KASUS DM II

PENGKAJIAN Kasus DM Ny. S datang ke Klinik dengan keluhan seminggu terakhir ini badan terasa lemas tidak bersemangat, banyak kencing, banyak makan dan sering haus. Pada kaki sebelah kanan terdapat luka dengan ukuran 5 x 5 x 2 cm akibat tertusuk paku paying. Jaringan nekrotik diseluruh lapangan luka pasien tidak teratur sudah berobat kepetugas kesehatan dan sering minum obat tradisional.Pasien Berumur 47 tahun, pendidikan SD, pekerjaan swasta1. Biodata : Pasien Nama :Ny. SUmur : 47 thAgama :.IslamPendidikan : SDPekerjaan : swastaStatus Pernikahan : Kawin, JandaAlamat : Gendulan. 4/6, Jemowo, MusukDiagnosa Medis : Diabetes MelitusTgl masuk RS : 07 Januari 2012No.RM : 363047Penanggung Jawab

2. Keluhan utama :Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat

3. Riwayat Kesehatan :1) Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RS Pandan Arang Boyolali pada tanggal 4 Januari 2012 dengan keluhan lemas, dan terlihat ulkus DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh walaupun sudah di obati2) Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.

A. Aktivitas dan latihan1) Olah raga rutin: tidak ada2) Alat Bantu: tidak ada 3) Terapi: terapi medis (farmakoterapi)4) Kemampuan melakukan ROM: Aktif5) Kemampuan ambulasi dan ADL: Klien melakukan aktivitas dibantu olehKeluarga

B. Tidur dan istirahat1) Lama tidur: > 6 jam/hari Tidur siang: Tidak2) Kesulitan tidur di RS: Ya, karena bercampur dengan pasien lain dan adanya keributan

C. Nutrisi1) Frekuensi makan: 3 x/hari2) Berat Badan / Tinggi Badan: 35 kg / 150 cm3) IMT: 15,6BB dalam 1 bulan terakhir : 46 kg4) Jenis makanan: Nasi, sayur, dan lauk pauk5) Makanan yang disukai: tidak ada6) Makanan pantang: tidak adaNafsu makan: MenurunMasalah pencernaan: tidak ada7) Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada8) Diit RS: Rendah glukosa9) Kebutuhan Pemenuhan makan: Mandiri

D. Cairan, elektrolit dan asam basa1) Frekuensi minum:4-5 x/hari, 8 gelas/hr2) Jenis minuman : air putih3) Turgor kulit: kering4) Support IV Line: Ya, jenis: ranitidin 2x1 Inj. Cefotaxim 2x1 Inj. Ketorolac 2x1 Inf. Metronidazol 3x1 Captropil 12,5 3x1Tab.5) Balance cairan: tidak terkaji

E. Oksigenasi1) Sesak nafas: tidak ada2) Batuk: tidak ada3) Sputum: tidak ada4) Nyeri dada: tidak ada5) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada6) Riwayat penyakit: tidak ada 7) Riwayat merokok: Pasif

F. Eliminasi fekal/bowel1) Frekuensi: 1 x/hari2) Waktu: Pagi hari3) Warna: kuning kecoklatan, tidak ada darah4) Konsistensi: lembek5) Bau: khas6) Ggn. Eliminasi bowel: tidak ada7) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri

G. Eliminasi urin1) Frekuensi: 3-4x/hari2) Warna: kuning jernih, tidak ada hematuria3) Jumlah: tidak terkaji4) Ggn. Eliminasi bladder: Tidak ada5) Riwayat dahulu: Tidak ada6) Penggunaan kateter: Tidak ada7) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri 8) Keluhan: tidak ada

H. Sensori, persepsi dan kognitif1) Ggn. Penglihatan: Tidak ada2) Ggn. Pendengaran: Tidak ada3) Ggn. Penciuman: Tidak ada4) Ggn. Sensasi taktil: Tidak ada5) Ggn. Pengecapan: Tidak ada6) Riwayat penyakit: Tidak ada

5. Pemeriksaan Fisik :1) Keadaan Umum :Kesadaran: CMGCS: M=6 E=4 V=5Vital Sign: TD:160/80 mmHgNadi: 68 x/mnt, reguler dan teraba kuatRespirasi: Frekuensi :22 x/mnt, regular Suhu: 36,7.oC2) Kepala : MesofalKulit : turgor kulit keringRambut: normalMuka : Normal, tidak ada lesi, tidak ada hematomMata: bentuk : Simetris terhadap wajah konjungtiva : normal Sclera : normal Pupil : IsokorPalpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema Lensa : Normal, tidak keruh Visus : Normal ka/kiHidung : Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman Mulut : Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu Bibir : tampak kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosisTelinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada3) Leher :Normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada Hematom, tidak ada LesiTenggorokan : Nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak ada Pembesaran tonsil4) Dada: Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak ada Funnel chest, tidak Pigeon chest Pulmo : Inspeksi : simetris Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki Perkusi :Sonor ka/ki Auskultasi :Vesikuler ka/ki Cor: Inspeksi :Ictus cordis tidak nampakPalpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5 Perkusi : Batas jantung tidak terkaji Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+ Bunyi jantung II (SII) :+ Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada Murmur :Tidak ada5) Abdomen : Inspeksi : Normal, tidak ada ascites Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor Perkusi : timpani6) Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genital7) Rectum : Normal, klien mengatakan tidak ada hemoroid.8) Ektremitas atas : kekuatan otot ka/ki :4/4 ROM ka/ki :aktif capilary refile : < 2 dtk bawah : kekuatan otot ka/ki :3/4 ROM ka/ki : aktif Capillary refile :< 2 dtk9) Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar 10 cm dan luka menembus sampai subkutan6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :Psikologis :Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini. Sekarang klien dirawat di RS. Dan tidak bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien paham dengan penyakit yang di deritanya sekarang dan sekarang klien di dampingi oleh keluarganya.Budaya :Suku bangsa: IndonesiaBudaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut, tidak ada yang merugikan bagi klien.Spiritual :Klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat muslim,namun setelah sakit klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur.

7. Pemeriksaan Penunjang :ParameterHasilSatuanNormalKeterangan

HbSGOTLeukositBilirubin IndirekLLDHitung Sel :EosonofilLesofilBatangSegmenLimfositMonokositHematokritPPTrombositEritrositMCVMCHMCHCGula darah s.UreumCreatinin9.72112.50031.10089

0006826629-4503.4984283388151.12g/dlU/lmg/dlULU/mm

%%%%%%%g/dl10^3/UL10^6/ULLPgg/dlmg/dlmg/dlmg/dlP:12-16 / L:13-18L: