Upload
lia-aini-labah
View
23
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
PADA Sdr. F DENGAN TUBERCULOSIS DENGAN HEMOPTOE
DI RUANG WIJAYA KUSUMA II (PAVILLIUN II )
RSUD SALATIGA
I. PENGKAJIAN
Tgl Pengkajian : 25 April 2014
Tgl Masuk : 24 April 2014
Ruang : Wijaya Kusuma II ( Pavilliun II)
No. RM/Diagnosa masuk : 271661 / Tuberculosis dengan Hemoptoe
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr.F
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Siswa
Suku : Jawa
Bahasa : Jawa - Indonesia
Alamat : Galangan, Semarang
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1
Alamat : Galangan, Semarang
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Hubungan dengan pasien: Ibu kandung
B. Keluhan Utama
Sesak napas, batuk
C. Riwayat Penyakit (Keluhan) Sekarang
Klien mengatakan sudah mengalami batuk semenjak satu minggu yang lalu. Pada
tanggal 24 April 2014 klien mengalami batuk dengan mengeluarkan dahak dan
darah ketika berada di sekolah. Ketika pulang klien mengeluh lemas, pusing, batuk
dan terdengar bunyi grok-grok. Pada tanggal 24 April 2014 pukul 14.50 WIB klien
masuk RSUD Salatiga dengan keluhan lemas, sesak napas, batuk grok-grok dan
pusing, klien masuk melalui IGD. Selama di IGD klien mendapatkan tindakan
pemasangan infus RL 20 tpm, as. Tranexamat 500 mg. Klien dibawa ke ruang
rawat inap Wijaya Kusuma II pada pukul 15.20 WIB. Pada saat pengkajian tanggal
25 April 2014 pukul 06.40 WIB klien mengeluh lemas, sesak napas, batuk grok-
grok, dan pusing. Didapatkan data TD= 120/70 mmHg, N= 84 x/menit, RR= 24
x/menit, S= 36,6o C.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di Rumah Sakit. Jika klien
sakit seperti panas dan flu, ibu klien hanya memberikan obat yang dibeli di apotek
terdekat seperti obat penurun panas dan lain-lain.
E. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram)
Ibu klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit menurun.
Genogram:
Keterangan:
F. Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah dan hanya berbaring di tempat tidur.
2. Kesadaran
Tgl/jam Kesadaran Membuka
mata
Respon
Motorik
Respon
verbal
Total GCS
25 April
2014 /
08.00
Composmentis 4 6 5 15
3. Vital Sign
a. TD : 120/70 mmHg
b.N : 84 x/menit
c. RR : 24 x/menit
d.S : 36,6 oC
4. Kepala
Inspeksi Simetris, bentuk mesochepal, rambut tersebar merata,
rambut hitam bersih, tidak ada lesi atau bekas luka.
Palpasi Tidak teraba masa, benjolan dan tidak ada nyeri tekan
ketika dilakukan palpasi.
5. Mata
: klien (Tn. S)
: laki-laki
: garis keturunan
: perempuan
: tinggal serumah
: menikah
: meninggal
Inspeksi Mata simetris antara mata kanan dan kiri, sclera tidak
ikterik dan konjungtiva anemis.
Palpasi Tidak teraba masa atau benjolan dan tidak ada nyeri
tekan ketika dilakukan palpasi.
6. Hidung
Inspeksi Simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada lesi
atau bekas luka, terpasang selang oksigen 2 liter/menit.
Palpasi Tidak teraba masa atau benjolan, tidak ada nyeri tekan
ketika dilakukan palpasi.
7. Telinga
Inspeksi Simetris antara telinga kanan dan kiri, bersih, tidak
terdapat serumen, klien tidak memakai alat bantu
pendengaran.
Palpasi Tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan pada
telinga bagian dalam maupun daerah auricle ataupun
daerah belakang telinga.
8. Mulut
Inspeksi Gigi klien berwarna putih, mukosa bibir klien lembab,
bibir tidak pecah-pecah, warna merah muda, lidah
berkabut, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada
stomatitis.
Palpasi Tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada daerah sekitar
mulut ketika dilakukan palpasi.
9. Leher
Inspeksi Tidak terdapat pembesar tiroid, tidak terlihat adanya
distensi vena, tidak terdapat gangguan menelan.
Palpasi Tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan.
10. Dada
a. Paru-paru
Paru-paru Keterangan
Inspeksi Bentuk dada normal chest, tidak ada lesi atau bekas
luka pada dada klien, taktil fremitus hampir sama
antara kanan dan kiri. Tidak menggunakan otot bantu
pernapasan.
Palpasi Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan .
Perkusi Terdengar suara sonor.
Auskultasi Terdapat suara napas crecles (menunjukan adanya
secret).
b. Jantung
Jantung Keterangan
Inspeksi Tidak terlihat iktus cordis pada intercosta 5
midklavikula sinistra, tidak terdapat lesi atau
jaringan parut.
Palpasi Teraba iktus cordis pada intercosta 5 midklavikula
sinistra.
Perkusi Terdapat suara pekak.
Auskultasi Terdengar suara jantung I dan II, tidak ada suara
tambahan.
11. Abdomen
Abdomen Keterangan
Inspeksi Betuk perut datar, tidak ada lesi atau bekas luka di
daerah abdomen. Letak umbilicus berada pada garis
tengah abdomen, umbilical tidak menonjol.
Auskultasi Terdengar bising usus ( 10 x/menit )
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
distensi abdomen, tidak ada muscular depense.
Perkusi Terdengar bunyi timpani
12. Kulit
Inspeksi Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit elastis < 3
detik, tidak terdapat luka atau bekas luka.
Palpasi Turgor kulit elstis, lembab, kulit teraba normal
13. Ekstremitas Atas dan Bawah
Inspeksi Tidak terdapat luka pada ekstremitas atas dan bawah,
pada ekstremitas kanan atas terpasang infuse RL 20
tetes permenit.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, capillary refill < 2 detik, tidak
ada edema, tidak ada kelemahan otot, kekuatan otot
ekstremitas atas- bawah normal ( 5,5,5,5 ).
G. Pengkajian Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien melakukan
aktifitas seperti biasa. Klien adalah
seorang siswa SMP kelas 3. Pagi hari
klien berangkat ke sekolah dan pulang
pada siang atau sore hari. Kegiatan
klien sebagai seorang siswa sehari –
hari adalah mengerjakan tugas dan
belajar mempersiapkan ujian yang
akan berlangsung 5 Mei 2014.
Saat sakit dan di rawat di Rumah
Sakit klien hanya berbaring di tempat
tidur. Aktifitas klien dapat dilakukan
secara mandiri. Saat bosan klien
sering duduk di sofa kamar rawat inap
dan menonton film kartun di TV.
Tabel Tingkat Kemandirian
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Toileting v
Berpakaian v
Mobilitas di tempat tidur v
Berpindah v
Ambulansi v
Keterangan :
0 = mandiri1 = dengan alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain dan alat4 = tergantung total
2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien rajin untuk
membersihkan badannya. Klien mandi
sehari dua kali pada pagi dan sore,
dilakukan secara mandiri.
Saat sakit dan dirawat di Rumah Sakit
klien mandi sehari satu kali dengan
cara diseka oleh keluarganya, berganti
pakaian satu hari sekali atau sesuai
keinginan klien.
Di 3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien tidur dari jam
21.00 sampai 05.00 (6 sampai 8 jam)
setiap hari, tidak ada kebiasaan
sebelum tidur, Klien jarang bisa tidur
siang .
Saat sakit dan di rawat di Rumah
Sakit klien mengeluh kurang tidur.
Klien mengatakan sering batuk-batuk
dan sesak napas sehingga sering
terbangun di malam hari dan tidak
bisa tidur kembali,. Klien tidur 4-5
jam dalam sehari, Klien sering
mengeluh kurang enak badan setelah
bangun tidur, dan lemas.
4. Kebutuhan Nutrisi – Cairan
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi dan cairan secara
mandiri. Klien makan 3 kali sehari
dengan menu nasi, laku pauk (telur,
tahu, tempe), sayur, buah, the hangat
dan air putih. Klien minum dalam
sehari kurang lebih 1000cc.
Saat di rawat di RS klin dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan secara mandirir. Klien makan 3
kali dalam satu hari, dengan menu
makan yang telah di sediakan oleh RS
yaitu nasi bubur, sayur,lauk pauk,
buah the hangat, air putih dan sari
kacang hijau Dalam sehari klien
minum kurang lebih 1000cc,
5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien tidak pernah
mengeluh sesak napas saat dan
sesudah melakukan aktivitas.
Saat sakit dan di rawat di Rumah
Sakit klien mengatakan merasakan
sesak napas. Klien terpasang O2 2
liter/menit.
6. Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien BAB sebanyak 1
kali sehari. BAK sebanyak 4-5 kali
dalam sehari. Klien tidak merasa
nyeri dan melakukan secara mandiri
untuk BAK maupun BAB.
Saat sakit klien dapat melakukan
eliminasi secara mandiri. Klien BAK
sebanyak 3-4 kali dalam sehari dan
BAB sebanyak 1 kali dalam dua hari.
Klien tidak mengatakan nyeri saat
BAB maupun BAK. Klien tidak
terpasang kateter.
Di
7. Kebutuhan Persepsi-sensori, kognitif
Sebelum sakit Selama dirawat
- Pendengaran:
Klien mengatakan tidak ada
gangguan dalam pendengaran
dan tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
- Pengecapan:
Klien mengatakan tidak
mengalami ganguan dalam
pengecapan. Klien bisa
merasakan rasa manis, pahit,
asam dan asin.
- Perabaan:
Klien mengatakan dapat
meraba dengan jelas benda-
benda yang ada disekitarnya
seperti meraba benda kasar
dan halus.
- Penglihatan:
Kien mengatakan matanya
tidak rabun dan tidak
menggunakan alat bantu
penglihatan.
- Pendengaran:
Klien mengatakan tidak ada
gangguan dalam pendengaran
dan tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
- Pengecapan:
Klien mengatakan tidak
mengalami gangguan dalam
pengecapan. Klien dapat
merasakan rasa manis, asam,
pahit, dan asin.
- Perabaan:
Klien mengatakan dapat
meraba dengan jelas benda-
benda disekitarnya seperti
meraba benda kasar dan halus.
- Penglihatan:
Klien mengatakan tidak ada
gangguan dalam
penglihatannya, dan tidak
mengguankan alat bantu
penglihatan.
8. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit suhu tubuh klien selalu
normal, jarang mengalami demam.
Saat sakit dan dirawat di Rumah Sakit
suhu tubuh klien naik- turun tetapi
masih dalam batas normal (36,5-37,5 oC).
9. Kebutuhan Konsep Diri
Sebelum sakit Selama dirawat
- Identitas diri:
Klien mengatakan bahwa
klien adalah seorang laki-laki
bernama F dan berumur 14
tahun
- Peran:
Klien mengatakan bahwa
dirinya adalah seorang siswa
SMP
- Identitas diri:
Klien mengatakan bahwa klien
adalah seorang laki-laki
bernama F dan berumur 14
tahun
- Peran:
Klien mengatakan bahwa
dirinya adalah seorang pasien
yang membutuhkan tenaga
kesehatan untuk merawatnya
- Ideal diri:
Klien mengatakan ingin segera
sembuh dan dapat kembali
melanjutkan aktifitasnya
sebagai seorang siswa
- Gambaran tubuh:
Klien mengatakan ada yang
berbeda dari tubuhnya
terutama pada sistem
pernapasannya
- Harga diri:
Klien mengatakan malu
sebagai seorang laki-laki yang
sakit dan harus dirawat di
rumah sakit
10. Kebutuhan Stress Koping
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien aktif mengikuti
kegiatan ekstrakulikuler di
sekolahannya. Salah satu contoh
kegiatan ekatrakulikuler yang
diikutinya adalah sepak bola
Saat berada di rumah sakit klien
tampak hanya berbaring di tempat
tidur. Saat mengalami kebosanan
klien melihat film kartun di televisi
yang berada di kamarnya
11. Kebutuhan Komunikasi – Informasi
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien merupakan anak
yang aktif di sekolahannya. Klien
jarang absen untuk masuk sekolah
Saat di rumah sakit klien termasuk
anak yang kooperatif apabila sedang
diajak komunikasi dengan orang lain.
Terkadang klien sedikit malu kepada
perawat yang akan melakukan
pemeriksaan fisik terhadap dirinya.
12. Kebutuhan Rekreasi – Spiritual
Sebelum sakit Selama dirawat
Klien menganut agama sesuai agama
yang dianut oleh orang tuanya yaitu
agama islam. Sebelum sakit klien
rajin melakukan shalat lima waktu
secara tertib
Selama di rumah sakit klien
melakukan ibadah shalat lima waktu
secara tepat waktu dengan cara duduk
di bed karena kondisi klien yang
masih lemah.
13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit Selama dirawat
Sebelum sakit klien merasakan
nyaman dalam menjalani aktifitasnya.
Tetapi, jika sedang sakit seperti panas
ataupun flu klien kurang nyaman
dalam menjalani aktifitasnya sehari-
hari.
Saat sakit klien merasa nyaman
dengan kondisinya saat ini. Klien
terkadang merasakan pusing yang
hilang timbul, merasakan sesak napas
dan batuk. Klien tampak berbaring di
tempat tidur dengan posisi semifowler
dan terpasang kanul oksigen sebanyak
2 liter.
H. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 24 April 2014
Tipe : Pemeriksaan Hematologi
Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
Kesan (meningkat/menurun /
dll)
Rasional
Jumlah leukosit (AL)
5.7 x 103/µL 4.5 – 10 Normal
Jumlah eritrosit (AE)
4.88 x 106/µLL : 4.5 – 5.5
P : 4 – 5Normal
Hemoglobin (Hb)
13.4g/dLL : 14 – 18
P : 38 – 47Menurun
Penurunan volume / jumlah sel darah merah (eritrosit) dalam darah sehingga terjadi penurunan kemampuan darah untuk menyalurkan oksigen ke dalam darah
Hematokrit (Ht) 40.6%L : 40 – 54
P : 38 – 47Normal
MCV 83.2 fL 85 – 100 Menurun
Ditemukan adanya anemia dengan anemia defisiensi besi, thalasemia, keracunan timah
MCH 27.5 Pg 28 – 31 Menurun
Hemoglobin dalam eritrosit mengalami penurunan
MCHC 33.0 g/dL 30 – 35 Normal
Jumlah trombosit
345 x 103/µL 150 – 450 Normal
Tanggal : 24 April 2014Tipe : Hasil pemeriksaan Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal
Kesan (meningkat/menurun /
dll)
Rasional
GDS 164 mg/dL < 144 Meningkat
Klien mengalami hiperglikemia, kelebihan gula dalam darah sehingga darah menjadi lebih pekat
Ureum 11 mg/dL 10 – 50 Normal
Creatinin 0.7 gr/dLL : 1.0 – 1.3
P : 0.6 – 1.1Menurun
Kadar kreatinin menurun menunjukkan menurunnya penguraian kadar kreatin fosfot dalam metabolisme otot
SGOT 14 u/eL : < 37
P : < 31Normal
SGPT 14 u/eL : < 42
P : < 32Normal
I. Terapi
Jenis Terapi
Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontra Indikasi Efek Samping Peran Perawat
Salbutamol
Asam
3.2 mg Oral - Indikasi
Kejang bronkus pada semua jenis asma bronkial, bronkitis kronis, dan ephysema
- Cara kerja
Salbutamol merupakan suatu senyawa yang selektif merangsang reseptor B2 adenergi terutama pada otot bronkus. Golongan B2 agonis ini merangsang produksi AMP siklik dengan cara
Hipertiroid, insufisiensi miokardinal, aritmia, hipertensi, kehamilan, menyusui, diabetes militus
Tremor halus pada otot skelet, palpitasi, kejang otot, takikardia, sakit kepala, dan ketegangan
Menerapkan prinsip 12 benar dalam pemberian obat, yaitu:
1. Benar obat
2. Benar dosis
3. Benar pasien
4. Benar cara pemberian
5. Benar waktu
6. Benar dokumentasi
7. Benar pendidikan kesehatan perihal medikasi klien
8. Hak klien untuk menolak
9. Benar pengkajian
10. Benar evaluasi
Mefanamat
3.1 Oral
mengaktifkan kerja enzin adenil siklase. Efek utama pemberian per oral adalah efek bronkodilatasi yang disebabkan terjadinya relaksasi otot bronkus
- Indikasi
Meredakan nyeri ringan sampai sedang sehubungan dengan sakit kepala, sakit gigi, disminore primer. Termausk nyeri karena trauma, nyeri otot, dan nyeri sesudah operasi
- Cara kerja
Asam mefanamat merupakan kelompok
- Pasien dengan aspirin mengalami bronkopasme, alergi rhinitis, dan urtikaria
- Pasien dengan tukak lambung dan usus
- Penderita dengan gangguan ginjal berat
- Mual, muntah, diare, dan rasa sakit pada abdominal
- Leukopenia, eosinophilia, trombocytopenia, dan agranulocytopenia
- Rasa mengantuk, insomnia, pusing, penglihatan kabur
11. Benar reaksi terhadap makanan
12. Benar reaksi terhadap obat lain
Sanmol 3.1 Oral
amtiinflamasi non steroid, bekerja dengan cara menghambat sintesa prostaglandin dlama jaringan tubuh dengan menghambat enzim siklooksigenase sehingga mempunyai efek analgesic, antiinflamasi, dan antipiretik
- Indikasi
Meringankan rasa sakit pada keadaan sakit kepala, sakit gigi, meredakan demam yang meuyertai influenza
- Cara kerja
Sanmol mengandung
- Penderita dengan gangguan fungsi hati yang berat
- Hipersensitif terhadap paracetamol
Penggunanan jangka lama dan dosis besar dapat menyebabkan kerusakan hati
Asam Tranexamat
3.500 mg Parenteral
paracetamol yang bekerja sebagai analgesic, bekerja dengan meningkatkan ambang rangsang rasa sakit dan sebagai antipiretik, diduga bekerja langsung pada pusat penghantar panas hipotalamus
- Indikasi
Fibrinolosis pada menoragia, epistaksis, traumatic hyphaemia, neoplasma tertentu, komplikasi pada persalinan dan berbagai prosedur operasi kandung kemih, prostaktetomi, atau
- Penderita dengan perdarahan subarakhnoid
- Penderita dengan riwayat tromboembolik
- Pasien dengan pembekuan intravaskuler aktif
- Penderita buta
Mual, muntah, diare, hipotensi (jarang terjadi)
konisasi serviks
- Cara kerja
Asam traneksamat merupakan competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin, dan faktor pembekuan darah lain, oleh karena itu asam tranexamat dapat digunakan untuk membantu mengatasi perdarahan akibat fibrinolosis yang berlebihan
warna
Ranitidin 2.1 Parenteral - Indikasi
Tukak lambung, tukak usus 12 jari, refluks esofagitis, hipersekresi patologis, gastroentestinal, hipersekresi pasca bedah
- Cara kerja
Bekerja seperti simetidin yaitu dapat menghambat histamin secar bersaing pada reseptor H-2 dan juga mengurangi sekresi lambung
Penderita dengan kelainan fungsi ginjal, wanita hamil dan menyusui
Diare, nyeri otot, pusing, dan timbul ruam kulit, malaise, nausea
J. Analisa Data
No. Hari/tanggal Data Fokus Masalah Etiologi TTD
1 DS :
- Klien mengatakan batuk-batuk sampai bunyi
grok-grok tetapi klien tidak bisa untuk
mengeluarkannya
DO :
- Klien tampak batuk-batuk
- Terdengar bunyi suara creacles ketika dilakukan
auskultasi pada lapang paru klien
- Tampak adanya perbedaan suara pada waktu
klien berbicara
- Klien tampak membutuhkan waktu beberapa
menit untuk mengeluarkan dahaknya
- TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
S : 36.60C
RR : 24x/menit
keti
Ketidakefektifan pola napas
Mucus dalam jumlah yang
berlebih
2
3
4
DS :
- Klien mengatakan sesak napas
DO :
- Klien tampak kesulitan untuk bernapas
- Klien tampak tidur dengan posisi semifowler
- Klien tampak terpasang selang oksigen kanul
sebanyak 2 liter
- Irama pernapasan cepat dan dalam
- TD : 110/70 mmHg
N : 93x/menit
S : 36.60C
RR : 24x/menit
DS :
- Klien mengatakan kepalanya terasa pusing
DO :
- Klien tamapak memegangi kepalanya
- Klien tamapak gelisah
- Klien tampak kurang rileks
DS :
- Klien mengatakan tidurnya kurang nyenyak dan
(00032)
Gangguan rasa nyaman
(00214)
Gangguan pola tidur (00198)
Sekresi mucus dan
kekurangan upaya batuk
Gejala terkait penyakit
Sesak napas dan batuk
5
pulas karena batuk-batuk terus
DO :
- Klien tampak lemah dan lemas
- Klien tampak kurang segar setelah bangun tidur
- Klien tampak batuk-batuk
- TD : 110/70 mmHg
N : 93x/menit
S : 36.60C
RR : 24x/menit
DS :
- Klien mengatakan takut untuk disuntik
DO :
- Klien tampak gugup ketika didekati oleh
perawat
- Klien tampak gelisah
- Klien tak ketakiutan dan tampak khawatir ketika
tenaga kesehatan mengetuk pintu kamar klien
Ansietas (00146)
Perubahan lingkungan
K. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebih2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan sekresi mukus dan kekurangan upaya untuk batuk3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk5. Ansietas berhubungan dengan perubahan lingkungan
L. Rencana Keperawatan
No. Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi TTD
1 ketidakefektifan bersihan
jalan napas b.d. jumlah
mucus yang berlebih
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x12 jam
diharapkan bersihan jalan napas
efektif dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat mempertahankan
jalan napas yang paten
2. Pasien dapat mengeluarkan
sekret tanpa atau dengan
bantuan
3. Pasien menunjukkan suara
napas yang bersih
NIC :
1. Posisikan klien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau
dengan suction
3. Monitor respirasi dan status 02
4. Auskultasi suara napas dan adanya suara
tambahan
5. Catat kemampuan untuk mengeluarkan
mukosa batuk efektif, catat karakter,
jumlah sputum, adanya hemoptisis
6. Berikan posisi semi atau fowler tinggi
2
3
Ketidakefektifan pola
napas b.d. sekresi mukus
dan kekurangan upaya
untuk batuk
Gangguan rasa nyaman
b.d. gejala terkait penyakit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x12 jam
diharapkan pola napas kembali
efektif dengan kriteria hasil:
1. Dispnea berkurang
2. Frekuensi, irama dan kedalaman
pernapasandalam batas normal
3. Tanda-tanda vital dalam rentang
normal (TD, nadi, suhu,
respirasi)
Selama dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x12 jam
diharapkan kebutuhan rasa nyaman
terpenuhi dengan kriteria hasil:
untuk memaksimalkan ventilasi
7. Pertahankan intake cairan untuk membantu
dalam mengencerkan sekrtet
NIC :
1. Kaji kualitas dan kedalaman pernapasan
serta penggunaan otot bantu pernapasan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Atur peralatan oksigen
4. Monitor aliran oksigen
5. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
6. Monitor tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu,
respirasi)
7. Monitor pola napas abnormal
8. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
NIC:
1. Identifikasi tingkat kenyamanan pasien
2. Lakukan pengkajian nyeri kepala secara
komprehensif (PQRST) sebagai akibat dari
4 Gangguan pola tidur b.d.
sesak napas dan batuk
1. Klien dapat mengontrol nyeri
kepala yang dirasakannya
2. Status kenyamanan meningkat
3. Keinginan untuk sembuh dari
penyakitnya
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x12 jam
diharapkan pola tidur pasien
terpenuhi dengan kriteria hasil:
1. Jumlah jam tidur dalam batas
normal (6-8 jam/hari)
2. Pola tidur dan kualitas tidur
dalam batas normal
3. Perasaan segar setelah tidur atau
istirahat
ketidaknyamanan
3. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat
4. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
kepala
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
NIC:
1. Jelaskan tidur yang adekuat
2. Fasilitasi untuk mempertahankan aktifitas
sebelum tidur
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Diskusikan dengan pasien dan keluarga
tentang teknik tidur pasien
5. Instrusikan untuk monitor tidur pasien
6. Monitor atau catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari dan jam
7. Identifikasi gangguan dalam pemenuhan
5 Ansietas b.d. perubahan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x12 jam
diharapkan kecemasan klien
berkurang dengan kriteria hasil:
1. Vital sign dalam batas normal
2. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktifitas menunjukkan
berkirangnya kecemasan
kebutuhan istirahat tidur
NIC:
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
3. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
4. Dengarkan keluhan pasien dnegan penuh
perhatian
5. Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
6. Instrusikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
7. Identifikasi tingkat kecemasan pasien
M. Implementasi
No. Dx Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD
No. Dx Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD
N. Evaluasi
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi TTD
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi TTD
O. Pembahasan…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………….........