FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Davin Pannausten Tanda Tangan NIM : 112013307 .................................

Tanda TanganDr. Pembimbing / Penguji : dr. Feda Anisah Makkiyah SpBS

..

A. STATUS PASIENIDENTITAS PASIENNama: Tn. M SUmur: 53 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus perkawinan: MenikahPendidikan: -Pekerjaan: Pegawai NegeriAlamat: Tanah Abang

B. ANAMNESISDiambil dari: Alloanamnesis (teman pasien)Tanggal: 13 Oktober 2015Jam: 23.50 WIB

Keluhan Utama :Tidak dapat dibangunkan dari tidur sejak 12 jam SMRS.

Riwayat penyakit Sekarang :Pasien dibawa ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan tidak dapat dibangunkan sejak 12 jam SMRS. Menurut keluarga pasien, 1 hari SMRS, pasien terpeleset saat turun tangga di kantornya.Pasien sempat tidak sadarkan diri lalu dibawa ke klinik di kantornya. Beberapa menit kemudian pasien kembali sadar dan pasien dapat kembali bergerak normal sehingga oleh dokter di klinik pasien disuruh pulang dan diberi surat istirahat, serta diminta kontrol ke spesialis saraf. Pada pagi hari pasien berada di rumah beraktivitas seperti biasa, namun sempat muntah 1 kali. 12 jam SMRS pasien tertidur setelah mengeluh sakit kepala dan sejak saat itu tidak dapat dibangunkan. Saat tiba di rumah sakit, pasien berhasil dibangunkan namun sulit diajak bicara. Saat di RS pasien muntah 1 kaliRiwayat penyakit keluargaTidak ada

Riwayat penyakit dahuluPasien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 2010 yang terkontrol dengan meminum obat Metformin 2 x 500 mg. Pada tahun 2014 pasien terkena serangan jantung dan sejak itu pasien meminum obat clopidogrel 75 mg setiap hari.

Hipertensi (-), alergi (-), kejang (-), stroke(-).

Tidak ada riwayat trauma dan operasi sebelumnya

Riwayat sosial, ekonomi, pribadiPasien jarang olahraga, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang. Keadaan ekonomi pasien baik.

C. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan Umum: Tampak penurunan kesadaranKesadaran : SomnolenGCS : E3 M5 V3Tekanan darah : 120/70 mmHgNadi : 90 x / menitSuhu : 36.7oC Respirasi : 22 x/menit Habitus : piknikusGizi : Baik Warna Kulit : Sawo matang Kuku : Sianosis (-)Turgor : Baik Kranium: Normosefali, tanda-tanda trauma (+) : 1. Jejas (+)2. Luka (-) Mata : Udem palpebra -/-, CA -/-, SI -/-, raccoon eyes (-) Pupil bulat hitam isokor, diameter pupil 3mm, Reflex Cahaya Direct +/+, Reflex cahaya indirect +/+Hidung : Perdarahan aktif (-), septum deviasi (-), sekret(-), rhinorrhea(-)Telinga : Normotia, simetris, otorrhea (-), Battles sign (-)Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, uvula ditengahMulut : Mukosa tidak tampak hiperemis, Gag reflek (-)Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, jejas (-), Luka (-)Toraks : Pergerakan simetris, kanan dan kiri Jantung : Bunyi I dan II reguler, murmur (-), Gallop (-) Paru-paru : SN vesikuler, ronki -/-, wheezing -/- Abdomen : Supel, BU (+) , timpani Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesarEkstremitas : Edem (-) Status NeurologisKesadaran: Somnolen GCS E3M5V3=11 Orientasi: tidak baik Jalan Pikiran: tidak baikKecerdasan: sulit dinilaiDaya Ingat Baru: sulit dinilai Lama: sulit dinilaiKemampuan Bicara: BaikSikap tubuh: Normal

1.Tanda-tanda perangsangan meningenKaku kuduk: -Kernig: - Brudzinski I: -Brudzinksi II: -2. Badan dan anggota geraka. BadanMotorik i. Respirasi: simetris dalam keadaan statis dan dinamikii. Duduk: pasien tidak dapat dudukiii. Bentuk columna verterbralis: Normaliv. Pergerakan columna vertebralis: Normal

Sensibilitas Tidak dilakukan

b. Anggota gerak atasMotorikKananKiriPergerakan:++Kekuatan:33334444Tonus :NormotonusNormotonusAtrofi :--Refleks KananKiriBiceps:+ +Triceps:++

c. Anggota gerak bawahMotorikKananKiriPergerakan:++Kekuatan:33334444Tonus :NormotoniNormotonus Atrofi: --RefleksKananKiriPatella:-+Achilles:-+Babinski:--Chaddock:--Schaefer:--Oppenheim:--Gordon:--Klonus kaki: --

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG0. Hasil pemeriksaan laboratorium (tanggal 14/10/2015) 00.54HematologiHasil Satuan Nilai normal

HemoglobinLeukositHematokritTrombosit

12,81275038,7304.000

g/dl/mm3%/mm3

13-184000-1000040-50150000-450000

Kimia darah Hasil Satuan Nilai normal

GDSSGOTSGPTNatriumKaliumKloridaUreumKreatininKeton darah20818161393,9108470,960,3mg/dlU/LU/LmEq/LmEq/LmEq/Lmg/dlmg/dlmmol/L< 140< 40< 41135 1503,6 5,594 11115 500,6 1,3