PRESENTASI KASUSSEORANG LAKI-LAKI 33 TAHUN DENGAN COMBUSTIO
LISTRIK GRADE II-III 46 % DAN ACUTE RESPIRATORYDISTRESS SYNDROM
Oleh :16
Ahmad Afiyyudin N G99131011Arianto Adi WG99131021S Fatimah
RG99131080Charismatika SDG99131027Faiz YunantoG99131039Sofi
ArianiG99131081Elita RahmiG99131004Catur NugrohoG99131026Intan
SaviraG99131042Mohamed Mukhriz G99131052
Pembimbing:dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV
KEPANITERAAN KLINIKI LMU BEDAHFK UNS / RSUD DR.
MOEWARDISURAKARTA2014
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. PUmur: 33 tahunJenis Kelamin:
Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: SwastaAlamat: BoyolaliNo. RM:
01260012Masuk RS: 25 Juni 2014
II. ANAMNESAA. Keluhan UtamaLuka bakar listrik
B. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan luka
bakar listrik akibat tersengat listrik 8 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien tersengat listrik saat pasien memperbaiki atap rumah
dan tanpa sengaja tangan kanan memegang kabel listrik. Pada saat
kejadian pasien mengenakan alas kaki yang kering. Kemudian pasien
terjatuh dari ketinggian 3 meter. Setelah kejadian pasien pingsan
(+), muntah (-), kejang (-). Pasien tidak mengingat posisi jatuh.
Oleh keluarga pasien dibawa ke RS swasta, diinfus 2 jalur, dipasang
selang kencing dan diberi obat-obatan. Karena ingin menggunakan
fasilitas jamkesmas, pasien diujuk ke RSDM dengan diagnosis
combutio listrik 60 %.
C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat alergi: disangkalRiwayat
diabetes: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat asma:
disangkalRiwayat mondok: disangkalRiwayat keluhan yang sama:
disangkal
D. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat
diabetes: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi:
disangkalRiwayat keluhan yang sama: disangkal
E. Anamnesa Sistemik1. Kulit: gatal (-), kering (-)2. Kepala:
pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-)3. Mata: mata
berkunang-kungang (-/-), pandangan kabur(-/-), mata bengkak (-/-)4.
Hidung: sekret (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)5. Telinga:
pendengaran berkurang(-/-), keluar cairan(-/-)6. Mulut: sianosis
(-), sariawan (-), gigi tanggal (-)7. Tenggorokan: nyeri telan (-),
rasa kering dan gatal (-), suara serak (-)8. Respirasi: sesak (-),
batuk dahak (-)9. Cardiovascular: nyeri dada (+) sebelah kanan,
berdebar-debar (-), keringat dingin (-), sering pingsan (-), bangun
malam hari karena sesak (-)10. Gastrointestinal: mual (-), muntah
darah (+) warna merah kecoklatan 400 ml, kembung (-), sebah (-),
muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB
sulit (-)11. Genitourinaria: BAK warna kecoklatan, nyeri saat BAK
(-), sering BAK (-)12. Ekstremitas: Atas : luka bakar (+/+), nyeri
(+/+), ujung jari terasa dingin (-/-), lemah (-/-), bengkak
(-/-)Bawah : luka bakar (+/+), nyeri (+/+), ujung jari terasa
dingin (-/-), lemah (-/-), bengkak (-/-).
III. PEMERIKSAAN FISIKA. Primary Survey1. Airway : Bebas2.
Breathing : Inspeksi : Pengembangan dada kanan kurang dari kiri,
Frekuensi nafas: 22 x/menit Palpasi: fremitus raba kanan < kiri,
krepitasi (-/-) Perkusi: redup/sonor Auskultasi: SDV
(menurun/normal), RBH (+/+)3. Circulation : Tekanan darah = 120/90
mmHg Nadi = 88 x / menit, tegangan dan isian cukup4. Disability :
GCS E4V5M6, reflex cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm) 5.
Exposure : suhu 36,7 oC , jejas (+) lihat status lokalis
B. Secondary SurveyStatus Generalis1. Kulit: sawo matang, turgor
menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (+), petechie (-),
ekimosis (-), ikterik (-)2. Kepala: mesocephal, rambut hitam,
rambut rontok (+)3. Mata: konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom
periorbita (+/-), diplopia (-/-), visus (N/N), gerak bola mata
(N/N)4. Telinga: secret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid
(-/-), nyeri tragus (-/-)5. Hidung: bentuk simetris, napas cuping
hidung (-), secret (-), darah (-)6. Mulut: gusi berdarah (-), lidah
kotor (-), jejas (-), maloklusi (-)7. Leher: pembesaran tiroid (-),
pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-),JVP R+38. Thorak:
simetris, retraksi (-), jejas (+) lihat status lokalis9.
ParuInspeksi: pengembangan dada kanan < kiri,
RR:22x/menitPalpasi: krepitasi (-/-), Perkusi:
redup/sonorAuskultasi: suara dasar vesikuler (menurun/normal), RBH
(+/+)10. JantungInspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus
cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak
melebarAuskultasi: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,
bising (-)11. AbdomenInspeksi: distended (-),jejas (+) lihat status
lokalisAuskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: tympaniPalpasi:
supel, nyeri tekan (-)12. Ekstremitas: lihat status lokalis
Status Lokalis1. Regio FacialisInspeksi: kulit kemerahan, edema
(+), bula (+)Palpasi: nyeri (+)Combutio grade II 3%2. Regio
ThoracoabdominalInspeksi: kulit kemerahan (+) di regio thoraks
anterior, terkelupasPalpasi: nyeri (-)Combutio grade II 6%3. Regio
AbdomenInspeksi: kulit kemerahan (+) pucat di region abdomen
anterior, terkelupasPalpasi: nyeri (-)Combutio grade II 5%4. Regio
Genitalia Inspeksi: kulit pucat di region genitalia anterior,
terpasang DC no 16 F, produksi urin kecoklatanPalpasi: nyeri
(-)Combutio grade II 1%,5. Regio Ekstremitas Superior (D)Inspeksi:
tampak basah, pucat, bula (-), terkelupas (-), luka masuk pada
wirst joint (D)Palpasi: nyeri (+), CRT < 2 detikCombutio grade
II-III 4%6. Regio Ekstremitas Inferior (D)Inspeksi: tampak basah,
pucat, bula (-), terkelupas (-)Palpasi: nyeri (-),CRT < 2
detikCombutio grade II 11%7. Regio Ekstremitas Inferior
(S)Inspeksi: tampak basah, pucat, bula (-), terkelupas (-),luka
keluar pada digiti I pedis (S)Palpasi: nyeri (-),CRT < 2
detikCombutio grade II-III 16%
IV. ASSESSMENT ICombutio listrik grade II-III 46%
V. PLANING I1. IVFD RL 30 tpm2. 02 3 lpm3. Injeksi metamizol 1
gr/ 8 jam4. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam5. Cek darah lengkap6.
Rontgen thoraks
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium darah
Pemeriksaan25/6SatuanRujukan
Hb 16,4g/dl12-15,6
Hct45%33-45
AE5,20106 /L4,5-5,9
AL35,7103 /L4,5-11,0
AT293103/L150-450
KIMIA KLINIK
Ureum41mg/dl
