Kasus Kecil Dr.dhani Redhono Edit

LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN USIA 50 TAHUN DENGAN NEFROPATI

DIABETES MELITUS STAGE V, DIABETES MELITUS TIPE 2

NORMOWEIGHT GULA DARAH TERKONTROL BAIK, CONGESTIF

HEART FAILURE (CHF) NYHA IV, HIPERTENSI STAGE II, DISPEPSIA

TIPE DISMOTILITAS DAN HIPERURISEMIA

Oleh :

Johan Wijaya Kesit

G0005119

Pembimbing :

Dr. Bayu Dr. Dhani Redhono. Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2011

1

DAFTAR MASALAH

Problem Aktif Problem Pasif Tanggal Keterangan

1 Nefropati DM stage V 04 mei 2011

2 DM tipe 2

Normoweight

Gula Darah Terkontrol baik

04 mei 2011

3 Congestif Heart Failure

(CHF) NYHA IV

04 mei 2011

4 Hipertensi stage II 04 mei 2011

5 Dispepsia tipe dismotilitas 04 mei 2011

6 Hiperurisemia 04 mei 2011

2

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Ngegoh RT 01 RW IV Alastuwo Kebakkramat

Karanganyar

No. RM : 01038161

Tanggal masuk : 4 Mei 2011

Tanggal pemeriksaan : 9 Mei 2011

Anamnesis secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada Tn.K usia 53

tahun (suami pasien) dilakukan pada tanggal 9 Mei 2011 di Kamar 4 Bed

25 Ruang Melati I RSUD Dr Moewardi Surakarta.

2. Keluhan Utama : Sesak nafas

3. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sesak nafas dirasakan

sejak ± 3 hari SMRS. Sesak nafas terus menerus setiap hari, sesak nafas

semakin hari semakin bertambah. Saat istirahat, pasien sesak nafas,

bertambah berat terutama untuk berjalan di dalam rumah dan berkurang

saat tidur posisi setengah duduk. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh udara

dingin, debu atau emosi. Terbangun tidur saat malam hari karena sesak,

terdapat bengkak pada kedua kaki dan tangan. Terdapat keluhan batuk

terutama malam hari, tetapi kadang-kadang, pasien merasa terdapat dahak

tetapi tidak bisa keluar, tidak ada keluhan nyeri dada, demam, maupun

dada berdebar-debar.

3

± 7 minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas

terus menerus setiap hari, sesak nafas semakin hari semakin bertambah.

Saat istirahat, pasien sesak nafas, bertambah berat terutama untuk berjalan

di dalam rumah dan berkurang saat tidur posisi setengah duduk. Sesak

nafas tidak dipengaruhi oleh udara dingin, debu atau emosi. kemudian

periksa ke RSUD Dr Moewardi Surakarta, oleh dokter di diagnosa dengan

sakit gagal ginjal, kemudian pasien melakukan cuci darah atau hemodialisa

seminggu sekali. BAK pasien dirasakan sedikit, 1-3 kali sehari @ setengah

gelas belimbing. Warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nanah,

tidak ada pasir atau batu. Nyeri BAK tidak ada, nyeri daerah perut bagian

bawah tidak ada. BAB pasien dirasakan lancar, 1-2 kali sehari, konsistensi

padat, warna coklat, tidak ada darah, tidak ada lendier. Nyeri saat BAB

tidak ada.

Pasien mengeluhkan wajah, perut, kedua tangan dan kaki terasa

bengkak sejak ± 6 bulan SMRS. awal mula bengkak dirasakan di bagian

wajah terutama di daerah sekitar mata. Kemudian bengkak dirasakan

didaerah perut, kedua tangan dan kaki. Bengkak dirasakan terus menerus,

tidak berkurang saat istirahat maupun dipijat. Terutama didaerah perut,

yang dirasakan semakin hari semakin membesar. Terdapat keluhan perut

sebah, mbeseseg, dan kembung. Kemudian pasien periksa ke RSUD

Dr.Moewardi Surakarta dan mondok di bangsal melati 1.

Pasien mengeluhkan pandangan kabur pada kedua mata sejak ±

6 bulan SMRS. Tidak ada keluhan mata merah, pandangan dobel, nyeri

pada kedua mata maupun air mata nrocos. Pasien mengeluhkan sering

kesemutan terutama di kedua tangan dan kaki sejak ± 6 bulan SMRS.

Kesemutan dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian

balsam maupun dipijat.

Pasien mengeluhkan nyeri kepala dan leher terasa kaku sejak ± 3

tahun SMRS. Nyeri kepala dan leher kaku dirasakan hilang timbul,

bertambah saat aktivitas berat dan keadaan emosi, serta berkurang saat

istirahat. Kemudian pasien periksa ke RSUD Karanganyar, didapatkan

4

tekanan darah nya tinggi.kemudian pasien diberi obat penurun tekanan

darah tinggi tetapi pasien jarang kontrol dan tidak tahu nama obatnya.

Pasien mempunyai sakit gula sejak ± 20 tahun SMRS. Pasien

periksa dan kontrol teratur ke poliklinik penyakit dalam RSUD

Dr.Moewardi Surakarta, diberi obat penurun gula darah secara diminum

yaitu glibenklamid diminum 1x sehari, tetapi satu bulan terakhir ini pasien

juga diberikan obat penurun gula darah secara suntik yaitu humulin R 8-8-

6 unit.

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit paru : Disangkal

Riwayat sakit asma : Disangkal

Riwayat sakit jantung : Disangkal

Riwayat sakit darah tinggi : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat trauma : Disangkal

Riwayat sakit serupa : Disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sakit paru : Disangkal

Riwayat sakit gula : Disangkal

Riwayat sakit jantung : Disangkal

Riwayat sakit darah tinggi : Disangkal

Riwayat alergi : Disangkal

Riwayat sakit serupa : Disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok : Disangkal

Riwayat minum alkohol : Disangkal

Riwayat sering marah-marah : Disangkal

5

7. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir > 4 kg : Disangkal

Riwayat kontrasepsi : (+) KB suntik 3 bulanan selama ± 10 tahun

8. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang istri, mempunyai 1 orang suami dan 4 orang anak.

Pasien sekarang tinggal bersama suami. Pasien sehari-hari sebagai ibu

rumah tangga. Saat ini, pasien berobat dengan biaya jaminan kesehatan

masyarakat.

9. Riwayat Gizi

Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur,

tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan, juga mengkonsumsi

buah-buahan dan sayur-sayuran. Saat awal sakit nafsu makan penderita

berkurang sampai waktu saat pemeriksaan.

10. Anamnesis Sistem

Kepala : Sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (-), jejas

(-), leher kaku (+)

Mata : Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-),

mata kuning (-).

Hidung : Pilek (-), riwayat mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-),

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), riwayat gusi berdarah (-), mu-

lut kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), sukar menelan (-), suara

serak (-), gatal (-).

6

Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler: Sesak nafas saat beraktivitas (+), saat istira-

hat (+), nyeri dada (-) , berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal: perut membesar (+), mual (-), muntah (-), pe-

rut sebah (+), kembung (+), diare (-), nyeri

ulu hati (-), nafsu makan meningkat (-), nafsu

makan menurun (-), sakit perut (+) di seluruh

lapang perut, susah BAB (-), penurunan berat

badan (-). Riwayat BAB mringkil-mringkil (-).

Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas/ pegal (+)

Sistem genitourinaria: Susah kencing (+), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit

memulai kencing (-), warna kencing kuning

jernih.

Ekstremitas: Atas : bengkak (+), luka (-), tremor (-), ujung jari

terasa dingin (-), kesemutan (+), bengkak

(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-),

palmar eritema (-), kuku kuning (-)

Bawah : bengkak (+), luka (-), tremor (-), ujung jari

terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (+),

sakit sendi (-), bengkak (-), kuku kuning (-)

Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+), mengi-

gau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum: Kulit kuning (-), pucat (-), bercak merah kulit

di daerah seluruh tubuh terutama kedua kaki,

gatal (-), nyeri tekan (-).

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Mei 2011 pukul 12.35 WIB

7

Status Generalis

1. Keadaan Umum : tampak lemah dan sesak nafas, compos mentis GCS

E4V5M6, kesan gizi kurang.

2. Tanda vital : Tekanan darah : 170/ 100 mmHg

Frekuensi nafas : 26 x/menit, kussmaul (-)

Frekuensi nadi : 90 x/menit, reguler, isi dan

tegangan cukup

Frekuensi Denyut Jantung : 90 x/menit, pulsus

defisit (-)

Suhu : 36,20C per axiller

3. Status Gizi : Berat Badan 46 kg

Tinggi Badan 150 cm

Indeks Massa Tubuh (IMT)

46/(1, 5)2 = 20,44 kg/m2 normoweight

Lingkar perut 74 cm

Lingkar pinggang 77 cm

Lingkar pinggul 82 cm

4. Kulit : berwarna coklat sawo matang, ikterik (-), ekhimosis di

daerah seluruh tubuh terutama kedua kaki, turgor sulit

dievaluasi, kulit kering (-).

5. Kepala : Bentuk mesosefal, simetris, rambut warna hitam,

mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)

6. Wajah : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-), parese

otot wajah (-).

7. Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter

3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebral

(-/-), strabismus (-/-), arkus senilis (-/-)

8. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)

gangguan fungsi pendengaran (-/-)

8

9. Hidung : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),

fungsi pembau baik,

10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+), bibir

kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi

lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi

(-), luka pada sudut bibir (-), faring hiperemis (-),

tonsil (T1-T1).

11. Leher : Tekanan vena jugularis (JVP) R+4 cm, trakhea di

tengah, simetris.

pembesaran kelenjar getah bening (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-).

12. Thoraks : Bentuk normothoraks, simetris, atrofi otot pektoralis

(-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula

(-), spider nevi (-), pernafasan thorakoabdominal, sela

iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening

aksilla (-), rambut ketiak rontok (-/-).

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di spasium interkostal V 1 cm

medial linea medioklavikularis sinistra, tidak kuat

angkat, thrill (-).

Perkusi : Batas jantung

kiri atas : spasium interkostal II linea sternalis

sinistra

kiri bawah : spasium interkostal V 1 cm medial

linea medioklavikularis sinistra

kanan atas : spasium interkostal II linea sternalis

dekstra

kanan bawah: spasium interkostal IV linea

sternalis dekstra

9

Pinggang jantung : spasium interkostal III, spasium

interkostal IV linea parasternalis

sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

frekuensi denyut jantung 90 x/menit, bising (-),

gallop (-).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis : normothoraks, simetris, spasium interkostal

atau sela iga tidak melebar, iga tidak melebar

dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-),

retraksi supraklavikula (-).

Palpasi Statis : Simetris

dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri,

Perkusi kanan : Sonor, batas relatif paru hepar spasium

interkostal V

Kiri : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung

Batas paru lambung spasium interkostal VIII

linea aksilaris anterior sinistra

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler menurun, suara

tambahan (+) ronkhi basah kasar di

bagian basal paru

Kiri : suara dasar vesikuler menurun, suara

tambahan (+) ronkhi basah kasar di

bagian basal paru

Belakang

Inspeksi Statis : normothoraks, simetris, sela iga tidak

melebar, retraksi (-)

10

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi interkostalis (-)

Palpasi Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)

Dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri,

Perkusi Kanan

Kiri

:

:

Sonor, sampai batas paru hepar di vertebra

thoraks IX

Sonor, sampai batas paru lambung di vertebra

thoraks X

Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

(+) ronkhi basah kasar di bagian basal

paru

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

(+) ronkhi basah kasar di bagian basal

paru

13. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok

kostovertebra (-) bengkak (-).

14. Abdomen :

11

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dinding dada, venektasi

(-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia

umbilikalis (-), darm countur (-), darm steifung (-)

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : Supel, timpani di daerah umbilikal, pekak alih (+),

pekak sisi (+), undulasi (+). Liver span 15 cm. Nyeri

ketok kostovertebra (-/-).

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm bawah

arkus kosta dekstra, tepi tumpul, konsistensi lunak,

permukaan licin, nyeri tekan (-), bruit (-). Lien tidak

teraba.

15. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Rectal Toucher : Tonus muskularis sfingter ani dalam batas normal,

mukosa licin, ampula longgar, nyeri tekan (-), massa

(-), sarung tangan lendir darah (-), feses (+).

17. Kelenjar getah bening inguinal : Kelenjar getah bening inguinal tidak

membesar

18. Ekstremitas :

12

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Edema + + + +

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Sponn nail - - - -

Kuku pucat - - - -

Clubing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis sde sde sde sde

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Pemeriksaan Laboratorium Darah April-Mei 2011

HEMATOLOGIRUTIN

4 Mei

5 Mei

SATUAN RUJUKAN

Hb 13,8 10,3 g/dl 12,0-15,6HCT 41,1 32 33-45AL 13,3 10,5 103/l 4,5-14.5AT 250 245 103/l 150-450AE 3,96 3,48 106/l 4.10-5.10Gol.darah OINDEKS ERITROSIT

MCV 92,3 /um 80-96.0

MCH 29,7 Pg 28.0-33.0

MCHC 32,2 g/dl 33.0-36.0

13

RDW 15,9 % 11.6-14.6HDW 2,9 g/dl 2.2-3.2MPV 7,7 Fl 7.2-11.1PDW 75 % 25-65HITUNG JENISEosinofil 1,0 % 0-4Basofil 0,0 % 0-2

Netrofil 73,0 % 55-80

Limfosit 18,0 % 22-44

Monosit 8,0 % 0-7

LUC 2,9 % -

LED 1 jam mm/jam 0 – 15

LED 2 jam mm/jam 0 – 15

Retikulosit % 0.5 – 1.5

HEMOSTATIS

PT Detik 10-15

APTT 20-40INR -KIMIA KLINIK

GD

GDS 198 mg/dL 80-140GDP 90 mg/dl 70-110GD2PP 67 mg/dl 80-140HbA1c 6,3 % 4,8-5,9SGOT 79 53 U/L 0-38SGPT 39 31 U/L 0-45γ – GT 32 U/L <55ALP 83 u/l 53-128Bil. Tot 0,42 mg/dl 0-1.00Bil. Direk 0,11 mg/dl 0-0.30Bil. Indirek 0,31 mg/dl 0-0.70Prot Total g/dl 6.4-8.3Albumin g/dl 3.5-5.2Globulin g/dl -Kreatinin 4,1 mg/dL 0,7-1,3

Ureum 101 mg/dL <50

Asam urat 6,9 mg/dl 2.4-6.1Kolest. Total 155 mg/dl 50-200

14

HDL-Kolesterol 27 mg/dl 34-88

LDL-Kolesterol 103 mg/dl 74-174

Trigliserid 56 mg/dl <150

CK-MB u/l <24LDH u/l 140-300Besi ug/dl 27 – 138TIBC ug/dl 228-428Na 136 140 mmol/ L 136-145K 6,1 4,1 mmol/ L 3,3-5,1Cl 104 mmol/ L 98-106Ca 1,12 mmol/ L 1.17-1.29SEROLOGI HEPATITISAnti HBeAnti HBc NegatifHBsAg - NonreaktifAnti HCV Nonreaktif

II. Pemeriksaan Feses Rutin 23 April 2011

Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen.

III. Pemeriksaan Urin Rutin 5 Mei 2011

Urinalisa Hasil Satuan RujukanWarna KuningKekeruhan JernihBerat jenis 1,015 1,015-1,025pH 8,0 4,5-8,0Lekosit 25 /ul NegatifNitrit (-) NegatifProtein 500 mg/dL NegatifGlukosa 50 mg/dL NormalKeton Negatif mg/dl NegatifUrobilinogen Normal mg/dl NormalBilirubin Normal mg/dl NegatifEritrosit 25 /ul NegatifSilinder Granulated 1-2 /LPK NegatifKristal 171,5 /ul 0Eritrosit 25 ul NegatifLeukosit (-) /LPK NegatifEpitel skuamous

60-70/LPB Negatif

15

Epitel transisional

-/LPB Negatif

Epitel bulat 3-5 /LPB NegatifBakteri 2731,9 /uLYeast Like Cell 60,8 /uL

Lain-lainEritrosit 1-2/LPB, leukosit 1-2.LPB, bakteri (+++), jamur (++)

K. RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 3 hari SMRS.

sesak terus menerus setiap hari, semakin hari semakin bertambah. Sesak

bertambah terutama saat aktivitas, dan berkurang saat tidur posisi setengah

duduk. Terdapat keluhan batuk, tetapi kadang-kadang, pasien merasa terdapat

dahak tetapi tidak bisa keluar. Sejak ± 7 minggu SMRS BAK pasien dirasakan

sedikit, 1-3 kali sehari @ setengah gelas belimbing. Warna kuning jernih,

BAB pasien dirasakan lancar, 1-2 kali sehari, konsistensi padat, warna coklat.

Pasien melakukan hemodialisa di RSUD Dr Moewardi Surakarta seminggu

sekali, karena pasien mempunyai sakit gagal ginjal. Sejak ± 6 bulan SMRS

pasien mengeluhkan wajah, perut, kedua tangan dan kaki terasa bengkak

(edema), edema di bagian wajah terutama di daerah sekitar mata kemudian

didaerah perut, kedua tangan dan kaki, edema dirasakan terus menerus, tidak

berkurang saat istirahat maupun dipijat. Bengkak terutama didaerah perut,

dirasakan semakin hari semakin membesar. Terdapat keluhan perut sebah,

mbeseseg, dan kembung. Pasien mengeluhkan pandangan kabur pada kedua

mata sejak ± 6 bulan SMRS. Pasien mengeluhkan sering kesemutan terutama

di kedua tangan dan kaki (neuropati perifer) sejak ± 6 bulan SMRS. neuropati

perifer dirasakan terus menerus, tidak berkurang dengan pemberian balsam

maupun dipijat. Terdapat sefalgia dan leher terasa kaku sejak ± 3 tahun

SMRS, dirasakan hilang timbul, bertambah saat aktivitas berat dan keadaan

emosi, serta berkurang saat istirahat. Pasien periksa ke RSUD Karanganyar,

didapatkan hipertensi, Kemudian pasien diberi obat anti hipertensi tetapi

16

pasien jarang kontrol dan tidak tahu nama obatnya. Pasien mempunyai

diabetes melitus sejak ± 20 tahun SMRS. Pasien periksa dan kontrol teratur ke

poliklinik penyakit dalam RSUD Dr.Moewardi Surakarta, diberi obat

hipoglikemik oral yaitu glibenklamid diminum 1 kali sehari, tetapi satu bulan

terakhir ini pasien juga diberikan insulin (humulin R) dengan dosis 8-8-6 unit.

Ada riwayat penggunaan kontrasepsi KB suntik 3 bulanan selama ± 10 tahun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit

berat, compos mentis, kesan gizi baik. Tanda vital TD = 170/100 mmHg;

frekuensi napas = 26 x / menit; thorakoabdominal; spontan; nadi = 90 x /

menit; isi cukup; reguler; ekual. JVP R+4 cm, auskultasi paru terdapat suara

tambahan ronkhi basah kasar di bagian basal paru. Pemeriksaan inspeksi

abdomen, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, pekak alih (+), pekak

sisi (+), undulasi (+). Liver span 15 cm. Terdapat hepatomegali, hepar teraba

3 cm bawah arcus kosta dekstra, tepi tumpul, konsistensi lunak, permukaan

licin. Ekstremitas superior dan inferior terdapat edema.

Pada pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 4 Mei 2011

didapatkan peningkatan enzim transaminase, azotemia dan hyperkalemia.

Pada tanggal 5 Mei 2011 didapatkan limfopenia, peningkatan enzim

transaminase, hiperbilirubinemia, hiperurisemia.

L. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak nafas

2. Riwayat hemodialisa 6 kali

3. BAK 1-3 kali sehari @ setengah gelas belimbing

4. Bengkak di wajah

5. Bengkak di perut

6. Bengkak di kedua tangan dan kaki

7. Perut sebah, mbeseseg

8. Perut kembung

9. Pandangan kedua mata kabur

10. Kesemutan

17

11. Nyeri kepala

12. Leher kaku

13. Sakit gula sejak 20 tahun saat ini

14. Riwayat penggunaan konterasepsi KB suntik 3 bulanan selama ± 10 tahun.

Pemerikasaan Fisik

15. Tekanan darah 170/100 mmHg

16. Frekuensi nafas 26 x/menit

17. JVP : R+4 cm

18. Suara tambahan (+/+) ronkhi basah kasar di bagian basal paru

19. Abdomen distensi

20. Pekak alih (+)

21. Pekak sisi (+)

22. Undulasi (+)

23. liver span 15 cm

24. hepatomegali, hepar teraba 3 cm bawah arkus kosta dekstra, tepi tumpul,

konsistensi lunak, permukaan licin

25. Edema pada keempat ekstremitas

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah tanggal 4 Mei 2011

26. Peningkatan enzim transaminase

27. Azotemia

28. Hiperkalemia

Laboratorium darah tanggal 5 Mei 2011

29. Limfopenia

30. Peningkatan enzim tranaminase

31. Hiperurisemia

M. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas Nefropati DM stage V

18

1,2,3,4,5,6,7,9,10,13,19,20,21,22,25,27,28,31

Abnormalitas Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah

Terkontrol baik

9,10,13,

Abnormalitas Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV

1,6,11,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26

Abnormalitas Hipertensi Stage II

11,12,14,15

Abnormalitas Dispepsia tipe dismotilitas

7,8,19

Abnormalitas Hiperurisemia

31

N. DAFTAR MASALAH

1. Nefropati DM stage V

2. Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah terkontrol baik

3. Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV

4. Hipertensi Stage II

5. Dispepsia tipe dismotilitas

6. Hiperurisemia

O. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Nefropati DM Stage V

19

Ass. : Komplikasi Edema pulmonum

Hiperkalemia

Asidosis metabolik

Ip.Dx : Foto Ro Thoraks PA/Lateral, EKG, Analisis Gas Darah

Ip.Tx :

- Tirah baring tidak total

- Diet lunak Ginjal 1300 kkal

- Oksigen 2 liter per menit

- Hemodialisa

- Infus NaCl 0,9% 15 tpm mikro

- Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam

- Kalsium Karbonat 3 x 1 tablet

Ip.Mx : Keadaan umum, tanda vital, keseimbangan cairan per 24 jam

Ip.Ex :

- Membatasi asupan cairan seperti minum air putih atau air teh

manis maksimal 2 gelas sehari

- Membatasi asupan makanan atau minuman yang banyak

mengandung kalium seperti buah-buahan (pisang, melon,

semangka dan lain-lain)

Prognosis :

Ad Vitam : Dubia et malam

Ad Sanam : Dubia et malam

Ad Fungsionam : Dubia et malam

Problem 2. Diabetes Melitus Tipe 2 Normoweight Gula Darah Terkontrol

Baik

20

Ass : komplikasi Retinopati DM

Neuropati DM

Ip Dx : funduskopi, Tes Monofilamen, EMG

Ip Tx :


- Diet DM 1300 kkal

- Infus NaCl 0,9 % 15 tpm mikro

- Injeksi Mecobalamin 500 mg/ 8 jam

- Metformin 3 x 500 mg

- Aspilet 1 x 80 mg

Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital, cek GDS

Ex :

- Menyarankan pasien untuk bergerak atau olah raga ringan

menggerakkan anggota badan minimal 3-4 kali per minggu @ 20-

30 menit.

- Membatasi asupan makanan yang banyak mengandung gula, atau

makan makanan yang terlalu manis

- Makan yang teratur sesuai jadwal makan dengan jumlah dan jenis

makanan yang di berikan oleh dokter.

- Makan atau minum obat secara teratur dan mengikuti petunjuk

aturan pakai.

Prognosis :

Ad Vitam : Dubia et bonam

Ad Sanam : Dubia et bonam

Ad Fungsionam : Dubia et bonam

Problem 3. Congestif Heart Failure (CHF) NYHA IV

Ass. : etiologi Kardiomiopati DM

21

Hipertensi

Ip.Dx : EKG, Ekokardiografi

Ip Tx :

- Tirah baring tidak total, posisi setengah duduk

- Diet Jantung 1300 kkal

- Injeksi Furosemid 20 mg/ 8 jam

- Captopril 3 x 25 mg

Ip Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital

Ip Ex :


makan makanan yang terlalu manis dan makanan yang terlalu asin




aturan pakai.

Prognosis :

Ad Vitam : Dubia et malam

Ad Sanam : Dubia et malam

Ad Fungsionam : Dubia et malam

Problem 4. Hipertensi Stage II

Ass. : komplikasi Retinopati hipertensi

Penyakit jantung hipertensi

Ip.Dx : funduskopi, EKG, ekokardiografi

Ip Tx :


- Diet rendah garam < 5 g/hari

22

- Captopril 3 x 25 mg

Ip Mx : evaluasi keadaan umum, tanda vital

Ip Ex :


makan makanan yang terlalu manis dan makanan yang terlalu asin




aturan pakai.

Prognosis :




Problem 5. Dispepsia

Ass. : DD Dispepsia tipe dismotilitas

Dispepsia Tipe Campuran

Ip.Dx : -

Ip Tx :


- Diet Lambung 1300 kkal

- Injeksi metoclopramid 10 mg/ 8 jam

Ip Mx : evaluasi keadaan umum

Ip Ex :

- Membatasi asupan makanan yang merangsang (pedas, asam atau

makan makanan yang terlalu panas).



23


aturan pakai.

Prognosis :




Problem 6. Hiperurisemia

Ass. : DD Nefropati

Asupan purin berlebih

Ip.Dx : -

Ip Tx :

- Istirahat ditempat tidur tidak total

- Diet rendah purin 1300 kkal

- Allopurinol 0-0-0-100 mg

Ip Mx : evaluasi kadar asam urat

Ip Ex :

- Membatasi asupan makanan yang mengandung tinggi purin

(jerohan, kacang-kacangan, melinjo, dan lain-lain).




aturan pakai.

Prognosis :




24

Documents

Kasus Kecil Dr.dhani Redhono Edit