 0.9% 20 tpm

- Infus Clinimex 1 flabbot / hari

- Injeksi Flukonazole 200 mg/ 24 jam

- Kotrimoksazole 960 mg/ 24 jam per oral

- Nistatin drop 2 gtt (kumur)

- Infus Albumin 20% 100 cc

PLAN

- Konsul VCT

EDUKASI

- Jaga kebersihan mulut dengan sikat gigi secara perlahan dan kumur 3x sehari

terutama setelah makan

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad sanam : dubia

Ad fungsionam : dubia

6

PEMBAHASAN

Pasien bernama Ny. P, usia 51 tahun merupakan pasien bangsal dengan

B20 stadium IV, Diabetes Mellitus tipe II non-obese, Presumtive TB paru,

dan kandidiasis oral. Pasien mengeluh sariawan sejak 2 minggu SMRS.

Sariawan dirasakan bertambah sakit. Hal ini menyebabkan pasien sulit makan

sehingga berat badan pasien turun sebanyak 10 kg dalam waktu 2 minggu.

Keluhan pasien sesuai dengan gejala yang dapat muncul pada kandidiasis oral

seperti adanya rasa tidak nyaman, rasa terbakar, rasa sakit, dan pedih pada

rongga mulut.

Pada pemeriksaan intraoral ditemukan adanya bercak – bercak berupa

lapisan putih di bagian permukaan lingual yang mudah terkelupas ketika

diangkat. Hal ini khas pada kandidiasis pseudomembranous akut. Pada bagian

permukaan lidah, disekitar lesi putih, juga terdapat lesi berwarna putih

kekuningan. Kandidiasis oral yang dapat dibedakan menjadi 4 (empat)

bentuk, yaitu : pseudomembranosis, eritematus (atropik), hiperplastik, dan

keilitis angularis. Jenis pseudomembranosus tampak sebagai membran putih

atau kuning yang melekat dan dapat dikelupas dengan jalan mengeroknya,

meninggalkan mukosa eritematus di bawahnya. Keadaan ini dapat mengenai

mukosa dimana saja, tetapi lidah dan palatum lunak adalah daerah yang

paling sering terkena. Kondisi ini biasanya akut, tetapi pada penderita B20

bisa bertahan beberapa bulan. Bentuk eritmatus ditandai oleh daerah merah

dan gundul pada bagian dorsum lidah. Kandidosis hiperplastik kronis pada

B20 merupakan sub tipe yang paling langka, tetapi dapat menimbulkan

bercak putih pada mukosa bukal. Tipe ini harus dibedakan dengan hairy

leukoplakia, yang seringkali mengandung kandida pada permukaanya. Semua

jenis kandidosis dapat diikuti dengan terjadinya keilitis angularis yang

tampak sebagai fisur merah dan sakit pada sudut mulut, terutama pada

penderita B20.

Pada pasien B20 terdapat defisiensi imun selular yang ditandai dengan

penurunan jumlah sel limfosit CD4. Kebanyakan infeksi dan proses

7

neoplastik yang terlihat pada kulit pasien yang terinfeksi HIV difasilitasi oleh

hilangnya CD4 sel-sel sistem kekebalan tubuh. Dalam keadaan tertentu,

Candida albicans dapat menjadi patogen oportunistik dalam keadaan

penurunan fungsi imunitas. Jumlah Candida albicans pada saliva meningkat.

Spesies ini berubah bentuk dari ragi menjadi hifa yang kemudian

berkolonisasi pada mukosa orofaring, menyebabkan terjadinya kandidiasis

oral.

Gambaran klinis kandidiasis pseudomembranous akut yaitu berupa

lapisan putih atau kuning (cheesy material) yang dapat terkelupas ketika

diangkat. Pemeriksaan penunjang kandidiasis oral dengan pemeriksaan

sitologi eksfoliatif, kultur swab, uji saliva, dan biopsi. Diagnosis dan terapi

pada kandidiasis disesuaikan dari gambaran klinis dan hasil pemeriksaan

penunjang.

Bagan patofisiologi B20 menyebabkan kandidiasis oral

8

Kemampuan imunitas tubuh menurun

Pertumbuhan abnormal flora komensal (Candida albicans)pada mukosa labial, bukal, lidah, dan palatum

Pasien B20

Candida albicans membentuk kolonisasi yang berlebih pada mukosa orofaring

Candida albicans berubah bentuk dari ragi menjadi hifa dan memproduksi enzim hidrolitik (aspartyl proteinase) serta mebentuk lapisan biofilm

Pseudomembran (oral thrush)

bercak berwarna putih atau kuning

Erimatousbercak kemerahan

pada mukosa

HiperplastikSerupa

pseudomembran tetapi biasanya melekat dengan

jaringan

Cheilitis angularis

Fissura pada sudut mulut

Terapi utama yang diberikan pada pasien dengan kandidiasis oral

adalah terapi anti jamur. Terapi yang dipakai dapat berupa obat oral, tetes,

dan kumur.

1. Fluconazole

Fluconazole adalah generasi baru antijamur triazole yang

merupakan inhibitor cytochrome P-450 sterol C-14 alpha-

demethylation (biosintesis ergosterol) jamur yang sangat selektif.

Pengurangan ergosterol, yang merupakan sterol utama yang terdapat di

dalam membran sel-sel jamur, dan akumulasi sterol-sterol yang

mengalami metilase menyebabkan terjadinya perubahan sejumlah

fungsi sel yang berhubungan dengan membran. Secara in vitro

flukonazol memperlihatkan aktivitas fungistatik terhadap

Cryptococcus neoformans dan Candida spp. Absorpsi peroral sangat

baik, dengan kadar serum (dan bioavailabilitas sistemik) mencapai

lebih dari 90%, absorpsi peroral tidak dipengaruhi oleh makanan.

Kadar puncak plasma dalam keadaan puasa tercapai dalam 1 hingga 2

jam dengan waktu paruh eliminasi kurang lebih 30 jam. Waktu-paruh

fluconazole  yang panjang ini memungkinkan untuk mempertahankan

kadar yang memadai dari obat di dalam plasma untuk waktu yang

cukup lama sehingga dapat diberikan dosis sekali sehari.

2. Nistatin drop

Untuk obat tetes dipilih Nistatin. Nistatin adalah antibiotik

antifungi yang dihasilkan oleh Streptomyces noursei. Nistatin

berikatan dengan sterol dalam membral sel dari spesies Candida yang

sensitif sehingga mengakibatkan perubahan pada permabilitas

membran dan selanjutnya menimbulkan komponen intraseluler tidak

9

berkembang selama terapi. Nistatin terutama digunakan untuk infeksi

Candida albicans pada kulit, dan membran mukosa termasuk

kandidiasis esophagus dan intestinal. Nystatin tidak menunjukan

aktivitas perlawanan pada bakteri, protozoa, atau virus.

I. KESIMPULAN

1. Kandidiasis merupakan penyakit infeksi oral yang disebabkan oleh jamur

Candida.

2. Menurunnya jumlah sel limfosit CD4+ pada pasien dengan B20

menyebabkan peningkatan jumlah Candida pada saliva pasien. Hal ini

menyebabkan peningkatan kolonisasi jamur Candida pada daerah

orofaring yang dapat meningkatkan risiko timbulnya penyakit kandidiasis.

3. Terdapat empat bentuk kandidiasis oral pada pasien B20 yaitu:

pseudomembranosis, eritematus (atropik), hiperplastik, dan keilitis

angularis.

4. Dalam penegakkan diagnosis kandidiasis oral, perlu dilakukan

pemeriksaan yang cermat pada pasien dan bila perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang untuk mendapatkan diagnosis pasti.

5. Terapi kandidiasis oral dapat diberikan secara oral dan tetes (kumur).

10