-
Identitas pasienNama : An. M. IlyasUmur : 7 tahunJenis kelamin :
Laki-lakiAlamat: Ondang II, Tegalwaru, Cilamaya Wetan,
KarawangStatus pernikahan : Belum menikahPendidikan : Pendidikan
sekolah dasarSuku bangsa : SundaAgama : Islam
-
Anamnesis Diambil dari : Allo-anamnesis dengan ayah dan ibu
pasien.Tanggal: 23 September 2014Pukul : 12.00 WibKeluhan utama :
Amandel membesarKeluhan tambahan : Batuk-pilek, keluar cairan dari
telinga kiri, sakit menelan.
-
Riwayat penyakit sekarang : Pasien anak laki-laki usia 7 tahun
datang dengan keluhan amandel membesar sejak 9 bulan yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan batuk, pilek, keluar cairan dari telinga
kiri dan sakit menelan. Dalam 9 bulan ini keluhan bertambah berat,
sulit tidur karena sesak nafas, lebih nyaman tidur dalam posisi
berdiri atau duduk dan dipangku oleh orangtuanya, pasien juga
sering mendengkur saat tidur. Pasien mengeluhkan sering demam bila
nyeri pada amandelnya timbul. Riwayat asma (+), alergi obat (-),
alergi makanan (-).
-
Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengeluhkan amandelnya pernah
membesar saat usia 3 tahun, sudah pernah berobat, keluhan amandel
hilang timbul.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang
mempunyai sakit serupa, riwayat asma (-), alergi obat (-), alergi
makanan (-)
Riwayat pengobatan : Saat usia 3 tahun amandel pasien pernah
membesar dan pasien dibawa berobat ke alternatif untuk dilakukan
pengobatan, disana dilakukan pemotongan terhadap amandel dan anak
tekak pasien. Beberapa bulan setelah berobat pasien mulai
mengkonsumsi pengobatan herbal namun sakitnya justru bertambah
parah.
-
Riwayat alergi : Pasien mengaku sering gatal-gatal saat musim
panen tiba.
Riwayat kebiasaan : Pasien sering jajan diluar, gemar makan
goreng-gorengan dan es dipinggir jalan.
-
Status generalisTanda VitalKeadaan umum: Tampak sakit
sedangKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 110/70 mmHgNadi :
120 kali/menitRespirasi : 24 kali/menitSuhu : 36,5 C
-
Status generalisKepalaMataKonjungtiva: Hiperemis (-/-), anemis
(-/-)Sklera: ikterik (-/-)Pupil: isokorRefleks pupil: langsung
(+/+), tidak langsung (+/+) TelingaHidungRongga mulut/tenggorokan
Lihat Status THTMaxilo-facialLeher
-
THORAKSparu paru inspeksi: gerak nafas statis maupun dinamis
simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal palpasi: gerak nafas
simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal, vocal fremitus
teraba simetrisperkusi: sonor pada kedua lapang paruauskultasi:
suara dasar vesikuler pada kedua lapang paru, suara nafas tambahan
( - )Jantunginspeksi: ictus cordis tidak tampakpalpasi: ictus
cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistraperkusi: batas
kanan= ICS IV linea parasternal dextra batas atas= ICS II linea
sternalis sinistra batas kiri= ICS V linea midclavicularis sinistra
konfigurasi jantung = dalam batas normalauskultasi: S1 S2 regular,
murmur , gallop
ABDOMENinspeksi: buncit, smilling umbilicus, sagging of the
flank palpasi: superl, nyeri tekan , nyeri lepasascites: undulasi
hepar: tidak teraba membesarlien: tidak teraba membesarperkusi:
timpani di seluruh region abdomen, pekak sisi , pekak alih
auskultasi: BU normal 3x/m
-
EKSTREMITASreflex fisiologis: normalreflex patologis: -oedem: -
| -: - | - motorik: trofi= normotrofi tonus= normotonus pada semua
ekstremitas gerakan= aktif dan pasif normal kekuatan = 5555 | 5555
5555 | 5555parese: - | -: - | -
-
STATUS
THTTelingaaurikuler:dekstrasinistraInspeksiBentuknormalnormalBesarnormotianormotiaFistel
( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )PalpasiBenjolan ( - ) ( - )
preaurikuler:InspeksiFistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( -
)PalpasiNyeri tekan tragus ( - ) ( - )Benjolan ( - ) ( -
)PerkusiNyeri ketuk ( - ) ( - )
-
Retro aurikuler:dekstrasinistraInspeksiKulit normalnormalFistel
( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )Abses ( - ) ( - )Massa ( - ) ( -
)PalpasiNyeri tekan ( - ) ( - )Benjolan ( - ) ( - )PerkusiNyeri
ketuk mastoid ( - ) ( - )
-
Kanalis akustikus eksternus:dekstrasinistraInspeksiKulit
normalnormalSerumen( + ) berwarna kuning ( + ) berwarna
kuningmenutupi membran timpanimenutupi membran timpaniSekret ( - )
( - )Granulasi ( - ) ( - )Mukosa ( - ) ( - )Oedem ( - ) ( - )Jar.
Granulasi ( - ) ( - )Benda asing ( - ) ( - )PalpasiNyeri tekan ( -
) ( - )PerkusiNyeri ketuk ( - ) ( - )
-
krustaRhinoskopi posterior: Tidak dapat
dilakukanKoanaAdenoidOrificium TubaTorus TubariusFossa
RosenmullerTRANSILUMINASITidak dapat dilakukan Sinus Frontalis
Sinus Frontalis
Sinus Maksilaris Sinus Maksilaris
-
RONGGA MULUT
Oral hygiene: BaikMukosa Bucogingiva: Tenang, tidak hiperemis,
tidak ada stomatitisGigi:Karang Gigi: Tidak adaKaries gigi: Tidak
ada
Fraktur:
-
Fraktur: (-) Palatum: (-)TENGGOROKANTonsildekstrasinistraUkuran:
Pre(T3/T3), Post (T0/T0) Pre(T3/T3), Post (T0/T0)Hiperemis: ( - ) (
- )Kripta: ( - ) ( - )Detritus: ( - ) (-) LidahBentuk:
NormoglosiWarna: Tidak hiperemis, geographic tongue (-), typhoid
tongue (-)Gerakan: Aktif ke segala arahParese: (-)Massa: (-)
-
OrofaringDinding Faring Posterior: Tidak dapat dinilaiGranula:
Tidak dapat dinilai
-
Post Nasal Drip: Tidak dapat dinilaiUvula:Arcus faring:Refleks
muntah:
LARINGOSKOPI INDIREKTidak dapat dilakukanTonsila Lingualis:Tidak
dapat dilakukan penilaianValekula:Tidak dapat dilakukan
penilaianPlikaariepiglotis: Tidak dapat dilakukan
penilaianEpiglotis: Tidak dapat dilakukan penilaianTrue vocal cord:
Tidak dapat dilakukan penilaianFalse vocal cord: Tidak dapat
dilakukan penilaianAritenoid: Tidak dapat dilakukan
penilaianOesophagus: Tidak dapat dilakukan penilaianTrakea: Tidak
dapat dilakukan penilaian
-
MAKSILO FASIALdekstrasinistraInspeksiBentuknormal, simetris
normal, simetrisParese N VII ( - ) ( - )Racoon eyes ( - ) ( -
)Massa ( - ) (-) PalpasiKrepitasi ( - ) ( - )Nyeri tekan ( - ) ( -
)Parestesi (-) ( - )Benjolan (-) (-)Maloklusi (-) (-)
-
LEHERInspeksiKGB Oedem HematomLukaSubmental (-)(-)(-)
(-)Submandibula (-)(-)(-) (-)Upper jugulare (-)(-)(-) (-)Mid
jugulare (-)(-)(-) (-)Lower jugulare (-)(-)(-) (-)Supra clavicula
(-)(-)(-) (-)Trigonum (-)(-)(-) (-)Superior (-)(-)(-) (-)
-
Leher
-
ResumePasien anak laki-laki berumur 7 tahun datang dengan
keluhan amandel membesar sejak 9 bulan yang lalu. Pasien
mengeluhkan juga batuk, pilek, keluar cairan dari telinga kiri dan
sakit menelan. Keluhan terasa semakin memberat seiring berjalannya
waktu. Pasien mengeluhkan sering mendengkur saat tidur.
-
DiagnosisDiagnosis Sementara: Tonsilitis kronisDiagnosis
Banding: Hipertrofi Tonsil
-
Pemeriksaan PenunjangDarah lengkapFoto Toraks
-
PenatalaksanaanAntibiotikaTonsilektomi
-
PrognosisAd vitam: Ad bonamAd sanationam: Ad bonamAd functionam:
Dubia ad bonam
-
THANK YOU
