PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN GANGGUAN

SKIZOFRENIA TAK TERINCI DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

SURAKARTA

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr.E

Umur : 18 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Ngawi, Jawa Timur

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

No RM : 0360XX

Masuk Rumah Sakit : 3 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) dan kakak pasien (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sena RS Jiwa Daerah Surakarta pada

tanggal 16 Oktober 2014.

2. Alloanamnesis dilakukan kepada ibu pasien via telepon pada tanggal 17

Oktober 2014.

A. Keluhan Utama

Mengamuk.

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Alloanamnesa

Pasien diantar oleh keluarga ke RSJD Surakarta dua minggu yang

lalu karena pasien tidak mau minum obat selama sebulan. Menurut ibu

pasien, pasien mengaku sudah sembuh dan tidak mau minum obat tersebut

dengan alasan obat tersebut mengakibatkan pasien menjadi gila.

Sebelumnya pasien sudah pernah masuk ke RSJ pada 8 bulan yang lalu

dengan keluhan sering diam melamun dan melihat bayangan binatang

seperti monyet. Hal itu mulai terjadi setelah pasien kembali dari NTT

untuk bekerja. Keluarga menyatakan kemungkinan penyebab pasien

menjadi seperti ini adalah kematian ayah pasien pada 2003. Sejak saat itu

pasien merasa enggan sekolah karena tidak ada biaya dan akhirnya pergi

ke Jakarta bersama kakaknya untuk bekerja. Namun di Jakarta pasien

mengaku sering minta pulang, dan ketika sudah pulang pasien mengaku

sering ingin kembali ke Jakarta.

Pasien dua hari sebelumnya mengaku tidak bisa tidur, kemudian 1

hari SMRS pasien mengaku meminta air kepada ustadz di mushola

setempat agar merasa tenang. Selepas sholat maghrib pasien melamun dan

menolak untuk pulang dan ingin tetap di mushola, disana pasien

tersenyum-senyum sendiri, kemudian berteriak marah-marah dan

ketakutan tidak ingin mati. Ketika ditanya pasien merasa ada yang

merasuki dirinya melalui belakang kepala. Pasien kemudian dibawa ke

RSJD dengan dikawal tiga orang, namun berhasil kabur dan mengambil

sabit. Warga kemudian memanggil polisi dan setelah polisi melepas

tembakan peringatan pasien diam dan mau dibawa ke RS.

Autoanamnesa

2

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 oktober 2014 di bangssal

Sena RSJD Surakarta. Pasien mengaku bernama E dengan umur 18 tahun,

tampak kooperatif dan jawaban sesuai dengan pertanyaan. Pasien terakhir

bersekolah hingga tingkat SMK di jurusan otomotif. Pasien mengaku

berada di RSJD Surakarta karena ingin kabur ke Jakarta menyusul kakak

pertamanya, namun tidak diperbolehkan oleh ibunya. Pasien ingin ke

Jakarta membantu kakaknya bekerja di sebuah pabrik makanan dan

meninggalkan sekolahnya. Ketika ingin pergi ibunya menghalangi dan

meminta kakaknya untuk memanggil keluarga dan membawa pasien ke

rumah sakit jiwa. Pasien mengaku sebelumnya pernah ke Jakarta menemui

kakaknya dan saat itu disetujui oleh ibunya. Pasien mengaku sebelumnya

sudah pernah dirawat karena merasa ada yang memasuki tubuhnya dari

belakang kepala, dan ada yang mengendalikan ucapanya serta mendengar

ada yang berkata untuk menyuruhnya pulang dari rumah sakit.

Pasien merasa sama sekali tidak merasa sakit dan terakhir baik-

baik saja, sebelumnya pasien belum pernah kabur maupun berperilaku

aneh dan berteman baik dengan teman-temannya.

.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya : diakui

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat pingsan : disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

b. Riwayat merokok : disangkal

3

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak tunggal. Pasien lahir normal ditolong oleh

bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung

pasien.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan tingkah laku

maupun penyakit pada masa ini. Perkembangan dan pertumbuhan

pasien normal seperti anak lainnya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien sering tidak naik kelas. Berdasarkan keterangan dari

keluarga, pasien memiliki gangguan pendengaran sehingga kurang bisa

mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien mampu menempuh

pendidikan hingga lulus SD. Pasien merupakan anak yang pendiam

dan sulit bergaul.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien menyelesaikan bangku sekolah menengah pertamanya

dengan nilai yang kurang memuaskan, pasien juga tidak memiliki

teman dekat dan jarang bergaul. Pasien lebih senang menyendiri di

rumah.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien saat ini tidak bekerja.

b. Riwayat Perkawinan

Belum menikah.

c. Riwayat Pendidikan

Pasien tidak tamat SMK.

d. Riwayat Agama

4

Pasien beragama Islam.

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis.

f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum.

g. Situasi Hidup Sekarang

Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara kini tinggal bersama kakak dan ibu pasien

E. Riwayat Keluarga

Ket.: : laki-laki

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: keluarga dengan gangguan jiwa

: pasien

:tinggal serumah

Tidak ada yang memiliki gangguan kejiwaan dalam keluarga

pasien.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

5

1. Penampilan

Pasien adalah seorang wanita berusia 18 tahun. Pasien tampak

berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, dan menggunakan

seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna biru.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,

pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak

mata adekuat.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume cukup, intonasi cukup, dan

artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan

yang diberikan.

D. Alam Perasaan

1. Mood : sedih

2. Afek : menyempit

3. Kesesuaian : serasi

4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+)

Halusinasi auditorik : -

Halusinasi taktil : -

Halusinasi visual : -

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

4. Derealisasi : (-)

F. Proses Pikir

6

1. Bentuk pikir : non realistik

2. Isi pikir : waham (+)

3. Arus pikir : koheren

G. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah

sakit jiwa.

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu pada pagi hari.

Situasi : baik, pasien mengetahui saat itu sedang dalam

situasi tenang dan mengobrol.

2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota

keluarganya dengan benar.

Recent past memory : baik, pasien dapat menyebutkan kejadian

yang sebelumnya terjadi, riwayat pendidikannya.

Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang

dimakan saat sarapan.

Immediate retention and recall memory : baik, pasien mampu

menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien

berturut-turut.

3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : baik

b. Perhatian : baik

4. Kapasitas membaca dan menulis : baik.

5. Kemampuan visuospasial : baik, dapat menggambar jam.

6. Pikiran abstrak : baik, dapat menyebutkan

persamaan dari bola dan jeruk.

7

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum, mandi, dan bisa

tidur sendiri.

H. Tilikan : tilikan derajat I

I. Reliabilitas : informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesadaran : compos mentis

2. Vital Sign:

a. Tekanan darah : 120/80 mmHg

b. Nadi : 80 kali/menit

c. Suhu : 36,5oC

d. Respirasi : 16 kali/menit

Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

B. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baik

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

8

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 18 tahun mengaku dibawa ke RS karena

hendak kabur ke Jakarta untu bekerja namun dilarang oleh ibunya. Pasien

mengaku saat ini ada yang mengendalikan perkataannya dan ada yang

menyuruhnya untuk kabur dari rumah sakit.

Dari pemeriksaan status mentalis didapatkan pria 18 tahun

penampilan sesuai umur, psikomotor normoaktif. Bentuk pikir non realistik,

isi pikir waham kendali, arus koheren. Terdapat halusinasi auditorik. Mood

sedih, afek menyempit.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.

Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan

yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa

yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan

mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zat-

zat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien dibawa oleh keluarga karena mengamuk dan banyak bicara.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak normoaktif

cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos

9

mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume

cukup, intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood sedih dan

afek menyempit dengan keserasian serasi. Tidak didapatkan gangguan

persepsi dan gangguan piker pada pasien. Sebelumnya pasien juga pernah

dirawat di RSJ dengan keluhan banyak bicara, melantur, mengatakan

bahwa dia mendengar bisikan, pikirannya dimasuki, dan dikendalikan

oleh makhluk halus.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk

aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan skizofrenia,

namun tidak memenuhi kriteria paranoid, herbefrenik, katatonik sehingga

diusulkan diagnosis skizofrenia tak teriinci

B. Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab dari penyakit pasien

adalah masalah ketidaktaatan minum obat.

E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 70-61

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F 20.3

Axis II : Belum ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah ketidaktaatan minum obat

Axis V : GAF 70 – 61

Diagnosis Banding:

F22 Gangguan waham menetap

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik :

10

1. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

2. Gangguan pikiran (halusinasi dan waham)

3. Gangguan tilikan diri

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Resperidon 2 x 2 mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping

dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien

supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima

kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.

c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.

2. Terhadap keluarga :

a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang

dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang

kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat pasien kontrol.

X. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut X

4. Riwayat sosial dan, pekerjaan X

11

premorbid yang baik

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan √

7. Riwayat keluarga gangguan mood √

8. Sistem pendukung yang baik X

9. Gejala positif X

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelek√

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda X

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun √

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

12