FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : SMF ILMU JIWA

Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1

NOMOR REKAM MEDIS

: Nama Pasien

:Tn. Mulyadi Nama Dokter yang merawat

:

Masuk RS pada tanggal

: 15-06-2015Rujukan/datang sendiri/keluarga: Diantar Petugas Satpol PPRiwayat perawatan

:

I. IDENTITAS WARGA BINAAN SOSIALNama (inisial)

: Tn. MTempat & tanggal lahir: Jakarta, Tahun 1966Jenis kelamin

: Laki-lakiSuku bangsa

: BetawiAgama

: islamPendidikan

: SD kelas 1Pekerjaan

: Tukang ParkirStatus perkawinan

: Tidak KawinAlamat

: Jati PuloII. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis : 30-Juni-2015 pukul 15:30 Alloanamnesis : A. KELUHAN UTAMA : WBS, diantar petugas satpol PP beliau sedang tidur di pinggir jalanB. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG : WBS bicaranya kacau, mengatakan penunggu istana presiden(Waham Kebesaran), WBS juga sering menceritakan bahwa dirinya dapat membuat jembatan. Dan sering mengkontrol hasil pekerjaan-pekerjaan yang akan di laporkan ke presiden(waham kebesaran). Selain itu WBS juga mengatakan dirinya pernah wafat 2 x(waham aneh), WBS suka mendengar suara-suara di dalam telinganya (halusinasi auditorik), WBS sering merasa di matanya terlihat SBY (halusinasi visual). WBS mengaku tidak pernah tidur karena takut di curi barang-barang(insomnia,dan waham curiga).C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik :

Tidak diketahui 2. Riwayat gangguan medik :

Tidak ada

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

Pernah menggunakan pil BK

4. Riwayat gangguan sebelumnya :

Garis normal

X 2015D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :

. tidak di ketahui2. Riwayat perkembangan kepribadian :

a. Masa kanak-kanak : WBS semasa kecil suka membantu ibu berdagang

b. Masa remaja : tidak di ketahuic. Masa dewasa : suka jalan-jalan

3. Riwayat pendidikan :

Pasien sekolah hanya kelas 1 SD 4. Riwayat pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai juru pakir tanah abang 5. Kehidupan beragama :

Pasien dalam kehidupan beragamanya tidak terlalu rajin puasa6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

suka bergaul dengan keluaraga dan tentangga, pasien belum menikah dan ingin sekali menikah.E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :WBS tinggal mengatakan tinggal dengan kakaknya, tetapi anggota kelurganya tidak ada yang peduli dengan dirinya, WBS belum menikah. III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM

1. PenampilanWBS seorang laki-laki berusia 49 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, postur tubuh normal,kulit sawo matang, rambut berwarna hitam dan ada uban putih. Pasien berpenampilan kurang rapih, mengenakan pakaian kaos bergambar suharto (matan presiden RI) didepan dan di belakang bergambar sukarnao mantan presiden RI). 2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos mentis b. Kesadaran Psikiatrik

: terganggu3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara: Pasien di luar kamar, tenang

Selama wawancara : Pasien duduk tenang menyambut baik salam

yang diberikan oleh pemeriksa, kontak pasien

baik. Sesudah wawancara: Pasien tenang 4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif 5. Pembicaraan :

A. Cara berbicara : artikulasi jelas. B. Gangguan berbicara : tidak adaB. ALAM PERASAAN (EMOSI)1. Suasana perasaan (mood) : hipertim2. Afek ekspresi afektif

a. Arus

: Cepatb. Stabilisasi : Normalc. Kedalaman

: Dalamd. Skala diferensisasi : Luase. Keserasian

: Serasi f. Pengendalian impuls : kuat g. Ekspresi

: Wajarh. Dramatisasi

: Tidak adai. Empati

: Tidak dapat di nilai C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi

: ada halusinasi auditorik, dan halusinasi visualb. Ilusi

: tidak ada c. Depersonalisasi : Tidak ada d. Derealisasi : Tidak adaD. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan

: SD kelas 12. Pengetahuan umum : baik3. Kecerdasan

: baik 4. Konsentrasi

: kurang baik5. Orientasi :

a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu buka puasa b. Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di Panti c. Orang : kurang baik, pasien mengingat nama pemeriksa d. Situasi : baik6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan dahulu sekolah hamya kelas 1 SD Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat tadi pagi ia makan apa. Segera

: baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa b. Gangguan : Tidak ada gangguan 7. Pikiran abstraktif

: tidak ada8. Visuospatial

: baik 9. Bakat kreatif

: -10. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup, pasien dapat makan sendiri.E. PROSES PIKIR1. Arus pikir Produktifitas : pasien berpikir cepat terhadap beberapa pertanyaan yang diajukan

Kontinuitas

: irrelevansi Hendaya bahasa : Tidak ada 2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : tidak di temukan Waham

: ditemukan waham curiga, Waham Kebesaran, Waham aneh. Obsesi

: tidak ditemukan Fobia

: tidak ditemukan Gagasan rujukan : tidak ditemukan Gagasan pengaruh : tidak ditemukan F. PENGENDALIAN IMPULSbaik, selama wawancara tidak ditemukan gangguan pengendalian impuls, pasien masih dapat mengontrol emosinya. G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik, pasien mengatakan berbohong tidak boleh harus jujur b. Uji daya nilai : baik, Pasien tidak akan mengambil dompet yang di temukannya c. Daya realibitas : kurang baikH. TILIKAN : Derajat 1, pasien tidak mengakui sakitI. RELIABILITAS :Secara keseluruhan pasien tidak dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik 2. Kesadaran

: Compos mentis 3. Tensi

: 120/80 mm Hg4. Nadi

: 84 X/menit5. Suhu badan

: 36,60C6. Frekuensi pernafasan: 20 X/menit7. Bentuk tubuh

: normal 8. Sistem kardiovaskuler

: tidak di lakukan9. Sistem respiratorius

: tidak di lakukan10. Sistem gastro-intestinal : tidak di lakukan11. Sistem musculo-sceletal: tidak di lakukan12. Sistem urogenital

: tidak di lakukan B. STATUS NEUROLOGIK 1. Saraf kranial (I-XII)

: -2. Gejala rangsang meningeal: -3. Mata

: tidak ada iterik4. Pupil

: Dalam Batas normal5. Ofthalmoscopy

: -6. Motorik

: -7. Sensibilitas

: -8. Sistim saraf vegetatif

: -9. Fungsi luhur

: -10. Gangguan khusus

: -V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tidak dilakukan)Hemoglobin : -Hematokrit : -

Leukosit

: -Trombosit

: -SGOT

: -SGPT

:-VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

WBS laki-laki, 49 tahun, bicaranya kacau, mengatakan penunggu istana presiden, WBS juga sering menceritakan bahwa dirinya dapat membuat jembatan(waham kebesaran). Dan sering mengkontrol hasil pekerjaan-pekerjaan yang akan di laporkan ke presiden.(waham Kebesaran) Selain itu WBS juga mengatakan dirinya pernah wafat 2 x(Waham aneh), WBS suka mendengar suara-suara radio di dalam telinganya (halusinasi auditorik), WBS sering merasa di matanya terlihat SBY (halusinasi visual). WBS mengaku tidak pernah tidur karena takut di curi barang-barang(insomnia dan waham curiga).VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, Aksis I: Working Diagnosis F.20.0 Skizoferen Paranoid dengan progresivitasBerdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami: Adanya halusinasi auditorik Adanya halusinasi visual Adanya Waham kebesaran

adanya persaan curiga terhadap teman sendiri (Waham curiga)Differential diagnosis

F25.0 Skizoafektif type manik Adanya afek meningkat secara menonjolAdanya gangguan tidur

Dalam episode yang sama terdapat gejala khas skizofernia

F30.2 Mania dengan gejala psikotik

Aksis II: Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mentalAksis III: Tidak ada

Aksis IV: terdapat masalah dalam hal ekonomi dan sosial.Aksis V: Skala GAF 60-51, gejalanya sedang, disabilitasnya sedang.VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I: Working Diagnosis F20.1 Skizofernia paranoid

DD/ Skizoafektif type manik

Gangguan Manik dengan gejala psikotikAksis II: Z.03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: tidak ada riwayat gangguan medis

Aksis IV: Stresor adalah masalah ekonomi dan sosial. Aksis V: GAF scale 60-51IX. PROGNOSIS

1. Faktor yang mempengaruhi prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis baik : Adanya gejala positifFaktor yang mempengaruhi prognosis buruk :

Riwayat sosial, dan pekerjaan promobid yang buruk Awitan insidius Lajang2. Kesimpulan prognosis :

Quo ad vitam

: Dubia Quo ad functionam: Dubia Quo ad sanationam: Dubia

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

: tidak ada. Psikologi/psikiatrik : terdapat gejala, waham kebesaran, waham curiga, insomnia, halusinasi auditorik, halusinasi visual . Sosial/keluarga

: Masalah ekonomi dan sosial XI. TERAPI

PsikofarmakaR/ Haloperidol 5 mg no. XXS 2 dd tab 1/2 (pagi dan malam)

---------------------------------------- paraf

Pro : M (usia 49 tahun)Psikoterapi

Berupa psikoterapi supoortif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien yang bertujuan agar dapat mengungkap persaan hatinya, keluhannya, mengatasi masalahnya.penyuluhan dan konseling untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik dan juga memberikan bimbingan agar pasien mau minum obat dengan teratur. Memberikan edukasi kepada keluarga tentang gangguan yang di alami pasienNama: Wahyu Purbo Pangesti

Nim: 112014186

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Elly Tania Sp. KJ.

10